Das schwere Beckentrauma: Anästhesiologische Besonderheiten. Mark Coburn

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1 Das schwere Beckentrauma: Anästhesiologische Besonderheiten Mark Coburn

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4 Trauma Population Letalität Weltweit 16000/Tote pro Tag Deutschland 40,5 pro Deutschland VU 25,7 pro Haupttodesursache: Verblutung Koagolopathie > 20% der Patienten bei Aufnahme Rossaint R. Crit Care 2013; 17: 136/

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7 Rossaint R. Crit Care 2013; 17: 136

8 Rossaint R. Crit Care 2013; 17: 136

9 ... catch the CaT (Coagulopathy after Trauma)! Guiseppe Nardi

10 Rossaint R. Crit Care 2013; 17: 136 Stop the bleeding! Aufmerksamkeit s Implementierung der s Ausbildung

11 Crash-2. Lancet 2010; 376: Stop the bleeding!

12 Rossaint R. Crit Care 2013; 17: 136 Stop the bleeding! 5-Jahres Ziel: Reduktion der Blutungs-Letalität in den ersten 24 h >20%

13 Stop the bleeding! S T O P Search for patients at risk of coagolopathic bleeding Treat bleeding and coagolopathy as soon as possible Observe the response to interventions Prevent secondary bleeding and coagulopathy Rossaint R. Crit Care 2013; 17: 136

14 Stop the bleeding! S Search for patients at risk of coagolopathic bleeding Blutungsursache Abschätzen des Gesamt-Traumas/Inflammation Koagulopathie-Screening Scores (TASH, ETS) Labor (PT, PTT, Thrombozyten) ROTEM/ROTEG Rossaint R. Crit Care 2013; 17: 136

15 Maegele M. Vox Sang 2011; 100: Stop the bleeding!

16 Stop the bleeding! T Treat bleeding and coagolopathy as soon as possible Chirurgische Blutungsstillung Damage Control Surgery - Packing - OP-Zeit < 90 min Behandlung der Koagulopathie nach s - FFP wenn PT/aPTT > 1.6xNorm - Thrombozyten wenn < /ml - Fibrinogen wenn < 1.5 g/l - rfviia??? Rossaint R. Crit Care 2013; 17: 136

17 Stop the bleeding! O Observe the response to interventions Erfolgskontrolle - Operateur - Labor Rotem - Blutungsreduktion - Weniger Blutprodukte Revalvation A, B, C, D, E (ATLS ) Rossaint R. Crit Care 2013; 17: 136

18 Rossaint R. Crit Care 2013; 17: 136 Stop the bleeding! P Prevent secondary bleeding and coagulopathy Keine unnötigen Ops/Trauma Damage Control Surgery Normothermie Stabilisierung, Azidose-Kontrolle Volumen

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20 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76

21 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76

22 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76 European

23 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76 European I. Initiale Versorgung/Vermeidung weiteren Blutverlustes II. Diagnose/Monitoring der Blutung III. Gewebsoxygenierung, Volumen, Hypothermie IV. Schnelle Kontrolle der Blutung V. Blutungs- und Koagulationsmanagement VI. Implementierung der s

24 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76 European Initiale Versorgung/Vermeidung weiteren Blutverlustes Grade Minimierung der Zeit bis zur chirurgischen Blutstillung 1 A Tourniquet bei Lebensbedrohlichen Blutungen im Präklinisch- Setting 1 B Normoventilation, außer bei zerebraler Herniation 1 C

25 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76 European Diagnose/Monitoring der Blutung Bestimmung des Ausmaßes der Blutung - Physiologie - Anatomisches Verletzungsmuster - Unfallmechanismus - Reaktion des Patienten Sofortige operative Blutungsstillung bei Patienten im hämorrhagischen Schock mit identifizierter Blutungsquelle Sofortige weitere Diagnostik bei Patienten im hämorrhagischen Schock und nicht-identifizierter Blutungsquelle Grade Frühe US/CT Diagnostik bei Pat. mit Verdacht auf Torso-Trauma 1 B Sofortige operative Versorgung bei hämodynamisch instabilen Pat. mit freier Flüssigkeit 1 C 1 B 1 B 1 A

26 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76 European Diagnose/Monitoring der Blutung Grade Weitere CT-Untersuchungen bei stabilen Patienten 1 B Der Hämatokrit sollte nicht als ausschließlicher Marker der Blutung verwendet werden Laktat/BE als Marker des Ausmaßes für Blutung/Schock 1 B Labor: aptt, PT, Fibrinogen, Thrombozyten 1 C Viscoelastische Methoden 1 C 1 B

27 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76 European Gewebeoxygenierung, Volumen, Hypothermie Grade Zielblutdruck bis Blutung gestoppt: Systolisch C Zielblutdruck 80 bei Patienten mit Blutung/TBI GCS 8 1 C Der hypotensive blutende Patient braucht Volumen 1 A Initial Kristalloide 1 B Beim schweren SHT sollten hypotone Lösungen (RL) vermieden werden Wenn Kolloide, dann entsprechend der Fachinformation 1B Ziel Normothermie; Vermeidung von Temperaturverlust/plus wärmen Ziel HB-Werte von 7-9 g/dl 1 C 1 C 1 C

28 European Schnelle Kontrolle der Blutung Grade Sofortige abdominelle Blutungskontrolle bei Pat. im häm. Schock 1 C Sofortige Beckenstabilisierung bei Pat. im hämorrhagischen Schock 1 B Bei weiterer Blutung schnelles preperitoneales Packing; Embolisation oder operative Blutungsstillung Damage Control Surgery - schwerem hämorrhagischen Schock/Blutung/Koagulopathie Damage Control Surgery - Koagulopathie - Hypothermie - Azidose - Nicht erreichbare anatomische Verletzung - Lange Op-Zeit bei Eingriffen außerhalb des Abdomens Primäre Versorgung bei hämodynamisch stabilen Patienten 1 C Kombination von tophischen hämostatischen Mittel mit operativer Versorgung 1 B 1 B 1 C 1 B Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76

29 Crash-2. Lancet 2010; 376: Nurse, tranexamic acid

30 Crash-2. Lancet 2010; 376: European

31 Crash-2. Lancet 2010; 376: European

32 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76 European Blutungs- und Koagulationsmanagement Grade Monitoring und Therapie der Koagulopathie so früh wie möglich 1 C Tranexamsäure so früh wie möglich - 1 g über 10 min - 1 g über 8 Stunden Applikation bis zu 3 Stunden nach Trauma 1 B Monitoring des ionisierten Ca ++ bei Massivtransfusion; Ziel: Normbereich Initial FFP und Fibrinogen bei massiver Blutung 1 B/C Kein FFP bei nicht essentieller Blutung 1 B 1 A 1 C

33 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76 European Blutungs- und Koagulationsmanagement Fibrinogen Substitution - Blutung und Plasma Fibrinogen < 1,5-2,0 g/l - Blutung und viskoelastischem Monitoring Grade Thrombozytenkonzentration: Ziel > 50 x 10 9 /L 1 C Frühe Gabe von PPSB bei oraler Antikoagulation 1 B Pharmakologische Thromboseprophylaxe innerhalb 24 h nach Blutungskontrolle Keine Vena Cava Inferior Filter zur Thromboseprophylaxe 1 C 1 B 1 C

34 Dillinger RP; CCM 2013; 41: Surviving Sepsis Campaign

35 Dillinger RP; CCM 2013; 41: Surviving Sepsis Campaign

36 Barochia AV; CCM 2010; 38: Surviving Sepsis Campaign

37 Barochia AV; CCM 2010; 38: Surviving Sepsis Campaign

38 Barochia AV; CCM 2010; 38: Surviving Sepsis Campaign

39 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76 Surviving Sepsis Campaign Implemtierung der s Fachübergreifender Behandlungspfad/SOP nach s Verwendung von Checkliste Qualitätsmanagement/Überprüfung der Anwendung Checkliste/SOP Grade 1 C 1 B 1 C

40 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76 Checkliste

41 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76 Checkliste Behandlungsphasen J N Initiale Untersuchung und Management Abschätzen Blutungsausmaß Identifizierte Blutungsquelle + Schock: Sofortige Behandlung Unidentifizierte Blutungsquelle + Schock: weitere Diagnostik Koagulation, Hkt, Serum-Laktat, BE Beginn antifibrinolytische Therapie Gerinnungsanamnese Akut-Phase RR sys 80-90, wenn kein SHT Normothermie Ziel Hb 7-9 g/dl

42 Spahn DR. Crit Care 2013; 17: R76 Checkliste Behandlungsphasen J N Intervention Abdominelle Blutung Beckenring geschlossen Peritoneales Packing, Embolisation, operative Blutungskontrolle Damage Control Surgery Lokale Hämeostase Thrombose Prophylaxe Koagulations-Management Koagulation, Hct, Laktat, BE, CA Ziel Fibrinogen 1,5-2,0 g/l Ziel Thrombozyten > 50 PPSB bei oraler Antikoagulation

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