Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Gastroenterologie gemäß 73 c SGB V VERTRAGSSCHULUNG

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1 Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Gastroenterologie gemäß 73 c SGB V VERTRAGSSCHULUNG 1

2 Agenda 1. Grundlagen und Ziele 2. Teilnahmevoraussetzungen 3. Einschreibung (Patient) 4. Schnittstellen 5. Vergütungssystematik 6. Abrechnungssystematik 7. Spezialfragen 8. Kodiertipps 2

3 1. Grundlagen und Ziele 3

4 1. Grundlagen und Ziele GesetzlicheGrundlagen Verpflichtung der Krankenkassen zu 73b SGB V Möglichkeit des Abschlusses ergänzender Facharztverträge nach 73c SGB V Haus-und Facharztverträge bedingen einander bei der Umsetzung ( Schnittstelle HA-FA) Bereinigung entsprechend den Möglichkeiten in 73b und c SGB V 4

5 1. Grundlagen und Ziele Ziele bei Vertragsabschluss qualitativ hochwertige und leitlinienorientierte Patientenversorgung attraktive Vergütungsstruktur wirtschaftliche Sicherung der Praxen durch Planungssicherheit: unbefristete Verträge (73c erstmals 2014 kündbar) lange Mindestlaufzeiten (5 Jahre) feste Vergütung keine Fallzahlbegrenzungen/Abstaffelungen etc. 5

6 2. Teilnahmevoraussetzungen des Arztes 6

7 2. Teilnahmevoraussetzungen Teilnahmevoraussetzungen Arzt (I): Fachinternist mit Schwerpunkt Gastroenterologie oder Fachinternist ohne Schwerpunkt Zulassung, Vertragsarztsitz, Hauptbetriebsstätte in BW Nachweis Vertragsschulung BMV-Ä zertifizierte Praxissoftware Onlinefähige EDV-Ausstattung (DSL oder ISDN) Vertragssoftware, Fax, Mail, Konnektor Qualitätszirkel und Fortbildungen: CED, Hepatologie, gastroenterologisch relevante Themen Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen 7

8 2. Teilnahmevoraussetzungen Teilnahmevoraussetzungen Arzt (II): Abdominalsonographiegerät Videoendoskopie mit Chiptechnik ausschließliche Verwendung von Einmalmaterial Vorhaltung einer Notfallausstattung Atemtestgeräten Mindestzahlen: 600 Endoskopien (Gastroskopien+ Koloskopien) pro Jahr/Praxis KV-Zulassung zur Koloskopie; Erbringung von mind. 200 Koloskopien pro Jahr/Arzt Mindestzahlen: 10 Polypektomien pro Jahr/Arzt wöchentliche Terminsprechstunde bis Uhr 8

9 3. Einschreibung (Versicherter) 9

10 3. Einschreibung Einschreibung und Abrechung über die Sofortabrechnung vor regulärer 73c-Teilnahme Regelungen zur Sofortabrechnung nach Einschreibung beachten Reguläre Einschreibung Versicherter Teilnahmevoraussetzungen: Mitgliedschaft AOK BW/ Bosch BKK Teilnahme HZV (AOK/Bosch BKK-HausarztProgramm) Verfahren: HZV Teilnehmer erhält Teilnahmeerklärung (TE) vom FA Verarbeitung nur von mit Vertragssoftware ausgefüllten TEs! Unterzeichnung vom HZV-Versicherten und Arzt, Versand an AOK/ Bosch BKK Prüfung erfolgreich: Patient nimmt ab Folgequartal teil, wenn Einschreibung bis zum 1. Februar/Mai/August/November ab Folgequartal in Software 73c Teilnahme-Status abrufbar 10

11 3. Einschreibung Teilnahmeerklärung AOK: mit Vertragssoftware bedrucken! Versand an: AOK Baden-Württemberg AOK-FacharztProgramm Stuttgart Patient unterschreiben lassen!! Arztstempel und Unterschrift 11

12 Teilnahmeerklärung Bosch BKK : mit Vertragssoftware bedrucken! Versand an: Bosch BKK BKK-Facharztprogramm Teilnahmemanagement Stuttgart Patient unterschreiben lassen!! Arztstempel und Unterschrift

13 3. Einschreibung Pflichten für teilnehmende Versicherte analog HZV: Bindung an Facharztebene(1:n Beziehung) für 12 Monate keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt Inanspruchnahme von Fachärzten nur auf Überweisung HZV-Hausarzt (Ausnahme: Notfall) 13

14 3. Einschreibung Nutzen - Versicherte: Neue Versorgungsstruktur mit besonderer Qualität, insbesondere durch Behandlungskoordinierung: - HZV-Arzt: Zusammenführung Behandlungsdaten; einheitliche Dokumentation - schnelle Terminvergabe bei Fachärzten Not-/Akutfälle am selben Tag reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen nach Anmeldung Sprechstundenangebot an allen Werktagen (Mo-Fr); eine Terminsprechstunde bis Uhr pro Woche - Wiedervorstellungsmanagement - Zuzahlungsbefreiung bei vielen rabattierten Medikamenten der AOK - Befreiung von der Praxisgebühr bei der Bosch BKK 14

15 4. Schnittstellen 15

16 4. Schnittstellen Ziele: - strukturierte Schnittstellen (z.b.überweisungsmanagement ) - Versorgungsrealität optimieren - Struktureffekte -Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen (ambulant vor stationär) 16

17 Strategie und Logik der Facharztverträge Konkrete Stellschrauben zwischen Fachund Hausarzt Grundsatz ambulant vor stationär (Bei einer geplanten Krankenhauseinweisungkann jetzt die Behandlung durch den Facharzt geprüft werden und eine schnelle ambulante Versorgung stattfinden.) Die leitlinienorientierte Kontaktfrequenz sieht eine enge Abstimmung zwischen Haus-und Facharzt vor. Wiedervorstellungsmöglichkeiten ausschöpfen! Medikamentenwahl und dosierungkann bei Indikationen des FacharztProgramms vom Facharzt übernommen werden Verordnungsempfehlung (Pharmamodul) ist identisch bei Haus-und Fachärzten. Medikamentenabstimmung nach KH-Aufenthalt empfohlen Strukturierter Arztbrief/Befundbericht des HA und des FA (eingebunden in die IT) z.b.übernahme der richtigen ICD-Verschlüsselung vom FA, Medikation, Unverträglichkeiten, Laborwerte, 17

18 5. Vergütungssystematik 18

19 5. Vergütungssystematik Prinzip Neu : - definiertes fachspezifisches Leistungsspektrum - eigene Vergütungssystematik - sichere, einfache und schnelle Online-Abrechnung Weiterhin über KVBW: - Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ) - Abrechnung nicht fachspezifischer Spezialleistungen - Organisierter Notfalldienst - Alle Leistungen, die nicht im Ziffernkranz aufgeführt sind 19

20 5. Vergütungssystematik Grundpauschale + Zuschläge P1 Grundpauschale 32,00 Q1 Pharma Q2Vorsorgekoloskopie 2,00 Q3 Farbdoppler P1a CED P1b Hepatitis/Oberbauch P1c Karzinome P1d solide Tumore gem. Onkologievereinbarung 4,00 2,00 22,50 38,00 22,50 Zuschlag auf E3 Zuschlag Onko I Zuschlag Onko II Zuschlag Onko III V1 Vertreterpauschale 16,00 20

21 5. Vergütungssystematik Einzelleistungen E1a Gastroskopiekomplex E1b Zuschlag Polypektomie E2a Koloskopiekomplex E2b Zuschlag Polypektomie E2c Zuschlag Laservaporation/ Argon-Plasma Koagulation(en) E3 Präventionskoloskopie ohne P1! E4 Sigmoidoskopiekomplex E5a Therapeutische Proktoskopie (Ligatur) E5b Therapeutische Proktoskopie (Sklerosierung) E6 Sachkostenpauschalen: a Clip b Nadel 75,00 7,20 c Loop d C13 Atemtest 117,00 28,00 225,00 55,00 40,00 235,00 50,00 18,50 9,50 68, ,20

22 5. Vergütungssystematik Einzelleistungen E7a praxisklinische Betreuung 2 h E7b praxisklinische Betreuung 4 h E7c praxisklinische Betreuung 6 h 40,00 80,00 120,00 E7a -E7b ist nur additiv zu Onko 2 abrechenbar 22

23 5. Vergütungssystematik P1a CED - Dokumentation Endstellige, spezifische und vollständige ICD 10-Kodierung - Regelmäßige Wiedervorstellung i.d. R. 1x/Jahr. Bei Bedarf natürlich mehrmals möglich. - Therapie: - stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle - Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren, ) - Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt 23

24 5. Vergütungssystematik P1b-Hepatitis/ Oberbaucherkrankungen - Dokumentation - ICD 10 - regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Befund - Therapie: - stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle - Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren ) - strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt 24

25 5. Vergütungssystematik P1c-Karzinome - Dokumentation - ICD 10 - regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Befund - Therapie: - stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle - Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren ) - Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt 25

26 6. Vergütungssystematik Besonderheiten keine kontaktunabhängige Pauschalen ICD 10 Bezug, endstellig, gesichert insbesondere für P1a-c K50.9 Crohn-Krankheit, nicht näher bezeichnet P1a K50.0G Crohn-Krankheit des Dünndarmes P1a 26

27 6. Abrechnungssystematik 27

28 6. Abrechnung reguläre Abrechnung (für die Sofortabrechnung, bitte die gesonderte Schulung beachten) 4 Abrechnungsstichtage pro Jahr (05.01., , , ) Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Konnektor Bestätigung des Eingangs durch MEDI Prüfung durch MEDI (Managementgesellschaft) Gegenprüfung AOK/ Bosch BKK Übersicht geprüfter Leistungen an Arzt Auszahlung durch Managementgesellschaft 28

29 6. Abrechnung Abfragen über Webservices Vertragssoftware Request und Response Konnektor Verschlüsselte Übertragung der Daten Daten kommen im Rechenzentrum an, können aber nicht gelesen werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDI als Managementgesellschaft kann die Daten entschlüsseln und lesen. Kern Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält: Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge) Bestimmte Plausibilitätsprüfungen Verschlüsselung der Daten 29

30 6. Abrechnung 2. Datenübermittlung Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt? - Informationen über den abrechnenden Arzt (BSNR, LANR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, ggf. Telefon und Fax) - Informationen zur verwendeten Software(KBV Prüfnummer, System-ID, Name der Software, Version, Ansprechpartner des Softwarehauses mit Kontaktdaten) - Informationen zum Kern(Kern-ID, Name, Version, Ansprechpartner des Kern- Softwarehaus mit Kontaktdaten) - Vertragsidentifikator (Kardiologie- oder Gastroenterologievertrag) - Angaben zum abgerechneten Patienten(Patienten-ID, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, Geburtsdatum, Geschlecht, Kassen-IK, Versichertennummer und Status) 30

31 6. Abrechnung 2. Datenübermittlung Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt? - Abrechnungsrelevante Daten(Art der Inanspruchnahme, Abrechnungsziffern, Praxisgebühr, Diagnosen-Text, Diagnosen-Code, Art der Diagnosen, Behandlungsdatum, verwendete ICD-Version, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit) - LANR und BSNR des überweisenden Arztes - ggf. Informationen zu Stellvertretern(LANR, BSNR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name) - Informationen zur Weiterüberweisung(Überweisungsdatum, Quartal, Geschlecht, Überweisung an, Überweisungsart, Auftragsart, Unfallkennzeichen) - Hinweise zur Medikamentenverordnung(Aut idem, Anzahl, PZN, ATC, Preis, Gebührenpflicht, Begründungspflicht, Impfstoff, Sprechstundenbedarf, Verordnungszeitpunkt, Freitext) 31

32 6. Abrechnung 2. Datenübermittlung Was passiert mit diesen Daten? - Abrechnungsprüfung: Arzt Teilnehmer, Patient im TVZ, Plausibilitätsprüfung, - Ersetzung und Erzeugung von Ziffern und Zuschlägen Ermittlung des Abrechnungsbetrages - Übermittlung der Daten und Abrechnungsergebnisse an die AOK/Bosch BKK: Die AOK/Bosch BKK erhält folgende Informationen von Ihnen: LANR, BSNR, bzw. dem jeweiligen Versicherten: Vorname, Name, Versichertennummer, Kassen-IK, Status, Geschlecht, Abrechnungsziffern, Praxisgebührziffer, ICD-10 Diagnosen, Art der Inanspruchnahme Die AOK/ Bosch BKK erhält keineinformationen über die Medikamentenverordnung - Erneute Abrechnungsprüfung bei der AOK/Bosch BKK Ermittlung des mit der AOK/ Bosch BKK abgestimmten Abrechnungsbetrages 32

33 7. Spezialfragen 33

34 7. Spezialfragen - BAG und MVZ: - Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte) zählt! - kein interner Zielauftrag, keine interne Vertreterpauschale möglich - keine interne Überweisung nötig P1 aus unterschiedlichen 73c-Verträgen - Es kann am selben Tag keine P1 aus unterschiedlichen Verträgen in einer Praxis abgerechnet werden. - Es kann im selben Quartal P1 aus unterschiedlichen Verträgen in einer Praxis abgerechnet werden, wenn eine gesonderte Überweisung vorliegt. Sofortabrechnung Beachten der besonderen Regelungen zu Teilnahme, Abrechnung und Bereinigung. Gemeinsamer Ziffernkranz Aufgeführte Ziffern dürfen nicht mehr über die KV abgerechnet werden Bei Leistungen aus anderen Selektivverträgen kann zu diesen Ärzten überwiesen werden. 34

35 7. Spezialfragen Verwaltungskosten Wieviel? - 3,57 % für Mitglieder MEDI, bng, BNFI - 4,165 % Nichtmitglieder - Einmalig 357 Teilnahmegebühr (max. 714 / HBSNR) Warum? - Vorleistungen in der Vertragsentwicklung - Aufbau eines Abrechnungszentrums 35

36 7. Spezialfragen Der Arzt-Partner-Service der AOK Gebietsbevollmächtigte der Bosch BKK Steht für individuelle Anfragen aus der Praxis immer zur Verfügung und unterstütz teilnehmende Praxen bei der Umsetzung der Verträge Aktuelle Ansprechpartner finden Sie auf oder die Liste kann über die MEDIVERBUND Hotline angefordert werden

37 37 Berechnung der Pharmaquoten 73c

38 Datenmaterial Zur Berechnung der Pharmaquoten in den 73c-Verträge werden diejenigen Verordnungen betrachtet, zu denen eine Pharmazentralnummer (PZN) übermittelt wurde. Reine Freitextverordnungen ohne übermittelte PZN können nicht berücksichtigt werden. Es ist für die Berechnung nicht relevant, welche Produkte der Apotheker abgegeben hat. Betrachtet werden können nur diejenigen Verordnungen, die Sie über Ihre Vertragssoftware erhalten haben. Bitte beachten Sie: Die in den folgenden Folien stattfindenden Bewertungen sind rein mathematisch zu sehen, nicht pharmakologisch oder medizinisch. Gut oder schlecht im Sinne der folgenden Folien betrifft nur die mathematische Quotenerreichung und soll nicht aussagen, dass genannte Medikamente gut oder schlecht sind. Medikamente mit Rabattvertrag werden mit dem richtigen Produktenamen bezeichnet, Medikamente ohne Rabattvertrag können eine Bezeichnung haben, die den Wirkstoff/-stärke nennen, aber eine Pseudofirma. 38

39 Allgemeines zur Quotenberechnung Bei Quoten, bei denen ein Mindestwert erreicht werden muss (grün und blau), sollten möglichst viele Präparate verordnet werden, die im Zähler und Nenner landen. Bei Quoten, bei denen unter einem Höchstwert geblieben werden muss (rot), sollten möglichst viele Präparate verordnet werden, die nur im Nenner landen. In den Facharztverträgen wird die Pharmaquotenberechnung mit zwei Quartalen Versatz berechnet, da durch sich Nachabrechnungen die Erreichung/Nichterreichung ändern kann. 39

40 Farbgebung und Quotenerreichung: grün Berechnung der Grün-Quote: Zähler Alle Verordnungen von patentfreien Arzneimittel, für die die AOK im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat (= Rabatt-Grün) Alle Verordnungen von patentfreien Arzneimittel, für die es eine Alternative mit Rabattvertrag (= Rabatt-Grün) gegeben hätte + Alle Verordnungen von patentfreien Arzneimittel, für die die AOK im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat (= Rabatt-Grün) Nenner Erreicht, wenn >= 90% 40

41 Farbgebung und Quotenerreichung: grün Beispiel Medikament Farbe (Vertragssoftware) Rabatt-Grüne Alternative Quote Doxycyclin AL 100 T Rabatt-Grün Zähler und Nenner Doxycyclin Musterfirma Ohne Farbe Doxycyclin AL 100 Nenner Pantoprazol- Actavis 20 mg Rabatt-Grün Zähler und Nenner Metformin Musterfirma Ohne Farbe -keine- Keine Berücksichtigung 2 3 = 66,66 %, Quote nicht erreicht 41

42 42 Beispielhafte Darstellung in der Software

43 43 Beispielhafte Darstellung in der Software

44 44 Beispielhafte Darstellung in der Software

45 Farbgebung und Quotenerreichung: blau Berechnung der Blau-Quote: Zähler Alle Verordnungen von patentgeschützten und/oder biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln, für die die AOK Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat. (= Rabatt-Blau) Alle Verordnungen von patentgeschützten und/oder biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln, die durch patentgeschützte und / oder biotechnologisch hergestellte Arzneimittel substituiert werden können, für die die AOK Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat (Blau hinterlegt). + Alle Verordnungen von patentgeschützten und/oder biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln, für die die AOK Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat. (= Rabatt-Blau) 45 Erreicht, wenn >= 70% Nenner

46 Farbgebung und Quotenerreichung: blau Beispiel Medikament Farbe (Vertragssoftware) Rabatt-Blau Alternative Quote PRADAXA 150 mg Rabatt-Blau Zähler und Nenner HUMATROPE 12 mg Musterfirma orange GENOTROPIN 12 mg Nenner CLEXANE 80MG Rabatt-Blau Zähler und Nenner 2 3 = 66,66 %, Quote nicht erreicht 46

47 Farbgebung und Quotenerreichung: rot Berechnung der Rot-Quote: Zähler Anzahl der Verordnungen von Arzneimitteln, die rot markiert sind Anzahl der Verordnungen von Arzneimitteln, die rot markiert sind sowie die Anzahl der Verordnungen der Wirkstoffe, die zu ihrer Substitution vorgeschlagen werden + Anzahl der Verordnungen von Arzneimitteln, die rot markiert sind Nenner 47 Erreicht, wenn <= 3%

48 Farbgebung und Quotenerreichung: rot Beispiel Medikament Farbe (Vertragssoftware) Alternative Quote Losartan 100 Musterfirma keine LOSAR Teva 100 Nenner Olmetec 20 mg rot LOSAR Teva 50 mg Zähler und Nenner Musterfirma LOSAR Teva 50 mg grün Nenner 1 3 = 33,33 %, Quote nicht erreicht 48

49 49 Farbgebung und Quotenerreichung: grün

50 50 Farbgebung und Quotenerreichung: grün

51 51 Farbgebung und Quotenerreichung: grün

52 8. Kodier-Tipps 52

53 8. Kodier-Tipps Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig? Fachärzte versorgen v.a. Patienten mit hoher, meist chronischer Morbidität 53

54 8. Kodier-Tipps Immer mehr Menschen sind von chronischer Morbidität betroffen, wie Herzinsuffizienz - Kardiovertrag Hepatitis Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Gastro-Vertrag Quelle WHO 2008 Depressionen NPP-Vertrag Diabetes, Osteoporose usw. folgen.. 54

55 8. Kodier-Tipps Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit unter anderem? Für die Finanzierung der 73-c-Verträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfsfür die Krankheiten unerlässliche Grundlage Quelle AOK-Daten 55

56 8. Kodier-Tipps Was muss in den Verträgen ( 73b/c) besonders beachtet werden? 1. Pro Abrechnungsfall (Patient) muss mindestens eine behandlungsrelevante endstellige Diagnose übermittelt werden. 2. Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose). 3. Bei Abrechnung der Zusatzpauschalen P1a -P1d ist die Angabe einer gesicherten endstelligen Diagnose gemäß Anhang 2 Anlage 12 des Vertrages notwendig. 56

57 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 57