ANMELDEBOGEN ZUR WIEDERAUFNAHME

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1 Fachklinik für Onkologie, Kardiologie und Psychosomatik Zurück an : Klinik St. Irmingard Psychosomatische Abteilung Osternacher Str Prien am Chiemsee Klinik St. Irmingard GmbH Osternacher Straße Prien am Chiemsee Deutschland Dr. med. Franz Pfitzer FA f. Neurologie u. Psychiatrie FA f. Psychotherapeutische Medizin Chefarzt der Psychosomatischen Abteilung Tel. ( ) Fax ( ) ANMELDEBOGEN ZUR WIEDERAUFNAHME Sie interessieren sich für eine erneute Aufnahme auf unserer psychosomatischen Abteilung. In der Anlage finden Sie unseren Anmeldefragebogen zur Wiederaufnahme. Die Unterlagen senden Sie uns bitte vollständig ausgefüllt zurück. Bitte legen Sie alle in der Zwischenzeit erhobenen Befunde - sowohl körperlich als auch psychisch - aus ambulanten und / oder stationären Behandlungen bei. Nach Durchsicht der Anmeldeunterlagen werden wir wieder mit Ihnen Kontakt aufnehmen, um das weitere Vorgehen zu besprechen. Zur Aufnahme benötigen Sie eine Krankenhauseinweisung und eine Kostenzusage der Krankenkasse, die Sie uns bitte vorab vorlegen. Die Angaben dieses Fragebogens sind ausschließlich für die Behandlung bestimmt und werden streng vertraulich behandelt. Bitte beantworten Sie alle Fragen vollständig und wahrheitsgemäß, um eine bestmögliche Therapieplanung zu gewährleisten. Bitte beachten Sie, dass wir nur vollständig ausgefüllte Anmeldebögen bearbeiten können. (bitte in Druckschrift ausfüllen). Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Registergericht Traunstein: HRB Nr KSI_008_2014_04_15_WAB2014_EF

2 Persönliche Angaben: Name, Vorname: Geb.- Datum: PLZ Wohnort Str. Tel. privat: ggf. dienstlich: Handy-Nr.: Krankenkasse: Zusatz.-Vers. Ich möchte folgende Wahlleistungen in Anspruch nehmen: Privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation nach GOÄ Komfort-Zimmer Paket PRIMA ambiente: 29,00 pro Tag (Preise gültig ab ) 1-Bett-Zimmer auf der Seeseite mit Balkon, freundliche Zimmerausstattung inkl. Hotelbettwäsche und vorhänge, Dekoartikel, Internet (WLAN), Telefon Flatrate, Minibar, TV, CD- & DVD-Player, Verwöhnfrühstück am Sonntag, Badetücher & -mantel, Parkplatz Komfort-Zimmer Paket PRIMA ambiente plus: 39,00 pro Tag ( gültig ab ) Alle PRIMA ambiente Leistungen und zusätzlich: Jede Woche eine Therapie- oder Kosmetikbehandlung (60 Min.) inklusive, Tageszeitung, wahlweise Nordic-Walking-Stöcke oder 7-Gang Fahrrad, Obstteller 12 % Rabatt ab dem 1. Tag bei Buchung von PRIMA ambiente / ambiente plus von mind. 4 Wochen Termin: Ich kann jederzeit kurzfristig anreisen Ja Nein Ich benötige mindestens 1 2 Wochen Vorlaufzeit zur Aufnahme Ja Nein Die Aufnahme kann erst ab dem aus folgendem Grund erfolgen:. KSI_008_2014_04_15_WAB2014_EF Seite 1 von 6

3 Der letzte Aufenthalt in der Klinik St. Irmingard war vom bis Mein zuständiger Einzeltherapeut war: Persönlicher Bericht für die Wiederaufnahme 1. Bitte beschreiben Sie Ihre wichtigsten Beschwerden und Probleme, aufgrund derer Sie wieder eine Behandlung in der Klinik St. Irmingard wünschen. 2. Wie haben sich Ihre Beschwerden oder Probleme seit Ihrer Entlassung entwickelt? 3. Wie hat sich die letzte stationäre Behandlung auf Ihre Beschwerden und Ihr Leben ausgewirkt? KSI_008_2014_04_15_WAB2014_EF Seite 2 von 6

4 4. Welche Therapiemaßnahmen waren für Sie beim letzten stationären Aufenthalt besonders hilfreich? 5. Welche wichtigen privaten und beruflichen Veränderungen und Ereignisse hat es in Ihrem Leben seit dem letzten Aufenthalt gegeben? 6. Befanden Sie sich seit der letzten stationären Behandlung in einer schweren seelischen Krise? von bis Auslöser hierfür war: 7. Gab es dabei Gedanken, sich das Leben zu nehmen? wenn ja, wann Auslöser hierfür war: 8. Kam es seit der letzten stationären Behandlung zu selbstschädigendem Verhalten? in Form von KSI_008_2014_04_15_WAB2014_EF Seite 3 von 6

5 9. Trinken Sie zurzeit Alkohol? nämlich wie oft / wie viel 10. Nehmen Sie zurzeit Drogen? nämlich wie oft / wie viel 11. Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? Bitte geben sie den Namen und die genaue Dosierung an. Medikament Dosierung seit wann 12. Befinden Sie sich aktuell in ambulanter psychiatrischer Behandlung? Befinden Sie sich aktuell in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung? Wenn ja, welches Ziel bzw. welche Themen standen im Vordergrund der Therapie Bitte geben Sie Name, Adresse und Telefon-Nr. Ihrer Behandler vollständig an und erteilen uns durch Ihre Unterschrift eine Schweigepflichtentbindung für evtl. Nachfragen bei den Vorbehandlern. Schweigepflichtsentbindung: Ich entbinde die o.g. Ärzte / Therapeuten sowie die Ärzte der Psychosomatischen Abteilung der Klinik St. Irmingard von der ärztlichen Schweigepflicht für behandlungsbezogenen Nachfragen. Datum und Unterschrift:... KSI_008_2014_04_15_WAB2014_EF Seite 4 von 6

6 13. Befanden Sie sich zwischenzeitlich in stationärer Behandlung? Wenn ja, bitte geben Sie Klinik und Zeitraum der Behandlung an und fügen die entsprechenden Entlassungsbriefe bei bzw. veranlassen deren Übersendung an uns. 14. Was sollte sich für Sie durch die Behandlung in der Klinik St. Irmingard ändern? Bitte nennen Sie drei konkrete Ziele, die Sie erreichen möchten? Datum und Unterschrift: Herzlichen Dank für die Beantwortung unserer Fragen! KSI_008_2014_04_15_WAB2014_EF KSI_008_2014_04_15_WAB2014_EF Seite 5 von 6

A N M E L D E B O G E N Z U R W I E D E R A U F N A H M E

A N M E L D E B O G E N Z U R W I E D E R A U F N A H M E A N M E L D E B O G E N Z U R W I E D E R A U F N A H M E Simssee Klinik GmbH Psychosomatische Abteilung Ströbinger Straße 18 a 83093 Bad Endorf Simssee Klinik GmbH Ströbinger Straße 18 a 83093 Bad Endorf

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