7.6 Wirbelkörperfrakturen

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1 206 7 Osteoporose Frakturen vermeiden 7.6 Wirbelkörperfrakturen Mehr als 2 Mio. Osteoporose-Patienten haben in Deutschland bereits Wirbelkörperfrakturen erlitten. Etwa 25% der über 70-jährigen Frauen haben Wirbelbrüche. Ursachen können das falsche Tragen von Lasten, Verdrehungen oder harte Stöße sein. Die Fraktur eines oder mehrerer Wirbelkörper verursacht in der Regel einen plötzlichen, stechenden und anhaltenden Schmerz. Manchmal wird der Schmerz mit einer Muskelzerrung oder einem Bandscheibenvorfall verwechselt. Die Differenzialdiagnose frische bzw. alte Wirbelkörperfraktur versus Bandscheibenvorfall kann heute sicher mittels MRT geklärt werden (Abb a, b). Wirbelkörperfrakturen können auch langsam ohne Schmerz verlaufen (langsame Sinterung durch multiple Mikrofrakturen). Der Patient bemerkt nur, dass er kleiner wird oder dass ein Rundrücken entsteht. Mehr als 50% der Wirbelkörperfrakturen können einem bestimmten Ereignis nicht zugeordnet werden. Sie treten besonders häufig im thorakolumbalen Übergang (T10 L2) sowie in der Mitte des thorakalen Bereichs Abb a,b Unterscheidung frischer und älterer Wirbelkörperfrakturen mittels MRT. a Frische Kompressionsfraktur Th12 mit ausgeprägtem Knochenmarködem neben älteren Wirbelkörpereinbrüchen (MRT T2-STIR) b Korrespondierendes CT mit Darstellung multipler Wirbelkörpereinbrüche.

2 7.6 Wirbelkörperfrakturen 207 Abb a, b a Sagittalschnitt der Wirbelsäule eines 63-jährigen Mannes mit Fisch-, Platt- und Keilwirbel. Beachte die weitgehende Unversehrtheit der Hinterkanten frakturierter Wirbel (Quelle: Schinz 1979), b Häufigkeit der Wirbelkörperfrakturen in Abhängigkeit von der Höhe der Wirbel. Th4 Th5 Th6 Th7 Th8 Th9 Th10 Th11 Th12 L1 L2 L3 L Frakturhäufigkeit (%) b (T4 T10) auf (Abb a, b). Dagegen sind Frakturen des oberen Anteils der Brustwirbelsäule (T1 T6) sowie der Halswirbelsäule häufiger durch einen metastatischen Prozess oder im Rahmen eines multiplen Myeloms verursacht.

3 208 7 Osteoporose Frakturen vermeiden Eine operative Versorgung oder gar eine mehrwöchige Immobilisation im Gipsbett ist nicht nötig, da die Gefahr einer Querschnittslähmung nicht gegeben ist (im Gegensatz zu traumatischen oder neoplastischen Frakturen mit Zerstörung der Wirbelkörperhinterkante!). Vor allem in Brustbereich kommt es zur Bildung von Keilwirbeln, da der anteriore Bereich des Wirbelkörpers mit 80% wesentlich stärker belastet wird als der Hinterkantenbereich. Nach einer akuten Phase (2 Wochen) mit gelockerter Bettruhe beginnt eine Phase mit leichter Bewegung, physikalischer Therapie und Rehabilitation. Orthesen und Mieder sollten möglichst kurz verwendet und mit dem Orthopäden abgesprochen werden. Sie dienen zur Schmerzlinderung und zur Vermeidung einer Kyphose. Infrage kommen zum Beispiel formgestrickte Aktivbandagen bis hin zu dynamischen Stabilbandagen für den Rückenbereich mit Unterstützung der Bauchmuskulatur. Bei schweren Osteoporosen mit Wirbelkörperfrakturen, Osteolysen und altersbedingter Kyphose bewähren sich Hyperextensionsorthesen zur Aufrichtung der Wirbelsäule im lumbalen bis thorakolumbalen Bereich. Vertebroplastie oder Kyphoplastie: wann welche Methode? Eine neue Methode zur Stabilisierung osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen ist die perkutane transpedikuläre Zementeinspritzung (perkutane Vertebroplastik). Die zu diesem Zweck entwickelten minimalinvasiven Operationstechniken der Vertebroplastie und Kyphoplastie stellen wirksame Methoden zur inneren Stabilisierung des Wirbelkörpers mittels Knochenzementinjektion (PMMA) dar. Die Kyphoplastie scheint das sicherere Verfahren zu sein, ist aber auch teurer. Bei der perkutanen Zementaugmentation werden 5 10 ml eines röntgendichten, rasch aushärtenden Polymethylmethacrylat-Zements über eine mittels Führungsdraht trans- oder parapedikulär eingebrachte Biopsiekanüle in den gesinterten Wirbelkörper injiziert (Abb a e). Ziel beider Techniken, die uni- oder multisegmental angewandt werden können, ist eine Wiederaufrichtung des Wirbelkörpers und eine Korrektur der kyphotischen Deformität, oder eine Stabilisierung der Sinterungsfraktur bei längerbestehenden Frakturen. In Bauchlage wird der Patient in eine Extensionslage gebracht und der hochvisköse Zement direkt (Vertebroplastik) oder nach Aufblasen des intravertebral eingebrachten Ballons unter Röntgenkontrolle in die verbliebene trabekuläre Höhle injiziert (Kyphoplastik). Indikationen für die Kyphoplastie sind folgende pathologische Situationen: l frische osteoporotische Kompressionsfrakturen (Frakturalter < 3 Monate) von Wirbelkörpern nach einem unbefriedigenden konservativen Therapieversuch über 3 Wochen (cave: Ausschluss degenerativer Wirbelsäulenveränderungen als Schmerzursache), l metastatische Osteolysen mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik und erhaltener Hinterkante, l primäre gutartige Wirbelkörpertumoren, z. B. Hämangiome.

4 7.6 Wirbelkörperfrakturen 209 a b c d e Abb a e Obere Bildhälfte: Technik der Vertebroplastie a und b. In den frisch eingebrochenen keilförmigen Wirbelkörper (a) wird über eine trans- oder parapedikulär eingebrachte Biopsiekanüle ein röntgendichter, rasch aushärtender Polymethylmethacrylat-Zement (violett) injiziert (b). Untere Bildhälfte: Technik der Kyphoplastie. c Bei frischen Wirbelkörperfrakturen wird in Bauchlage unter Röntgenkontrolle eine Kanüle in den Wirbelkörper eingeführt. d Der Ballonkatheter (grün) wird aufgeblasen, die eingebrochenen Grund- und/oder Deckplatten werden angehoben, bis die Wirbelkörperhöhe wieder annähernd hergestellt ist. e Nach Ablassen des Drucks und Entfernung des Ballonkatheters wird ein Hohlraum hinterlassen, der unter geringem Druck mit Knochenzement (violett) aufgefüllt wird. Um mit der Kyphoplastie ein optimales Ergebnis zu erreichen, sollten 4 Punkte erfüllt sein: l therapieresistenter Schmerz l Formveränderungen des betroffenen Wirbelkörpers l frische Fraktur, nicht älter als ca. 3 Monate l vertretbares Risiko für den Eingriff Die diagnostische Abklärung umfasst Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen, CT mit Rekonstruktion und MRT (T2-gewichtete, fettunterdrückte Sequenzen) zur Dokumentation einer frischen Fraktur mit korrespondierendem Knochenmarködem im betroffenen Wirbelkörper.

5 210 7 Osteoporose Frakturen vermeiden Als Kontraindikationen für eine Zementeinspritzung gelten: l instabile Wirbelkörperfrakturen mit zerstörter Hinterwand, l Gerinnungsstörungen, l Bandscheibenschäden mit radikulärer Symptomatik, l vollständig zusammengebrochene Wirbelkörper (Vertebra plana). Die durchgeführten Studien berichten über eine erstaunlich rasche Besserung des Schmerzes und der Mobilität in etwa 80 90% der Patientenkollektive bei beiden Techniken. Bei der Kyphoplastie wird zusätzlich eine annähernde Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe bei frischen Frakturen erzielt. Zur sicheren Indikationsstellung einer frischen Wirbelkörperfraktur ist eine MRT empfehlenswert. Noch liegen uns keine verlässlichen klinischen Langzeitergebnisse vor, ob der Wirbelkollaps und die kyphotische Deformität dauerhaft verhindert werden können. Interessant bleibt zu beobachten, ob es langfristig zu einem Rekollaps der augmentierten Wirbel und/oder zu sekundären Wirbelkörperanschlussfrakturen aufgrund der künstlich erhöhten Steifigkeit kommt. Es muss auch geklärt werden, ob invasivere multisegmentale Instrumentierungen bessere Ergebnisse liefern als bi- oder oligosegmentale Versteifungen. Trotz der insgesamt selten auftretenden Komplikationen (Zementausfluss in die paravertebrale und Spinalkanalregion mit konsekutiven neurologischen Defiziten, Embolien und exothermen Zementeffekten) stellen beide Methoden in den Händen erfahrener Operateure sichere und minimalinvasive Techniken zur Behandlung von osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen dar (Abb. 7.13, Abb a c). Bei vorliegenden instabilen Wirbelkörperbrüchen mit Hinterkantenbeteiligung oder begleitenden neurologischen Symptomen ist ein minimalinvasives Vorgehen nicht ausreichend. Hier ist eine Stabilisierung des betroffenen Wirbelkörpers über mindestens 2 Segmente mit einem Fixateur interne (Schrauben-Stabsystem) notwendig (Abb. 7.15). Eine alleinige Kyphoplastie ist hier nicht ausreichend und die Vertebroplastik birgt die Gefahr des Zementaustritts in den Spinalkanal. In der Zukunft könnte die Einspritzung bioaktiver resorbierbarer Knochenzemente zu einer weiteren Verbesserung der Wirbelkörperstabilität beitragen. Der hohe materielle Aufwand und die hohen Kosten beider Methoden sind hierbei jedoch zu berücksichtigen. Die Zahl neuer Frakturen erscheint zumindest nach einer Kyphoplastie nicht erhöht, sondern tendenziell eher reduziert zu sein. Inzwischen liegen 2 plazebokontrollierte Studien zur Wertigkeit der schmerzlindernden Wirkung der Vertebroplastie vor. In beiden Studien unterschieden sich die Resultate nach Vertebroplastie und Plazeboinjektion nicht wesentlich. Ein Vorteil für die Vertebroplastie ergab sich weder für den Schmerzverlauf und die Beweglichkeit noch für die allgemeine Lebensquali-

6 7.6 Wirbelkörperfrakturen 211 Abb Versorgung mehrerer benachbarter eingebrochener Wirbelkörper mittels Vertebroplastie und Nachweis von Austreten des flüssigen Knochenzements über eine Vene (oben rechts). Beachte als Nebenbefund die schwere Aortensklerose. tät. Die nachweisbare Besserung führen die Autoren auf den natürlichen Krankheitsverlauf, Plazeboeffekte und initial auf die Lokalanästhesie zurück. Natürlich ist einzuwenden, dass nur kleine Fallzahlen eingeschlossen wurden und noch weitere einschränkende Argumente aufzuführen sind. Trotzdem sind die Ergebnisse überraschend, da doch die rasche Schmerzlinderung nach Zementeinspritzung in Expertenkreisen als anerkannt gilt. Eine Reihe von Folgerungen und neuen Fragen ergeben sich aus diesen Studien: l Der Plazeboeffekt in der Wirbelfrakturbehandlung muss stärker berücksichtigt werden. l Die Pathophysiologie des Schmerzes bei frischen Wirbelkörperfrakturen muss überdacht werden. l Die Indikation zur Vertebro- und Kyphoplastie muss noch strenger gestellt werden. Die besten Ergebnisse bei der Anwendung der Vertebroplastik und Kyphoplastik mit rascher Reduktion des Schmerzes und einer Wiederherstellung

7 212 7 Osteoporose Frakturen vermeiden Abb a c Postoperatives CT in 3 Ebenen nach Kyphoplastie von BWK 12 und LWK 1. Wiederaufrichtung von BWK 12 und Stabilisierung von LWK 1. Zementeinbringung über einen transpedikulären Zugang ohne Zementextrusion.

8 7.7 Radiusfrakturen 213 Abb Mehrsegmentale Versorgung einer Wirbelkörperfraktur mit Hinterkantenbeteiligung mit einem Fixateur interne bei vorangegangener Vertebroplastie. der anatomischen Wirbelkörperform werden bei frischen Frakturen erreicht. Bis heute liegen keine eindeutigen Daten über den optimalen Zeitpunkt der operativen Versorgung vor. Auch bei einem Frakturalter von über 3 Monaten wurde eine deutliche Schmerzreduktion beschrieben. 7.7 Radiusfrakturen Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur vor dem 75. Lebensjahr und die am häufigsten auftretende Extremitätenfraktur (Abb a, b). Vor allem Frauen um die Menopause sind betroffen. Das Risiko einer 50-jährigen Frau, in ihrem weiteren Leben eine Unterarmfraktur zu erleiden, liegt bei 16%. Beim Mann beträgt das entsprechende Risiko nur 2,5%. Eine Radiusfraktur zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr ist immer ein Warnzeichen für eine bestehende Osteoporose. Zur Abklärung ist eine Knochendichtemessung sinnvoll. Die Fraktur tritt meist durch das Abfangen des Körpergewichts mit dem ausgestreckten Arm auf. Die Mehrzahl der extraartikulären und mittelgradig dislozierten Radiusfrakturen kann konservativ versorgt werden. Nach Analgesie (ggf. mit Bruchspaltanästhesie) erfolgt eine Frakturreposition der meist