Sprachlosigkeit am Sterbebett

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1 Sprachlosigkeit am Sterbebett Was tun, wenn verbale Kommunikation nicht mehr möglich ist? Projektarbeit im Interprofessionellen Basislehrgang Palliative Care in Graz 2009/2010 Verfasserinnen: Annemarie Laschat, Claudia Lex, Franziska Pfuisi, Simone Schittegg, Carina Schlachter, Anneliese Uschnig Abgabetermin:

2 Seite Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 3 2. Warum kommt es oft zur Stille in den letzten Lebensphasen? Ursachen von Sprachlosigkeit auf Seiten des Patienten Ursachen von Sprachlosigkeit von Seiten der betreuenden Personen 8 3. Nonverbale Kommunikation Was ist nonverbale Kommunikation? Die Informationskanäle Nonverbale Kommunikation in der Palliative Care Die Bedürfnisse von Sterbenden Verstehen, was Sterbende sagen wollen Sprachlosigkeit am Sterbebett Möglichkeiten, die Stille zu nutzen Fallbeispiel von Claudia Lex Fallbeispiel von Franziska Pfuisi Aus dem Stationsalltag: Eigene Gefühle reflektieren Einbinden von Angehörigen in Pflegehandlungen Biographiearbeit Pflege Ängste und Hilflosigkeit Zur Entstehung unserer Arbeit Literaturverzeichnis 42 Anhang Die verwendete maskuline bzw. feminine Sprachform dient der leichteren Lesbarkeit und meint immer auch das jeweils andere Geschlecht.

3 1. Einleitung Unser Projektteam setzt sich aus den unterschiedlichsten Berufsgruppen zusammen, was natürlich zur Abhandlung dieses Themas sehr wichtig ist. Wir dürfen uns kurz vorstellen: DGKS Annemarie Laschat (KH der Elisabethinen), DGKS Claudia Lex (Albert Schweitzer Hospiz), DGKS Franziska Pfuisi (Albert Schweitzer Hospiz), Dr. Simone Schittegg (Stationsärztin, Albert Schweitzer Klinik), DGKS Carina Schlachter (Albert Schweitzer Klinik II, Med. Palliative Geriatrie), Mag. Anneliese Uschnig (Klin. Psychologin, Albert Schweitzer Klinik). Nachfolgend möchten wir kurz erläutern, warum wir uns dieses Thema ausgesucht haben: Wir erleben in unserer täglichen Arbeit immer wieder Unsicherheiten in der Betreuung von Schwerkranken, insbesondere von Sterbenden. Besonders schwierige Situationen ergeben sich dann, wenn der Patient nicht mehr sprechen kann, d.h. seine Gefühle, Wünsche und Bedürfnisse nicht mehr auf verbale Art und Weise äußern kann. Diese Stille, die dann entsteht, macht sowohl Angehörigen als auch Pflegepersonen Angst und führt in weiterer Folge zu äußerst unbefriedigenden Erlebnissen auf beiden Seiten. Jeder von uns kennt diese Situationen und weiß wie unangenehm es ist, wenn einem die Worte fehlen bzw. der Patient sich nicht mehr verständigen kann und Stille eintritt, die es entweder auszuhalten oder zu kompensieren gilt. Genau mit dieser Stille am Lebensende möchten wir uns im Zuge dieser Projektarbeit näher beschäftigen und sie aus allen Blickwinkeln betrachten, um sie erstens besser zu verstehen und deuten zu können und andererseits um Hilfestellungen zu geben, wie man auch auf nonverbale Art eine gute Beziehung zum Patienten aufbauen kann. 3

4 Wir wagen sogar zu behaupten, dass die Sprachlosigkeit auch eine Herausforderung bzw. Chance sein kann. Man muss sich zwangsläufig mit dem Patienten noch intensiver beschäftigen und sich noch mehr für ihn und für sein bisheriges Leben interessieren, damit die Kommunikation auf nonverbaler Ebene funktioniert. Mit unserem Projekt wollen wir nicht nur die professionelle Pflege ansprechen sondern auch die pflegenden und betreuenden Angehörigen, denn für sie sind diese Situationen der Hilflosigkeit besonders belastend. Damit unsere Arbeit aber nicht in irgendeinem Bücherregal verstaubt und vergessen wird, überlegten wir uns, wie unsere Ausführungen einen Platz an unserer Arbeitsstätte einnehmen könnten um somit eine Art kleines Werkzeug in der Palliativ Care zu werden. Wie schon vorher erwähnt ist uns die praktische Anwendbarkeit auch von medizinischen Laien sehr wichtig und deshalb versuchten wir, so einfach wie möglich zu schreiben und möglichst auf Fachbegriffe zu verzichten. Wir wollten einen Folder kreieren, der auf der Station aufliegt und durch seine optische Aufmachung ansprechend wirkt, der Hilfen zum Aushalten von Stille und zur Einbindung der Angehörigen im Finden und Ausführen von alternativen Begegnungsmöglichkeiten bietet. 4

5 2. Warum kommt es oft zur Stille in den letzten Lebensphasen? Erarbeitet von Simone Schittegg Als Stationsärztin in der Albert-Schweitzer-Klinik erlebe ich sehr oft palliative Situationen und ich bin als Ärztin sehr froh, ein kompetentes Team und erfahrene Kollegen um mich zu haben. Dieser Lehrgang soll mir eine Basis geben um Palliativ Care in meinem Arbeitsalltag umzusetzen. Die Auseinandersetzung mit unserer Projektarbeit Sprachlosigkeit am Sterbebett hat mir persönlich sehr viel gebracht und so werde ich Stille in Zukunft nicht mehr als nur belastend empfinden. Damit die Frage " Warum kommt es zu Stille in der letzten Lebensphase?" suffizient bearbeitet und letztendlich auch beantwortet werden kann, muss man sich immer das so genannte Biopsychosoziale System des Patienten vor Augen halten. Darunter versteht man das Zusammenwirken von Körper, Geist und sozialem Umfeld des Patienten. Man muss einen Menschen immer als Ganzes sehen um ihn zu verstehen und um ihm in seinem Leiden helfen zu können. 2.1.Ursachen von Sprachlosigkeit auf Seiten des Patienten Körperliche/ Medizinische Gründe: Die so genannte Aphasie bzw. der Sprachverlust entsteht immer durch zentrale Geschehnisse. So bedingt ein linksseitiger Schlaganfall bei den Patienten die Rechtshänder sind, meist auch eine mehr oder weniger ausgeprägte Sprachstörung. Man kann die amnestische Aphasie (die einer Wortfindungsstörung gleichkommt), die sensorische Aphasie (dabei ist das Sprachverständnis eingeschränkt) und die globale Aphasie unterscheiden. Grundsätzlich sind Aphasien, vor allem nach einem Schlaganfall, nicht anhaltend, sondern können sich mit Hilfe intensiver Logotherapie gut zurückbilden. Andere zentrale Erkrankungen die zu einem Sprachverlust führen können sind z.b. entzündliche Prozesse im Gehirn, Hirntumore oder Metastasen im Sprachzentrum. 5

6 Davon zu unterscheiden ist die Dysarthrie1 bzw. die Sprechstörung bis hin zur Anarthrie der Sprechverlust. Dabei sind die am Sprechen beteiligten Muskeln und Organe (Kehlkopf und Stimmlippen) wie auch das sprachliche Wissen völlig intakt, aber die motorische Innervation der Sprechmuskulatur gestört. Die dabei betroffenen Funktionen sind die Artikulationsorgane (Lippen, Zunge, Kiefer, Gaumensegel), die Atmung und der Kehlkopf. Ursächliche Erkrankungen sind z.b. Schlaganfall, Mb.Parkinson, Schädel-Hirn-Trauma, Multiple Sklerose. Im Zuge von schwerwiegenden Erkrankungen des Sprechapparates, wie beim Kehlkopfkarzinom, kommt es durch eine direkte organische Schädigung zu Problemen der Stimmbildung, sodass Patienten teilweise gezwungen sind, mit einer so genannten Ösophagusersatzstimme sprechen zu lernen. Bei Schilddrüsenkarzinomen ist ein häufiges Symptom die Stimmlippenlähmung, wenn der Tumor in den Nervus laryngeus recurrens hineinwächst oder dieser bei einer Schilddrüsenoperation verletzt wird. Bei den meisten palliativen Patienten ist die Sprachlosigkeit in der letzten Lebensphase durch andere Faktoren bedingt. Allein ein massiver körperlicher Abbau führt natürlich auch zu Reduktion von Muskelmasse, sodass die Kraft zum Sprechen fehlt. Ein häufiges Begleitsymptom von schweren Erkrankungen ist die Luftnot. Diesen Patienten wird Sprechen in dieser Phase zu anstrengend. Verbessert man die Dyspnoe, wird Sprache wieder möglich. Ein wichtiger Teil in der palliativen Betreuung von Patienten ist die Symptomkontrolle mit Hilfe von Medikamenten, die dämpfend auf den Patienten wirken können, sodass die Sprachlosigkeit zu einer ungewollten Nebenwirkung wird Psychische Gründe: Wie bereits in den Krankheitsbewältigung, wie von Kübler-Ross2 Nicht-Wahrhaben beschriebenen Phasen wollen, Verhandeln, Zorn, der Depression und letztendlich Zustimmung zu erkennen ist, spielt Kommunikation in jeglicher Art und Weise, zu jeder Zeit, eine bedeutende Rolle. Jede der im Kapitel 5 genauer beschriebenen Phasen der Krankheitsbewältigung hat durchaus Potential Stille, Ratlosigkeit und fehlende Antworten zu erzeugen, die es gilt auszuhalten, ohne dabei den Patienten alleine zu lassen und somit den einfacheren Weg zu wählen. 1 2 Vgl. Wikipedia: Dysarthrie Vgl. Psychologie 6

7 Dabei ist es durchaus ratsam sich Hilfe durch einen Geistlichen zu holen bzw. den Patienten fragen, ob er auch spirituell betreut werden möchte, auch wenn der Patient zeitlebens kein gläubiger Mensch war. Ist der Patient in der Phase der Zustimmung, wird es meist für Angehörige und Pflegepersonal leichter und auch der Patient hat die Möglichkeit, die ihm verbleibende Zeit zu nützen und vielleicht auch umgekehrt, lang Unausgesprochenes endlich anzusprechen und somit die wichtigen letzten Dinge zu ordnen. Man darf den Patienten während seiner Krankheitsbewältigung nicht unter Druck setzen und man muss auch akzeptieren, dass die Phase der Zustimmung nicht immer erreicht werden kann. Ein zu großer Druck erzeugt zusätzlichen Stress für den Patienten Äußere Einflüsse: Dieser Punkt erscheint mir als besonders wichtig, weil für uns, die im Gesundheitsberuf tätig sind, das Ambiente eines Krankenhauses oder Hospizes etwas Alltägliches geworden ist. Für unsere Patienten aber sind Krankenhäuser Angst auslösend und sie verbinden damit Krankheit und Sterben. Deshalb ist es umso verständlicher, dass ein Patient der unheilbar krank ist, nicht gerade die Umgebung eines Krankenhauses nützt, um über seine Gefühle und Ängste zu sprechen. Viele Hospize und Palliativstationen legen deshalb so viel Wert darauf ein Ambiente zu schaffen, dass nicht mehr viel an ein Krankenhaus erinnern lässt. Vielen Patienten ist es nicht möglich zu Hause zu sterben, umso wichtiger ist es, eine vertraute Umgebung zu schaffen und möglichst viel von seinen persönlichen Dingen ins Hospiz bzw. ins Krankenhaus zu bringen. Weiters ist für uns der stationäre Ablauf bereits zu Routine geworden, aber unsere Patienten müssen sich erst daran gewöhnen plötzlich Hilfe beim Waschen zu brauchen oder nicht mehr allein auf die Toilette gehen zu können. Das sind alles sehr intime Vorgänge, die man zeitlebens alleine machen konnte. Das kann durchaus Schamgefühle und Verletzung verursachen, sodass sich Patienten noch mehr zurückziehen und Stille entsteht. Andererseits gibt es Patienten, die schon unzählige Institutionen mit dem entsprechenden Personal kennen gelernt haben und somit ständig neue betreuende Personen um sich haben. Für Gespräche braucht es natürlich eine gewisse 7

8 Vertrautheit, die umso größer sein muss, je tiefsinniger die Themen werden. Dieses Vertrauen von Seiten des Patienten muss man sich erarbeiten und es braucht Zeit zu entstehen. Auch Angehörige haben nicht per se die Ebene für Gespräche, meist sind es die Pflegenden, die über Ängste und Hoffnungen mit dem Patienten sprechen, da Angehörige nicht zusätzlich belastet werden wollen Ursachen von Sprachlosigkeit von Seiten der betreuenden Personen 2.2. Angehörige: Angehörige von Palliativpatienten haben das doppelte Leid zu tragen. Einerseits müssen sie ihren eigenen Schmerz verkraften und andererseits müssen sie für den Kranken da sein und ihn bestmöglich unterstützen. Bei den meisten Angehörigen handelt es sich nicht um geschulte Fachkräfte, wie Psychologen, Pflegepersonal, oder Mediziner, sondern diese Menschen sind womöglich das erste Mal mit so einer belastenden Situation konfrontiert. Viele reagieren ebenfalls wie der Patient, mit Wut, Zorn, Nicht Wahr-Haben wollen, Depression usw.. So ist es verständlich, dass auch Angehörige gehört und betreut werden müssen und vom professionellen Team maximale Unterstützung erfahren. Ansonsten ist totale Überforderung und Erschöpfung die Folge. Gerade wenn der Patient nicht mehr spricht, beginnt für viele Betreuer eine Zeit mit besonderem Aufmerksamkeitsbedarf, da man es gewohnt ist, über die Sprache Gefühle wie Hilflosigkeit, Schamgefühl oder auch Traurigkeit zu kompensieren. Natürlich kann auch fehlende Empathie Grund für Sprachlosigkeit sein. Wenn z.b. Vater und Sohn ein Leben lang kein gutes Verhältnis hatten, kann Kommunikation sehr schwierig werden. Solche komplizierten Familienverhältnisse gehören in die Hand von Psychologen oder Psychotherapeuten, sind aber häufig nicht zu ändern und müssen als solches akzeptiert werden. 8

9 Professionelle Betreuer: Für die Betreuung palliativer Patienten braucht es einerseits viel Einfühlungsvermögen und eine gewisse Stabilität der eigenen Persönlichkeit sowie andererseits sehr viel Erfahrung. So ist es verständlich, dass besonders junge Kollegen die Hilfe der erfahrenen Betreuer brauchen, um sich nicht überfordert oder insuffizient zu fühlen. Weiters ist es wichtig über schwierige Situationen im Team sprechen zu können, und auch in Supervisionen die eigene Psychohygiene zu pflegen. Besonders wertvoll sind Fortbildungen in Palliative Care, um erstens Neues und von anderen zu lernen, und zweitens um das eigene Tun im Alltag immer wieder zu überdenken. 9

10 3. Nonverbale Kommunikation Erarbeitet von Anneliese Uschnig Als Klinische Psychologin in den Geriatrischen Gesundheitszentren der Stadt Graz, bin ich neben meiner Arbeit mit Patienten auf der Akutgeriatrie auch auf der Hospizstation tätig. Meine Tätigkeit beschränkt sich in den meisten Fällen auf Patienten, die verbal kommunizieren können und dies auch wollen. Kommunizieren ist aber immer ein in Beziehung treten und diese Beziehungsebene wird in erster Linie durch die nonverbalen Anteile der Kommunikation bestimmt. Eine intensivere Auseinandersetzung mit Körperhaltung, Mimik, Gestik und Stimmlage ist daher auch mir ein besonderes Anliegen. Jedes Kommunizieren ist ein in Beziehung treten. Diese Beziehungsebene wird in erster Linie durch die nonverbalen Anteile der Kommunikation bestimmt: Empathisches Zuhören und empathische Anteilnahme werden weit weniger durch die Worte selbst, als durch Körperhaltung, Mimik, Gestik und Stimmlage vermittelt. Diese nonverbalen Anteile der Kommunikation bleiben auch dort von Bedeutung, wo Kommunikation im Sinne eines Gesprächs nicht mehr möglich ist, wenn Entlastung nicht mehr durch das Mitteilen stattfinden kann, wenn empathisches Zuhören einem empathischen Dasein weichen muss. Auch wenn Sterbende aufgrund von Bewusstseinseintrübungen nicht mehr reagieren ist es wichtig zu wissen, dass bewusstseinseingetrübte Menschen mehr wahrnehmen als wir von außen vermuten. Insbesondere hören sehr schwache und bewusstseinseingeschränkte Menschen wesentlich länger, als es ihnen gelingt, sich selbst verbal zu äußern.3 Und wenn auch vielleicht der reine Informationsgehalt unserer Worte nicht mehr ankommt, so kann doch eine ruhige, angenehme Tonlage und der vertraute Klang einer Stimme bewirken, dass sich der Sterbende nicht allein gelassen, sondern gut aufgehoben und getragen fühlt. Carola Otterstedt betont in ihrem Buch Nonverbale Kommunikation, wie wichtig es ist, unsere nicht sprachliche Dialogfähigkeit zu verbessern4. Wenn die Sprache der Kranken keine Worte mehr findet, ist sie dennoch keine sinnleere Sprache. Oft seien es wir Begleiter, die sprachlos am Bett stehen und nicht in der Lage seien individuelle 3 4 vgl. Albrecht, S.106 vgl. Otterstedt S.7 10

11 Ausdrucksmöglichkeiten für die gemeinsame Kommunikation zu entdecken. Aufmerksame Beobachtung ist dafür grundlegend. Um die immense Bedeutung der nonverbalen Anteile in fast jeglicher menschlicher Kommunikation ein wenig herauszuarbeiten, möchte ich im Folgenden einen kurzen theoretischen Überblick über die nonverbale Kommunikation geben Was ist nonverbale Kommunikation? Nonverbale Kommunikation ist jegliche Kommunikation, die nicht verbal erfolgt, also weder über Lautsprache, noch über Gebärdensprache oder Schriftsprache. Im weiteren Sinn bezeichnet der Begriff nonverbale Kommunikation jedes nichtsprachliche Verhalten, das Auskunft über innere Zustände des sich verhaltenden Lebewesens gibt. Nonverbale Kommunikation liegt also vor, sobald der Empfänger der Kommunikation Schlüsse aus der Wahrnehmung des Anderen zieht, eine kommunikative Absicht des Senders ist dabei nicht erforderlich.5 Zieht man diese Information heran, so ist alles Verhalten Kommunikation. Auch die durch z.b. Schmerzen beschleunigte Atmung eines Sterbenden ist somit eine Mitteilung an den, der diese Atembeschleunigung wahrnimmt. Der bekannte Ausspruch Paul Watzlawicks, man könne nicht nicht kommunizieren, bezieht sich auf diesen Sachverhalt: Der Mann im überfüllten Wartesaal, der vor sich auf den Boden starrt oder mit geschlossenen Augen dasitzt, teilt den anderen mit, dass er weder sprechen noch angesprochen werden will, und gewöhnlich reagieren seine Nachbarn richtig darauf, indem sie ihn in Ruhe lassen. Dies ist nicht weniger ein Kommunikationsaustausch als ein angeregtes Gespräch. 6 Der Eindruck, den nonverbale Signale machen, sind oft sehr viel ursprünglicher und mächtiger als die gesagten Worte, da sie sehr viel direkter unsere Emotionalität ansprechen. Da die Körpersprache auch schwerer bewusst zu beherrschen ist, sind die Botschaften der Körpersprache oft "wahrer" bzw. "echter". Weil sie sich dem Willen eben weitgehend entzieht, und zwar das Aussenden wie der Empfang der Signale gleichermaßen, erscheint sie uns selbstverständlicher, wird uns einfach 5 6 Vgl. Wikipedia: Kommunikation Vgl. Watzlawick, S.51 11

12 weniger bewusst und wird damit in ihrer Bedeutung von den meisten Menschen unterschätzt Die Informationskanäle Grundlage der Kommunikation sind alle von unseren Sinnesorganen wahrnehmbaren Signale, diese Signale können also über verschiedene Informationskanäle vermittelt werden den auditiven Kanal (z.b.: Stimmlage, Sprechtempo, Musik,...), den visuellen Kanal (z.b.: Gesichtsausdruck, Gesten, Körperbewegungen...) den taktilen Kanal (Berührungen, Luftbewegungen,...) und den olfaktorischen Kanal (Duft, Schweiß,...) DER AUDITIVE KANAL: Über den auditiven Kanal nehmen wir eine Vielzahl von akustischen Signalen (Geräusche, Musik, nichtsprachliche und natürlich sprachliche Laute) wahr, ein Patient im Krankenhaus hört z.b. den alltäglichen Stationslärm und kann, wenn er schon länger stationär ist, Informationen daraus ableiten und sei es nur die Information, dass alles einer täglichen Routine folgt. Der Besucher des Patienten mag rasselnde Atemgeräusche vernehmen und daraus Schlüsse über den Gesundheitszustand des Patienten ziehen. Paraverbale Aspekte der Kommunikation Neben dem Sinn der gesprochenen Wörter nehmen wir über den auditiven Kanal auch den Klang der Stimme, eventuelle Veränderungen in der Tonhöhe (Betonung) oder im Sprechtempo, die Akzentuierung und den Atemrhythmus des Sprechers wahr. Mit all diesen Informationen beurteilen wir die hinter dem Gesagten liegenden Emotionen, aber auch z.b. das Alter des Sprechenden oder seinen Gesundheitszustand (wir hören z.b. eine raue Stimme oder Husten, Räuspern). Ob eine Stimme beruhigend oder aktivierend wirkt hängt wesentlich mit all diesen Faktoren zusammen. 7 vgl. Stangl 12

13 Die paraverbale Kommunikation wird von vielen Autoren nicht der Nonverbalen Kommunikation zugeordnet sie ist aber gerade in der Begleitung von Sterbenden von großer Bedeutung. Auch wenn der Sterbende nicht in der Lage ist zu sprechen und ihn vielleicht auch der Sinn von gesprochenen Wörtern nicht erreicht, können ihn doch gerade die paraverbalen Aspekte der gesprochenen Worte berühren. Eine Pflegehandlung, die von beruhigender (normale oder etwas tiefere Stimmlage, angenehme Lautstärke, langsames Sprechtempo, beruhigende Sprachmelodie, längere Sprechpausen) Erklärung begleitet wird, kann eine Irritation oder Aufregung des Patienten verhindern. Mit dem Begriff paraverbale Kommunikation oder Parasprache 8 wird das ganze Spektrum der Stimme, mit der wir eine Botschaft aussprechen, bezeichnet. Die paraverbale Kommunikation beinhaltet: die Stimmlage (hoch/tief, tragend/zitternd) die Lautstärke (angenehm / unangenehm) die Betonung einzelner Wörter oder Satzteile das Sprechtempo (schnell/langsam) die Sprachmelodie (eintönig/moduliert/singend) die Sprechpausen (kurz/lang; wenige/viele) nichtsprachliche Laute (Lachen, Gähnen, Räuspern,...) DER VISUELLE KANAL: Gesichtsausdruck Die wichtigsten einfachen Emotionen, wie Glück, Trauer oder Zorn, drücken sich über weitgehend vererbte, angeborene Reaktionen in unseren Gesichtern aus und sind auch kulturübergreifend gut für uns im Gesicht erkenn- und unterscheidbar. Menschen drücken jedoch selten so eindeutige Gefühle aus oft empfinden sie komplizierte, gemischte Emotionen, wie Verlegenheit, Enttäuschung oder Eifersucht. Der mimische Ausdruck solcher Gefühle ist ausgesprochen vieldeutig und ohne weitere Informationen nur schwer einzuschätzen. Weitere nicht sprachliche Informationen können z.b. über den Blickkontakt oder die Körpersprache erschlossen werden. 8 vgl. Zimbardo, S

14 Blickkontakt Üblicherweise begegnen sich Menschen zuallererst mit den Augen. Über das Ausmaß des Blickkontakts werden Informationen ausgetauscht, z.b. über die soziale Stellung, über emotionale Sicherheit oder Unsicherheit, über Zuneigung oder Ablehnung. Längere Blickkontakte, ruhige Augenbewegungen und Lidschlüsse sprechen für eine vertrauensvolle Beziehung und eine unaufgeregte ehrliche Kommunikation. 9 Körpersprache Aktuelle Stimmungen und Gefühle werden auch in unserer Körperhaltung, und unseren Körperbewegungen zum Ausdruck gebracht. Die Körperhaltung des Gegenübers vermittelt uns z.b. Ruhe und Entspannung, Angst, Verlegenheit, aber auch Ablehnung und Aggression. Wie bei den Gesichtsausdrücken gibt es kulturübergreifende Körperhaltungen, die einfache wichtige Emotionen ausdrücken. So erkennt man Angst im nervös angespannten, zitternden Körper und Trauer im niedergeschlagen, gedrückten Körper mit hängenden Schultern. Neben der Körperhaltung gehören auch Gesten zur Körpersprache. Gesten sind im Gegensatz zu grundlegenden Körperhaltungen stark kulturabhängig in ihrer Bedeutung DER TAKTILE KANAL: Über den taktilen Informationskanal nehmen wir neben z.b. Temperaturunterschieden (z.b. einen kühlen Windhauch, wenn ein Fenster geöffnet wird) und der stofflichen Beschaffenheit der uns umgebenden Dinge (weiche angenehme Stoffe oder die metallische Kühle eines Löffels auf den Lippen,...) vor allem Berührungen wahr. Berührungen Eine Berührung kann in vielen verschiedenen Formen stattfinden und auch in sehr vielfältiger Weise erlebt werden: als angenehm, entspannend, tröstend, beruhigend, 9 vgl. Otterstedt S.80f 14

15 als erotisierend, aber auch als respektlos, aufdringlich, abstoßend oder sogar bedrohlich. Abhängig ist dies - von dem Ausmaß an Vertrautheit zwischen den Personen (Freund, Elternteil, Fremder, Pfleger) - von der Art des Körperkontaktes (Dauer der Berührung, Intensität der Berührung, ausgeübter Druck) - in welchem Kontext die Berührung stattfindet (Pflegehandlung, ärztliche Untersuchung, Massage, reine Zuwendung) - und davon, welcher Körperbereich berührt wird: Hände, Füße, Rücken und Schultern werden als weniger intim erlebt, als Gesicht, Brust, Bauch oder Oberschenkel. Besonders wichtig bei jeder Berührung ist die sorgfältige Wahrnehmung der Bedürfnisse und Reaktionen des Berührten. Eine fürsorglich gemeinte Berührung, die gar nicht gewollt ist, wird auch nicht als fürsorglich erlebt. Empathische Einfühlung ist in jeder zwischenmenschlichen Beziehung von Bedeutung und das gilt ganz besonders bei Berührungen DER OLFAKTORISCHE KANAL: Auch mit der Nase nehmen wir Informationen über unsere Umwelt (muss gelüftet werden?, was kocht Mama?,...) und unsere Mitmenschen (Schweiß, verwendetes Parfum, Krankheit,...) wahr. Körpereigene Geruchsstoffe (Pheromone) spielen z.b. bei der Partnerwahl eine wichtige Rolle. Jemand den man nicht riechen kann, kann man tatsächlich häufig auch nicht leiden. Gerüche spielen aber auch für das Gedächtnis eine wichtige Rolle: Wir erinnern uns an den Geruch des Kinderzimmers, oder den Geruch von Großmutters Küche, wobei das Geruchsgedächtnis meist sehr stark mit positiven oder negativen Gefühlen verknüpft ist. Gerüche werden ununterbrochen wahrgenommen und bestimmen auch die Stimmung des Menschen. Durch den Einsatz von Aromen können daher auch Emotionen positiv beeinflusst werden vgl. Stangl vgl. Otterstedt S.57f 15

16 4. Nonverbale Kommunikation in der Palliative Care Erarbeitet von Annemarie Laschat In meinem Beruf hatte ich schon bevor die Palliativ Station gegründet wurde, Begegnungen mit Sterben und Tod, da ich auf einer Internen Station gearbeitet habe. Für mich ist die Begleitung der Sterbenden und deren Angehöriger immer schon sehr wertvoll gewesen. Gerade in der letzten Lebensphase ist es wichtig, den Menschen gut zu verstehen und seine Ausdrucksweise richtig zu deuten, was nicht immer einfach ist. Auch die Angehörigen brauchen in dieser Zeit viel Unterstützung im Umgang mit ihm. Nicht nur die verbale Kommunikation ist ein wichtiger Bestandteil der Pflege und Betreuung, sondern auch die nonverbale, deshalb habe ich mich für dieses Thema entschieden Die Bedürfnisse von Sterbenden Aus einer Vielzahl von Studien und Untersuchungen zu den Bedürfnissen Sterbender lassen sich die folgenden vier Kernbedürfnisse 11 ableiten: 1. Das Bedürfnis, nicht isoliert zu sein in der Sterbephase 2. Das Bedürfnis nach Schmerzfreiheit 3. Das Bedürfnis nach Regelung der letzten Dinge 4. Das Bedürfnis nach Stellung der Sinnfrage In der Begleitung eines Sterbenden stehen diese vier Bedürfnisse im Vordergrund. Es geht um die Auseinandersetzung mit dem eigenen Lebensende, mit eigenen Vorstellungen von Sterben und Tod und vom Loslassen können von nahe stehenden und geliebten Menschen und Dingen. Im Umgang mit Sterbenden sollten Angehörige sich um Sensibilität bemühen. Sie sollten den Umgang nicht scheuen oder gar meiden und die Kommunikation mit dem Patienten so weit wie möglich aufrecht erhalten. Weitere Bedürfnisse von Sterbenden 1. Bedürfnis nach Zuwendung und Liebe: Geliebt zu werden (nicht erdrückt werden), Zärtlichkeit empfangen ohne Aufdringlichkeit, Objektivität ohne 11 vgl. Kostrzewa, 2004; S.45 16

17 Gefühllosigkeit, Zuwendung über die Haut erfahren (wenn andere Sinne versagen). 2. Bedürfnis nach Anerkennung und Wertschätzung: Gefühle haben, anerkannt zu sein, nicht mit Krankheit oder körperlichen Zustand gleichgesetzt zu werden, Unabhängigkeit und Selbstachtung bewahren zu können 4.2. Verstehen, was Sterbende sagen wollen Sterbende haben eine eigene Sprache, Vieles wird von ihnen nur noch indirekt ausgedrückt, beispielsweise durch Gesten oder Blicke. 12 Wir Menschen haben zwei Augen, zwei Ohren, aber nur einen Mund. Was heißt: hört zu, nehmt wahr, beobachtet doppelt soviel wie ihr redet. Dies ist eine entscheidende Fähigkeit in der Begleitung Sterbender. Am Bett eines Sterbenden sind, neben der Fähigkeit in angemessener Form Gespräche führen zu können, überdies Fähigkeiten wie Schweigen, Inne halten und Beobachten und Frei sein von Bewertungen gefragt. Sterbende erzählen auch Vieles ohne Worte. Unruhiger Schlaf, beschleunigte Atmung, Schweißperlen, Stöhnen oder auch Lächeln, Entspannung u. a. m. berichten über die innere Verfassung des sterbenden Menschen. Meist bedarf es nicht vieler Worte von Seiten der Begleitenden, um deutlich zu machen: Ich verstehe, ich bin da, ich lasse dich nicht allein, es sei denn, du möchtest es. Blicke, die eigene Körperhaltung, das eigene Befinden, vermitteln, wiederum dem Sterbenden, wie präsent, wie interessiert und wie gerne jemand am Bett sitzt oder, ob das Dasein des Begleiters von ihm eher als Last, als beängstigend, als schwer auszuhalten, empfunden wird. 13 Die Art der Sprache von Sterbenden drückt sich häufig über Andeutungen, Gleichnisse, Bilder, Märchen und Symbole aus. Sie sprechen für uns oft auf den ersten Blick unverständlich und wir können nicht nachvollziehen was sie meinen. Symbole und Bilder sind unbewusste Sprache. Diese lässt Sterbende mehr vgl. Kübler-Ross Elisabeth vgl. Kränzle, Schmid, Seeger 17

18 Möglichkeiten um innere Vorgänge darzustellen und zu vermitteln. Man muss darauf achten, den Sinn der Ausdrücke richtig zu verstehen und zu deuten, dafür ist viel Fingerspitzengefühl und Sensibilität erforderlich. Man braucht Überwindung, viel Zeit und man soll sich für den sterbenden Menschen interessieren. Ein wesentliches Mittel zur Kommunikation ist der Körperkontakt, da die verbale Kommunikation aufgrund der steigenden Bewusstseinstrübung häufig eingeschränkt ist. Das Wohlbefinden des Patienten wird durch gekonnte Berührung und Pflege wesentlich gesteigert. Dabei ist es wichtig, dass man mit seinen Gedanken ganz bei der Arbeit und beim Patienten ist. Man merkt, ob Berührungen richtig gemacht werden, wenn sich die Atmung beruhigt und sich die Muskeln entspannen. Ist die Atmung jedoch unruhig und die Muskeln verspannt, ist diese Berührung nicht angebracht. Das lässt sich auch am Gesichtsausdruck erkennen. Nonverbale Signale lassen uns Gefühle und Zustände von Sterbenden erkennen: Negative Gefühle und Zustände Schmerz Schmerz kann verbal oder nonverbal ausgedrückt werden. Da manche Menschen Schmerzen nur schwer eingestehen können, reagieren sie häufig mit aggressivem und/oder depressivem Verhalten. Daher ist man bei solchen Patienten und bei jenen die nicht mehr sprechen können, auf das nonverbale Verhalten angewiesen. Ausdruck von Abwehrreaktionen Schmerzen bei sind z.b. der Pflegehandlungen, Gesichtsausdruck Unruhe, starre (Stirnfalten), Körperhaltung (angespannte Muskulatur), verbale Äußerungen, wie Jammern oder Schreien und das Auftreten von Schweißperlen auf der Stirn. In erster Linie kann der Schmerz durch Medikamente gelindert werden. Hilfreich sind jedoch auch Lagewechsel, Einreibungen, Massagen und einfach Dasein. Angst Durch Angst entstehen Schlaflosigkeit, Unruhe, Verzweiflung, Jammern und Wutausbrüche, die zu einer erhöhten Adrenalinausschüttung führen und somit zu Zittern, Herzklopfen, Mundtrockenheit und Atemnot führen. Der Tod ist der Ursprung von Angst, was uns Menschen jedoch nicht immer bewusst ist und wird. 2 bis 3 Tage 18

19 bevor jemand verstirbt, gibt es oft eine unruhige Phase, in der Sterbende aufstehen wollen, suchend nach oben fassen oder Namen rufen. Oft hören sie Stimmen von Verstorbenen oder erzählen von ihnen. Durch Lageveränderungen, beruhigende Ganzkörperwaschung und medikamentöse Angstbewältigung wird die Angst vermindert.14 Atemnot Atemnot ist durch rasches Atmen oder Rasseln/Ziehen erkennbar. Die Atemhilfsmuskulatur kommt zum Einsatz. Nicht immer ist Atemnot für den Patienten eine Belastung. Hilfreich sind trotzdem spezielle Lagerungen, die die Atemhilfsmuskulatur besser zum Einsatz bringen. Durst Durch Schwäche und andere Ursachen kann es oft zu Schluckstörungen kommen. Durch zum Beispiel Schmerzmedikation entsteht oft eine fast unerträgliche Mundtrockenheit, verstärkt durch die trockene Raumluft, vor allem im Winter. Gerade dann ist häufige und richtige Mundpflege sehr wichtig. Übelkeit Hitze-Kältegefühl Diese Gefühle und Zustände erkennt man an: Visuellen Signalen 14 Gesichtsausdruck (z.b. Anspannung, verzerrter Gesichtsausdruck, Stirnfalte) Blickkontakt Körperhaltung (z.b. Muskelspannung, Überstreckung) Zusammengerollt Atemhilfsmuskulatur einsetzend Hautfarbe Zittern Vgl. Student, Napiwotzky 19

20 Auditiven Signalen Jammern/Schreien Rasseln Stöhnen Laute Atmung Ziehen Taktilen Signalen Verspannungen/Verhärtungen Kühle/Heiße, feuchte Haut Starkes Schwitzen Olfaktorischen Signalen Schweißgeruch Acetongeruch Stuhl/Harngeruch Wundgeruch Positive Gefühle und Zustände Geborgenheit: Wenn der Partner oder Angehörige, auf Wunsch des Sterbenden ihn umsorgt und betreut. Schmerzfreiheit: Wenn durch richtige Medikation Schmerzfreiheit oder beinahe Schmerzfreiheit erreicht werden kann. Unterstützt durch Lagerungen und andere physikalische Anwendungen, welche Erleichterung bringen können. Keine Atemnot oder durch Medikamente erträgliche Atemnot: Hilfreich sind Atem stimulierende Einreibungen oder beruhigende Massagen. Somit sehen wir, dass gerade für die nonverbale Kommunikation mehr Aufmerksamkeit und Einfühlungsvermögen erforderlich ist, um die oft schwer erkennbaren Signale, richtig zu deuten und darauf richtig zu handeln. 20

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