Hauptvorlesung Unfallchirurgie. Polytrauma

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3 Definition gleichzeitige Verletzungen mehrerer Körperregionen, von denen mindestens eine Verletzung oder die Kombination lebensbedrohlich ist

4 Bewegungsapparat: Körper- Kopf und höhlen 14% Wirbelsäule 69% Kopf, Gesicht 28% Becken 62% Thorax 86% Arme 36% Abdomen und Beine

5 Letalität 50% SHT Stammtrauma Becken SHT Herz ARDS 30% Lunge MOV 20% sofort früh spät 0 6h 12h 24h 14d Verblutung/Schock + Schockfolgen Prävention Primärtherapie ICU-Behandlung

6 Advanced Trauma Life Support for Doctors Abwenden der Lebensbedrohung ohne definitive Kenntnis von genauer Diagnose und Anamnese Treat first what kills first

7 Abwenden der Lebensbedrohung ohne definitive Kenntnis von genauer Diagnose und Anamnese Atemwegs-Sicherung (A = Airway and Cervical Spine Control) Optimierung des pulmonalen Gasaustausches (B = Breathing and Ventilation) Stabilisierung der Kreislauffunktion (C = Circulation and Haemorrhage Control) Neurologische Funktionseinschränkungen (D = Disability and Neurological Status) Evaluation weiterer Verletzungen (E = Exposure and Environment) Treat first what kills first

8 klin. Untersuchung 2 Röntgen 3 Ärzte UCH 2 Ärzte Anästhesie nach Verletzungsmuster Facharzt NCH, ACH, MKG radiolog. Tech. Assistent Pflegepersonal UCH/Anästhesie Ultraschall 4 Blutentnahme 5 Atemwegsmanagement

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10 Ziel: O 2 -Transport zur Lunge sicherstellen Atemwege (A= Airway and cervical spine control) Vorrang vor Stabilisierung des Kreislaufs bei Bewusstsein und po 2 < 90% O2-Applikation über Gesichtsmaske Intubation dient primär zur Oxygenierung und Atemwegsicherung möglichst HWS-Protektion, aber Sicherung der Atemwege hat immer Vorrang Indikation zur endotrachealen Intubation: 1. GCS < 9 2. schwere enorale Blutung 3. erforderliche Maskenbeatmung 4. Aspirationsgefahr

11 Atemwege (A= Airway and cervical spine control) 26 Jahre männlich PKW aus ungeklärter Ursache gegen Baum gefahren Unfallort GCS 8, RQW Kinn, offene OSFx re, offene Knieverletzung li RR > 120, HF um 80, SO 2 nicht gemessen Maßnahmen A: Intubation, Zervikalstütze B: keine C: Masseninfusion und Kathecholamingabe hochdosiert RTH-Transport in Traumazentrum Pupillen weit bds, lichtstarr, RR 80 mmhg, HF 140/min, Auf Transport Reanimation mechanisch und medikamentös

12 Atemwege (A= Airway and cervical spine control) Notaufnahme A-Problem: SaO 2 ohne Signal B-Problem: kein sicheres Atemgeräusch C-Problem: kein Puls, RR nicht messbar Fortführung der Reanimation D-Problem: Pupillen max. weit, lichtstarr Klinische Diagnostik SHT RQW Kinn Sono Abdomen unauffällig Becken stabil II offene Oberschenkel-Fx re. Patella-Fx li. 2 Minuten

13 12 Minuten Atemwege (A= Airway and cervical spine control) Notaufnahme während der radiologischen Primärdiagnostik Tubuskontrolle durch Anästhesist Fehllage Um-Intubation nach 15 Minuten Einstellung der Reanimation

14 Take Home Message Atemwege (A= Airway and cervical spine control) Kontrolle des Atemweges bzw. der Tubuslage vor jeder Lageänderung bzw. bei jeder Übergabe

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16 Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch Perikardtamponade Spannungspneumothorax Pneumothorax Hämatothorax Lungenkontusion Bronchusverletzungen Zwerchfellruptur Beatmung (B= Breathing and ventilation) Ursachen für Ventilationsstörungen

17 Beatmung (B= Breathing and ventilation)

18 Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch Beatmung (B= Breathing and ventilation) Pericardtamponade kein abgeschwächtes Atemgeräusch kein hypersonorer Klopfschall gestaute Halsvenen Kreislaufinstabilität = SCHOCK Pericard-Punktion

19 Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch Beatmung (B= Breathing and ventilation) Pericardtamponade (Mini)-Thorakotomie

20 Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch abgeschwächtes Atemgeräusch hypersonorer Klopfschall Beatmung (B= Breathing and ventilation) Spannungspneumothorax gestaute Halsvenen Kreislaufinstabilität (Mediastinalverlagerung) = SCHOCK Notfall-Dekompression Thoraxdrainage

21 Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch Beatmung (B= Breathing and ventilation) Spannungspneumothorax

22 Beatmung (B= Breathing and ventilation) Thorax-Dekompression

23 Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch abgeschwächtes Atemgeräusch ggf. hypersonorer Klopfschall Beatmung (B= Breathing and ventilation) Pneumothorax Thorax-Dekompression Thoraxdrainage

24 Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch abgeschwächtes Atemgeräusch ggf. hyposonorer Klopfschall Beatmung (B= Breathing and ventilation) Hämatothorax Thorax-Dekompression Thoraxdrainage

25 Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch abgeschwächtes Atemgeräusch ggf. hyposonorer Klopfschall Beatmung (B= Breathing and ventilation) Lungenkontusion differenzierte Beatmungstherapie

26 Beatmung (B= Breathing and ventilation) 7 Jahre weiblich Kind als Radfahrer vom PKW erfasst und durch die Luft geschleudert, von nachfolgenden Fahrzeug erneut erfasst und fraglich von Pferdeanhänger überrollt Unfallort GCS 3 Pkt, Pupillen bds. eng, LR+, Blutung aus Mund instabiler Thorax, jedoch spontanatmend Abdomen hart, Extremitäten instabil Maßnahmen A: Intubation, Zervikalstütze B: keine Maßnahmen C: 2 i.v. Zugänge, HAES 1500 ml, Krystalloide 1500 ml, Hyperhaes 250 ml, MAST (Schockhose), mechanisch/medikamentöse Reanimation

27 Beatmung (B= Breathing and ventilation) Eintreffen Notaufnahme: +120min A-Problem: Tubus kontrolliert, MittelgesichtsFx, Blutung aus Mund B-Problem: SaO 2 : nicht messbar, fehlendes AG re, abgeschwächtes AG li instabiler Thorax re C-Problem: RRsyst: 50mmHg, HF 140/min, SI=2,8, Hb 7,2 g/dl Schürfung Abdomen + Becken Becken + Extremitäten stabil abdominell keine FF D-Problem: Pupillen weit ohne LR E-Problem: Hypothermie: 32,9 C

28 Beatmung (B= Breathing and ventilation) Notaufnahme radiologische Basis-Diagnostik

29 Beatmung (B= Breathing and ventilation) Notaufnahme radiologische Basis-Diagnostik Spannungspneumothorax re Mediastinalverlagerung li seitengleiches AG nach TD kein Blut über TD RR 90 mmhg, HF 120/min

30 Beatmung (B= Breathing and ventilation) Notaufnahme nach Lösung B-Problem C-Problem: nicht mehr vorhanden D-Problem: im CT keine intracraniellen Traumafolgen E-Problem: Aufwärmen auf ICU Stabilisierung auf ICU, nach 10d Extubation ohne Residuen

31 Take Home Message Beatmung (B= breathing and ventilation) Diagnose eines Spannungspneumothorax IMMER klinisch

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33 kein peripherer Puls systolischer RR < 90mmHg kein zentraler Puls systolischer RR < 60mmHg Blutverlust [ml] bis Kreislauf (C= Circulation and bleeding control) orientierende Beurteilung des Schocks durch Hautkolorit, Konjunktiven und Pulse Schockindex >1 (Puls/systol. RR) Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 > 2000 Blutverlust [%] bis > 40 HR [1/min] < 100 > 100 > 120 > 140 Blutdruck normal normal erniedrigt erniedrigt Atemfrequenz [1/min] > 40

34 STOP the Bleeding! Schock - Verblutung

35 Schock hemorrhagisch Copyright: Rippenspreizer Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot nicht-hemorrhagisch Spannungspneumothorax Herzbeuteltamponade kardiogen neurogen septisch

36 Identifikation signifikanter Blutungen klinische Untersuchung Röntgen Thorax Sonographie Abdomen Röntgen Becken

37 Kreislauf (C= Circulation and bleeding control)

38 abdominelle Massenblutung Verringerung der Überlebenswahrscheinlichkeit pro Minute um 0,3% pro 3 Minuten um 1% Clarke JR et al. (2002) J Trauma 52: Abdominelle Blutung mit RR mmhg

39 abdominelle Massenblutung Morrison Pouch Perisplenisch Douglas Pouch

40 freie Flüssigkeit abdominelle Massenblutung - Diagnostik

41 abdominelle Massenblutung - Leber klinisch und/oder sonographisch, CT konservative Therapie keine aktive Blutung (<4 Blutkonserven 12h) hämodynamische Stabilität operative Therapie Tamponade Mesh wrapping Ligatur Diagnose Therapie

42 klinisch und/oder sonographisch, CT heute fast ausschließlich konservative Therapie Diagnose Therapie abdominelle Massenblutung Milz/Niere

43 Massenblutung Becken Becken stabil (n=38) Analyse prähospitaler und Schockraumdaten RTH Christoph Patienten mit Becken B- und C-Verletzungen Becken instabil (n=26) Schock-Index 0,86 1,1* Aufnahme-Hb 10,6 8,2* Kristalloide * Kolloide * ISS 28 39* freie Flüssigkeit 13% 46%* Letalität 23,7% 50,0%* *: p < 0.05

44 Massenblutung Becken

45 Take Home Message Kreislauf Thoraxblutung abdominelle Blutung Beckenblutung prioritätsorientierende Suche nach lebensbedrohlichen Blutungsursachen bei klinisch tastbarer Beckeninstabilität liegt eine lebensbedrohliche Beckenverletzung vor

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47 Neurologische Funktionseinschränkungen (D = Disability) Vermeidung sekundärer Hirnschaden!!

48 Vermeidung sekundäre Hirnverletzung Letalität RR und pao2 normal 27% RR normal und pao2 < 60mmHg 33% RR < 90 mmhg und pao2 normal 60% RR < 90 mmhg und pao2 < 60mmHg 75% Neurologische Funktionseinschränkungen (D = Disability) Chesnut et al., J Trauma, 1993 Chesnut et al., Acta Neurochir Suppl (Wien), 1993 Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung (A, B) und einer adäquaten Kreislaufsituation (C) entscheidend

49 Neurologische Funktionseinschränkungen (D = Disability) GCS prädiktiv für weiteren Verlauf SHT I GCS SHT II GCS 9-12 SHT III GCS 8

50 Neurologische Funktionseinschränkungen (D = Disability) Hirnschwellung/-ödem ICB Epiduralhämatom Subduralhämatom Monitoring Hirndrucksonde bei Raumforderung Trepanation

51 Take Home Message Neurologische Funktionseinschränkung (D= Disability) Optimierung von Blutdruck und Oxygenierung ABC vermeidet sek. Hirnschäden bei Pupillendifferenz nur notwendigste Basis-Diagnostik

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53 Weitere Verletzungen Vermeidung einer Hypothermie Extemitätentrauma - Reposition Trauma-Scan (CT Kopf- Becken)

54 Take Home Message A B C D E Ziel: Senkung der Frühletalität ATLS-Konzept Abwenden der Lebensbedrohung ohne definitive Kenntnis von genauer Diagnose und Anamnese Treat first what kills first Intubation, Spannungspneumothorax, Massenblutung thoakal, abdominell klinisch instabiles Becken = Lebensgefahr neuochirurgische Intervention bei Raumforderung