Entwicklung der Kardiovaskulären Radiologie in Österreich

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1 Entwicklung der Kardiovaskulären Radiologie in Österreich Klaus Hergan Alexander Schlattau Thomas Wolfgruber Marcel-Rene Granitz Universitätsinstitut für Radiologie Universitätsklinik Salzburg der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Korrespondenzadresse Prim. Univ. Prof. Dr. Klaus Hergan Universitätsinstitut für Radiologie Universitätsklinik Salzburg Müllner Hauptstrasse 48 A-5020 Salzburg Österreich Tel: Fax:

2 Entwicklung der Kardiovaskulären Radiologie in Österreich

3 Zusammenfassung Ziel: Evaluation des Ist-Zustandes der kardiovaskulären Radiologie in Österreich und Vergleich mit einer ähnlichen Umfrage des Jahres Material und Methode: An insgesamt 218 radiologische Institute wurde ein Fragebogen zu folgenden Themen verschickt: Art, Größe und technische Ausstattung der Abteilung, Häufigkeit an Herzuntersuchungen mit CT und MRT, Abschätzung der Bedeutung der CT und MRT bzgl. Koronararterien und der Herzdiagnostik jetzt und in 5 Jahren, interdisziplinäre Kooperation und Erwartungen der Radiologen an die Arbeitsgruppe kardiale Bildgebung der ÖRG. Ergebnisse: Zur Auswertung standen 58 verwertbare Fragebögen (27 %). 90 % der Institute verfügen bereits über ein Multislice CT (damals 22 %), 3T MR-Geräte sind neu hinzugekommen und die Gradientensysteme haben sich deutlich verbessert (> 30 mt heute bei 52 %, damals bei 19 % installiert). Die Zahl der Institute, die Herz-MR betreiben, ist etwa konstant (34 %), während die Zahl derer, die Herz-CT betreiben, stark gestiegen ist (heute 60 %, damals 18 %). Der Stellenwert der Herzdiagnostik in der Radiologie wird sich in den nächsten 5 Jahren weiter steigern: große Bedeutung heute 62 % auf 83 % in 5 Jahren. Die Bedeutung der CTA der Koronararterien ist stärker gestiegen als prognostiziert: 2002 haben 71 % der Befragten eine mäßige bis hohe Bedeutung in 5 Jahren prognostiziert, während dies heute von 98 % so eingeschätzt wird. Die Prognosen der nicht-koronaren Herzdiagnostik mit MRT sind teilweise eingetreten: Vitalitätsdiagnostik: hohe Bedeutung heute 79 %, damalige 5 Jahresprognose 72 %; Klappendiagnostik: heute mäßige/hohe Bedeutung 85 %, damals 70 % prognostiziert; Tumorevaluation: heute mäßige/hohe Bedeutung 93 %, damals 86% prognostiziert. Eine positive Entwicklung besteht bei der interdisziplinären Kooperation von Radiologen mit Kardiologen im Vergleich zu 2002: heute 80 % vs 40 % damals. Ebenfalls deutlich gestiegen ist die Kooperation mit Angiologen, Gefäß- und Herzchirurgen. Das selbstständige Arbeiten von Nicht-Radiologen an CT, MRT oder Workstation ist wie im Jahre 2002 selten (je nach Modalität in 3-14 % der Institute). Das Konfliktpotenzial mit Kardiologen wird von 49 % als mäßig und 16 % als hoch eingeschätzt. Immerhin haben 28 % der Institute die Sorge, dass Kardiologen Herz-CT/MRT übernehmen könnten. Daher fühlen sich 83 % der Institute gut bis sehr gut durch die Arbeitsgruppe kardiale Bildgebung vertreten und erwarten sich von dieser weiterhin Information (86 %), Schulung (67 %), Interessenvertretung (71 %) und Beratung (64 %). Schlussfolgerung: Die Herz-Radiologie hat in Österreich eine rasante Entwicklung hinter sich, die technische Ausstattung ist ausgezeichnet, fast 2/3 der radiologischen Institute

4 betreiben Herz-CT und etwa 1/3 Herz-MR. Die 2002 abgegebenen Prognosen bzgl. Bedeutung der Herzdiagnostik sind großteils eingetreten und ein weiterer Fortschritt wird prognostiziert. Es besteht eine hohe Zufriedenheit mit den Aktivitäten der Arbeitsgruppe kardiale Bildgebung der ÖRG. Die Sorge um Konflikte mit Kardiologen bzw. ob der Möglichkeit einer Übernahme der Herzdiagnostik durch Kardiologen ist überschaubar. Schlüsselwörter Herz, Herz-CT, Herz-MR, kardiale Bildgebung, interdisziplinär, Radiologie

5 Abstract Purpose: To evaluate the current status of cardiovascular radiology in Austria and to compare it to a similar inquiry done in Material and Methods: A questionnaire with the following topics has been sent to 218 radiological departments all over the country: type and size of the technical equipment of the department, frequency of cardiac exams with CT and MRI, estimation of the meaning of CT and MRI concerning coronary arteries and cardiac evaluation now and in 5 years, interdisciplinary cooperation, and the expectation of radiologists to the working group cardiac imaging of the ÖRG (Austrian Society of Radiology). Results: 58 questionnaires could be used for analysis (27 %). 90 % of the departments work with Multislice CT (22 % in 2002), 3T MR machines were newly introduced, and gradient systems have been improved (today > 30 mt in 52 % of the departments, in 2002 in 19 % installed). The percentage of departments using cardiac MRI is almost constant (34 %), but the number of those using cardiac CT rapidly increased (from 18 % to 60 % today). The high meaning of cardiac evaluation in Radiology will increase the next 5 years from 62 % to 83 %. The meaning of cardiac CT increased more than forecasted: in % of the radiologists forecasted a moderate to high meaning within the next 5 years whereas today this is estimated by 98 %. The prognosis for the non-coronary cardiac evaluation with MRI partly happened: viability: high meaning today 79 %, 5 year prognosis in %; valvular diagnosis: today moderate/high meaning 85 %, prognosis in %; tumor evaluation: today moderate/high meaning 93 %, prognosis in %. In comparison to 2002 the interdisciplinary cooperation of radiologists and cardiologists shows a positive development: now 80 % vs 40 % in Also, the cooperation with angiologists, vascular and cardiac surgeons improved in the meantime. As in 2002 it is a rare condition that non-radiologists work independently with CT, MRI or dedicated workstations (dependent on the modality between 3-14 % of the departments). The potential for conflicts with cardiologists is estimated as moderate by 49 % of radiologists and as high by 16 %. However, 28 % of the departments have concerns that cardiologists will take over cardiac CT/MRI. 83 % of the departments are moderate to highly content with the working group and expect further information (86 %), education (67 %), support (71 %), and consultation (64 %). Conclusion: Cardiac radiology quickly developed in Austria. Technical equipment is excellent, almost two thirds of radiological departments work with cardiac CT and about one third do so with cardiac MRI. The prognosis of 2002 concerning the meaning of cardiac diagnosis came true to a certain extent and a further development is forecasted for the future.

6 Radiologists are feeling content with the working group cardiac imaging of the ÖRG. Concerns about conflicts with cardiologists and about the possibility that cardiac radiology could be taken over by cardiologists are moderate. Key Words Heart, cardiac CT, cardiac MRI, interdisciplinary, radiology

7 Einleitung In Österreich herrscht im Vergleich zu anderen Ländern eine besondere Situation betreffend der kardialen Bildgebung mittels Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT). Kardiologen und Radiologen stehen eher in einem kooperativen als konkurrierendem Verhältnis zueinander. Interdisziplinäres Handeln hat monocolores Denken auf dem Sektor der kardialen bildgebenden Diagnostik zwar nicht gänzlich ersetzt, aber zumindest in weiten Teilen unseres Landes großteils abgelöst. Durch Gründung der Arbeitsgruppe kardiale Bildgebung der österreichischen Gesellschaft für Radiologie (ÖRG) im Jahre 2000 wurden die Radiologen Österreichs wachgerüttelt, sich auf dem Sektor der modernen kardialen Bildgebung mehr zu engagieren. Durch den rasanten technischen Fortschritt der letzten Jahre und nicht zuletzt deshalb, weil die kardiale Bildgebung auch einen Teilbereich der Facharztprüfung Radiologie darstellt, konnte die Expertise der Radiologen einerseits aber auch die Verfügbarkeit solcher Untersuchungen andererseits enorm gesteigert werden. Durch diplomatisches Geschick in beiden Gesellschaften (ÖRG und ÖKG - österreichische kardiologische Gesellschaft) und durch Gründung der gemeinsamen Arbeitsgruppe Herzbildgebung ist es gelungen eine Umgebung der Gemeinsamkeiten zu schaffen. So entstand in diesem Umfeld ein Konsensusbericht zum Thema Herz-MR (1) und ein Leitfaden zum Thema Herz-CT (2). Vor all diesen Aktivitäten zwischen Kardiologen und Radiologen stand im Jahr 2002 eine Umfrage unter den radiologischen Instituten im intra- wie auch extramuralen Sektor im Mittelpunkt (3). Abgefragt wurden unter anderem die technische Ausstattung, die Häufigkeit der Herzuntersuchungen, die interdisziplinäre Kooperation und die Einschätzung der kardialen Bildgebung zu diesem Zeitpunkt und in 5 Jahren. In einer neuerlichen Umfrage bestand das Interesse nun darin, ob die damals erstellten Prognosen eingetreten sind und wie sich die kardiovaskuläre Radiologie in Österreich entwickelt hat, auch im Hinblick auf den interdisziplinären Gedanken. Material und Methode Ein etwas modifizierter Fragebogen im Vergleich zur Befragung des Jahres 2002 wurde im Sommer/Herbst 2008 an alle 218 radiologische Institute Österreichs ausgesendet. Davon entfielen 124 Institute auf Krankenhäuser (intramural) und 94 auf Institute im niedergelassenen Bereich (extramural). Die Aussendung erfolgte jeweils an die Institutsleitung.

8 Der erste Teil des Fragebogens befasste sich mit Art und Größe der Abteilung sowie mit der technischen Ausstattung. Im nächsten Abschnitt wurde abgefragt, ob und wie häufig Herzuntersuchungen mit CT und MRT durchgeführt werden. Im dritten Abschnitt ging es um die Abschätzung der Bedeutung der CT und MRT bzgl. Koronararterien im Speziellen und dem Herzen im Allgemeinen zum jetzigen Zeitpunkt und in 5 Jahren. Der vierte Teil der Befragung befasste sich mit interdisziplinären Themen und der letzte Abschnitt mit den Erwartungen der Radiologen an die Arbeitsgruppe kardiale Bildgebung der ÖRG. Für den Fragebogen wurden drei Fragetypen verwendet: Ja-Nein-Fragen, Fragen mit Mehrfachantworten und Fragen mit einer Art Skalierung. Diese wurden nicht wie sonst numerisch skaliert, sondern in der Art einer verbalen Graduierung, in der Regel bestehend aus den Abstufungen keine, gering, mäßig und hoch. Dies stellt zwar eine Abweichung zur ursprünglichen Befragung dar (numerische Skalierung von 1-5), jedoch wurden damals der Einfachheit halber die Bewertungen der beiden untersten und obersten Klassen jeweils zusammengezogen. Die statistische Auswertung wurde besonders einfach gestaltet und die Ergebnisse in Prozenten eines Kollektivs angegeben. Diese Daten wiederum wurden mit den erhobenen Daten aus der ersten Befragung im Jahre 2002 verglichen. Ergebnisse Insgesamt wurden 58 verwertbare Fragebögen von den 218 ausgesendeten retourniert (27 %). Die intramuralen Institute (47 von 124, 38 %) beteiligten sich an der Umfrage deutlich häufiger als die extramuralen (11 von 94, 12 %). Die 58 beteiligten Institute stammten aus folgenden medizinischen Einrichtungen: Landeskrankenhaus (19/58, 33 %), Ordenspital (13/58, 22 %), niedergelassenes Institut (11/58, 19 %), Bezirkskrankenhaus (10/58, 17 %), Universitätsklinik (5/58, 9 %). Die kleineren bis mittelgroßen Institute (1-10 Mitarbeiter, 43/58, 74 %) gemessen an der Zahl des ärztlichen Personals standen im Vordergrund: 1-5 Mitarbeiter (29/58, 50 %), 5-10 Mitarbeiter (14/58, 24 %), Mitarbeiter (5/58, 9 %), über 20 Mitarbeiter (10/58, 17 %). Die gerätetechnische Ausstattung der Institute hat sich folgendermaßen verteilt: 12/58 (21 %) machten bzgl. MR-Gerät keine Angabe. Von den 46 angegebenen MR-Geräten entfielen auf 1.0 T 6/46 (13%), 1.5 T 36/46 (78 %), 3.0 T 4/46 (9 %). Die technische Ausstattung der

9 extramuralen Institute bestand zu 70 % aus 1.5 T MR-Geräte und 30 % 1.0 T MR-Geräte. In den intramuralen Instituten bestanden nicht nur alle angegebenen 3.0 T MR-Geräte, sondern es überwogen auch die 1.5 T MR-Geräte (78 %) gegenüber den 1.0 T MR-Geräten (13 %). Bzgl. der CT-Ausstattung wurden von den 56 Instituten 67 CT-Geräte gemeldet: 1-Zeiler (7/67, 10 %), 4-10-MSCT (16/67, 24 %), 16-MSCT (17/67, 25 %), 64-MSCT (16/67, 24 %), Dual-Source-CT (6/67, 9 %), anderes CT-Gerät (5/67, 8 %). Die CT-Ausstattung der intraund extramuralen Institute hält sich bis zu den 64-MSCT-Geräten etwa die Waage, während die Dual-Source-CT Geräte nur von intramuralen Instituten angegeben wurden. Für die Herzbildgebung mittels MRT ist die Stärke der Gradientenspulen wesentlich: von den Instituten, die dazu eine verwertbare Angabe machten (33/58), entfielen auf 20 mt 3 %, mt 45 % und > 30 mt 52 %. Dabei fanden sich in den intramuralen Instituten nur mt (42 %) bzw. > 30 mt (58 %), während in den extramuralen Instituten mehr die mt Gradientenspulen (56 %) im Gegensatz zu den > 30 mt Gradientenspulen (33 %) bzw. 20 mt (11 %) überwogen. Bei der Herzbildgebung sind vor allem für die Auswertung der erhobenen Daten spezielle MR/CT-Workstations erforderlich. Damit ein Betrieb nicht durch die Analyse der Herzuntersuchungen blockiert wird, ist die Zahl der Workstations entscheidend. 54 von 58 Institute machten folgende Angaben: 1 Workstation (9/54, 17 %), 2 Workstations (11/54, 20 %), 3-5 Workstations (20/54, 37 %), über 5 Workstations (14/54, 26 %). Die auf den Workstations verfügbaren Programme zur Nachverarbeitung von CT/MRT-Daten sind ebenfalls ein wichtiges Merkmal für die Ausstattung eines Betriebes: MPR (53/58, 91 %), MIP (53/58, 91 %), 3D (52/56, 90 %), Angio-Paket (49/58, 84 %), virtuelle Endoskopie (41/58, 71 %), Herz (37/58, 64 %). Bzgl. Angio-Paket (85 vs 82 %) und virtueller Endoskopie (70 vs 73 %) waren intra- und extramurale Institute etwa gleich gut aufgestellt. Herz- Programme standen offenbar im intramuralen Sektor eher zur Verfügung als extramural (68 vs 45 %). Ein elementarer Indikator für die technische Ausstattung von Instituten ist die Art der zur Verfügung stehenden Untersuchungsprogramme. Herz-MR wurde von 22/58 (38 %) Instituten betrieben. Hierbei bestand kein relevanter Unterschied zwischen intra- und extramural (38 vs 36 %). MR-Angiographie (MRA) wurde mit folgenden Techniken angewendet: kontrastverstärkte MRA 37/58 (64 %), TOF-MRA 37/58 (64 %) und

10 Phasenkontrast-MRA 34/58 (59 %). Den extramuralen Instituten standen die kontrastverstärkte und TOF-MRA um etwa 10 % häufiger zur Verfügung als den intramuralen. Die Untersuchungsregionen für die MRA bestanden aus Aorta 38/58 (66 %), supraaortale Arterien 38/58 (66 %), Becken-Bein Arterien 37/58 (64 %) und Koronargefäße 13/58 (22 %). Die extramuralen Institute verwendeten die MRA der ersten drei angegebenen Regionen um etwa 20 % häufiger als die intramuralen, während dieses Verhältnis bei den Koronararterien sich genau umgekehrt verhielt. Die Spektroskopie (MRS) scheint in erster Linie von intramuralen Instituten angeboten zu werden: H-Wasserstoff MRS 21/58 (36 %), P- Phosphor MRS 7/58 (12 %). Die an der Umfrage teilnehmenden extramuralen Institute hatten die MRS nicht zur Verfügung. Die mittels CT verwendeten Untersuchungstechniken verteilten sich auf CT-Angiographie (CTA) 52/58 (90 %), virtuelle Endoskopie 40/58 (69 %), Herz inklusive Koronararterien 34/58 (59 %). Bei letzterer Applikation waren die intramuralen Institute gegenüber den extramuralen im Vorteil (62 vs 45 %), während bei den beiden anderen Anwendungsgebieten Ausgewogenheit bestand: CTA (89 vs 91 %), virtuelle Endoskopie (70 vs 64 %). Nachdem sich die Herzdiagnostik mittels MRT und CT in den letzten 8 Jahren auch in Österreich dramatisch entwickelt hat, wurden diesmal im Vergleich zur Befragung 2002 neue Fragen in den Katalog aufgenommen. Die Frage, ob Herzdiagnostik betrieben wurde, beantworteten die Institute folgendermaßen: ja mittels MSCT 35/58 (60 %), wobei dies intramural deutlich stärker vertreten war als extramural (64 vs 45 %) sowie ja mittels MRT 20/58 (34 %), wobei auch die intramuralen Institute etwas im Vorteil gegenüber den extramuralen waren (36 vs 27 %). Des weiteren wurde abgefragt, seit wie vielen Jahren bereits Herzdiagnostik betrieben wird: 1-2 Jahre 19 %, 3-5 Jahre 23 %, 5-10 Jahre 10 %, über 10 Jahre 5 %, bislang noch nicht aktiv von 43 %. Diesbezüglich gab es keinen großen Unterschied zwischen intra- und extramural. Die nächste Abfrage bestand darin, wieviele Herz-Untersuchungen pro Woche durchgeführt wurden: bei Herz-CT antworteten 31 von 58: 1-5/Woche 14/31 (45 %), 5-10/Woche 8/31 (26 %), 10-20/Woche 5/31 (16 %), über 20/Woche 4/31 (13 %). Von den 6 extramuralen Instituten, die eine Angabe machten, gaben 3 (50 %) an, 5-10 Herz-CT Untersuchungen/Woche zu machen, also deutlich mehr als die intramuralen Institute (20 %). Dafür untersuchten nur intramurale Institute mehr als 20 Patienten/Woche (16 %). Bzgl der Zahl an Herz-MR Untersuchungen wurde insgesamt nur von 19 Institutenbeantwortet: 1-5/Woche 14/19 (74 %), 5-10/Woche 3/19 (16 %), 10-

11 20/Woche 1/19 (5 %), über 20/Woche 1/19 (5 %). Von den extramuralen Instituten gaben nur 3 an, 1-5 Herz-MR Untersuchungen/Woche zu machen. Die Bedeutung der Herzdiagnostik in der Radiologie heute und in 5 Jahren wurde mit einem weiteren dramatischen Anstieg kommentiert (Tabelle 1), wobei die intramuralen Institute dem eine deutlich höhere Wichtigkeit zuerkannten als die extramuralen: jetzt eine große Bedeutung 66 vs 45 % und in 5 Jahren 85 vs 73 %. Die Diagnostik der Koronararterien mittels CTA wurde deutlich höher bewertet als mit der MRA (Tabelle 2). Die große Bedeutung der CTA der Koronararterien wurde intra- wie extramural gleichermaßen kommentiert (77 vs 73 %). Der MRA der Koronararterien wurde allerdings intramural eine wichtigere Rolle beigemessen als extramural: hohe Bedeutung 34 vs 9 %. CT und MRT für die Herzdiagnostik im Allgemeinen wurde von etwas mehr als der Hälfte für jetzt und in den nächsten 5 Jahren als gleichwertig prognostiziert (Tabelle 3). Allerdings scheint die MRT bei einem Teil der Befragten doch gegenüber der CT an Bedeutung zu gewinnen. Die Bedeutung der CT bei der nichtkoronaren Herzdiagnostik nimmt den Befragten zufolge in den nächsten Jahren zu (Tabelle 4), ebenso wurde das für die MRT prognostiziert (Tabelle 5). Das Konfliktpotential mit den Kardiologen wurde von den radiologischen Instituten nur zu einem geringen Teil als besonders hoch bewertet, dennoch stufte die Hälfte dies mit mäßiggradig ein (Tabelle 6), während etwa ein Drittel der Befragten dieses mit gering bis fehlend kommentiert. Mehr als die Hälfte der Befragten glaubte nicht daran, dass Kardiologen die Herzdiagnostik mittels CT/MRT übernehmen möchten (Tabelle 7). Neben den Unentschlossenen gab es allerdings auch mehr als ein Viertel der Befragten, die eine Übernahme befürchten. Ein Fragenkomplex beschäftigte sich mit der Kooperation von Radiologen und Kardiologen bzw. nicht kardiologischen Partnern. 43 von 54 (4 gaben hier keine Antwort) bejahten eine Kooperation mit Kardiologen (80 %). Dies liegt bei den intramuralen deutlich höher als bei den extramuralen Instituten (84 vs 54 %). Kooperationen mit anderen Fachgruppen, die sich mit dem kardiovaskulären System beschäftigen, bestehen in folgender Häufigkeit: Gefäßchirurgen in 69 %, Angiologen in 67 % und Herzchirurgen in 26 %. Weiters wurde abgefragt, ob Nicht-Radiologen am CT-Gerät bzw. an einer CT-Auswertekonsole selbstständig tätig sind: aktiv am CT-Gerät 2/58 (3 %) nur bei intramuralen Instituten bzw. aktiv an der CT-Workstation 6/58 (10 %) in extramuralen Instituten prozentuell

12 gesehen doppelt so häufig als in intramuralen (18 vs 9 %). Dieselbe Frage wurde für das MRT-Gerät bzw. die MR-Auswertekonsole abgefragt: 16/58 gaben dazu leider keine Antwort: aktiv am MR-Gerät 6/58 (10 %) in intramuralen Instituten häufiger als extramural (16 vs 10 %) bzw. aktiv an der MR-Auswertekonsole 8/58 (14 %) auch hierbei in intramuralen Instituten häufiger als in extramuralen (22 vs 10 %). Zuletzt wurde noch abgefragt, wie man sich durch die Arbeitsgruppe kardiale Bildgebung der ÖRG vertreten fühlt: sehr gut 14/58 (27%), gut 29/58 (56 %), wenig 8/56 (15 %) und gar nicht 1/58 (2 %). Allerdings gaben dazu 6/58 (10 %) keine Antwort. Von jenen Instituten, die eine Antwort gaben, lag der Bekanntheitsgrad der zusammen mit der ÖKG veröffentlichten Leitfaden - Herz-CT bzw. Herz-MR - sehr hoch: für CT 46/55 (84 %) und für MRT 40/51 (78 %). Was sich die radiologischen Institute von der Arbeitsgruppe kardiale Bildgebung der ÖRG erwarten ist in Tabelle 8 zusammengefasst. Am wichtigsten dabei eingestuft wurde die Information mit 86 %, während Schulung (67 %), Interessensvertretung (71 %) und Beratung (64 %) etwas niedriger, aber dennoch mit hoher Erwartung eingestuft wurden. Diskussion Die interdisziplinäre Radiologie bzw. Medizin im weiteren Sinn ist auf dem Vormarsch. Das ist sicher kein österreichisches Phänomen. Die Radiologie ist von jeher auf Kontakte mit klinischen Kollegen angewiesen. Da Radiologie eine Nicht-Betten-führende Institution darstellt, ist das Fach prädestiniert, interdisziplinär zu handeln, da sämtliche Patienten nach erfolgter Untersuchung oder minimal invasivem Eingriff auf die zuweisende Abteilung zurückbeordert werden. So hat sich am Beispiel der kardiovaskulären Radiologie in Österreich ein Feld der intensiven Kooperation zwischen Radiologen und Kardiologen entwickeln können. Durch Bildung einer gemeinsamen Arbeitsgruppe konnten auf dem Sektor der CT und MR des Herzens gemeinsame Leitstrukturen verfasst werden, die bundesweite Gültigkeit haben (1, 2). Dieses Phänomen ist nicht einzigartig, existieren doch zahlreiche Publikationen, die sich interdisziplinär mit der kardiovaskulären Bildgebung beschäftigen (4-9). In die kardiovaskuläre Bildgebung allmählich miteinbezogen werden zunehmend auch andere Fachrichtungen wie die Herzchirurgie, Nuklearmedizin, Kinderkardiolgie. In Österreich ist auch dafür der Boden fruchtbar genug, um jährlich eine Tagung mit dem Titel Interdisziplinäre Herzdiagnostik zu organisieren, bei der all jene Fachrichtungen, die sich mit dem Herz beschäftigen, ihr Wissen, ihre Fertigkeiten und Standpunkte präsentieren können. Das gute daran ist, dass alle voneinander lernen können

13 und die anfänglich nervöse Stimmung bei der Tagung mittlerweile zur geschätzten, wenn nicht sogar freundschaftlichen Kooperation geworden ist. Im Jahre 2002 wurde von der Arbeitsgruppe kardiale Bildgebung der ÖRG in diesem Journal eine Umfrage zum Stand der kardiovaskulären Bildgebung in Österreich publiziert (3). Inzwischen hat sich nicht nur die technische Ausstattung in radiologischen Instituten weiterentwickelt, sondern auch das Wissen um kardiovaskuläre Erkrankungen. War früher vor allem beim Thorax-CT das Herz in den seltensten Fällen Gegenstand der Diagnostik, so wird heute das Herz ebenso beurteilt wie Lunge und Mediastinum. An vielen Orten Österreichs wird die Herzdiagnostik mit CT und MRT mittlerweile betrieben und die Kooperation mit Kardiologen gepflegt. Um die Entwicklung besser abschätzen zu können, wurde die im Jahr 2002 durchgeführte Umfrage wiederholt und durch einige weitere Fragen erweitert. In der folgenden Diskussion werden einige der erhobenen Daten verglichen und kommentiert. Die technische Ausstattung hat sich dramatisch verbessert. Über ein Multislice-CT verfügen heute 90 % der radiologischen Institute, während es damals 22 % waren. Bei den MR-Geräten neu hinzugekommen sind 3T MR-Geräte, während die 1.5T Geräte derzeit überwiegen. Die Gradientensysteme haben sich aber bei den MR-Geräten deutlich verbessert, da > 30 mt Gradienten heute bereits bei 52 % installiert sind, waren es damals doch nur bei 19 % der Fall. Diese Entwicklung des technischen Fortschritts trifft gleichermaßen auf den intra- wie extramuralen Sektor zu. Bei den verfügbaren Programmen der Nachbearbeitung auf der Workstation 83 % der radiologischen Institute verfügen über zwei oder mehr Workstations haben sich Programme wie Gefäßrekonstruktion (heute 84 %, damals zwischen 40 und 80 %) und die virtuelle Colonographie (heute 71 %, damals 18 %) stark entwickelt. Dasselbe gilt natürlich für die Verfügbarkeit der Untersuchungstechniken an den CT-Geräten. Bzgl. MRA von Gefäßen hat sich nichts geändert, wohl aber geben heute 22 % an, dass die MRA der Koronararterien zur Verfügung steht. Interessant ist, dass sich die Zahl derer, die Herz-MR betreiben, nicht wesentlich vermehrt hat, während sich dies beim Herz-CT sehr positiv entwickelt hat (heute 60 % gegenüber damals 18 %). Dies zeigt sich auch in der Zahl der Herz-CT Untersuchungen, die pro Woche durchgeführt werden. Immerhin gibt es bereits Institute, die mehr als 20 Herz-CT/Woche (13 %) durchführen, während beim MR des Herzens von den meisten Anwendern 1-5 Untersuchungen/Woche (74 %) gemacht werden.

14 Ein wesentlicher Indikator, dass Radiologen sich mit der Herz-Diagnostik beschäftigen, ist die Einschätzung, welche Bedeutung die Herzdiagnostik in der Radiologie heute hat (große Bedeutung 62 %) und in 5 Jahren (große Bedeutung 83 %) haben wird (Tabelle 1). Die intramuralen Institute schätzen dies heute wesentlich höher ein als die extramuralen (66 vs 45 %), wobei die Einschätzung sich in den nächsten 5 Jahren etwas angleicht (85 vs 75 %). Interessant ist die Entwicklung bei der Einschätzung der Bedeutung der CTA der Koronararterien: 2002 haben 71 % der Befragten eine hohe bis mäßige Bedeutung in 5 Jahren prognostiziert, während dies heute tatsächlich 98 % so einschätzen. Nicht ganz so euphorisch ist die Situation bei der MRA der Koronararterien: damalige 5 Jahresprognose für ein mäßiges bis gutes Potenzial der MRA 71 % während heute 54 % die MRA mit mäßiger bis hoher Bedeutung einschätzen (Tabelle 2). Interessant ist jedoch die Einschätzung der Bedeutung von MRT gegenüber CT bei der Herzdiagnostik im allgemeinen (Tabelle 3): während etwas mehr als die Hälfte der Befragten jetzt und in 5 Jahren beide Techniken als gleichwertig einstufen (57 vs 50 %), steigert sich bei einer Gruppe der Befragten die Bedeutung der MRT gegenüber der CT (MRT besser als CT jetzt 9 %, gegenüber in 5 Jahren 26 %). Was die nicht koronare Herzdiagnostik betrifft lässt sich erkennen, dass die für das MRT damals erstellte 5 Jahresprognose in Teilbereichen eingetreten ist (Tabelle 5). Als Beispiel angeführt sei die Vitalitätsdiagnostik im MR: hohe Bedeutung heute 79 %, damalige 5 Jahresprognose 72 %. Ähnliches gilt für die Klappendiagnostik (heute mäßige/hohe Bedeutung 85 %, damals 70 % prognostiziert) und Tumorevaluation (heute mäßige/hohe Bedeutung 93 %, damals 86% prognostiziert). Radiologen glauben zudem, dass die MRT bei der nicht-koronaren Herzdiagnostik noch weiter an Bedeutung gewinnen wird. Vergleichbar verhält es sich auch bei der nicht-koronaren Herzdiagnostik mit CT (Tabelle 4). So wird heute der Vitalitätsdiagnostik mittels CT weiterhin keine große Bedeutung beigemessen (heute geringe/mäßige Bedeutung 67 %, damals 62 % prognostiziert). Ähnliches trifft bei der Klappendiagnostik mit CT zu (heute gering/mäßige Bedeutung 70 %, damals 58 % prognostiziert). Und dies obwohl im Sektor der nicht-koronaren Herzdiagnostik mit CT sehr vielversprechende Arbeiten publiziert wurden. Das lässt Radiologen zumindest hoffen, dass zukünftig die CT an Bedeutung gewinnen wird, wenn man die diesmal abgegebene Prognose fürs Herz-CT beachtet. Sehr zu begrüßen ist die Entwicklung der interdisziplinären Kooperation von Radiologen mit Kardiologen im Vergleich zu 2002: heute 80 % vs 40 % damals. Ähnliches gilt auch für die

15 Zusammenarbeit mit anderen Fachrichtungen wie Gefäßchirurgen (heute 69 % vs 41 % damals), Angiologen (heute 67 % vs 32 % damals) und Herzchirurgen (heute 26 % vs 12 % damals). Die Zahl der Nichtradiologen, die selbstständig am MR-Gerät oder an der MR- Workstation arbeiten hat sich seit damals in absoluten Zahlen minimal gesteigert (heute 6 bzw. 8, damals 3), prozentuell ist es aber gleich geblieben (heute 10 bzw. 14 %, damals 14 %). Direkt am CT-Gerät selbstständig tätig sind Kardiologen nur in 2 Fällen (3 %), an der CT-Workstation liegt dies gering höher (6 Institute bzw. 10 %). Hierbei kann mit 2002 kein Vergleich gezogen werden, da Herz-CT in Österreich damals erst am Beginn stand. Trotz sehr guter Entwicklung der Kooperation mit Kardiologen schätzt fast die Hälfte der Befragten das Konfliktpotenzial mit den Kardiologen als mäßig (49 %) ein (Tabelle 6). Ein geringer Anteil der befragten Institute wittert ein hohes Konfliktpotenzial (16 %). Andererseits haben immerhin 28 % der Befragten die Sorge, dass die Herzdiagnostik mittels CT/MRT von Kardiologen übernommen werden könnte (Tabelle 7). Nachdem die Abrechnung von Untersuchungen an Großgeräten wie MRT und CT in Österreich an Radiologen gebunden ist, besteht derzeit eigentlich kein Grund zur Sorge. Außerdem haben es Radiologen geschafft, sich mit Kardiologen zu verständigen und deren Sprache zu sprechen, was der interdisziplinären Kommunikation sehr zuträglich ist. Dafür sorgt auch die Arbeitsgruppe kardiale Bildgebung der ÖRG, durch die sich immerhin 83 % der Befragten gut bis sehr gut vertreten fühlen. Dies zeigt auch, dass Radiologen über die interdisziplinär erstellten Leitfaden zum Thema Koronararterien (84 %) und Herz-MR (78 %) Bescheid wissen. Außerdem ist im Vergleich zu 2002 der Bedarf an Information (heute 86 %, damals 84 %) und Schulung (heute 67 %, damals 68 %) gleich hoch geblieben, und der Wunsch nach Beratung (heute 64 %, damals 54 %) durch die Arbeitsgruppe weiter gestiegen. Dies ist als eindeutiger Auftrag und als Vertrauensbeweis der Arbeitsgruppe gegenüber zu verstehen. Neben der Ausbildung und Fortbildung von Radiologen hat die Arbeitsgruppe auch die Aufgabe, drohende Konflikte mit Nicht-Radiologen auf dem Sektor der Herzdiagnostik - wenn möglich schon im Vorfeld - zu lösen und die Kooperation mit Kardiologen und anderen Fachgruppen zu fördern. Wie es bereits in anderen Fachgesellschaften praktiziert wird (10, 11) wird die Erstellung von Qualitätskriterien von Herzuntersuchungen, aber auch die Erarbeitung eines Qualitätszertifikats in Erwägung gezogen, jedoch ist dies in einer Zeit der Zertifikatsflut mit besonderer Sensibilität zu behandeln. Ein ganz wichtiger Auftrag an die Arbeitsgruppe ist aber, zusammen mit der berufspolitischen Schiene der Radiologie (BURA

16 Bundesfachgruppe Radiologie) und den Sozialversicherungsträgern endlich Tarife für Herz- CT/MRT zu verhandeln und Zuweisungskriterien zu erstellen, damit auch die richtigen Patienten von so komplexen Untersuchungen profitieren können. Schlussfolgerung Die radiologischen Institute Österreichs haben sich intra- wie extramural auf dem Gebiet der Herzdiagnostik sowohl in gerätetechnischer Hinsicht als auch fachlich seit 2002 sehr gut entwickelt. Das interdisziplinäre Denken und Handeln im Rahmen der Herzdiagnostik ist erfreulich stark gestiegen und es ist zu hoffen, dass dieser Gedanke auch auf andere Bereiche überspringen möge. Dennoch sind die Sorgen der Radiologen ernst zu nehmen, damit potenzielle Konflikte schon im Vorfeld gelöst werden.

17 Literatur 1. Globits S, Watzinger N, Mori M, Bader T, Hafner T, Hergan K. Klinische Indikationen für kardiovaskulären Magnetresonanztomographie Consensusbericht der interdisziplinären Arbeitsgruppe der Österreichischen Gesellschaft für Kardiologie und Radiologie. J Kardiol 2007; 14: Globits S, Hergan K, Baumgartner H et al. Aktueller Stellenwert der MSCT der Koronargefäße: Klinischer Leitfaden (2007) der österreichischen Gesellschaften für Kardiologie und Radiologie. J Kardiol 2007; 14: Hergan K. Kardiovaskuläre Bildgebung in der Radiologie: Statistische Erhebung einer österreichweiten Umfrage. Fortschr. Röntgenstr 2002; 174: Mieres JH, Shaw LJ, Arai A et al. Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected coronary artery disease: Consensus statement from the Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical Cardiology, and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, American Heart Association. Circulation 2005; 111: Greenland P, Bonow RO, Brundage BH et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography) developed in collaboration with the Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2007; 49: Meijboom WB, van Miegham CA, van Pelt N et al. Comprehensive assessment of coronary artery stenoses: computed tomography coronary angiography versus conventional coronary angiography and correlation with fractional flow reserve in patients with stable angina. J Am Coll Cardiol 2008; 52: Ropers U, Ropers D, Pflederer T et al. Influence of heart rate on the diagnostic accuracy of dual-source computed tomography coronary angiography. J Am Coll Cardiol 2007; 50: Meijboom WB, Weustink AC, Pugliese F et al. Comparison of diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography in women versus men with angina pectoris. Am J Cardiol 2007; 100:

18 9. Martinek M, Nesser HJ, Aichinger J, Boehm G, Purerfellner H. Impact of integration of multislice computed tomography imaging into three-dimensional electroanatomic mapping on clinical outcomes, safety, and efficacy using radiofrequency ablation for atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30: Jacobs JE, Boxt LM, Desjardins B, Fishman EK, Larson PA, Schoepf J. ACR practice guideline for the performance and interpretation of cardiac computed tomography (CT). J Am Coll Radiol 2006; 3: Woodard PK, Bluemke DA, Cascade PN, Finn JP, Stillman AE, Higgins CB, White RD, Yucel EK. ACR practice guideline for the performance and interpretation of cardiac magnetic resonance imaging (MRI). J Am Coll Radiol 2006; 3:

19 Tabellen Tabelle 1. Welche Bedeutung hat die Herzdiagnostik in der Radiologie ihrer Meinung nach heute und in 5 Jahren? N = 58. Werte in Prozent angegeben. Werte in Klammer entsprechen Prognose in 5 Jahren. Bedeutung Gesamt Intramural Extramural Große 62 (83) 66 (85) 45 (73) Mäßige 29 (17) 26 (15) 45 (27) Geringe 9 (0) 8 (0) 10 (0) Keine 0 (0) 0 (0) 0 (0) Tabelle 2. Wie schätzen sie die Bedeutung der CTA bzw. MRA der Koronararterien ein? N = 58 (Intramural n = 47, extramural n = 11). Werte in Prozent angegeben. K/A keine Angabe. Bedeutung CTgesamt Intramural Extramural MRgesamt Intramural Extramural Große Mäßige Geringe Keine K/A Tabelle 3. Wie schätzen sie die generelle Bedeutung der MRT gegenüber der CT bei der Herzdiagnostik jetzt und in 5 Jahren ein? N = 58. Werte in Prozent angegeben. Werte in Klammer entsprechen Prognose in 5 Jahren. Bedeutung N = 58 MRT und CT gleich 57 (50) CT besser 24 (10) MRT besser 9 (26) Keine Angabe 10 (14)

20 Tabelle 4. Wie schätzen sie die Bedeutung der CT für die nicht koronare Herz- Diagnostik heute und in 5 Jahren ein? N = 48 für jetzt und N = 46 für in 5 Jahren. Werte in Prozent angegeben. Werte in Klammer entsprechen Prognose in 5 Jahren. Keine Geringe Mäßige Große Funktion 15 (13) 40 (17) 35 (44) 10 (26) Vitalität 25 (22) 50 (26) 17 (33) 8 (19) Tumore 2 (2) 19 (13) 38 (46) 41 (39) Anomalien 11 (6) 8 (14) 35 (36) 46 (44) Klappen 15 (9) 31 (22) 39 (47) 15 (22) Kardiomyopathie 10 (9) 40 (35) 38 (39) 12 (17) Tabelle 5. Wie schätzen sie die Bedeutung der MRT für die nicht koronare Herz- Diagnostik heute und in 5 Jahren ein? N = 43. Werte in Prozent angegeben. Werte in Klammer entsprechen Prognose in 5 Jahren. Keine Geringe Mäßige Große Funktion 0 (0) 16 (5) 16 (14) 68 (81) Vitalität 0 (0) 7 (3) 14 (16) 79 (81) Tumore 0 (0) 7 (0) 23 (19) 70 (81) Anomalien 0 (0) 5 (0) 34 (19) 61 (81) Klappen 2 (2) 13 (5) 56 (35) 29 (58) Kardiomyopathie 0 (0) 9 (9) 30 (12) 61 (79)

21 Tabelle 6. Wie schätzen sie das Konfliktpotenzial mit den Kardiologen ein? N = 58. Werte in Prozent angegeben. Konfliktpotenzial N = 58 Hoch 16 Mäßig 49 Gering 24 Keines 11 Keine Angabe 5 Tabelle 7. Besteht die Sorge, dass die Herzdiagnostik mit CT/MRT von den Kardiologen übernommen werden könnte? N = 58. Werte in Prozent angegeben. Übernahme N =58 Ja 28 Nein 56 Weiß nicht 16 Tabelle 8. Was erwarten sie sich von der Arbeitsgruppe kardiale Bildgebung der ÖRG? N = 58. Werte in Prozent angegeben. Keine Angabe Wenig Mäßig Viel Information Schulung Interessensvertretung Beratung

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