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23 Arzneimittel für Kinder Stand November 2009 Viele neue Kindermedikamente in Entwicklung In den letzten vier Jahren wurde viel zugunsten einer besser ausgestatteten Kinderapotheke bewegt. Forschende Pharma-Unternehmen haben u. a. neue Antibiotika, Impfstoffe und Präparate gegen Epilepsie, AIDS und seltene Stoffwechselkrankheiten herausgebracht (siehe Vor allem aber gilt seit 2007 die europäische Verordnung für Kinderarzneimittel, die Pharma- Unternehmen Rahmenvorgaben zu Medikamenten für Minderjährige macht, ihren Mehraufwand aber auch teilweise kompensiert. Das hat dazu geführt, dass derzeit die Studien zur Entwicklung von rund 200 weiteren Medikamenten für Kinder durchgeplant werden oder bereits stattfinden. Kern der Verordnung sind diese Bestimmungen: 1.) Neue Medikamente müssen obligatorisch auch für Minderjährige mitentwickelt werden, wenn das medizinisch sinnvoll ist. Über letzteres entscheidet ein Ausschuss bei der europäischen Zulassungsstelle EMEA, nicht das Unternehmen. Für den Mehraufwand, den es bedeutet, das Medikament auch mit Minderjährigen zu erproben und dafür ggf. noch eine Darreichungsform zu entwickeln (z.b. einen Saft), ist ein Ausgleich vorgesehen: Das Unternehmen soll sein Präparat sechs Monate länger als gewöhnlich exklusiv verkaufen dürfen, ohne dass Generika-Hersteller Nachahmer-Versionen davon auf den Markt bringen. 2.) Für ältere, patentfreie Medikamente gibt es weiterhin keine Pflicht, sie auch für Minderjährige zu erproben. Aber Unternehmen, die für ein patent freies Medikament die Erprobung für Minderjährige nachholen, dürfen dieses zehn Jahre lang als einziges auch für Minderjährige anbieten. Die Hersteller anderer, wirkstoffgleicher Präparate müssen sich auf Erwachsene beschränken. Ein Ausgleich für den Entwicklungsaufwand des Unternehmens ist nicht vorgesehen.

24 PDCO: Der Ausschuss für Kinderarzneimittel der EMEA Zuständig innerhalb der EMEA ist der Ausschuss für Kinderarzneimittel (englisch Paediatric Committee, PDCO). Ihm gehören neben Repräsentanten der EMEA und der EU-Mitgliedsstaaten auch Fachärzte und Vertreter von Patientenorganisationen an. Für eine Reihe von Krankheiten schließt der PDCO prinzipiell aus, dass Minderjährige berücksichtigt werden müssen beispielsweise für Alzheimer, Brustkrebs und Wechseljahresbeschwerden. Bei allen anderen Krankheiten muss der Ausschuss für jedes Medikament, das gerade entwickelt wird, die Eignung für Minderjährige prüfen. Ist es ungeeignet, erteilt der PDCO eine Freistellung (waiver), andernfalls teilt er dem Hersteller mit, welche Altersgruppen berücksichtigt und welche zusätzlichen Darreichungsformen entwickelt werden müssen. Dies wird in einem pädiatrischen Entwicklungsplan (Paediatric Investigation Plan, PIP) festgehalten, der auch verfügt, bis wann alle Studien abgeschlossen sein müssen. Der PDCO pflegt zudem eine Dringlichkeitsliste, die angibt, welche älteren, patentfreien Wirkstoffe vorrangig für Minderjährige erprobt und zugelassen werden sollten. Wer die Erprobung eines Präparats mit einem dieser Wirkstoffe übernimmt sei es ein Unternehmen oder eine Forschungsgruppe kann dafür Gelder aus dem Etat des 7. Europäischen Forschungsrahmenprogramms der EU erhalten. Der PDCO und die entsprechenden Abteilungen der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA stimmen sich regelmäßig ab, damit für die Arzneimittelzulassung für Minderjährige in Europa und den USA möglichst die gleichen Kriterien gelten und die gleichen Studienergebnisse verwendet werden können. Auch die japanische Zulassungsagentur PMDA kann Beobachter zu den Sitzungen des PDCO entsenden. Wie die Arzneimittelentwicklung konkret durch das PDCO gesteuert wird, wird unter pdco an Beispielen dargestellt.

25 Ein Beispiel für einen Paediatric Investigation Plan (PIP) Im September 2008 wurde ein erster Paediatric Investigation Plan (PIP) für Dabigatranetexilat verabschiedet ein Präparat, das zur Vorbeugung und Behandlung von Blutgerinnseln in unterschiedlichen Einsatzbereichen erprobt wird. Bislang ist es nur für Erwachsene zugelassen. Es wurde einem Entwicklungsprogramm bei Kindern für die Behandlung sowie Langzeitvorbeugung von thromboembolischen Verschlüssen zugestimmt. Für dieses Anwendungsgebiet muss der Hersteller: das Präparat für alle Altersstufen ab Geburt entwickeln (d.h. für Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder, Kinder und Jugendliche) und kindgerechte Darreichungsformen entwickeln. Insgesamt besteht das Studienprogramm aus 7 Studien, von denen die letzte 2017 fertiggestellt werden muss. Eine Welle neuer Projekte Bis November 2009 wurden dem PDCO hunderte Medikamente zur Entscheidung über die Erprobung mit Minderjährigen vorgestellt: 66 % der Anträge (404) betrafen patentgeschützte Präparate, die noch ohne jede Zulassung waren; 31 % (189) betrafen patentgeschützte Präparate, die schon auf dem Markt waren, aber nun für neue Krankheiten, Anwendungsarten oder in neuer Darreichungsform erprobt werden sollten; 3 % der Anträge (21) betrafen Präparate, deren Patentschutz bereits erloschen war. Daraus gingen bislang 201 genemigte Paediatric Investigation Plans (PIP) hervor. Ein PIP verlangt im Schnitt die Durchführung von einer nicht-klinischen Studie und zwei klinischen Studien mit Minderjährigen sowie die Entwicklung einer zusätzlichen Darreichungsform (z. B. eines Saftes zusätzlich zu den für Erwachsene und Jugendliche vorgesehenen Tabletten). Bislang wurden 13 PIPs von Unternehmen erfolgreich abgearbeitet. Die meisten pädiatrischen Studien zur Realisierung der genehmigten PIPs befinden sich derzeit noch in der Planungsphase. Denn meist sollen sie erst beginnen, wenn für die betreffenden Medikamente die Zulassungsstudien mit Erwachsenen abgeschlossen wurden; diese dauern aber noch an. Angesichts der verabschiedeten PIPs lässt sich absehen, dass das therapeutische Repertoire der Kinderärzte künftig vor allem durch moderne, noch patentgeschützte Medikamente ergänzt werden wird entwickelt von den forschenden Pharma- Unternehmen.

26 Was noch geklärt werden muss Mit der europäischen Verordnung sind viele Dinge auf den Weg gebracht worden. Allerdings bleiben Fragen: Die Studien müssen so geplant werden, dass ihre Durchführung die Kinder nur geringstmöglich belastet ( minimal burden ); wie jedoch ist die Belastung von Kindern und Jugendlichen zu definieren? Es ist vorgeschrieben, auch eine Einwilligung des Minderjährigen zu seiner Teilnahme (einen informed assent) einzuholen, wenn er im Stande ist zu verstehen, was eine Studie bedeutet. Doch wie soll dies formalisiert werden? Ab welchem Alter können Mädchen nur mit Schwangerschaftstest und verpflichtender Anwendung eines Verhütungsmittels an Studien teilnehmen? Diese Fragen sollten Bundesoberbehörden, Ethik- Kommissionen, Kinderärzte, Wissenschaftler und die pharmazeutische Industrie gemeinsam und pragmatisch klären. Die Koordination könnte die Kinderkommission übernehmen, die gemäß der 12. Novellierung des Arzneimittelgesetzes gebildet und beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) angehängt wurde. Wichtig ist auch, dass die Bevölkerung mehr über Studien mit Kindern und Jugendlichen erfährt. Es gilt, Vorurteile abzubauen und deutlich zu machen, dass Studien mit Kindern Studien für Kinder sind! An einer Studie teilzunehmen, bedeutet schließlich immer eine intensivere ärztliche Betreuung als im normalen Krankenhaus- oder Praxisalltag, dazu umfassendere und häufigere medizinische Untersuchungen. Diese Vorteile hat ein Teilnehmer unabhängig davon, welcher Behandlungsgruppe er zugelost wurde der mit einer neuen oder der mit der bisherigen Behandlung. Die Aussichten sind gut Studien und Zulassungsverfahren brauchen Zeit. Deshalb werden sich die Lücken in der Kinderapotheke nicht über Nacht schließen lassen. In einigen Jahren aber dürften die Früchte der verstärkten klinischen Forschungsaktivitäten sichtbar werden; und die Zahl jährlicher Zulassungen für Minderjährige dürfte steigen. Dies alles geschieht, damit Kinder die bestmögliche medizinische Versorgung erhalten.

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