Psychische Krankheitsbilder im forensischen Kontext

Transkript

1 Psychische Krankheitsbilder im forensischen Kontext Fachreferat für freiwillig Mitarbeitende im Justizvollzug Volkshaus, Dipl. Psych. Stefan Schmalbach

2 Inhalte Definition, Modelle Klassifikation - Systeme Spezifische Störungen Diagnose vs. Prognose Behandlungsstrategien, Umgang mit Störungen

3 Definition - Modelle

4 Erkrankung E r k r a n k u n g Erkrankung

5 Verhalten - Gedanken - Gefühle - Körperreaktionen - Konsequenzen

6 Definition Devianz Beeinträchtigung Leidensdruck Gefährdung

7 Psychopathologische Modelle biologisch psychodynamisch behavioristisch kognitiv humanistisch-existenziell soziokulturell

8 Biologisches Modell

9 Psychodynamisches Modell

10 Behavioristisches (lerntheoretisches) Modell Vor der Konditionierung: CS: Ton keine Reaktion UCS: Fleisch UCR: Speichel Nach der Konditionierung: CS: Ton CR: Speichel UCS: Fleisch UCR: Speichel

11 Kognitives Modell

12 Humanistisch-existenzielles Modell Immer heisst es Sitz, Kusch, Bei Fuss niemals Denke, Erfinde, Sei du selbst.

13 Soziokulturelles Modell

14 Diathese-Stress Erklärung Menschen besitzen zuerst eine biologische, psychologische oder soziokulturelle Prädisposition für eine eine Störung und müssen dann einer unmittelbaren psychischen Belastung ausgesetzt sein, um bestimmte Formen gestörten Erlebens und Verhaltens zu entwickeln

15 Klassifikation - Systeme

16 Aktuelle Diagnosesysteme ICD-10 DSM-IV WHO, Kapitel V APA, 1994

17 DSM-IV multiaxiales System DSM-IV - Achsen Achse I Achse II Achse III Achse IV Achse V floride klinische Syndrome Persönlichkeitsstörungen und Geistige Behinderung allgemeinmedizinische Beschwerden Schweregrad psychosozialer Probleme GAF

18 ICD-10 Kap. V 10 deskriptive 2-5-stellige Kategorien F0: F1: Organische, einschliesslich symptomatischer psychischer Störungen Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F10-F19) F14.21 = Störung durch Kokain, Abhängigkeitssyndrom gegenwärtig abstinent, aber in beschützender Umgebung F14.55 = Störung durch Kokain, psychotische Störung, vorwiegend manische Symptome

19 ICD-10 Kap. V Übersicht F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F20-F29) paranoid hebephren kataton Wahn Affekt - Psychomotorik

20 ICD-10 Kap. V Übersicht F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F20-F29) Exkurs: Schuldfähigkeit und deliktpräventive Behandlungsstrategie

21 ICD-10 Kap. V Übersicht F3: Affektive Störungen (F30-F39) manisch bipolar depressiv rezidivierend anhaltend Bipolar I und II

22 ICD-10 Kap. V Übersicht F3: Affektive Störungen (F30-F39) F30: manische Episode F31: bipolare affektive Störungen F32: depressive Episode F33: rezidivierende depressive Störungen F34: anhaltende affektive Störungen F38: sonstige affektive Störungen F39: nicht näher bezeichnete affektive Störungen

23 ICD-10 Kap. V Übersicht F4: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F40-F48) a. F40: Phobische Störungen b. F41: sonstige Angststörungen (Panik, generalisierte) c. F42: Zwangsstörung d. F43: Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen e. F44: Dissoziative Störungen f. F45: Somatoforme Störungen g. F48: sonstige neurotische Störungen

24 Verbreitung der Diagnose PTBS Prävalenz auf Lebenszeit von traumatischen Ereignissen: 40 - fast 90% Prävalenz auf Lebenszeit von PTBS: 5-14% Noch höhere Werte haben Psychiatriepatienten und Straftäter

25 PTBS bei Straftätern Männliche Straftäter mit Missbrauch in der Kindheit: 40% PTBS (Fondacaro et al., 1999) Weibliche jugendliche Straftäter: 65% früher mit PTBS, 49% zur Zeit der Studie, nur 11% ohne traumatische Erfahrungen (Cauffmann et al., 1998) Jugendliche Straftäter: 50% mit traumatisierenden Gewalterfahrungen, 32% mit PTBS (Steiner et al., 1997) Männliche Straftäter: Lebenslange Prävalenz für PTBS: 33% (Powell et al., 1997) Generell: Lebenszeitprävalenz für PTBS variiert von 33-36%, Punktprävalenz von 17% und 21%

26 PTSD in a Swiss offender population F. Urbaniok, J. Endrass, T. Noll, S. Vetter, A. Rossegger, Swiss medical weekly 2007; 137: Stichprobe von 86 Straftätern im JuV, aufgeteilt in 3 Gruppen (1. U-Haft, 2. verurteilt im Gefängnis, 3. verurteilt und in Freiheit), von bis Benutzung der Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) zur Selbsteinschätzung Ergebnisse: Kein Unterschied in den 3 Teilstichproben 27% Punktprävalenz für PTBS (konservative Schätzung) 75% mit mindestens einem traumatischen Ereignis Median für traumatische Ereignisse: 4

27 Gehirnentwicklung und Trauma B. Rothschild (2000) Die frühkindliche Bindung an die primären Versorgungspersonen ist massgebend, um in der Interaktion zu lernen, zunehmend höhere Niveaus von Stimulierung verarbeiten zu können Ausgehend von den Grundbedürfnissen (Durst, Nässe, Kälte, Schmerz ) zur emotionalen Regulierung und Affektabstimmung (Frustration, Ärger, Einsamkeit, Furcht... ) bis zur Fähigkeit, die Umgebung sinnvoll aufzunehmen und darauf zu reagieren.

28 Gehirnentwicklung und Trauma B. Rothschild (2000) Bei Entwicklungstraumata und / oder fehlender gesunder Bindung ist die Fähigkeit zur Stressregulierung reduziert können spätere traumatische Ereignisse nicht integriert werden

29 Gehirnentwicklung und Trauma A. Schore (1994, 2000) Ein chronisch beziehungstraumatisierendes Umfeld kann einem in der Reifung befindlichen Kind auch ohne das Vorhandensein physischer Misshandlung oder sexueller Übergriffe schwerste Schäden zufügen Die Schäden reichen bis weit in die physiologischen Regulationsvorgänge hinein und hinterlassen bleibende Schäden in den Hirnstrukturen

30 Gehirnentwicklung und Trauma Schore (1996), van der Kolk (1987, 1998), Siegel (1999), De Bellis et al. (1999), Perry et al. (1995) Stressereignisse während der frühkindlichen Entwicklung schaffen eine Prädisposition für spätere psychische Störungen inkl. PTBS : Dauernde Vernachlässigung, physischer und sexueller Missbrauch, fehlende Zuneigung und Bindung Sowie individuelle traumatische Ereignissen wie Hospitalisierung, Tod eines Elternteils, Autounfall etc.

31 Symptomdiagnostik von Posttraumatischen Störungsbildern I. Schock-Traumen Plötzlich, unvorhersehbar, im Erwachsenenalter PTBS Intrusionen Emotionale Betäubung Vermeidungsverhalten chronische Übererregung Politische Gewalt II. Chronisch kumulative Traumen Personaler Nahbereich in der Kindheit Komplexe posttraumatische Belastungsstörung (DESNOS) Störung der Emotionsregulierung, depressive Symptomatik dissoziative Phänomene, Somatisierungsstörungen, Sexualstörungen, körperliche Erkrankungen, Angststörungen, Essstörungen, Substanzmissbrauch

32 ICD-10 Kap. V Übersicht F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F50: Essstörungen F51: nichtorganische Schlafstörungen F52: nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen F53: psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett F54: psychische Faktoren und Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Krankheiten F55: Missbrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen F59: nicht näher bezeichnete Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

33 ICD-10 Kap. V Übersicht F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F60: spezifische Persönlichkeitsstörungen F61: kombinierte und sonstige Persönlichkeitsstörungen F62: andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns F63: abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F64: Störungen der Geschlechtsidentität F65: Störungen der Sexualpräferenz F66: psychische und Verhaltensstörungen in Verbindung mit der sexuellen Entwicklung und Orientierung

34 ICD-10 Kap. V Übersicht F65: Störungen der Sexualpräferenz F65.0: F65.1: F65.2: F65.3: F65.4: F65.5: F65.6: Fetischismus fetischistischer Transvestitismus Exhibitionismus Voyeurismus Pädophilie Sadomasochismus multiple Störungen der Sexualpräferenz

35 ICD-10 Kap. V Übersicht F7: F8: F9: Intelligenzminderung Entwicklungsstörungen Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

36 Persönlichkeitsstörungen: allgemeine diagnostische (Eingangs)kriterien (DSM-IV) A. Ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Das Muster manifestiert sich in mindestens 2 der folgenden Bereiche: 1. Kognition (also die Art, sich selbst, andere Menschen und Ereignisse wahrzunehmen) 2. Affektivität (also die Variationsbreite, die Intensität, die Labilität und Angemessenheit emotionaler Reaktionen 3. Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen 4. Impulskontrolle

37 Persönlichkeitsstörungen: allgemeine diagnostische (Eingangs)kriterien (DSM-IV) B. Das überdauernde Muster ist unflexibel und tiefgreifend in einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen C. Das überdauernde Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen D. Das Muster ist stabil und langandauernd, und sein Beginn ist zumindest bis in die Adoleszens oder ins frühe Erwachsenenalter zurückzuverfolgen.

38 Persönlichkeitsstörungen: allgemeine diagnostische (Eingangs)kriterien (DSM-IV) E. Das überdauernde Muster lässt sich nicht besser als Manifestation oder Folge einer anderen psychischen Störung erklären F. Das überdauernde Muster geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.b. Droge oder Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z.b. Hirnverletzung) zurück

39 ICD-10 Kap. V Übersicht F60: F60.0: F60.1: F60.2: F60.3: spezifische Persönlichkeitsstörungen paranoide Persönlichkeitsstörung schizoide Persönlichkeitsstörung dissoziale Persönlichkeitsstörung emotional instabile Persönlichkeitsstörung.30 impulsiver Typus.31 Borderline Typus F60.4: histrionische Persönlichkeitsstörung F65: anankastische Persönlichkeitsstörung

40 ICD-10 Kap. V Übersicht F60: spezifische Persönlichkeitsstörungen Forts. F60.6: ängstlich (vermeidende) Persönlichkeitsstörung F60.7: abhängige Persönlichkeitsstörung F60.8: sonstige näher bezeichnete Persönlichkeitsstörungen F60.9: nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörung Narzisstische, schizotypische tauchen nur im DSM-IV auf (unreife gar nicht!)

41 DSM-IV Cluster PS C: ängstlichfurchtsam A: sonderbarexzentrisch A: Paranoide, schizoide, schizotypische PS B: antisoziale, emotionalinstabile, histrionische und narzisstische PS B: dramatisch, emotional, launisch C: vermeidendselbstunsichere, dependente, zwanghafte PS

42 Persönlichkeitsstörungen ( Extremvariante des Normalen Problematische Beziehungsund Interaktionsmuster in Kindheit und Jugend Beziehungsstörung Lösung : manipulative Strategien Funktion: wichtige Motive befriedigt zu bekommen

43 Persönlichkeitsstörungen ich-synton (Wahrnehmung von Kosten, aber nicht, wer Kosten verursacht) deutlich grössere existenzielle Bedeutung als Achse I Störungen Empathie, Respekt und Fingerspitzengefühl nötig im Umgang! In (extrem) hohen Masse beziehungsmotiviert

44 Persönlichkeitsstörungen zentrale Beziehungsmotive Anerkennung Grenzen/Territorialität Wichtigkeit Autonomie Verlässlichkeit Solidarität

45 Doppelte Handlungsregulation Motivebene Authentische Beziehungs- und interaktionelle Ziele Dysfunktionale Schemata Selbstschemata, Beziehungsschemata, Diskrepanz, Tests Spielebene Manipulativ, Images, Appelle,

46 Persönlichkeitsstörungen Motivebene: zentrale Beziehungsmotive Hierarchische Organisation: bei konsistenter Befriedigung Abnahme von Relevanz, bei Frustration hoher Status in Hierarchie Wenn ein Motiv lange zentral wichtig, dann wird Exekutive besetzt, was andere Motive nicht mehr ausreichend befriedigt (andauernde, diffuse Unzufriedenheit) Frustrierte Motive bleiben hoch in der Motivhierarchie!

47 Persönlichkeitsstörungen dysfunktionale Selbst- und Beziehungsschemata führen zu negativen Erwartungen führen zu negativen Interpretationen von Situationen und Affekten determinieren eine schnelle, hoch automatisierte Informationsverarbeitung ( hyperallergische Reaktionen ) minimale Auslöser maximale Reaktionen!

48 Persönlichkeitsstörungen Ebene der intransparenten Handlungen (Spielebene) Kinder, deren zentrales Bez.motiv frustriert wird, haben im Prinzip zwei Möglichkeiten: Resignation, aufhören zu handeln, depressive Entwicklung oder: Handlungen entwickeln, mit deren Hilfe sie ihre Interaktionspartner doch dazu kriegen, zumindest Aspekte ihrer Motive zu befriedigen = Entwicklung strategischen, manipulativen Verhaltens

49 Manipulatives Handeln ist ein Handeln, das dazu dient, Interaktionspartner zu Verhalten zu veranlassen, das sie von sich aus nicht ausführen würden (bzw. von dem der Handelnde annimmt, das sie es nicht ausführen würden) und zwar mit Strategien, deren tatsächlichen Zweck der zum Handeln Veranlasste nicht durchschaut

50 Strategien positive: andere Intentionen und Motive des Interaktionspartners werden genutzt um positive Effekte zu erzielen negative: Normen und Vermeidungsziele von Personen werden genutzt, um Effekte zu erzielen

51 Zentrale Beziehungsmotive - ANERKENNUNG von anderen positive Rückmeldungen über die eigene Person zu erhalten Positives Selbstschema: Ich bin OK, liebenswert, etc. Positives Beziehungsschema: In Bez. wird man anerkannt, in Bez. werde ich gemocht, etc. Negatives Selbstschema: Ich bin ein Versager, ich bin nicht OK, etc. Negatives Bez. Schema: in Beziehungen wird man abgewertet, von Partnern wird man nur kritisiert etc.

52 Zentrale Beziehungsmotive WICHTIGKEIT im Leben einer anderen Person eine bedeutende Rolle zu spielen Positives Selbstschema: Ich bin für andere wichtig Positives Beziehungsschema: In Bez. erhält man Aufmerksamkeit Negatives Selbstschema: Ich störe andere, ich bin toxisch für andere... Negatives Bez. Schema: in Beziehungen wird man ausgegrenzt etc.

53 Zentrale Beziehungsmotive - Verlässlichkeit Signale zu erhalten, dass eine Beziehung beständig, andauernd und berechenbar ist Positives Beziehungsschema: Beziehungen sind verlässlich Negatives Bez. Schema: in Beziehungen wird man verlassen, können jederzeit gekündigt werden etc.

54 Zentrale Beziehungsmotive - SOLIDARITÄT Hilfe und Unterstützung zu bekommen, wenn man sie benötigt Positives Beziehungsschema: Wenn man bedroht wird, erhält man Schutz, man wird nicht im Stich gelassen, etc. Negatives Bez. Schema: man kann sich nur auf sich selbst verlassen, in Bez. erhält man keine Unterstützung

55 Zentrale Beziehungsmotive - Autonomie (auch in Beziehungen) noch als eigenständige Person existieren zu können und zu dürfen, eigene Entscheidungen treffen zu dürfen, eigene Lebensbereiche zu haben Positives Selbstschema: Ich kann eigene Entscheidungen treffen, etc. Positives Beziehungsschema: In Beziehungen darf man eine eigenständige Person bleiben, etc. Negatives Selbstschema: Ich kann nicht über mein Leben bestimmen etc. Negatives Bez. Schema: In Beziehungen wird man kontrolliert etc.

56 Zentrale Beziehungsmotive Grenzen/Territorialität Ein eigenes Territorium zu definieren, das sichere Grenzen hat und man selbst bestimmen kann, wer dieses Territorium betreten darf und wer nicht Positives Beziehungsschema: In Bez. werden meine Grenzen beachtet. Negatives Bez. Schema: In Beziehungen wird man kontrolliert etc.

57 PS: Beziehungsgestaltung komplementär versus konfrontativ? Beides?