Komplikationen vermeiden

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1 Epilepsie und Schwangerschaft Komplikationen vermeiden Die Behandlung schwangerer Epilepsiepatientinnen und epilepsiekranker Frauen mit Kinderwunsch und ist nach wie vor eine Herausforderung. Ziel ist, das teratogene Risiko zu reduzieren und unkontrollierte Anfälle zu verhindern, die maternale und fetale Komplikationen auslösen können. V. GAUS, R. KRETZ, B. WANDSCHNEIDER, B. SCHMITZ Mit der richtigen Planung und Betreuung verlaufen in der Regel auch Schwangerschaften bei Epilepsiepatientinnen problemlos. Fotolia.com/Monkey Business 38

2 In Europa sind etwa 0,5% der Frauen an einer aktiven Epilepsie erkrankt. Ein Drittel der Epilepsiepatientinnen sind im reproduktiven Alter. Viele Epilepsiepatientinnen wünschen sich Kinder, sind jedoch verunsichert, welche Risiken mit einer Schwangerschaft bei Epilepsie und antikonvulsiver Medikation einhergehen. Grundsätzlich ist eine Epilepsie oder eine antikonvulsive Therapie keine Kontraindikation für eine Schwangerschaft. Idealerweise sollte eine Schwangerschaft jedoch geplant werden, damit mögliche Risiken bereits präkonzeptionell durch eine Therapieoptimierung minimiert werden können. Epilepsiepatientinnen sollten daher frühzeitig von ihren behandelnden Ärzten auf die Besonderheiten einer Schwangerschaft hingewiesen werden. Wenn absolut kein Kinderwunsch besteht, ist es ratsam, die Patientinnen bereits ab der Pubertät über sichere Kontrazeptionsmethoden, die keine relevanten Interaktionen mit der antikonvulsiven Therapie zeigen, zu informieren. Da viele Patientinnen und deren Familien die Heredität der Epilepsien überschätzen, kann eine genetische Beratung sinnvoll sein. In der Regel reicht die Information und Beratung durch den behandelnden Neurologen jedoch aus. Man geht davon aus, dass circa 50% der Epilepsien ätiologisch überwiegend genetisch determiniert sind. Hierzu gehören vor allem die idiopathischen Epilepsien, die circa 40% aller Epilepsien ausmachen. Bei nur 1 2% der idiopathischen Epilepsien wurde eine monogene Vererbung (im Sinne einer klassischen Erbkrankheit ) nachgewiesen (z. B. für die autosomaldominante nächtliche Frontallappenepilepsie, ADNFLE). In den meisten Fällen liegt jedoch eine genetisch komplexe Ätiologie vor, deren Varianz durch eine polygene Disposition bestimmt wird. Eine molekulargenetische Diagnostik im Hinblick auf das mögliche Erkrankungsrisiko der Nachkommen ist daher in den meisten Fällen nicht sinnvoll. Die Beratung durch den behandelnden Neurologen sollte vielmehr anhand der vorliegenden Daten zur genetischen Epidemiologie erfolgen. Das Erkrankungsrisiko der Nachkommen aller epilepsiekranken Frauen und Männer ist zwar im Vergleich zur Normalbevölkerung (1 2%) erhöht, mit circa 3 5% jedoch immer noch relativ niedrig. Über 95% der Kinder aller Epilepsiepatienten erkranken also nicht an einer Epilepsie. Für die klassischen idiopathisch generalisierten Epilepsie- (IGE-)Syndrome (Absencenepilepsie des Kindesalters, juvenile Absencenepilepsie, juvenile myoklonische Epilepsie, Epilepsie mit Aufwach-Grand-Mal) wurde eine Erkrankungsrate der Nachkommen von 5 9% berichtet. Hierbei zeigt sich eine hohe Syndromkonkordanz, die betroffenen Kinder erkranken also mit hoher Wahrscheinlichkeit an dem Epilepsiesyndrom des erkrankten Elternteils. Viele Patientinnen stehen einer möglichen Epilepsieerkankung ihrer Nachkommen relativ gelassen gegenüber, da es ihnen selbst gelungen ist, ein weitgehend normales Leben trotz Epilepsie zu führen. Darüber hinaus könnten sie ihren Kindern aus eigener Erfahrung unterstützend zur Seite stehen. Teratogenität der Antikonvulsiva Die Auswahl des Antikonvulsivums wird durch das Epilepsiesyndrom, die Wirksamkeit und Verträglichkeit und nachgeordnet durch den Preis bestimmt. Bei Frauen im reproduktiven Alter sollte auch das Teratogenitätsprofil des Präparates ausschlaggebend sein. Prinzipiell gehen alle Antikonvulsiva mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko einher. Insgesamt findet sich bei antikonvulsiv behandelten schwangeren Epilepsiepatientinnen eine Rate an großen Fehlbildungen von circa 6% im Vergleich zu 2 4% in der Normalbevölkerung. Ein gesicherter Risikofaktor für das Auftreten großer Fehlbildungen ist eine antikonvulsive Polytherapie. Das Fehlbildungsrisiko steigt mit zunehmender Anzahl der Präparate von 2,3% bei unbehandelten Epilepsiepatientinnen um den Faktor 10 auf 23% bei Kombinationsbehandlung mit vier Antikonvulsiva. Eine Kombinationsbehandlung mit Valproat und Lamotrigin scheint besonders ungünstig zu sein. Ein weiterer Risikofaktor ist die Behandlung mit Valproat. Insbesondere die Prävalenz von Neuralrohrdefekten ist mit 1 2% im Vergleich zur Normalbevölkerung 20- bis 30-fach erhöht. Für Valproat wurde eine dosisabhängige Zunahme des Fehlbildungsrisikos gezeigt. Falls der Einsatz von Valproat bei Kinderwunsch, etwa aufgrund der Therapierefraktärität gegenüber alternativen Antikonvulsiva, unumgänglich ist, sollte die Tagesdosis mg/d und die Serumkonzentration 75 mg/l nach Möglichkeit nicht überschreiten, sofern es die Anfallsituation erlaubt. Anhand der bisher vorliegenden Daten zeigt sich für Carbamazepin und Lamotrigin in Monotherapie kein signifikant erhöhtes Fehlbildungsrisiko. In einer amerikanischen und einer schwedischen Studie wurde eine erhöhte Rate von fazialen Spaltbildungen unter intrauteriner Lamotrigin-Exposition berichtet, die jedoch in anderen Studien mit zum Teil deutlich höheren Fallzahlen bisher nicht bestätigt wurden. Auch eine dosis-abhängige Zunahme des Fehlbildungsrisikos unter Lamotrigin, wie es im englischen Schwangerschaftregister beschrieben wurde, konnte bisher durch andere Studien nicht validiert werden. Zur substanzspezifischen Teratogenität der meisten neueren Antikonvulsiva liegen aufgrund niedriger Fallzahlen noch keine validen Daten vor. Neuere Studienergebnisse weisen darauf hin, dass Kinder mit einer intrauterinen Antikonvulsiva-Exposition eine verzögerte neuropsychologische Entwicklung zeigen könnten. Diese Entwicklungsverzögerungen sind besonders im Zusammenhang mit einer Valproatbehandlung beschrieben worden. Hier wurde beispielsweise ein erniedrigter verbaler IQ festgestellt. Die 39

3 Epilepsie und Schwangerschaft Therapieempfehlungen bei Kinderwunsch (vor Eintritt der Schwangerschaft) Tabelle 1 über die Besonderheiten einer Schwangerschaft informieren Indikation der antikonvulsiven Therapie überprüfen Ziel präkonzeptioneller antikonvulsiver Therapieoptimierung: Anfallskontrolle (vor allem von generalisiert tonischklonischen Anfälle) Präparate mit niedrigem Fehlbildungsrisiko wählen (aktuell bevorzugt Lamotrigin und Carbamazepin) Monotherapie in niedrigster wirksamer Dosis anstreben Valproat vermeiden, falls indiziert niedrig dosieren Retardpräparate einsetzen Folsäureprophylaxe 4 5 mg/d bereits präkonzeptionell (mit Absetzen der Kontrazeption) Therapieempfehlungen während der Schwangerschaft Tabelle 2 keine Änderung der Therapie bei Anfallsfreiheit Folsäureprophylaxe 4 5 mg/d bis zum Abschluss des ersten Trimenons (13. Schwangerschaftswoche) Therapieoptimierung bei Anfallsrezidiven (vor allem von generalisiert tonisch-klonischen Anfällen): Ausdosieren bei Monotherapie, Polytherapie vermeiden regelmäßige Serumkonzentrationskontrollen vor allem bei Lamotrigin, Oxcarbazepin (und Levetiracetam?), gegebenenfalls Dosisanpassung Ultraschallfeindiagnostik in der 12., 22. und 32. Schwangerschaftswoche physiologische Geburt, Periduralanästhesie möglich Einschluss in EURAP Tabelle 3 Relative Serumkonzentrationen der Antikonvulsiva beim gestillten Kind verglichen mit der maternalen Serumkonzentration (%) Phenobarbital 75 Ethosuximid 50 Lamotrigin 37 Carbamazepin 15 Levetiracetam 15 Topiramat 13 Phenytoin 10 Oxcarbazepin 9 Gabapentin 8 Valproinsäure 5 vorliegenden Studien sind vom Umfang und der Methodik jedoch noch nicht ausreichend, um das Risiko, die Prävalenz und das Ausmaß der Auffälligkeiten statistisch valide einzuschätzen. Folsäureprophylaxe unerlässlich Die biologisch aktive Form der Folsäure (Vitamin B9), das Tetrahydrofolat, fungiert als Coenzym beim Transfer von C1- Kohlenstoffatomen und als wichtiger Methylgruppendonator. Für die Synthese von DNA und RNA sowie für die Umwandlung von Homocystein zu Methionin, einem wichtigen Ausgangsprodukt der Myelinbildung, ist es unentbehrlich. Der tägliche Bedarf eines Erwachsenen beträgt circa 150 µg freies Folat oder 300 µg Gesamtfolat als Nahrungsäquivalent, für gesunde Schwangere wird ein täglicher Bedarf von 300 µg freier Folsäure und 600 µg Gesamtfolat angegeben. Perikonzeptioneller Folsäuremangel geht mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko einher. Daher wird allgemein für Schwangere eine Supplementation von 0,4 mg/d mindestens vier Wochen prae conceptionem bis zum Abschluss des ersten Trimenons empfohlen. Die Wirksamkeit der Folsäureprophylaxe zur Reduktion der Prävalenz von Fehlbildungen insbesondere für Neuralrohrdefekte ist belegt. Für einige Antikonvulsiva (vor allem Phenytoin, Phenobarbital, Primidon und Valproat) wurden folatantagonistische Wirkmechanismen und eine negative Korrelation der Serumkonzentrationen von Antikonvulsivum und Folsäure gezeigt. Eine konventionelle Folsäureprophylaxe ist daher für antikonvulsiv behandelte Frauen mit Kinderwunsch nach aktueller Datenlage nicht ausreichend. Diese Patientinnen sollten eine Hochdosisfolsäureprophylaxe mit 4 5 mg/d einnehmen. Aufgrund der guten Verträglichkeit und der lückenhaften Studienlage zu substanzspezifischen Effekten auf den Folatmetabolismus besteht diese Empfehlung für alle Antikonvulsiva. Generell ist der frühzeitige, präkonzeptionelle Beginn der Folsäureprophylaxe von besonderer Bedeutung, da sich der Schluss des Neuralrohres bereits zwischen dem 22. und 28. Tag post conceptionem vollzieht einem Zeitpunkt, an dem die meisten Frauen noch nicht wissen, dass sie schwanger sind. Anfallsrisiko und Pharmakokinetik Ein häufiger Impuls der Patientinnen bei einer ungeplanten Schwangerschaft ist ein sofortiges Absetzen oder eine Reduktion der Medikamente aus Angst vor Fehlbildungen. Dies ist jedoch nicht sinnvoll, da die vulnerable Phase der Organogenese zu dem Zeitpunkt, an dem die Schwangerschaft festgestellt wird, zumeist schon abgeschlossen ist und eine Therapiemodifikation ohne Einfluss auf mögliche (bereits angelegte) Fehlbildungen bleibt. Auch ein Wechsel der Antikonvulsiva in der Schwangerschaft mit dem Ziel das Teratogenitätsrisiko zu mindern ist aus diesen Gründen nicht anzuraten. Zusätzlich bergen Änderungen der antikonvulsiven Medikation die Gefahr einer steigenden Anfallsfrequenz. Bei Anfallsfreiheit sollte die bestehende Therapie also unverändert belassen werden. Die meisten Frauen haben in der Schwangerschaft eine unveränderte konstante Anfallsfrequenz, bei circa 5 10% kommt es zu einer Abnahme, bei 10 20% zu einer Zunahme 40

4 der Anfälle. Häufigste Ursache für eine Zunahme der Anfallsfrequenz, vor allem in der Frühschwangerschaft, ist eine Medikamentenincompliance, die von der Sorge vor negativen Auswirkungen der Medikamente auf das Kind herrührt. Weitere Gründe können eine veränderte Pharmakokinetik der Antikonvulsiva sein. Unter den drei häufigsten in der Schwangerschaft verordneten Monotherapien zeigt Valproat gegenüber Carbamazepin und Lamotrigin die beste Anfallskontrolle, wobei hier eine positive Selektion durch die bevorzugt mit Valproat behandelten Epilepsiesyndrome zu berücksichtigen ist. Das Risiko einzelner und non-konvulsiver maternaler Anfälle für das Kind ist nach aktueller Auffassung wahrscheinlich gering. Anfallsserien, generalisiert tonisch-klonische Anfälle und anfallsbedingte Stürze können ein Risiko sein und sollten daher möglichst vermieden werden. Zur Minimierung von Serumkonzentrationsschwankungen besteht die generelle Empfehlung Antikonvulsiva in der Schwangerschaft als Retardpräparat einzusetzen oder die Einnahme auf drei bis vier Tagesdosierungen zu verteilen. Physiologische Veränderungen des weiblichen Organismus in der Schwangerschaft können die Absorption, Distribution und Metabolisierung der Antikonvulsiva beeinflussen. So kommt es zu einer Zunahme des Verteilungsvolumens, einem erhöhten Herzzeitvolumen mit vermehrter renaler Durchblutung mit Zunahme der renalen Clearance, einer verstärkten Metabolisierung und einer reduzierten Proteinbindung durch Abnahme des Serumproteins mit Zunahme des freien Anteils bei Antikonvulsiva mit hoher Proteinbindung. Ein Abfall der Gesamtserumkonzentration bei Medikamenten mit hoher Eiweißbindung geht also nicht automatisch mit einem Wirkverlust einher, da es häufig durch die reduzierte Proteinbindung zu einem reaktiven Anstieg des freien wirksamen Metaboliten kommt. Für die meisten Antikonvulsiva bleiben diese schwangerschaftsassoziierten Veränderungen ihrer Pharmakokinetik ohne klinische Relevanz. Lamotrigin nimmt hier jedoch eine Sonderstellung ein. Vor allem durch forcierte Glucuronidierung kann es bereits in der Frühschwangerschaft zu einem signifikanten Abfall der Lamotrigin-Serumkonzentration kommen. Es ist daher empfehlenswert, den Lamotriginspiegel in monatlichen Abständen zu kontrollieren und die Dosis bei relevant verminderten Serumkonzentration zu erhöhen. Dies ist vor allem bei Frauen, für die eine Schwellenserumkonzentration bekannt ist, besonders wichtig. Nicht selten sind hier Dosiserhöhungen um über 50% erforderlich. Nach aktueller Studienlage gibt es zudem erste Hinweise, dass es auch bei Oxcarbazepin und Levetiracetam zu relevanten Abfällen der Serumkonzentrationen in der Schwangerschaft kommen kann. Sorgfältige Pränataldiagnostik Zusätzlich zu den routinemäßigen Ultraschallvorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft ist es ratsam, bei Epilepsiepatientinnen aufgrund des erhöhten Fehlbildungsrisikos eine erweiterte Ultraschallfeindiagnostik in der 12., 22. und 32. Schwangerschaftswoche durchführen zu lassen. Für eine hohe Qualität und Sensitivität der Ultraschallfeindiagnostik ist ein erfahrener Untersucher unverzichtbar. Eine Kostenübernahme der Ultraschallfeindiagnostik ist auch bei gesetzlich versicherten Patientinnen durch den Status einer Risikoschwangerschaft gewährleistet. Die Bestimmung des alpha-fetoproteins (AFP) spielt heute als Screening-Untersuchung von fetalen Fehlbildungen (und chromosomalen Anomalien) eine untergeordnete Rolle: Die Sensitivität der AFP-Bestimmung im mütterlichen Serum ist mäßig, da es in 20 25% der Fälle zu falsch negativen Ergebnissen kommt. Ab der 16. Schwangerschaftswoche kann nach auffälligem, nicht eindeutigem Ultraschallbefund bei Verdacht auf einen offenen Neuralrohrdefekt eine Amniozentese zur AFP-Bestimmung im Fruchtwasser zur erweiterten Diagnostik durchgeführt werden. Da eine Amniozentese mit einem Abortrisiko von bis zu 1% einhergeht, ist hier in jedem Fall eine sorgfältige Risikoabwägung notwendig. Eine Chorionzottenbiopsie dient der Diagnostik chromosomaler Anomalien und ist daher zur Erkennung medikamentös bedingter Fehlbildungen nicht geeignet. Eine erhöhte Inzidenz von Schwangerschaftskomplikationen wie Mehrlingsschwangerschaften, abnormen Kindslagen, Gestosen, vorzeitigen Wehen oder Frühgeburten sind für Epilepsiepatientinnen bisher nicht belegt. Für die Geburt gewappnet Es empfiehlt sich, für die Entbindung eine Klinik auszuwählen, die neben der Geburtsmedizin auch über eine pädiatrische und neurologische Abteilung verfügt, um in der perinatalen Versorgung und im Falle von Komplikationen Unsicherheiten in der Behandlung von Mutter und Kind zu vermeiden. Epilepsiepatientinnen können in einer physiologischen Geburt entbinden. Eine Epilepsie ist keine primäre Indikation für eine Sectio caeserea. Bei etwa 3,5% der Epilepsiepatientinnen kommt es während des Geburtsvorgangs zu einem epileptischen Anfall. Ein Teil dieser Anfälle dürfte durch das Vergessen der zeitgerechten Einnahme der Antikonvulsiva und das zumeist mit einer Geburt einhergehende Schlafdefizit provoziert sein. Hier sind auch die Geburtshelfer und Angehörigen der Schwangeren aufgefordert, auf die regelmäßige Einnahme der Antikonvulsiva zu achten. Ein vorübergehender zusätzlicher Anfallsschutz durch die Gabe von Benzodiazepinen (z.b. Lorazepam, Diazepam oder Clobazam) kann bei Frauen mit einer hohen Anfallsfrequenz oder bekannter Sensibilität gegenüber Schlafdeprivation sinnvoll sein. Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass eine Periduralanästhesie keinen relevanten prokonvulsiven Effekt ausübt, sodass auch Epilepsiepatientinnen von dieser analgetischen Therapie bei pathologischem Geburtsschmerz profitieren können. Vitamin-K-Substitution für Neugeborene Vitamin-K-Plasmaspiegel bei Neugeborenen sind aufgrund der geringen Plazentagängigkeit des Vitamins niedrig. Die daraus resultierende Blutgerinnungsstörung durch verminderte Synthese der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren kann zu Vitamin-K-Mangel-Blutungen beim Kind führen. Zusätzlich ist die orale Zufuhr über die Nahrung beim gestillten Säugling marginal, da nur geringe Mengen Vitamin K in der Mutter- 41

5 Epilepsie und Schwangerschaft milch enthalten sind. Zur Prävention von Blutungen wird daher empfohlen, bei allen Neugeborenen Vitamin K zu substituieren (3 x 2 mg p.o. [Tag 1, Tag 4 bis 6, Woche 4 bis 6]). Enzyminduzierende Antikonvulsiva können mit dem Vitamin-K-Metabolismus interagieren und den Mangel an Vitamin- K-abhängigen Gerinnungsfaktoren potenziell verstärken. Aus diesem Grund wird für intrauterin Antikonvulsiva-exponierte Kinder postnatal zumeist eine parenterale Gabe von 1 2 mg Vitamin K subkutan oder intramuskulär empfohlen. Aufgrund fehlender Studienbelege zur Effektivität der optimierten Prophylaxe nach Antikonvulsiva-Exposition sind die Empfehlungen jedoch nicht einheitlich. Einige Autoren raten Frauen, die mit enzyminduzierenden Antikonvulsiva behandelt werden, in den letzten 15 bis 30 Tagen der Schwangerschaft mg/d Vitamin K per os einzunehmen. Ein positiver Effekt dieser Substitutionsform ist jedoch ebenso nicht belegt. Nach der Geburt auf Nebenwirkungen achten Postpartal normalisiert sich die Metabolisierung der Antikonvulsiva rasch. Dies kann vor allem bei Lamotrigin zu einem relevanten Anstieg der Serumkonzentration führen. Besonders Frauen, deren Lamotrigin-Dosis in der Schwangerschaft aufgrund eines Abfalls der Serumkonzentration erhöht wurde, sind hier gefährdet, eine Intoxikation zu entwickeln. Daher sollte innerhalb der ersten Tage nach der Geburt sorgfältig auf Nebenwirkungen geachtet und die Patientinnen diesbezüglich informiert werden. Bei Frauen, deren Lamotrigin-Dosis in der Schwangerschaft gesteigert wurde, ist es ratsam kurzfristig postpartal die Serumkonzentration zu bestimmen, um durch eine Dosisanpassung eine Intoxikation zu antizipieren. Alle Antikonvulsiva gehen zu unterschiedlichen Anteilen in die Muttermilch über. Zusätzlich wird die kindliche Serumkonzentration von der noch nicht ganz ausgereiften Metabolisierung durch das Kind beeinflusst (Tab. 3). Die positiven Effekte des Stillens sind ausreichend belegt und sollten daher auch Kindern antikonvulsiv behandelter Mütter nicht unbegründet vorenthalten werden. Nach Rücksprache mit dem Pädiater und Neurologen dürfen daher auch Epilepsiepatientinnen stillen, sofern das Befinden des Kindes nicht dagegen spricht. Es ist jedoch grundsätzlich ratsam, das Stillen nicht unnötig lange fortzusetzen. Das Kind sollte im Hinblick auf Befindlichkeitsstörungen wie eine ausgeprägte Müdigkeit, Trinkschwäche und die damit verbundene unzureichende Gewichtszunahme beobachtet werden. Hier ist besonders für Erstgebärende die Unterstützung durch eine erfahrene Hebamme wichtig. Diese Probleme können vor allem nach intrauteriner Exposition mit Benzodiazepinen, Primidon und Barbituraten auftreten. Wird ein Kind nicht gestillt, können bei ihm durch die abrupte Karenz dieser Präparate jedoch Entzugssymptome auftreten, sodass das Stillen eine schrittweise Entwöhnung des Kindes ermöglicht. Da zu den neueren Antikonvulsiva auch in Bezug auf das Stillen bis dato nur wenige Informationen vorliegen, ist hier eine besonders sorgfältige Beobachtung des Kindes ratsam. Bei Befindlichkeitsstörungen sollte das Stillen generell zunächst reduziert und bei ausbleibender Besserung schließlich ganz beendet werden. Eine Bestimmung der kindlichen Serumkonzentration des Antikonvulsivums kann ferner bei unklarer Zuordnung der Befindlichkeitsstörungen hilfreich sein. Vorsichtsmaßnahmen im Alltag Da Schlafentzug einen prokonvulsiven Effekt hat und zu vermehrten Anfällen führen kann, ist es wichtig, dass die Mutter in der nächtlichen Versorgung des Kindes von ihrem Partner unterstützt und entlastet wird. Dies kann auch bei stillenden Frauen durch abendliches Abpumpen der Muttermilch in den meisten Fällen gewährleistet werden. Bei nicht anfallsfreien Frauen ist bezüglich der Versorgung des Kindes eine Risikoabwägung unter Berücksichtigung der Anfallssemiologie und der Anfallsfrequenz notwendig. Dennoch sollten auch Patientinnen, die nicht anfallsfrei sind, nicht unnötig in der Versorgung ihrer Kinder eingeschränkt werden. Durch bestimmte Vorsichtsmaßnahmen können Risiken für das Kind durch Anfälle der Mutter reduziert werden. Hierzu gehören Stillen und Wickeln in einer sicheren Position. So kann die Sturzgefahr vom Wickeltisch durch Wickeln auf dem Boden gebannt werden. Nicht anfallsfreie Patientinnen sollten ihre Kinder grundsätzlich nicht alleine baden. Darüber hinaus mindert Baden in einer Babysitzbadewanne die Gefahr von Badeunfällen. Des Weiteren helfen Kinderwagen mit einer automatischen Bremse, Unfälle zu verhindern. Für Epilepsiepatientinnen, die mit der alleinigen Versorgung des Kindes überfordert sind, stehen unterschiedliche Unterstützungsmöglichkeiten wie eine verlängerte postnatale Hebammenhilfe oder die ambulante Familienpflege zur Verfügung. Fazit In der Mehrzahl verlaufen Schwangerschaften bei Frauen mit Epilepsie komplikationslos. Eine frühzeitige und kompetente Beratung über die Besonderheiten einer Schwangerschaft bei Epilepsiepatientinnen durch den behandelnden Neurologen trägt zu einer optimalen Vorbereitung der Schwangerschaft bei und mindert so Unsicherheiten und Sorgen der Patientinnen und deren Familien. ò AUTOREN Verena Gaus Dr. med. Rebekka Kretz Britta Wandschneider Prof. Dr. med. Bettina Schmitz Neurologische Klinik und Poliklinik Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz 1, Berlin verena.gaus@charite.de 42

6 EURAP European Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy EURAP ist eine prospektive Studie europäischer Forschungsgruppen zur Erfassung von Schwangerschaften mit Antikonvulsiva-Exposition, die in den letzten Jahren europaweit und mittlerweile auch international etabliert wurde. Als reine Beobachtungsstudie interferiert EURAP nicht mit der bestehenden antikonvulsiven Therapie der Patientinnen. Alle Frauen, die zum Zeitpunkt der Konzeption Antikonvulsiva einnehmen, können durch ihre behandelnden Ärzte in EURAP eingeschlossen werden auch wenn die antikonvulsive Medikation aus anderer Indikation als einer Epilepsie (z.b. bipolare Störungen, Migräne oder Neuralgien) verordnet wurden. In Deutschland werden zudem abweichend vom internationalen Protokoll auch unbehandelte Epilepsiepatientinnen als Kontrollgruppe eingeschlossen. Der Einschluss der Patientinnen bis zur 16. Schwangerschaftswoche erfolgt prospektiv, Frauen, die nach Abschluss der 16. SSW neu an EURAP gemeldet werden, werden als retrospektive Fälle dokumentiert. Die Datenerfassung erfolgt an insgesamt fünf Terminen anhand standardisierter Fragebögen (Bogen A bis C während der Schwangerschaft, Bogen D innerhalb von drei Monaten nach der Geburt und Bogen E ein Jahr postpartal). Das EURAP-Register wurde primär initiiert, um die reproduktiven Sicherheitsprofile der verschiedenen Antikonvulsiva im Hinblick auf die Häufigkeit von kongenitalen Fehlbildungen und pränatalen Wachstumsverzögerungen zu untersuchen. Die Klassifikation der Fehlbildungen erfolgt durch eine unabhängige und für die Medikation geblindete Arbeitsgruppe. Darüber hinaus werden aber auch Daten zur Anfallskontrolle in der Schwangerschaft sowie weitere zahlreiche Risikofaktoren erhoben. In Deutschland werden zusätzlich Informationen zur Vitamin-K-Prophylaxe und zum Stillen erfragt. Zudem wurde kürzlich ein Zusatzprotokoll zur fragebogenbasierten neuropsychologischen Verlaufsuntersuchung der Kinder etabliert, um psychomotorische Entwicklungsverzögerungen bis zum sechsten Lebensjahr zu erfassen. EURAP wurde unter Schirmherrschaft der Europäischen Epilepsie-Akademie (EU- REPA) mit Unterstützung der Comission on Therapeutic Strategies der Internationalen Liga gegen Epilepsie gegründet. Es ist ein firmenunabhängiges Projekt, das von der antikonvulsivaherstellenden Pharmaindustrie gefördert wird. In halbjährigen Abständen erfolgen zunächst sowohl international als auch national Zwischenauswertungen der Daten, die in einem Interim Report Teilnehmern der Studie und Interessierten zur Verfügung gestellt werden. Die Daten zu substanzspezifischen Fehlbildungsprofilen werden erst nach Einschluss einer für die statistische Auswertung ausreichenden Zahl von Schwangerschaften publiziert werden. Vor dem Hintergrund der Anzahl der erfassten Risikofaktoren und einer Fehlbildungsrate von 5% in Monotherapie beträgt die benötigte Fallzahl hierfür circa abgeschlossene Schwangerschaften. Die Publikation der substanzspezifischen Fehlbildungsraten dieser Fälle wird für 2009 erwartet. Bis November 2007 wurden international Schwangerschaften von über 750 Ärzten aus 40 Nationen in EURAP eingeschlossen. In Deutschland wurden bis März Patientinnen gemeldet, deren Schwangerschaften in 90% der Fälle prospektiv beobachtet wurden. Die Hälfte der Patientinnen (50,1%) war an einer fokalen, 43,6% an einer generalisierten Epilepsie erkrankt. Der überwiegende Teil der Frauen (81%) wurde mit einer antikonvulsiven Monotherapie behandelt. Die häufigsten in Monotherapie eingesetzten Präparate waren Lamotrigin (44,8%), Valproat (20,6%) und Carbamazepin (19,7%). Für selten eingesetzte neuere Antikonvulsiva ist die Aussagekraft des EURAP-Registers aktuell noch gering, wenngleich die Rekrutierungsrate mit derzeit nur 2% der potenziell geeigneten Schwangerschaften sicher optimierbar ist. Neben EURAP existieren zwei weitere international relevante Schwangerschaftsregister für Epilepsiepatientinnen das nordamerikanische und das britische Register. Darüber hinaus gibt es einige firmeneigene Register zur Erfassung von Schwangerschaften epilepsiekranker Frauen, die mit neuen Antikonvulsiva in Mono- oder Polytherapie behandelt werden. Unter den firmeneigenen Registern sind bisher lediglich beim Lamotrigin- Register statistisch relevante Fallzahlen rekrutiert und veröffentlicht worden. Die drei großen unabhängigen internationalen Schwangerschaftsregister weisen einige methodische Unterschiede auf. Während bei EURAP nur Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen, zumeist Neurologen und Gynäkologen, die Daten erheben und an das Register weiterleiten können, werden die Schwangerschaften des nordamerikanischen Registers über eine Telefon-Hotline ausschließlich von den Patientinnen selbst gemeldet. In Großbritannien hingegen werden Schwangerschaftsmeldungen von Patientinnen, Pflegepersonal, Hebammen und Ärzten akzeptiert. Die Follow-up-Periode bei EURAP ist mit zwölf Monaten erheblich länger als bei den anderen Registern, deren Beobachtungszeitraum zwei bis drei Monate nach der Geburt endet. Die Erfassung von Fehlbildungen und Entwicklungsverzögerungen durch EURAP ist damit deutlich sensitiver, da 29% der Fehlbildungen erst im Lauf des ersten Lebensjahres diagnostiziert werden. WEITERE INFORMATIONEN zu EURAP finden Sie unter oder wenden Sie sich an: Prof. Dr. med. Bettina Schmitz Koordinatorin EURAP Deutschland Vivantes Humboldt-Klinikum Direktorin der Klinik für Neurologie Am Nordgraben Berlin eurap.germany.@charite.de Das nächste EURAP-Seminar findet am in Berlin statt. 43