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1 Dieser Artikel wurde bereitgestellt von Verlag Beleke KG Essen AKTUELL Impfen - präventiver Infektionsschutz von Britta Marquardt, Thomas Pilz aus ARZT und Krankenhaus Medizinischer Arbeitsschutz und allgemeiner Infektionsschutz sind untrennbar miteinander verbundene Rechtsbereiche." (l) Dies ist das Motto für die Autoren, die aus aktuellem Anlass der Neuerscheinung des Impfkalenders des Robert Koch-Instituts (RKI) - den Impfschutz näher beschreiben möchten. Dieser erste Artikel soll zunächst den Impfschutz im Rahmen des allgemeinen Infektionsschutzes darstellen. Ein weiterer Teil wird sich dann mit dem Impfschutz im Rahmen des medizinischen Arbeitsschutzes befassen. Impfschutz im Rahmen des allgemeinen Infektionsschutzes Schutzimpfungen gehören zu den wichtigsten und wirksamsten präventiven Maßnahmen, die in der Medizin zur Verfügung stehen (2). Unmittelbares Ziel der Impfung ist es, den Geimpften vor einer ansteckenden Krankheit zu schützen. Darüber hinaus erreicht man bei einer hohen Durchimpfungsrate über den Schutz des Einzelnen hinaus einen Schutz der Allgemeinheit. Bei den Pocken ist es durch die hohe Impfbeteiligung - wegen einer bestandenen Impfpflicht - gelungen, die Krankheit weltweit auszulöschen (3) Eine Impfpflicht besteht heute in der Bundesrepublik Deutschland - seit der Aufhebung der Impfpflicht gegen Pocken - nicht mehr (4). Die Teilnahme an Schutzimpfungen erfolgt heute grundsätzlich auf freiwilliger Basis. Deshalb ist die Information und die Aufklärung der Bevölkerung das wichtigste Mittel, um eine hohe Impfungsrate zu erreichen. Eine Aufgabe,

2 die zum großen Teil der Ständigen Impfkommission (STIKO) zufällt. Ständige Impfkommission (STIKO) Vor mehr als 20 Jahren wurde am damaligen Bundesgesundheitsamt die Ständige Impfkommission (STIKO) eingerichtet (5). Schon sehr bald nach ihrer Einrichtung hat die STIKO erreicht, dass die von ihr formulierten Empfehlungen zur Schutzimpfung von den Ländern und der Ärzteschaft als Leitlinien akzeptiert wurden. Aufgrund der erheblichen Bedeutung der STIKO-Empfehlungen für den Gesundheitsschutz der Bevölkerung Deutschlands ist das Gebot, diese Kommission gesetzlich zu verankern. Nunmehr regelt 20 Abs. 2 Infektionsschutzgesetz (IfSG) insbesondere die Aufgaben, die Berufung der Mitglieder und die Veröffentlichung der Empfehlung der am RKI eingerichteten STIKO. Die Formulierung beim" Robert Koch-Institut macht deutlich, dass es hier nicht um eine Kommission des" RKI, sondern um eine unabhängige Kommission handelt (6). Neben seiner Aufgabe als Geschäftsstelle" der Kommission hat das RKI auch eine allgemeine Rechtsaufsicht darüber, ob die Kommission bei ihrer Arbeit die gesetzlichen Rahmenbedingungen einhält. Aufgaben der STIKO Hauptaufgabe der STIKO ist die Erarbeitung von Empfehlungen zur Durchführung von Schutzimpfungen und zur Durchführung anderer Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe übertragbarer Krankheiten (7). Das IfSG selbst enthält keine Vorgaben oder Einschränkungen für die Erstellung der Empfehlung. Anhaltspunkte für die Arbeit der Kommission ergeben sich aus der amtlichen Begründung der Vorschrift, wonach durch die gesetzliche Regelung eine inhaltliche Kontinuität der Arbeit der vor In-Kraft-Treten des IFSG tätigen ständigen Impfkommission angestrebt wird. Zu den Aufgaben der Kommission gehört insbesondere die Aufstellung eines Impfkalenders für Säuglinge, Kinder und Erwachsene. Eine weitere Aufgabe der STIKO besteht darin, Kriterien zur Abgrenzung einer üblichen Impfreaktion und einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung" zu geben. Die Feststellung, ob eine übliche und somit zunehmende oder in über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehende gesundheitliche Schädigung vorliegt, ist gemäß der Legaldefinition in 2 Nr. 11 IfSG ein entscheidendes Kriterium für das Vorliegen eines Impfschadens und damit Teil der

3 Impfschadensbegutachtung (8). Die Empfehlungen der STIKO haben keine unmittelbare rechtliche Verbindlichkeit. Sie sind jedoch grundsätzlich medizinischer Standard und geben den Stand von Wissenschaft und Technik wieder (9). Das RKI ist verpflichtet, die Empfehlung zu veröffentlichen; es steht ihm jedoch frei, auch eine eigene Stellungnahme zu den Empfehlungen abzugeben (10). Bei der Arbeit hat die Kommission zu berücksichtigen, dass sie staatliche zugewiesene Arbeiten wahrnimmt. Deshalb hat sie darauf zu achten, dass sie bei ihrer Arbeit Unabhängigkeit, Unvoreingenommenheit und Neutralität wahrt, insbesondere ihre Empfehlungen wettbewerbsneutral erstellt. Besetzung der STIKO Das Bundesministerium für Gesundheit beruft die Mitglieder der STIKO in Benehmen mit den obersten Landesbehörden. Dies bedeutet, dass das Bundesgesundheitsministerium den obersten Landesgesundheitsbehörden vor der Berufung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben hat, ohne dass jedoch eine Bindung an das Votum der Länder besteht (11). STIKO-Empfehlung und Impfaufklärung Die öffentliche Empfehlung einer Schutzimpfung durch die STIKO befreit den impfenden Arzt nicht davon, über die mit der Impfung verbundenen Risiken aufzuklären (12). Die in eine Impfung erteilte Einwilligung ist nämlich nur dann wirksam, wenn zuvor über die damit verbundenen Risiken aufgeklärt worden ist (13) Die Aufklärung sollte Informationen über die - zu verhütende Krankheit, - Behandlungsmöglichkeit der Krankheit, - Nutzen der Schutzimpfung, - Art des Impfstoffs, - Durchführung der Impfung, - Dauer des Impfschutzes, - Notwendigkeit von Auffrischungsimpfungen,

4 - Verhalten nach der Impfung, - Kontraindikationen, - mögliche Nebenwirkungen und - Impfkomplikationen umfassen (14) Die Aufklärung über Impfkomplikationen umfasst dabei auch äußerst seltene Folge der Impfung (15). Maßgebend ist, ob das betreffende Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet (16). In Fällen öffentlicher Impfempfehlung hat zwar nicht die Gesundheitsbehörde eine Abwägung zwischen den Risiken der Impfung für den einzelnen und seine Umgebung auf der einen und dem der Allgemeinheit und dem einzelnen drohenden Gefahren im Falle der Nichtimpfung auf der anderen Seite bereits stattgefunden. Das ändert aber nichts daran, dass die Impfung gleichwohl freiwillig ist und sich der einzelne Impfling daher auch dagegen entscheiden kann. Dieser muss sich daher nicht nur über die Freiwilligkeit der Impfung im Klaren sein (17), er muss auch eine Entscheidung darüber treffen, ob er die mit der Impfung verbundenen Gefahren auf sich nehmen soll oder nicht. Das setzt die Kenntnis dieser Gefahren, auch wenn sie sich nur äußerst selten verwirklichen, voraus; diese muss ihm daher durch die ärztliche Aufklärung vermittelt werden (18). Der Patient muss rechtzeitig aufgeklärt werden. Rechtzeitigkeit" bedeutet für ambulante Eingriffe - und damit für Impfungen - dass am Tag des Eingriffs aufgeklärt wird (19). Das gilt nur dann nicht, wenn die Aufklärung erst so unmittelbar vor dem Eingriff erfolgt, dass der Patient unter dem Eindruck steht, sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen zu können. Nicht erforderlich ist es jedoch in aller Regel, dass, ein (Aufklärungs-)Merkblatt mit nach Hause gegeben wird, damit es dort in Ruhe gelesen und bedacht werden kann (20). Aktuelle Impfempfehlungen der STIKO Die STIKO hat ihre Impfempfehlungen erneut überarbeitet und im Epidemiologischen Bulletin 28/2002 am veröffentlicht. In diesem Abschnitt werden nun die für den Krankenhausbereich relevanten Abschnitte aus der STIKO-Empfehlung zusammengefasst (21). Dabei werden Passagen wortgleich übernommen um die Aussagen der Empfehlung nicht unnötig zu verfremden. Die hier vorgenommene Darstellung soll die STIKO-Empfeh-

5 lung aber nicht ersetzen, insbesondere da durch die Zusammenfassung auch Informationen verloren gehen, sondern sie soll den Verantwortlichen in den Krankenhäusern als Hilfestellung bei der Überprüfung der Relevanz der STIKO-Empfehlung für den eigenen Bereich dienen und darüber hinaus eine Anregung sein sich mit der STIKO-Empfehlung selbst auseinander zusetzen. In der Empfehlung wird der Impfkalender, der bislang lediglich die allgemein empfohlenen Impfungen für Kinder und Jugendliche enthielt, jetzt um die generellen Impfempfehlungen für Erwachsene ergänzt. Darüber hinaus hat die STIKO die Gliederung der Impfungen - die Impfkategorien - erweitert und übersichtlicher gestaltet. Erstmals enthält die Empfehlung auch Aussagen über Impfungen bei fehlender STIKO-Empfehlung. Die STIKO gibt nicht nur Empfehlungen zur Durchführung von Schutzimpfungen, sondern auch zur Durchführung anderer Maßnahmen der spezifischen Vorbeugung übertragbarer Krankheiten ( 20 IfSG). So lässt sich für eine Reihe von Infektionskrankheiten bei einer Person, die Erregern ausgesetzt war, die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung verringern, entweder durch eine Art nachträgliche Impfung (aktive Immunisierung mit Impfstoff oder passiver Schutz durch Immunglobuline) oder durch Antibiotika beziehungsweise Virustatika. Solche Maßnahmen (die für die Ausnahmen gedacht sind, in denen eine vorbeugende Impfung nicht oder nicht mehr möglich ist) empfiehlt die STIKO jetzt auch für Haemophilus influenzae Typ B, Meningokokken-Infektionen, Pertussis und Diphtherie. Der Impfkalender umfasst für Säuglinge Impfungen gegen Diphtherie, Pertussis, Tetanus, Haemophilus influenzae Typ B, Hepatitis B, Poliomyelitis sowie für Kinder zwischen elf und vierzehn Monaten die Immunisierung gegen Masern, Mumps, Röteln. Kinder im Vorschulalter sollten eine Auffrischimpfung (A) gegen Diphtherie und Tetanus erhalten. Für Jugendliche werden Auffrischimpfungen gegen Diphtherie, Tetanus, Polio und Pertussis empfohlen. Bei unvollständigem Impfschutz sollten die Impfungen vervollständigt werden. Insbesondere ist für Jugendliche eine vollständige Immunisierung gegen Hepatitis B und gegen Masern, Mumps, Röteln unverzichtbar. Für Erwachsene sind ebenfalls regelmäßige Auffrischungsimpfungen gegen Diphtherie und Tetanus empfohlen und für die über Sechzigjährigen generell die Pneumokokkenimpfung (alle fünf Jahre) und die Influenzaimpfung (jährlich). Die Impfungen sind in Kategorien eingeteilt. Die im Impfkalender aufgeführten Standardimpfungen sind von hohem Wert für den Gesundheitsschutz des Einzelnen und der Allgemeinheit und deshalb für alle Angehörigen der jeweiligen Alters- oder

6 Bevölkerungsgruppen empfohlen. Die genannten Impfungen sind sowohl hinsichtlich ihrer epidemiologischen als auch hinsichtlich ihrer Kostenübernahme unterschiedlich; sie werden in folgende Kategorien aufgeteilt: S Standardimpfungen mit allgemeiner Anwendung = Regelimpfungen A Auffrischimpfungen I Indikationsimpfungen für Risikogruppen bei idividuell (nicht beruflich) erhöhtem Expositions-, Erkrankungs- oder Komplikationsrisikos sowie auch zum Schutz Dritter B Impfungen aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos nach Gefährdungsbeurteilung entsprechend der Biostoffverordnung und dem G 42 und aus hygienischer Indikation R Impfungen aufgrund von Reisen P Postexpositionelle Prophylaxe/Riegelungsimpfungen bzw. andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe (Immunglobulingabe oder Chemoprophylaxe) bei Kontaktpersonen in Familie und Gemeinschaft Zur Erfüllung des Impfplanes für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene sollte der Impfstatus gegen bestimmte Infektionskrankheiten regelmäßig überprüft und ggf. aufgefrischt werden; jede Arztkonsultation sollte dafür genutzt werden. Die Standardimpfungen des Impfkalenders (S) sind von hohem Wert für den Gesundheitsschutz des Einzelnen und der Allgemeinheit und deshalb für alle Angehörigen der jeweils genannten Alters -oder Bevölkerungsgruppen empfohlen. Hierzu zählen insbesondere: Diphtherie. Eine Indikation besteht für alle Personen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung, wenn die letzte Impfung der Grundimmunisierung oder die letzte Auffrischimpfung länger als 10 Jahre zurückliegt. Poliomyelitis. Eine Indikation besteht für alle Personen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung. Tetanus. Eine Indikation besteht für alle Personen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung, wenn die letzte Impfung der Grundimmunisierung oder die letzte Auffrischimpfung länger als 10 Jahre zurückliegen. Eine begonnene Grundimmunisierung

7 wird vervollständigt, Auffrischimpfung in l0 jährigem Intervall. In der nachfolgenden Tabelle werden die Impfungen aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos im Krankenhaus/Gesundheitswesen nach Gefährdungsbeurteilung entsprechend dem Arbeitsschutz und aus hygienischer Indikation dargestellt. Eine Darstellung des rechtlichen Zusammenhangs der STIKO-Empfehlung mit der Biostoffverordnung und dem berufgenossenschaftlichen Grundsatzes G 42 wird in einer der nächsten Ausgaben vorgenommen werden. Weiter werden Indikationen und Kontraindikationen im Zusammenhang mit einigen Krankheiten dargestellt. Auf eine Darstellung der Anwendungshinweise der einzelnen Impfungen wird hier verzichtet diese Informationen sind STIKO-Empfehlung selbst zu entnehmen. Neben den von der STIKO empfohlenen Impfungen sind auf der Basis der existierenden Impfstoff-Zulassungen weitere Impfindikationen" möglich, auf die nachfolgend nicht weiter eingegangen wird, die aber für den Einzelnen seiner individuellen (gesundheitlichen) Situation entsprechend sinnvoll sein können. Es liegt in der Verantwortung des Arztes, seine Patienten auf diese weiteren Schutzmöglichkeiten hinzuweisen. Insofern hindert auch eine fehlende STIKO-Empfehlung den Arzt nicht an einer begründeten Impfung. Zeitabstand zwischen Impfungen und Operationen (23) Bei dringender Indikation kann ein operativer Eingriff jederzeit durchgeführt werden, auch wenn eine Impfung vorangegangen ist. Bei Wahleingriffen sollte nach Gabe von Totimpfstoffen ein Mindestabstand von 3 Tagen und nach Verabreichung von Lebendimpfstoffen ein Mindestabstand von 14 Tagen eingehalten werden. Weder klinische Beobachtungen noch theoretische Erwägungen geben Anlass zu der Befürchtung, dass Impfungen und operative Eingriffe inkompatibel sind. Um aber mögliche Impfreaktionen und Komplikationen der Operation unterscheiden zu können, wird empfohlen, zwischen Impfungen und Operationen diese Mindestabstände einzuhalten. Diese Mindestabstände gelten, mit Ausnahme von Impfungen aus vitaler Indikation (z.b. Tetanus-, Tollwutschutzimpfung), auch für die Durchführung von Impfungen nach größeren operativen Eingriffen. Nach Operationen, die mit einer immunsuppressiven Behandlung verbunden sind, z. B. Transplantationen, sind Impfungen in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt zu planen.

8 Impfberatung und Impfungen nach STIKO-Empfehlungen als Kernstück eines aktiven Arztpatientenbezugs Im Rahmen eines 10 Punkte- Programms zur Erhöhung der Impfbereitschaft und zur Steigerung der Durchimpfungsraten in Deutschland wird die Impfberatung als Kernstück eines aktiven Arzt-Patientenbezugs angesehen; auch wenn dieser Ansatz sich in erster Linie an die niedergelassenen Ärzte wendet, können und sollten einige der Ansätze im Krankenhaus Berücksichtigung finden. Es wäre sinnvoll jeden Arzt-Patienten-Kontakt zur Überprüfung des Impfschutzes und zur Durchführung und Auffrischung der empfohlenen Impfungen zu nutzen und den Patienten aktiv auf Impfschutz anzusprechen. Durch die Nutzung aller Arzt-Patientenkontakte zur Überprüfung des Impfstatus können die Patienten für das Thema sensibilisiert und die Durchimpfungsraten erhöht werden (24). Aufruf zur Grippeimpfung für Beschäftigte im Gesundheitswesen, in Pflege und Altenheimen Beschäftigte im Gesundheitswesen haben ein erhöhtes Risiko, an einer Virusgrippe (Influenza) zu erkranken; sie gefährden durch eine Influenza-Infektionen aber auch die Patienten ihrer Einrichtungen. Da die Impfraten gerade in dieser Gruppe in den letzten Jahren besonders gering sind, rufen das RKI und wesentliche Verantwortungsträger im Gesundheitswesen seit einigen Jahren gemeinsam auf, die bestehende Möglichkeit der Impfung von Beschäftigten im Gesundheitswesen gegen Virusgrippe stärker zu nutzen. Diese Initiative wird getragen vom RKI, vom Verband der Leitenden Krankenhausärzte, dem Verband der Krankenhausdirektoren, dem Bundesausschuss Leitender Krankenpflegepersonen, dem Deutschen Berufsverband für Pflegeberufe, der Arbeitsgemeinschaft deutscher Schwesternverbände und Pflegeorganisationen, dem Deutschen Verband der Leitungskräfte von Alten- und Behinderteneinrichtungen und der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege. Es ist bekannt, dass eine Influenzavirus-Infektion für Personen mit bestimmten Grundleiden und ältere Menschen eine besondere Gefährdung darstellt, weil es im Krankheitsverlauf häufiger zu Komplikationen kommt. Die Tatsache, dass Ärzte und Pfleger, aber auch anderes Krankenhauspersonal mit direktem Patientenkontakt, in erhöhtem Maße einem Infektionsrisiko ausgesetzt sind und die Infektion während ihrer Tätigkeit auf andere übertragen können, muss indessen noch stärker als Problem wahrgenommen werden (25). Eine besondere Brisanz entsteht dadurch, dass die Übertragung in diesem Fall auf besonders

9 gefährdete kranke oder alte Menschen erfolgen kann. Medizinisches Personal ist bei Influenza-Ausbrüchen häufig an der Übertragung beteiligt: Eine 1997 veröffentlichte Untersuchung von Influenzaausbrüchen in den USA belegte, dass in fast einem Drittel der Fälle medizinisches Personal an der Übertragung beteiligt war. Da der Anteil der Patienten, die zu besonders gefährdeten Personen gehören, ständig zunimmt, ist die Vermeidung einer solchen (nosokomialen) Übertragung von Influenza wichtiger denn je. Impfungen gegen Influenza helfen tatsächlich, nosokomiale Erkrankungen in Krankenhäusern und Altenheimen zu vermeiden, das zeigt eine britische Studie aus dem Jahre Altenheime mit geimpftem Pflegepersonal vermochten die Sterberate (Mortalität) von 17 Prozent auf zehn Prozent zu senken, während in Altenheimen, wo nur die Altenheimbewohner geimpft waren, die Mortalität nicht statistisch signifikant gesenkt werden konnte (26). Mit diesem Aufsatz soll ein rechtlicher Überblick über die Impfthematik gegeben und eine Zusammenfassung der Empfehlung der STIKO vorgenommen werden. Eine Darstellung des rechtlichen Zusammenhangs der STIKO-Empfehlung mit der Biostoffverordnung und dem berufgenossenschaftlichen Grundsatzes G 42 erfolgt in einer der nächsten Ausgaben. Fußnoten: 1. Nassauer/ Mielke Bundesgesundheitsbl.6/ 2000 S. 459 ff. 2. Bales/ Baumann Kommentar zum Infektionsschutzgesetz 20 Rn. l 3. Bales/ Baumann Kommentar zum Infektionsschutzgesetz 20 Rn.2 4. Bales/ Baumann Kommentar zum Infektionsschutzgesetz 20 Rn. 7; Deutsch Aufklärung und Einwilligung von Impfungen" VersR 1998 S ff.; BGH MedR 95, 25 ff. 5. amtliche Begründung des Infektionsschutzgesetzes, abge-druckt in: Bales/ Baumann Kommentar zum Infektionsschutzge-setz 6. Bales/ Baumann Kommentar zum Infektionsschutzgesetz 20 Rn.8 7. Bales/ Baumann Kommentar zum Infektionsschutzgesetz 20 Rn.9 8. Bales/ Baumann Kommentar zum Infektionsschutzgesetz 20 Rn BGH Urteil vom , NJW 2000, S. 1784

10 10. Bales/ Baumann Kommentar zum Infektionsschutzgesetz 20 Rn Bales/ Baumann Kommentar zum Infektionsschutzgesetz 20 Rn Bales/ Baumann Kommentar zum Infektionsschutzgesetz 20 Rn BGH NJW 2000, S (1785); BGHZ 126, Bales/ Baumann Kommentar zum Infektionsschutzgesetz 22 Rn. 2; BGH NJW 2000, S (1785) 15. andere Ansicht: Deutsch: Aufklärung und Einwilligung von Impfungen" VersR 1998 S ff. 16. BGH NJW 2000, S. 1784; BGHZ 126, 386, 17. BGH Versicherungsrecht 1959, BGH NJW 2000, S (1786) 19. BGH NJW 1994, S BGH NJW 2000, S (1787) 21. RKI (Hrsg), 2002, Epidemiologisches Bulletin, Nr.28 vom 12. Juli RKI (Hrsg), 2002, Epidemiologisches Bulletin, Nr.28 vom 12.Juü RKI (Hrsg), 2002, Epidemiologisches Bulletin, Nr.28 vom 12.Juü RKI (Hrsg), 1999, 10 Punkte- Programms zur Erhöhung der Impfbereitschaft, RKI (Hrsg), 2001, Epidemiologisches Bulletin, Nr.36 vom 07. Sept RKI (Hrsg), 2001, Epidemiologisches Bulletin, Nr. 44 vom 02. Nov.2001 Assessorin Britta Marquardt Dezernat IV - Rechsabteilung, Deutsche Krankenhausgesellschaft Dipl. Volkswirt Thomas Pilz Dezernat I - Personalwesen und Krankenhausorganisation, Deutsche Krankenhausgesellschaft

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