Die Behandlung des Weichteilschadens an der Hand

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1 Standards in der Unfallchirurgie Trauma Berufskrankh 2007 DOI /s x Springer Medizin Verlag 2007 H.-H. Homann D. Tilkorn O. Goertz M. Lehnhardt Universitätsklinik für Plastische Chirurgie, Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinik Bergmannsheil, Ruhr-Universität Bochum Die Behandlung des Weichteilschadens an der Hand Die adäquate Behandlung einer Weichteilverletzung der Hand setzt die genaue Analyse der Verletzung voraus. Dies sollte vor der operativen Therapie geschehen, um den Operationsverlauf planen zu können. Neben der Wundgröße spielt die Tiefenausdehnung der Wunde die entscheidende Rolle. Die Wiederherstellung eines adäquaten Weichteilmantels ist die Voraussetzung zur Umsetzung der in den anderen Kapiteln beschriebenen Therapien. Eine verzögerte Wiederherstellung des Weichteilmantels geht an der Hand häufig mit erheblichen Funktionseinschränkungen einher. Die so genannte Vakuumversiegelung bleibt sehr wenigen Ausnahmeindikationen vorbehalten, ihre Anwendung sollte sich auf nicht mehr als 3 Tage beschränken. Dies reicht in der Regel, um den Patienten nach Primärversorgung in eine entsprechende Spezialabteilung zur Rekonstruktion der Weichteile zu verlegen.. Abb. 1 zeigt die technischen Möglichkeiten des Weichteilverschlusses bzw. -ersatzes. Das gesamte Spektrum sollte verfügbar sein, um schwere kombinierte Handverletzungen zu behandeln. Spalthauttransplantationen eignen sich ebenso wie Vollhauttransplantationen nur bei oberflächlichen Verletzungen mit erhaltenem Sehnengleitgewebe. Die Schrumpfungstendenz von Spalthaut muss bedacht werden. Die Haut sollte nicht mit einem Netztransplantat versorgt werden, um einer weiteren Schrumpfung vorzubeugen. Als gute Indikationen zur Hautverpflanzung gelten Verbrennungen (. Abb. 2 a, b,. Abb. 3 a, b). Sind funktionelle Strukturen an der Hand exponiert, ist eine einfache Hautverpflanzung nicht möglich. Der allschichtige Gewebeersatz erfolgt dann durch Lappenplastiken. Am Handrücken eignen sich bei kleinen Defekten Verschiebelappenplastiken, wobei die gesamte Handrückenhaut proximal gestielt angehoben werden kann. Bei größeren Defekten müssen entweder gestielte Fernlappenplastiken wie z. B. der Radialislappen (. Abb. 4 a, b) oder auch der Leistenlappen (. Abb. 5 a c) eingesetzt werden. Neben den gestielten Lappen bilden größere Defekte eine Indikation zur freien Lappenplastik. In der Regel reichen hier fasziale, adipokutane oder fasziokutane Lappenplastiken aus (. Abb. 6 a Abb. 1 7 Plastischchirurgische Möglichkeiten der Weichteilrekonstruktion Schwierigkeit c). Im Hohlahndbereich gestaltet sich die Defektdeckung schwieriger, da zu voluminöse Lappen den Faustschluss behindern. Hier sind entweder gestielte oder freie Faszienlappen vom Unterarm oder auch primär ausgedünnte Perforatorlappen die erste Wahl zur Defektdeckung. Wählt man dickere Transplantate, müssen mehrere Ausdünnungen eingerechnet werden. Im Fingerbereich sind kleine freie Lappen zwar möglich, sie bilden aber eindeutig eine Ausnahme und sind keinesfalls als Standardtherapie zu verstehen. Auch bei Bagatellverletzungen an den Fingern werden häufig funktionell bedeutende Strukturen exponiert, sodass in diesem Fall die Indikation zur Lappenplastik besteht. Beugeseitig haben sich die Kreuzfingerlappenplastiken als einfache und sichere Verfahren etabliert. Beachtet werden muss Mikrochir. Gewebetransfer Gestielte Fernlappen Lokale Lappenplastik Spalthauttransplantation Wundgranulation/VAC Traktionsverfahren/Sekundärverschluß Primärverschluß Sicherheit Trauma und Berufskrankheit

2 Standards in der Unfallchirurgie Abb. 2 9 Verbrennung durch eine Heißmangel mit Nekrosenabtragung und Spalthauttransplantation Abb. 3 9 a Direkt-postoperatives Ergebnis, b nach 6 Monaten die exakte Schicht der Hebung, um Funktionseinbußen des Spenderfingers durch Verklebungen der Strecksehnen mit dem notwendigen Hauttransplantat zu vermeiden (. Abb. 7 a d). Mit dem so genannten Reversedcross-finger-Lappen besteht die Möglichkeit, streckseitige Defekte mit Unterhautgewebe vom Nachbarfinger zu decken, in Kombination mit einer Hauttransplantation. Sind mehrere Finger gleichzeitig betroffen, müssen andere Verfahren gewählt werden, um das Sehnengleitgewebe am Finger zu ersetzen. Neben der mikrochirurgischen Verpflanzung von Faszien (Serratusfaszie, Temporalisfaszie, Unteramfaszie) besteht die Möglichkeit, die betroffenen Finger entweder in den kontralateralen Oberam, die Unterbrust oder auch den Bauch temporär zu verpflanzen. Nach 2 3 Wochen kann dann auf den übertragenen Weichteilen nach Herauslösen der Hand eine Hauttransplantation erfolgen. Bei intaktem Handrücken können auch mehrere Lappen aus dem Handrücken, gestielt an den streckseitigen Metakarpalarterien (DMCA-Lappen), zur Defektdeckung benutzt werden. Der Verlust der streckseitigen Weichteile aller Langfinger geht mit häufig erheblichen Funktionseinbußen einher, auch wenn die Sehnen erhalten sind und alle Möglichkeiten der rekonstruktiven Chirurgie eingesetzt werden. Gleiches gilt für Avulsionsverletzungen. Die Ergebnisse nach Revaskularisation oder auch Replantation müssen kritisch analysiert werden und bei einzelnen Fingern, vorwiegend sind die Ring- 2 Trauma und Berufskrankheit 2007

3 Abb. 4 7 a Weichteildefekt durch Infekt, Deckung durch gestielten Radialislappen, der Hebedefekt ist durch Spalthaut gedeckt. b Ergebnis nach 3 Monaten Abb. 5 6 a Kombinierte Handverletzung mit Verlust der Haut streckseitig. b Sehnenrekonstruktion und Weichteilrekonstruktion durch Leistenlappen. c Funktion nach einem Jahr Abb. 6 7 a Weichteildefekt in der Hohlhand. Gedeckt durch freien, in mikrochirurgischer Technik transplantierten lateralen Oberarmlappen. b, c 5 Monate postoperativ Trauma und Berufskrankheit

4 Zusammenfassung Abstract Trauma Berufskrankh 2007 DOI /s x Springer Medizin Verlag 2007 H.-H. Homann D. Tilkorn O. Goertz M. Lehnhardt Die Behandlung des Weichteilschadens an der Hand Zusammenfassung Vorraussetzung für die adäquate Behandlung von Weichteilverletzungen der Hand ist die Analyse der Tiefe und Ausdehnung des Defekts. Eine einzeitige Rekonstruktion mit frühfunktioneller Weiterbehandlung sollte angestrebt werden, um Komplikationen wie Gelenkversteifungen und Sehnenverklebungen zu minimieren. Alle plastisch-rekonstruktiven Verfahren müssen differenzialtherapeutisch in Betracht gezogen werden. Schlüsselwörter Wundgröße Tiefenausdehnung Weichteilrekonstruktion Hauttransplantation Lappenplastiken Treatment of soft tissue damage of the hand Abstract A prerequisite for adequate treatment of soft tissue injuries of the hand is the analysis of depth and dimension of the defect. Treatment should be planned in advance to avoid complications like stiffness of the joints or impairment of tendon gliding. Efforts should be made to reconstruct the lost tissue with an equivalent part and all modern reconstructive treatment modalities including free flaps must be considered. Abb. 7 9 a, b Mittelfingerkuppenverlust und Rekonstruktion durch Kreuzfingerlappenplastik vom Ringfinger. c Hebedefekt auf der Streckseite des Ringfingers durch Spalthaut gedeckt. d Endergebnis nach einem Jahr Keywords Wound size Depth expansion Soft tissue reconstruction Skin transplantation Flap surgery Abb. 8 9 Zeigefingeravulsion mit primärer Strahlresektion 4 Trauma und Berufskrankheit 2007

5 Abb. 9 8 Sensible Rekonstruktion der Daumenspitze nach Amputationsverletzung mittels Fahnenlappen von der Zeigefingergrundgliedstreckseite finger betroffen, eher die Indikation zu Stahlamputation und Handverschmälerung gestellt werden (. Abb. 8 a d). Fingerkuppenverletzungen können bei freiliegenden Knochenanteilen durch Vorschublappen als VY-Lappenplastik oder auch mittels Moberg-Lappen verschlossen werden. Der Vorteil gegenüber anderen Verfahren ist die Erhaltung der Sensibilität an der Kuppe. Kuppenrekonstruktionen am Daumen können sensibel mittels gestielter Lappenplastiken von der Zeigefingergrundgliedstreckseite gedeckt werden (. Abb. 9 a c). Die Kuppenrekonstruktion mit gestielten Anteilen anderer Finger (z. B. Pulpalappen vom Ringfinger) ist mit erheblichen Hebedefektmorbiditäten verbunden und sollte ganz speziellen Sonderindikationen vorbehalten bleiben. Es kann festgehalten werden, das nahezu jeder Defekt an der Hand adäquat gedeckt bzw. ersetzt werden kann. Voraussetzung ist die richtige Indikationsstellung und die Beherrschung der einzelnen Techniken. Darüber hinaus ist die Vorhaltung der entsprechenden Ressourcen unabdingbar, um eine optimale Versorgung innerhalb einer akzeptablen Zeit oder besser sofort zu gewährleisten. Ein gutes funktionelles Resultat der Behandlung einer kombinierten Handverletzung ist die Summe der gelungenen Einzelschritte der Komplextherapie und der professionellen Nachbetreuung. Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur (Auswahl) 1. Mackin EJ et al. (2002) Rehabilitation of the hand and upper extremitiy, 5th edn. Mosby, St. Louis 2. Wilhelm K et al. (1997) Lappenplastiken in der Handchirurgie. Urban & Schwarzenberg, München 3. Nigst H et al. (1981) Handchirurgie. Thieme, Stuttgart 4. Green DP et al. (2004) Operative hand surgery, 5th edn. Churchill Livingstone, Philadelphia 5. Schmit-Neuerburg K-P, Towfigh H, Letsch R (2001) Ellenbogen, Unterarm, Hand, Bd 2 Hand. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Tscherne Unfallchirurgie) Korrespondenzadresse H.-H. Homann Universitätsklinik für Plastische Chirurgie, Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinik Bergmannsheil, Ruhr-Universität Bürkle de la Camp Platz 1, Bochum Heinz.homann@rub.de Trauma und Berufskrankheit

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