THERAPIE MANAGEMENT DER SCHWEREN SEPSIS (SEVERE SEPSIS) UND DES SEPTISCHEN SCHOCKS (SEPTIC SHOCK)

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1 THERAPIE MANAGEMENT DER SCHWEREN SEPSIS (SEVERE SEPSIS) UND DES SEPTISCHEN SCHOCKS (SEPTIC SHOCK) Die vorliegenden Guidelines stützen sich auf die jüngste Publikation des sogenannten Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Sie wurden von der Guidelines Kommission der SGI detailliert beurteilt und wo notwendig gegebenenfalls für die Schweiz adaptiert. Die Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee wird durch namhafte Vertreter der Intensivmedizin und der Infektiologie repräsentiert, welche sich aus insgesamt 11 internationalen Organisationen (wie beispielsweise der ATS, der ESICM, der SCCM, etc.) zusammengeschlossen haben. Die für die Erarbeitung dieser Therapieempfehlungen zugrunde liegenden Daten wurde alle auf ihren Level of Evidence hin geprüft und die daraus abgeleiteten Empfehlungen entsprechend gewichtet. Das Ziel war es also, möglichst evidenzbasierte Empfehlungen für die Therapie bzw. für das Management der schweren Sepsis und des septischen Schocks abzugeben. Crit Care Med 2004; 32 (3): Einteilung der Evidenz: Grad der Evidenz: I. Grosse randomisierte Studien mit eindeutigen Resultaten. Niedriges Risiko falsch positiver (alpha) und / oder falsch negativer (beta) Fehler. II. Kleine randomisierte Studien mit unsicheren Resultaten. Mässig bis hohes Risiko falsch positiver (alpha) und / oder falsch negativer (beta) Fehler. III. Nicht randomisierte, zeitgenössische Studie IV. Nicht randomisierte, historische Studie und Expertenmeinung V. Fallstudien, unkontrollierte Studien und Expertenmeinung Grad der Empfehlung (Level of Evidence = LOE): A. Die Empfehlung stützt sich auf mindesten zwei Studien mit Evidenz Grad I B. Die Empfehlung stützt sich auf eine Studie mit Evidenz Grad I C. Die Empfehlung stützt sich lediglich auf Studien der Evidenz Grad II D. Die Empfehlung stützt sich auf mindestens eine Studie der Evidenz Grad III E. Die Empfehlung stützt sich lediglich auf Studien / Untersuchungen der Evidenz Grad IV und V 1

2 Management der schweren Sepsis und des septischen Schocks (nicht nach Prioritäten geordnet): 1. Initiale Reanimationsphase 2. Diagnostik 3. Antibiotische (antimikrobielle) Therapie 4. Sanierung des Infektfokus 5. Flüssigkeitstherapie 6. Vasopressoren 7. Inotropika 8. Steroidtherapie 9. Aktiviertes Protein C (rhapc) 10. Blut und Blutprodukte 11. Mechanische Ventilation 12. Sedation, Analgesie, neuromuskuläre Blockade 13. Kontrolle der Serumglucose 14. Nierenersatztherapie 15. Therapie mit Bikarbonat 16. Prophylaxe tiefer Venenthrombosen 17. Stressulkusprophylaxe 18. Therapielimitierung und abbruch ( End Of Life Care) 1. INITIALE REANIMATIONSPHASE: Prinzip: Möglichst rascher Beginn der Therapie der Sepsis _ Verbesserung des Überlebens. Innerhalb der ersten 6 Stunden nach Behandlungsbeginn sollen folgende Zielgrössen erreicht werden: CVP 8 12 mm Hg (bzw mm Hg bei intubierten Patienten und bei erhöhtem intraabdominalen Druck) MAP 65 mm Hg Diurese 0,5 ml / kg / h Gemischt venöse (SvO2) oder zentralvenöse Sauerstoff Sättigung 70 % Wird die zentral bzw. gemischt venöse Sauerstoffsättigung von 70 % nach Ablauf von 6 Stunden trotz Volumengabe und einem CVP von 8 12 mm Hg nicht erreicht, so soll das Sauerstoffangebot (DO2) folgendermassen gesteigert werden: Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (Ziel Hämatokrit 30%) und / oder Dobutamin bis max. 20 _g / kg / min iv 2

3 Gemischt und zentral venöse Sauerstoffsättigungen werden als equivalent angesehen. Sowohl kontinuierliche, als auch intermittierende Messungen der zentral bzw. gemischtvenöse Sauerstoffsättigungen sind akzeptabel. 2. DIAGNOSTIK: Prinzip: Alle mikrobiologischen Kulturen sollten wenn immer möglich vor der antibiotischen Therapie entnommen werden. Entnahme von Mindestens zwei Blutkulturen, wovon o mindestens eine direkt perkutan gestochen o mindestens eine aus jedem liegenden intravasalen Katheter, sofern dessen Liegedauer 48 Std. Kulturen von Urin, Liquor, Wundsekreten, respiratorischen Sekreten und anderen Körperflüssigkeiten je nach klinischer Situation. LOE: Grad D Die Identifikation des gleichen Keims sowohl aus der Blutkultur einer direkten Punktion, als auch aus einer Blutkultur eines liegenden Katheters, zusammen mit der frühereren Positivität (> 2 Stunden) der Blutkultur aus dem intravasalen Katheter, erhöht die Wahrscheinlichkeit einer katheterassoziierten Sepsis. Möglichst rasche diagnostische Untersuchungen (Bildgebung) zur Identifikation einer behandelbaren (d.h. chirurgisch angehbaren, bzw. drainierbaren) Ursache und zur Gewinnung von bakteriologischem Material. Bei instabilen Patienten, bei denen ein Transport (Bildgebung, invasive Materialgewinnung) nicht möglich ist, kann die Ultrasonografie nützlich sein. Zuweilen ist ein Transport instabiler Patienten zu gefährlich oder sogar unmöglich. 3. ANTIBIOTISCHE / ANTIMIKROBIELLE THERAPIE: Beginn mit der intravenösen Antibiose innerhalb 1 Stunde nach Beginn der schweren Sepsis. 3

4 Die initiale empirische antiinfektive Therapie sollte eines oder mehrere Medikamente beinhalten mit einer Aktivität gegen den bzw. die wahrscheinlichsten Erreger, sowie mit einer entsprechenden Penetrationsfähigkeit in das infizierte Gewebe. LOE: Grad D Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock benötigen aufgrund ihres sehr kritischen Zustands baldmöglichst eine breite antimikrobielle Therapie (gegen alle in Frage kommenden Erreger) bis der Erreger isoliert und dessen Antibiogramm geklärt ist. Erst dann kann die Anzahl Antibiotika, bzw. das antibiotische Spektrum eingeengt werden, um einer allfälligen Resistenzentwicklung entgegenzuwirken. Alle Patienten sollten eine volle Initialdosis erhalten. Dosisadaptation in der Folge gemäss Nieren - / Leberfunktion, bzw. gemäss Serumkonzentrationsmessungen. Ziel 3: -Kritische Reevaluation des begonnenen antibiotischen Regimes nach Stunden (Ziel: Einschränkung des antibiotischen Spektrums, Minimierung von Resistenz entwicklungen, Verminderung von Toxizitäten, Reduktion von Kosten) -Eine Therapiedauer von 7 10 Tage, entsprechend der klinischen Antwort -Einige Experten empfehlen eine Kombinationstherapie beim Vorliegen einer Pseudomonas Infektion. -Die meisten Experten empfehlen bei neutropenischen Patienten eine Kombinationstherapie, sowie das Belassen der Breitspektrum Antibiose solange die Patienten neutropen sind. Sobald ein Erreger eindeutig identifiziert ist, gibt es keine Evidenz dafür, dass eine antibiotische Kombinationstherapie besser ist, als eine Monotherapie. Reduktion der Antibiotika Dauer, sowie Einengung des Spektrums reduziert die Entwicklung von Resistenzen. Dies rechtfertigt jedoch nicht bereits primär eine Einschränkung des antibiotischen Spektrums bei der Wahl der initialen empirischen Therapie! Ziel 4: Ist das klinische Syndrom nicht auf eine infektiöse Ursache zurückzuführen, so sollte die empirische antibiotische Therapie unverzüglich gestoppt werden (Minimierung von Resistenzen und Superinfektionen). 4

5 In vielen Fällen von schwerer Sepsis und septischem Schock sind erfahrungsgemäss die Resultate der Blutkulturen negativ. Die Entscheidung zur Weiterführung oder zum Abbruch einer begonnenen antibiotischen Therapie, bzw. zur Einschränkung von deren Spektrum, bleibt eine klinische Entscheidung, bzw. hängt von anderen mikrobiologischen Daten ab. 4. SANIERUNG DES INFEKTHERDES Sanierung jedes Infektherdes: Drainage von Abszessen oder lokalen Infekten Débridement nekrotischen Materials Entfernung infizierter Implantate Definitive Sanierung einer kontinuierlichen Kontamination (z.b. Darmperforation) Wenn immer möglich Gewinnung von infiziertem Material zwecks Diagnostik Ziel 3: Sanierung des Infektherds mit der am wenigsten invasiven (einer möglichst komplikationsarmen) Technik ( do no further harm ) Infektsanierung möglichst bald (nach initialer Reanimationsphase) Verbesserung des Überlebens durch möglichst rasche Infektsanierung (insbes. nekrotisierende Weichteilinfekte, intestinale Ischämie) Interventionen (chirurgisch, Drainage, etc.) erst nach adäquater initialer Stabilisierung Ziel 4: Ist ein vaskulärer Zugang die potenzielle Infektionsquelle, so muss dieser nach Einlage eines alternativen Zugangs mit hoher Priorität entfernt werden (gilt auch für tunellierte oder komplett implantierte Zugänge) 5. FLÜSSIGKEITSTHERAPIE -Die Volumensubstitution ist mit Kristalloiden oder (künstlichen oder natürlichen) Kolloiden möglich -Kein Volumenersatzmittel ist dem anderen überlegen LOE: Grad C 5

6 Keine Unterschiede im Outcome bei der Verwendung verschiedener Volumenersatz Produkte Das Verteilungsvolumen bei Gabe von Kristalloiden ist grösser, als bei Kolloiden, deshalb benötigt man für denselben Effekt mehr Kristalloide und die Oedembildung ist grösser. -Ein fluid challenge bei v.a. Hypovolämie kann entweder mit ml Kristalloiden, oder mit ml Kolloiden über 30 min. gegeben werden -Je nach Effekt kann dieser Volumenbolus repetiert werden Die adäquate Flüssigkeitstherapie ist für das hämodynamische Management der schweren Sepsis bzw. septischen Schocks essentiell. Die Gabe (repetitiver) Volumenboli findet v.a. in der initialen (Reanimations -) Phase der Behandlung der schweren Sepsis / septischen Schocks mit dem Ziel statt, möglichst schnell eine Normovolämie zu erreichen. In dieser Reanimationsphase (i.d.r. erste 24 Std.) müssen u.u. grosse Flüssigkeitsmengen appliziert werden. Dabei ist die Entwicklung eines Lungenoedems zu vermeiden. 6. VASOPRESSOREN -Falls die initiale Volumentherapie (s. Pkt. 1: Initiale Reanimationsphase) ) nicht zur Verbesserung der Organperfusion führt, muss eine Vasopressorentherapie begonnen werden. -Idealerweise muss die Volumentherapie vor dem Einsatz einer Vasopressorentherapie durchgeführt werden. Bei lebensbedrohlichen Hypotensionen muss aber u.u. ein Vasopressor bereits parallel mit der initialen Volumen therapie begonnen werden. Die Vasopressorentherapie hilft, den Blutfluss über dem kritischen Gewebe Perfusionsdruck (gestörte Autoregulation) zu halten. Der Vasopressor der Wahl bei schwerer Sepsis bzw. septischem Schock ist Noradrenalin. LOE: Grad D Aufgrund von humanen und Tierstudien ist bei schwerer Sepsis und septischem Schock dem Noradrenalin gegenüber dem Adrenalin oder Phenylephrin den Vorzug zu geben. Adrenalin ist wegen seiner starken Tendenz zur Tachykardie, sowie wegen seines unvorteilhaften Effektes auf die splanchnische Perfusion ungeeignet. 6

7 Phenylephrin reduziert das Schlagvolumen und ist aus diesem Grunde ungeeignet Ziel 3: Die Verabreichung von low dose Dopamin zur Renoprotektion bei schwerer Sepsis bzw. septischem Schock ist nicht indiziert, da dies nicht zu einer Verbesserung der Nierenfunktion führt Keine Evidenz für verbesserten primären (Serumkreatinin, Häufigkeit einer Nierenersatztherapie, Diurese, Zeit bis zur Normalisierung der Nierenfunktion) oder sekundären Outcome (Überleben, IPS Aufenthalt, Spital Aufenthalt, Arrhythmien) Ziel 4: Alle Patienten, die Vasopressoren erhalten, sollten eine invasive Blutdruckmessung haben Im Schock ist die nicht invasive Blutdruckmessung ungenau. Die invasive Blutdruckmessung erlaubt eine kontinuierliche und reproduzierbare Blutdruckmessung Ziel 5: -Bei therapierefraktärem Schockzustand trotz adäquater Volumentherapie und hochdosierter konventioneller Vasopressorengabe, soll eine Therapie mit Vasopressin erwogen werden. -Vasopressin darf die Therapie mit Noradrenalin (als Mittel der ersten Wahl) nicht ersetzen Dosierung des Vasopressin bei therapierefraktärer schwerer Sepsis oder therapierefraktärem septischem Schock (Perfusor): 0,01 0,04 E / min iv Mögliches Rationale für den Einsatz von Vasopressin im septischen Schock: Relative Vasopressin Defizienz Vasopressin ist ein reiner direkter Vasokonstriktor ohne inotropen oder chronotropen Effekt Vasopressin kann das Herzminutenvolumen, sowie den hepatosplanchnischen Blutfluss reduzieren Keine Therapie mit Vasopressin wenn der Cardiac Index (CI) < 2 2,5 l / min / m2 Cave Vasopressin bei myokardialer Dysfunktion Bei Dosen > 0,04 E / min. sind myokardiale Ischämie, Abnahme des CI, sowie Herzstillstand beschrieben worden. 7

8 7. INOTROPIKA -Bei Patienten mit tiefem Herzminutenvolumen trotz klinisch adäquater Flüssigkeitstherapie (bzw. adäquaten linksventrikulären Füllungsdrücken), kann Dobutamin zur Steigerung des HMV verwendet werden. -Bei zusätzlichem Vorliegen einer Hypotension sollte Dobutamin zusammen mit Noradrenalin kombiniert werden. Hypotensive Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock können ein tiefes, normales oder erhöhtes HMV haben Wenn die Möglichkeit zur Messung des HMV vorhanden ist, kann Noradrenalin und Dobutamin separat verwendet werden, um spezifisch den Blutdruck, sowie das HMV zu beeinflusen. Ein Konzept mit dem Ziel, ein vordefiniertes HMV und damit Sauerstoffangebot zu erreichen, wird nicht empfohlen. LOE: Grad A Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit schwerer Sepsis nicht von einem mittels Dobutamin künstlich gesteigerten supranormalen Sauerstoffangebot profitieren. Ziel der Behandlung muss sein, dasjenige Sauerstoffangebot zu erreichen, welches die flowabhängige Gewebehypoxie verhindert. 8. STEROIDTHERAPIE -Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock, die trotz adäquater Flüssigkeitssubstitution Vasopressoren benötigen, sollten während 7 Tagen intravenöses Hydrocortison mg / Tag (aufgeteilt in 3 4 Dosen oder kontinuierlich verabreicht) erhalten. LOE: Grad C Rationale: Relative Nebenniereninsuffizienz Einige Experten empfehlen die Durchführung eines ACTH Testes zur Identifikation der Nebenniereninsuffizienz (sog. Non Responder im ACTH Stimulationstest) o Bestimmung des Serum Cortisol (Baseline) o Danach ACTH Kurztest mit 250 _g ACTH iv o Danach Serum Cortisolbestimmung min. nach ACTH Stimulationstest: Non Responder: Anstieg des Serum Cortisols 9 _g / dl über Cortisol Baseline Responder: Anstieg des Serum Cortisol > 9 _g / dl über Cortisol Baseline 8

9 o Stoppen der Hydrocortison Therapie bei allen Respondern, da diese keinen Benefit zeigen. o Weiterführen der Hydrocortison Therapie bei allen Non Respondern wie beschrieben. Die Hydrocortison Therapie sollte auch dann begonnen werden, wenn noch keine Resultate des ACTH Stimulationstests vorliegen; die Therapie kann gestoppt werden, sobald der ACTH Kurztest einen Responder identifiziert hat. Einige Experten empfehlen die Reduktion der Steroiddosis, sobald sich die Sepsis gebessert hat. Einige Experten empfehlen das Ausschleichen der Hydrocortison Dosierung am Ende der Therapie. Einige Experten kombinieren die Hydrocortison Therapie mit Fludrocortison 1 x 50 _g tgl. p.o., andere Experten wiederum mit 4 x 50 _g tgl. p.o. Dosen > 300 mg Hydrocortison / Tag sollten zur Behandlung der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks nicht verabreicht werden LOE: Grad A Gemäss Literatur sind hohe Corticosteroiddosen (> 300 mg tgl.) bei schwerer Sepsis und septischem Schock unwirksam oder sogar schädlich. Ziel 3: Wenn kein Schockzustand vorliegt, sollen keine Steroide zur Behandlung der Sepsis verabreicht werden. Falls der Patient vor der Sepsis aus anderen Gründen unter Steroiden gestanden hat (Nebennierendysfunktion, chronische Steroideinnahme), gibt es keine Kontraindikationen für deren Weiterführung, bzw. für deren passagere Erhöhung auf die Steroid Stressdosis während der septischen Episode, auch wenn kein Schockzustand vorliegt. 9. REKOMBINANTES HUMANES AKTIVIERTES PROTEIN C (rhapc, DROTRECOGIN ALPHA ACTIVATED) rhapc sollte bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock mit einem APACHE II Score von 25 und mindestens 2 Organdysfunktionen, sowie bei fehlenden Kontraindikationen verabreicht werden. Für Indikationen und Kontraindikationen zur Verabreichung von Drotrecogin alpha activated (rhapc) wird auf die Empfehlung des Swiss Panel of Experts, sowie auf die offizielle Stellungnahme der SGI verwiesen (s. dort). 9

10 10. VERABREICHUNG VON BLUT UND BLUTPRODUKTEN Sobald sich die Phase der sepsisbedingten Hypoperfusion gebessert hat (s. auch Pkt. 1: Initiale Reanimationsphase), und sofern Probleme wie beispielsweise eine relevante koronare Herzkrankheit, eine akute Blutung, oder eine persistierende Laktazidose ausgeschlossen werden können, sollten Erythrozyten erst bei einem Hämoglobinwert von < 70 g / l transfundiert werden. Ziel Hämoglobin: g / l Ein Hämoglobin von g / l scheint für die allermeisten kritisch Kranken Patienten adäquat Eine Transfusionsschwelle erst bei 70 g / l ist nicht mit einer höheren Mortalität behaftet Bei der initialen Reanimationsphase innerhalb der ersten 6 Stunden mit tiefer zentral bzw- gemischtvenösen Sättigung wird ein Ziel Hämatokrit von 30% (Hb 10 g / l) angestrebt -Erythropoietin soll nicht verabreicht werden zur Therapie einer Anämie bei schwerer Sepsis und septischem Schock. -Erythropoietin kann aber bei septischen Patienten verabreicht werden, wenn andere triftige Gründe (z.b. Niereninsuffizienz bedingte Verminderung der Erythropoese) vorliegen. Es existieren Hinweise für weniger Ec Transfusionen bei kritisch kranken Patienten die Erythropoetin erhalten haben. Dies bleibt jedoch ohne Einfluss auf das klinische Outcome. Patienten, die wegen einer Begleiterkrankungen bereits vor der schweren Sepsis, bzw. septischen Schock Erythropoetin erhalten haben, sollen Erythropoetin weiterhin erhalten. Ziel 3: Fresh Frozen Plasma (FFP) soll auch bei laborchemisch dokumentierter Gerinnungsstörung nur dann verabreicht werden, wenn eine aktive Blutung vorliegt, bzw. eine chirurgische oder anderweitige invasive Intervention geplant ist. Die routinemässige Korrektur einer Gerinnungsstörung ohne das Vorliegen einer Blutung / Intervention wird nicht empfohlen. 10

11 Ziel 4: Die Verabreichung von Antithrombin III (AT III) zur Behandlung einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks wird nicht empfohlen. Die Gabe von AT III bei schwerer Sepsis und septischem Schock zeigt keine verbesserte 28 Tage Mortalität. Die Gabe von AT III zeigt ein erhöhtes Blutungsrisiko, wenn es zusammen mit Heparin verabreicht wird. Ziel 5: Bei folgenden Thrombozytenwerten und in folgenden Situationen wird eine Transfusion von Throbozyten empfohlen: Tc < 5'000 / mm3, unabhängig vom Vorliegen einer Blutung Tc 5'000 30'000 / mm3 und hohes Risiko einer möglichen Blutung Tc < 50'000 / mm3 und bevorstehende chirurgische Intervention oder invasive Intervention Empfehlungen abgeleitet von einem Konsensus und von Erfahrungen bei Patienten unter Chemotherapie Die Empfehlungen stützen sich ab sowohl auf die Ätiologie der Thrombozytopenie, als auch auf die Art der Thrombozytenfunktiosstörungen, das Blutungsrisiko und die Begleiterkrankungen. 11. MECHANISCHE VENTILATION BEI SEPSIS BEDINGTEM ACUTE LUNG INJURY (ALI) BZW. ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) -Vermeiden hoher Tidalvolumina (Vt) und damit hoher Plateaudrucke (Pplat) -Verwendung niedriger Vt von 6 ml / kg KG (predicted BW) -Einhalten des Pplat < 30 cm H2O 9% Reduktion der Gesamtmortalität bei Einhaltung der oben genannten Strategie einer volumen und drucklimitierten Beatmung. Höhere PaCO2 Werte sollen zum Erreichen dieses Ziels (Vt = 6 ml / kg; Pplat < 30 cm H2O) toleriert werden (sog. permissive Hyperkapnie) LOE: Grad C Mässig erhöhte PaCO2 Werte besonders in Zusammenhang einer volumen und druckbegrenzten Beatmungsstrategie scheinen sicher zu sein. 11

12 Das Konzept der permissiven Hyperkapnie ist limitiert bei vorbestehender metabolischer Azidose und ist kontraindiziert bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck. Ziel 3: -Zur Verhinderung des endexspiratorischen alveolären Kollapses sollte immer ein PEEP verwendet werden. -Die Höhe des PEEP hängt von der Schwere der Oxigenationsstörung, sowie des verwendeten FiO2 ab. -Eine SpO2 von 88 95% sollte angestrebt werden Zur Bestimmung der Grösse des PEEP gibt es verschiedene Möglichkeiten o Bsp.: Bedside Bestimmung der grössten thorakopulmonalen Compliance o Wahl des PEEP gemäss verwendetem FiO2 (s.a. ARDSNET: N Engl J Med (2000); 342: ) Ziel 4: -Verwendung der Bauchlage bei Patienten mit gefährlich hohen (toxischen) FiO2 Werten und / oder Plateaudrucken. -Die Bauchlage kann nur empfohlen werden, wenn das Personal über genügend Kenntnisse verfügt, sowie wenn beim Patienten keine Kontraindikationen für die Bauchlage vorliegen. Bauchlage führt in der Mehrheit der Fälle zu einer Verbesserung der Oxigenation (ca. 66% Responder, 34% Nonresponder). Bauchlage ~ 7 h / Tag führt nicht zu einer Verringerung der Mortalität bei ALI - / ARDS Patienten Die Patienten, die am meisten von einer Bauchlage profitieren, sind diejenigen mit dem tiefsten Oxigenationsindex (PaO2 / FiO2) Die Komplikationen der Bauchlage sind potenziell lebensbedrohlich. Deshalb kann sie nur in Kliniken mit entsprechender Erfahrung empfohlen werden. Ziel 5: Mechanisch ventilierte Patienten sollten in halbsitzender Position (45 ) gelagert werden. LOE: Grad C Die halbsitzende Position reduziert die Inzidenz von Ventilator assoziierten Pneumonien (VAP). Flachlagerung nur bei Interventionen, hämodynamischen Messungen, hypotensiven Phasen. 12

13 Ziel: 6: -Es wird die Verwendung eines Weaning Protokolls empfohlen -Die Extubation soll erst nach einem Spontanatmungs versuch erfolgen -Folgende Extubationskriterien sollten gegeben sein: Patient weckbar Hämodynamisch stabil (keine Vasopressoren) Keine neuen, potenziell schwerwiegenden Probleme Niedrige Druckunterstützung und niedriger PEEP Werte Niedrige FiO2 Werte, die auch über eine O2 Maske, bzw. über eine O2 Nasensonde appliziert werden können Erfolgreicher Spontanatmungsversuch entweder o Am Ventilator mit niedriger Druckunterstützung und 5 mbar PEEP oder o Mittels T Stück LOE: Grad A Tägliche Spontanatmungsversuche reduzieren die Gesamtdauer der mechanischen Beatmung. Das erfolgreiche Absolvieren der Spontanatmungsversuche führt zu einer hohen Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Extubation. 12. SEDATION, ANALGESIE UND NEUROMUSKULÄRE BLOCKADE Wenn beatmete Patienten sediert werden müssen, wird die Verwendung eines Sedationsprotokolls empfohlen: Definition des Sedationszieles mittels Standardisiertem Sedations Score -Sowohl intermittierende, als auch kontinuierliche Sedation kann verwendet werden -Tägliches Unterbrechen bzw. Reduzieren der Sedation mit einem täglichen Aufwachenlassen wird empfohlen -Wenn notwendig Retitration der Sedation auf neu definiertes Sedationsziel Bemerkungen zu Ziel 1 + 2: Die Verwendung eines Sedationsprotokolls reduziert o Dauer der mechanischen Beatmung o Dauer des IPS Aufenthaltes o Tracheotomie Häufigkeit Ziel 3: -Muskelrelaxanzien sollten wenn immer möglich bei beatmeten septischen Patienten vermieden werden. -Wenn Muskelrelaxanzien längerfristig (länger als in den ersten Stunden nach Installation der mechanischen 13

14 Beatmung) verwendet werden müssen, so sollen sie Intermittierend und nur bei Bedarf verabreicht werden. -Werden sie kontinuierlich verabreicht, ist ein neuromuskuläres Monitoring zwingend. Die Inzidenz einer prolongierten neuromuskulären Schwäche (critical illness neuro - / myopathy) ist nach Verwendung neuromuskulärer Blockade erhöht. 13. KONTROLLE DER SERUMGLUCOSE -Der Blutzucker sollte eng (4,4 6,1 mmol / l) eingestellt werden -Der Blutzucker muss regelmässig kontrolliert werden LOE: Grad D Die kontinuierliche Verabreichung von intravenösem Insulin (zusammen mit Glucose) mit dem Ziel einer sehr engen Blutzucker Einstellung führt zu einer Verbesserung des Überlebens bei postoperativen Patienten. Die höchste Überlebensrate liegt vor, wenn der Blutzucker physiologisch eng, d.h. zwischen 4,4 6,1 mmol / l eingestellt wird. Wird der Blutzucker auf Werte < 8,3 mmol / l eingestellt, so lässt sich immer noch ein deutlicher Überlebens Benefit nachweisen. Das Insulin sollte mit einer Glucoseinfusion kombiniert werden. Bei dieser sehr engen Blutzuckereinstellung muss der Blutzucker häufig (anfänglich 1, später 2 4 stdl.) überwacht werden. Cave: Risiko von Hypoglykämien. Die engmaschige Kontrolle des Blutzuckers sollte zusätzlich ergänzt werden durch ein Ernährungsregime, wobei der enteralen Ernährung wann immer möglich den Vorzug gegeben werden sollte. Mit Ausnahme der Situation, in der der Patient bereits stark hyperglykäm ist, sollte die Insulintherapie stets kombiniert werden mit einer kontinuierlichen 5 10%igen Glucose Infusion, bzw. sobald möglich mit einer enteralen Ernährung. 14. NIERENERSATZTHERAPIE -Das akute sepsisbedingte Nierenversagen (akute Tubulusnekrose) soll mittels eines Nierenersatzverfahrens behandelt werden (und nicht mittels Furosemid o.ä.). -Dabei werden bei dessen Behandlung die kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH) und die intermittierende Hämodialyse als gleichwertig angesehen. -Bei Vorliegen einer hämodynamischen Instabilität erlaubt die 14

15 CVVH in aller Regel ein einfacheres Management der Flüssigkeitsbilanz. Für die Anwendung der CVVH ausserhalb des akuten Nierenversagens bei schwerer Sepsis und septischem Schock (beispielsweise zur Behandlung der Sepsis per se) gibt es derzeit zu wenig Evidenz. 15. THERAPIE MIT BIKARBONAT Die Verwendung von Bikarbonat zur Verbesserung der Hämodynamik bei der Therapie der hypoperfusions bedingten Laktazidose mit einem ph 7,15 ist nicht indiziert. LOE: Grad C Es besteht keine Evidenz für die Verwendung von Bikarbonat bei der hypoperfusionsbedingten Azidose mit einem ph 7,13 7,15 in der Sepsis (keine Unterschiede weder bei hämodynamischen Variablen, noch beim Dosisbedarf von Vasopressoren). 16. PROPHYLAXE TIEFER VENENTHROMBOSEN -Alle Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock sollten eine Thromboseprophylaxe erhalten. Dies kann erfolgen entweder mittels: Niedrigdosiertem unfraktioniertem Heparin oder Niedermolekularem (fraktioniertem) Heparin. -Bei Patienten mit einer Kontraindikation für eine medika mentöse Prophylaxe (z.b.: Thrombozytopenie, schwere Koagulopathie, aktive Blutung, kürzlich stattgehabte intra kranielle Blutung) wird die Verwendung von mechanischen Massnahmen (Kompressionsstrümpfe, intermittierende Kompressionsbinden) empfohlen, soweit diese nicht kontraindiziert (z.b. PAVK) sind. -Bei Hochrisikopatienten (Bsp.: schwere Sepsis und St. n. tiefer Venenthrombose / Lungenembolien) wird die Kombination einer pharmakologischen und mechanischen Thromboseprophylaxe empfohlen LOE: Grad A 17. STRESSULKUSPROPHYLAXE Alle Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock sollten eine Stressulkus Prophylaxe erhalten. LOE: Grad A 15

16 Die Wirksamkeit von H2 Blockern ist der von Sucralfat überlegen. Die Wirksamkeit von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) ist der der H2 Blocker wahrscheinlich ebenbürtig, auch wenn grössere Vergleichsstudien für dieses Patientensegment fehlen. Diejenigen Patienten, die von einer Stressulkusprophylaxe am meisten profitieren sind Patienten mit Koagulopathien, mechanischer Beatmung und protrahierter Hypotension, also Situationen, die bei schwerer Sepsis und septischem Schock praktisch immer vorhanden sind. 18. ÜBERLEGUNGEN ZUR THERAPIELIMITIERUNG -Soweit es der Zustand des Patienten erlaubt, sollte regelmässig mit ihm, oder sonst mit seinen Angehörigen offen über die Therapie, Therapieoptionen, Behandlungs ziele und über die Prognose gesprochen werden. Denn nur in Kenntnis des Patientenwillens bzw. in Kenntnis der Wünsche der Angehörigen kann zusammen mit der medizinischen Situation über eine weniger aggressive Therapie oder sogar über einen Therapieabbruch entschieden werden. 16