Hernien sind die häufigsten

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1 Volker Schumpelick Georg Arlt Gerd Steinau Hernien sind die häufigsten chirurgisch behandlungspflichtigen Erkrankungen. Relativ machen sie etwa zehn bis 15 Prozent der allgemeinchirurgischen Operationen aus, absolut ist von zirka Hernienoperationen pro Jahr in der Bundesrepublik Deutschland auszugehen. Die volkswirtschaftlichen Gesamtkosten gehen in die Milliarden, für die Vereinigten Staaten werden 28 Milliarden Dollar pro Jahr kalkuliert (14). Seit Bassinis epochaler Arbeit vor 110 Jahren hat sich die Chirurgie der Hernie wesentlich entwickelt. Maßgeblich waren in den vergangenen Jahren Neuerungen im Nahtmaterial, im prothetischen Bauchwandersatz, im anatomischen Verständnis, im chirurgischen Zugangsweg, in der Anästhesie und in der Diagnostik. Aber auch die Epidemiologie hat sich gewandelt: Überwogen vor einem Jahrhundert noch die Männer mit 12 : 1, hat sich das Verhältnis heute auf 6 bis 8 : 1 geändert. Waren zu Bassinis Zeiten noch Narbenhernien extrem selten und nie als solche Indikation zur Reoperation, so ist die Narbenhernie heute eine der häufigsten Bruchformen. Im Rahmen einer Übersicht werden diese beiden Bruchformen, Leisten- und Narbenhernie, daneben auch die Nabelhernie besprochen. Der erste Teil der Arbeit beschäftigt sich mit der Leistenhernie des Erwachsenen und des Kindes. In einem folgenden Beitrag werden Nabelhernie und Narbenhernie abgehandelt. Definition und Lokalisation Hernienchirurgie Leistenhernien bei Erwachsenen und Kindern Die Chirurgie der Leistenhernie des Erwachsenen hat sich im Verlauf der letzten fünfzehn Jahre gewandelt. Die sogenannte Shouldice-Reparation ist jetzt der aktuelle Standard, an dem die neuen endoskopischen Verfahren gemessen werden müssen. Unter dem Aspekt von Qualität und Kostendruck bietet die Shouldice-Reparation in Lokalanästhesie ein ideales Instrument zur Therapie der primären Leistenhernie. Für komplizierte Rezidivfälle bieten sich eine Reihe alternativer Verfahren unter Einsatz alloplastischer Materialien an. Typische Komplikationen, wie chronischer Leistenschmerz oder Hodenatrophie, lassen sich durch exakte Technik minimieren. Die Versorgung der klinischen Leistenhernie gehört zur Routine in der Allgemeinchirurgie. Die operative Technik ist vergleichsweise einfach, die Ergebnisse sind meist gut. Chirurgische Universitätsklinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Volker Schumpelick) der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule, Aachen Eine Hernie (= Bruch, griechisch: Hernos = Knospe) ist die Ausstülpung des parietalen Bauchfelles durch eine präformierte oder sekundär entstandene Lücke. Überschreitet die Hernie den Bauchraum und wird an der Körperoberfläche nachweisbar, so sprechen wir von einer äußeren, bei einer Ausstülpung in Bauchfelltaschen von einer inneren Hernie. Voraussetzung der Hernie ist die Bedeckung mit parietalem Peritoneum, das den Bruchinhalt (zum Beispiel Dünndarm, Omentum majus) als Bruchsack umhüllt. Diese Umhüllung ist bei Gleithernien nicht vollständig (zum Beispiel Blase, Dickdarm, Ovar), hier ist das vorgefallene Organ direkt wandbildend. Hernien können in allen abdominellen Regionen auftreten. Gefährdet sind Areale mit präformierten Faszienlücken (zum Beispiel Leistenkanal, Schenkelkanal, Nabelregion), lokalisierte Bauchwanddefekte (supraumbilikale Linea alba bei der epigastrischen Hernie, Kreuzungspunkt Linea semilunaris und Linea semicircularis bei der Spiegelschen Hernie) oder instabil verheilte Narben. Allgemeine Pathogenese Gemeinsamer Wegbereiter aller Hernien ist der intraabdominelle Druck. Erkrankungen mit chronischer Erhöhung des intraabdominellen Druckes (Prostatahyperplasie, Aszites, chronische Obstipation, aber auch Schwangerschaften) sind überdurchschnittlich mit Hernien assoziiert. Während der intraabdominelle Druck normalerweise in Ruhe bei 0,2 KPa liegt, werden Maximaldrücke von bis zu 20 KPa entsprechend 150 mmhg beim Preßvorgang, Husten oder Niesen festgestellt. Neben der Bauchpresse, die vor allem durch die Kontraktion der Bauchmuskeln und weniger durch die des Diaphragma pelvis und des Zwerchfelles entsteht, hat die Bauchmuskulatur aber auch eine statische Funktion. Beim aufrechten Gang trägt die Bauchdecke das Gewicht der Eingeweide, der intraabdominelle Druck nimmt von kranial nach kaudal zu. Weitere disponierende Faktoren der Hernienentstehung sind Kollagen- Stoffwechselerkrankungen, Kachexie, Eiweiß-Synthesestörungen und Systemerkrankungen, wie zum Beispiel das Marfan-Syndrom. Adipositas, das Heben schwerer Gegenstände, Leistungssport oder aber körperliche Trägheit disponieren ebensowenig zu einer Hernie wie die immer wieder zur Erklärung bemühte Bindegewebsschwäche, deren Existenz eher fraglich ist. Faszien und Muskulatur stehen stets in einem ausgewogenen Verhältnis. Patienten mit starker A-3268 (56) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 48, 28. November 1997

2 Muskulatur haben meist auch entsprechende Faszien und umgekehrt. Die innere Tapete des Bauchraumes, die Fascia transversalis, die als first line of defence vor Hernien schützt, entspricht in der Regel in ihrer Stärke dem Vermögen an Bauchpresse des einzelnen Individuums. Es müssen andere Faktoren hinzukommen, damit eine Hernie entsteht. des älteren Mannes. Während der Erklärungsmechanismus durch altersbedingte Fasziendestruktion relativ plausibel ist, bleibt die Entstehungsursache des angeborenen kindlichen Leistenbruches letztlich unklar. Zwar haben Tabelle 1 Operationstechniken der Duplex-Sonographie zur Lokalisation der epigastrischen Gefäße ist die Trefferquote nicht wesentlich höher (23). Klinisch liegt ein Leistenbruch vor, wenn der tastende Zeigefinger im Leistenkanal am inneren Leistenring Offene Nahtverfahren Offene Netzverfahren Endoskopische Verfahren Leistenhernie des Erwachsenen Definition und Pathophysiologie Abbildung 1: Bruchbandversorgung eines Leistenbruches beim Erwachsenen im Jahr 1986 Die Bruchpforte der Leistenhernie ist ein Defekt der Fascia transversalis in der Hinterwand des Leistenkanals. Der Defekt kann angeboren (innerer Leistenring mit offenem Processus vaginalis) oder erworben sein. Zu unterscheiden sind indirekte oder laterale Leistenbrüche am inneren Leistenring lateral der epigastrischen Gefäße von direkten oder medialen Brüchen medial der epigastrischen Gefäße, die fast immer erworben sind. Indirekte Leistenbrüche gehen auf einen offenen Processus vaginalis oder eine Insuffizienz des muskulären Sphinkters am Eingang des Leistenkanals zurück. Dies ist der typische Leistenbruch des Kindes und der Frau. Direkte Leistenbrüche entstehen durch Alterung der Fascia transversalis mit Auflockerung der Bindegewebsstrukturen und sekundärer Defektbildung der Fascia transversalis im sogenannten Hesselbachschen Dreieck. Dies ist der typische Leistenbruch Shouldice Lichtenstein IPOM* 2 Bassini Mesh-Plug-Repair TAPP* 3 McVay TIPP* 1 TEP* 4 Zimmermann Stoppa Wantz *1 Transinguinale präperitoneale Netzplastik *2 Intraperitoneales onlay mesh *3 Transabdominale präperitoneale Netzplastik *4 Total extraperitoneale Netzplastik alle Kinder mit einem kindlichen Leistenbruches einen offenen Processus vaginalis, aber nur wenige Kinder mit einem offenen Processus vaginalis entwickeln einen Leistenbruch. Regulierende Elemente dürften der muskuläre Sphinkter am inneren Leistenring, der Plexus pampiniformis und eine regionale Fettplombe sein. Die traumatische Ursache eines Leistenbruches ist extrem selten. Experimentell lassen sich durch Defekte in diesem Bereich keine Leistenbrüche erzeugen. Gutachterlich kann bestenfalls eine totale Zerstörung der Bauchdecke als ursächlich angesehen werden, ansonsten ist die Entstehung eines Leistenbruchs durch ein Trauma oder ein Verheben abzulehnen. Diagnostik Die meisten Leistenbrüche können durch Palpation mit dem Zeigefinger diagnostiziert werden. Eine präoperative Differenzierung zwischen direktem und indirektem Bruch gelingt nur in 70 Prozent der Fälle. Selbst mit eine über das Niveau des Leistenringes hinausgehende Vorwölbung zeigt. Das alleinige Anstoßen des Bruchsackes durch Hustenreiz ist noch kein Leistenbruch. Der Begriff der weichen Abbildung 2: Leistenhernien-Reparation nach Shouldice im Querschnitt Abbildung 3: Beginn der Fasziendoppelung bei der Shouldice- Reparation mit einer fortlaufenden Polypropylen-Naht (nicht resorbierbar) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 48, 28. November 1997 (57) A-3269

3 Leiste ist durch kein anatomisches Substrat gestützt. Zur Objektivierung des Leistenbruches eignet sich die Sonographie. Vielfach lassen sich die Bruchpforte darstellen und der Bruchinhalt differenzieren. Die Untersuchung erfolgt mit einem Realtime-Sonographiegerät mit 7,5 MHz- Schallkopf. Weiterführende Diagnostik wie CT, NMR und Koloskopie sind in der Routine entbehrlich und nur speziellen Fragestellungen vorbehalten. Zur Prüfung der testikulären Durchblutung kann eine Doppler-Sonographie der Hodengefäße durchgeführt werden, die vor allem bei der Rezidivhernie der Dokumentation des präoperativen Befundes und der Risikoabschätzung dient (22). Indikation Mit der Diagnose einer Leistenhernie steht die Indikation zur elektiven chirurgischen Operation. Die einzige Ausnahme von dieser Regel betrifft Patienten im Terminalstadium eines Tumorleidens. Hohes Alter und leidlich kompensierte Organinsuffizienzen sind angesichts der Möglichkeit zur Operation in Lokalanästhesie heutzutage keine Kontraindikation mehr. Das Rationale der Indikation ist die Tatsache, daß unabhängig von Alter und Begleitkrankheit bei jeder Hernie eine Inkarzerations- und Strangulationsgefahr besteht. Hernien mit kleiner Bruchpforte sind eher gefährdet, solche mit großer Bruchpforte aber nicht davor geschützt. Die Beobachtung, daß mediale Hernien seltener als laterale inkarzerieren, ist wenig hilfreich angesichts der Schwierigkeit, diese beiden Formen präoperativ sicher zu unterscheiden. Es gilt die Regel, daß unabhängig von der Bruchform, dem Lebensalter und den Begleitkrankheiten jede Hernie zum baldmöglichen Zeitpunkt operiert werden sollte. Die Terminabsprache ist innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten zu treffen. Inkarzerierte und strangulierte Hernien sind naturgemäß Notfallindikationen. Tabelle 2 Verfahrenswahl bei der Leistenhernie des Erwachsenen im Ärztekammerbezirk Nordrhein 1995* Anästhesie Anzahl Allgemeinanästhesie 75% Leitungsanästhesie 21% Lokalanästhesie 3% Kombinationen 1% OP-Technik Verfahren offene Hernien-Operation 92,8% endoskopische Operation 6,7% endosk. begonnen umgestiegen 0,5% Shouldice 54,5% Bassini 16,3% McVay 2,0% Kirschner 1,1% sonstige 26,1% * ( erfaßte Patienten Eingriffe) Abbildung 4: Lichtenstein-Reparation mit einem 6x14 cm Polypropylen- Netz zwischen Leistenband und schräger Bauchwandmuskulatur Eine Heilung der Hernie durch konservative Maßnahmen gibt es nicht. Dennoch wird versucht, durch Bruchbänder (Abbildung 1), örtliche Sklerosierung oder körperliche Ertüchtigung die Bruchheilung zu beeinflussen. Alle drei Prinzipien sind im besten Fall palliativ, im schlechtesten Fall riskant. Bruchbänder schwächen die Bauchdecke, sklerosierende Substanzen setzen unkalkulierbare Nekrosen, Bruchturnen stärkt die Inkarzerationsgefahr. Die moderne Medizin sollte diese mittelalterlichen Prinzipien zugunsten neuzeitlicher Behandlungsmöglichkeiten aufgeben. Anästhesie Die Operation der Leistenhernie ist im Prinzip ein extraperitonealer Eingriff an den Bauchdecken. Damit ist primär weder eine allgemeine Analgesie noch Muskelrelaxation oder gar eine Narkose erforderlich, der Eingriff eignet sich in hervorragender Weise für die Durchführung in örtlicher Betäubung. Mit entsprechender Erfahrung und Patientenführung versorgen wir heute über 90 Prozent der primären Leistenhernien und über 60 Prozent aller Rezidive in Lokalanästhesie (15). Der wache kooperative Patient bietet bei der örtlichen Betäubung die Möglichkeit zur sicheren intraoperativen Lokalisation aller Bruchlücken und zur Testung der Reparation durch Aufforderung zum Pressen. Darüber hinaus hat die Operation in Lokalanästhesie die Vorteile der sofortigen Mobilisation vom Operationstisch, der Verkürzung des Aufenthaltes der Patienten im Operationsbereich, der geringeren postoperativen Schmerzhaftigkeit und des vernachlässigbaren kardialen und pulmonalen Risikos (1). Die Frequenz spezifischer intra- und postoperativer Komplikationen wird durch die Wahl der Anästhesie nicht beeinflußt, unspezifische postoperative Beschwerden wie Kopfschmerzen, Rückenschmerzen oder Harnverhalt treten hingegen nach der Leistenhernienoperation in Lokalanästhesie seltener auf (13). Mit wenigen Ausnahmen (allergische Reaktion auf das Lokalanästhetikum) ist jeder kooperative, erwachsene Hernienpatient in Lokalanästhesie operabel. Nicht geeignet ist die Lokalanästhesie nur bei unkooperativen, überaus ängstlichen Patienten sowie bei Kindern. Die Akzeptanz der Lokalanästhesie seitens der Patienten ist überzeugend. 96 Prozent der von uns in Lokalanästhesie operierten Patienten geben an, sie würden bei einem erneuten Eingriff wiederum diese Form der Analgesie wählen (13). In den spezialisierten Hernienzentren des angloamerikanischen Sprachraumes ist die A-3270 (58) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 48, 28. November 1997

4 Lokalanästhesie das Standardverfahren (4, 5, 9). Dieser Sachverhalt steht im eklatanten Gegensatz zu der Vorgehensweise in der Bundesrepublik Deutschland. So wurden zum Beispiel 1995 im Kammerbezirk Nordrhein von fast Leistenhernienoperationen lediglich drei Prozent in Lokalanästhesie durchgeführt. Hier besteht unseres Erachtens ein erheblicher Aufholbedarf von seiten der Patientenmotivation und der Anpassung der Operationstechnik. Insgesamt ist die Lokalanästhesie ein kostengünstiges, sicheres und wenig invasives Verfahren zur Betäubung der Leiste bei transinguinaler Operationstechnik. Alternativ sind die Peridural- oder Spinal-Anästhesie zu erwägen. Beide Methoden haben jedoch Nachteile bezüglich der postoperativen Mobilisation und der Frequenz unspezifischer postoperativer Beschwerden. Die Intubationsnarkose ist den Operationstechniken der Leistenhernie vorbehalten, die einen transperitonealen Weg wählen. Hier sind vor allem die endoskopischen Techniken zu erwähnen sowie die präperitonealen Netzplastiken nach Stoppa oder Wantz, die gelegentlich bei der Rezidivhernie indiziert sind. Operationstechnik Die Operation der Leistenhernie zielt auf den Verschluß der Bruchpforte. Hierbei wird der Bruchsack als Platzhalter reseziert oder reponiert und die Faszienlücke entweder durch Naht verschlossen oder durch ein Kunststoffnetz überdeckt. Die derzeit konkurrierenden Operationsverfahren lassen sich in drei große Gruppen einteilen (Tabelle 1). Offene Nahtverfahren Der Standard der Leistenhernienreparation ist die offene Technik von ventral (17). Diese erfolgt überwiegend (Tabelle 2) in der Methode nach Shouldice (Abbildung 2 und 3), zunehmend seltener nach Bassini, McVay oder anderen Verfahren (19). Das Prinzip dieser Techniken ist der ein- oder mehrreihige Verschluß der Bruchpforte nach schichtgerechter Präparation der randbildenden Bauchwandanteile. Während man bei der Operationstechnik nach Shouldice eine vierreihige fortlaufende Nahtversorgung verwendet (6, 15, Abbildung 5: Total extraperitoneale Netzprothese (TEP): Präparation eines künstlichen präperitonealen Raumes in endoskopischer Technik. In diesem Raum wird das Polypropylen-Netz (ca. 12x15 cm) plaziert. 26), beruht die Nahttechnik nach Bassini auf durchgreifenden, alle Schichten fassenden Einzelnähten. Im direkten Vergleich sind die Resultate nach Shouldice der Bassini-Reparation überlegen (10). Der Vorteil der Shouldice-Technik ist die geringere Schmerzhaftigkeit, die höhere Elastizität der Nahtreihen und die sichere Versorgung durch Doppelung der Fascia transversalis als first line of defence. Offene Netzverfahren Diese Techniken verzichten auf den direkten Nahtverschluß. Die Bruchpforte wird statt dessen durch die Implantation von eingepaßten Kunststoffnetzen abgedeckt. Unterschieden werden Verfahren, welche die Bruchlücke mit vergleichsweise kleinen Netzen unter der Externusaponeurose abdecken (Lichtenstein, Mesh-Plug-Repair nach Gilbert oder Rutkow), von solchen, welche die Bruchpforte mit großen Netzen im präperitonealen Raum hinterlegen (transinguinale präperitoneale Netzplastik [TIPP], Wantz, Stoppa). Die Verfahren von Lichtenstein (Abbildung 4), Gilbert oder Rutkow haben den Vorteil, technisch sehr einfach zu sein und durch die spannungsfreie Reparation ohne Fasziennähte auch postoperativ weniger Schmerzen zu provozieren (11). Ungewiß sind zur Zeit noch das Langzeitrisiko der Netzimplantate und das langfristige Rezidivrisiko. Insgesamt scheint aber in diesen in Lokalanästhesie durchführbaren offenen Reparationstechniken mit Implantation kleiner Kunststoffnetze zur Defektdeckung zumindestens in den Vereinigten Staaten und womöglich auch in Europa ein zukunftsweisender Trend zu liegen. Denkbar wäre eine Stratifikation der Methoden, bei welcher kleine Hernien mit Bruchlücken unter 3 cm im Durchmesser (Typ L I-II Tabelle 3 Ergebnisse direkter Vergleichsstudien der TAPP-Technik mit einer offenen Reparation* TAPP-Technik Studien Aufenthalt der Patienten im Operationssaal länger bei 3 / gleich bei 2 postoperativer Analgetikaverbrauch geringer bei 3 / gleich bei 2 postoperativer Schmerz geringer bei 2 / gleich bei 2 Arbeitsfähigkeit wiederhergestellt früher bei 3 / gleich bei 4 direkter Kostenfaktor (Krankenhauskosten) immer 1,2- bis 3,2mal höher Autoren: Brooks 1994, Payne 1994, Maddern 1994, Barkun 1995, Lawrence 1995, Goodwin 1995, Leibl 1995 * 1994 bis 1995; 7 Studien, 703 Patienten beziehungsweise M I-II nach der Aachener Hernienklassifikation [2]) durch direkte Naht, größere Hernien durch die Implantation eines Kunststoffnetzes in Lokalanästhesie versorgt werden. Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 48, 28. November 1997 (59) A-3271

5 Die offene Implantation großer Netze im präperitonealen Raum über einen präperitonealen Zugang (Wantz, Stoppa) oder transinguinal (TIPP) ist den großen Skrotalhernien oder komplizierten Rezidivhernien vorbehalten. Die breitflächige Abdeckung aller potentiellen Bruchlücken in der Inguinalregion garantiert nach den bisherigen Erfahrungen trotz der indikationsbedingt negativen Fallselektion eine niedrige Rezidivquote auch im Langzeitverlauf. Der Vorzug der TIPP-Technik liegt in der Tatsache, daß die Entscheidung, ob eine Netzimplantation notwendig ist, erst intraoperativ nach vollständiger Exposition des Defektes gefällt werden muß. Es werden somit nur jene Patienten einer Netzreparation zugeführt, die dieser wirklich bedürfen. Bei allen anderen wird jede Form der Übertherapie vermieden. Darüber hinaus kann die TIPP-Technik problemlos in lokaler Betäubung durchgeführt werden (16). Für die präperitoneale Netzreparation nach Wantz (einseitig) oder Stoppa (beidseitig) ist immer eine hohe rückenmarksnahe Anästhesie beziehungsweise eine Vollnarkose notwendig. Bei komplizierten Mehrfachrezidiven haben diese Verfahren den Vorteil, das inguinale Narbenfeld in der Präparation zu umgehen und damit das Risiko einer testikulären Komplikation zu reduzieren (27). Endoskopische Verfahren Die endoskopische Reparation der Leistenhernien zielt auf die Deckung des Fasziendefektes durch ein endoskopisch appliziertes Polypropylen-Netz. Die Netzplazierung kann transabdominell (transabdominale präperitoneale Netz-Plastik TAPP) oder extraperitoneal (total extraperitoneale Netz-Plastik TEP) (Abbildung 5) erfolgen. Die früher propagierte transperitoneale Applikation des Netzes auf das Peritoneum (intraperitoneales Onlay-Mesh IPOM) ist verlassen worden, da es häufig zur Dislokation des Netzes kam. Heute wird das Netz stets im präperitonealen Raum auf den Fasziendefekt gelegt. Die streng extraperitoneale Vorgehensweise (TEP) hat gegenüber der transperitonealen Operation (TAPP) den Vorzug, daß der Bauchraum nicht eröffnet wird, das heißt der extraperitoneale Charakter der Hernienoperation gewahrt bleibt. Typische Komplikationen der Bauchhöhlenöffnung, wie Darmverletzungen, postoperative Adhäsionen oder Ileus, werden bei der TAPP, nur selten aber bei der TEP beobachtet (7). Als Netzgröße hat sich ein 12 x 15 cm großes Netz durchgesetzt, das mit möglichst wenigen Klammern an der ventralen Bauchwand fixiert wird. Die Vorzüge der endoskopischen Vorgehensweise werden in der Reduktion postoperativer Schmerzen, früher Arbeitsfähigkeit und der sicheren Abdeckung aller inguinalen Bruchpforten gesehen. Vergleichsstudien der TAPP-Technik mit offenen Reparationsverfahren konnten diese Vorteile jedoch nicht immer nachweisen (Tabelle 3). Nachteilig beim endoskopischen Zugang sind die obligate Vollnarkose, der erhebliche technische Aufwand, das Kunststoffnetz als Tabelle 4 Rezidivquoten nach offener Reparation von primären und Rezidivhernien Autor Follow-up (Jahre) Rezidive (%) Primäre Hernie Rezidivhernie Shouldice Glassow 1984 > 10 1,1 3,1 Wantz ,3 7,2 Töns/Schumpelick ,4 3,7 Barwell ,3 2,6 Schumpelick ,3 6,9 Bassini Herzog ,0 30,0 Fuchsjäger ,5 Mückter ,6 McVay Barbier ,1 9,5 Dudda ,2 11,5 Panos ,8 Lichtenstein Lichtenstein ,1 1,6 Wantz ,5 Mesh-Plug Rutkow ,0 2,0 Wantz/Stoppa Fong ,7 5,3 Stoppa ,1 Langer verbleibender Fremdkörper und die zur Zeit noch geringen Langzeiterfahrungen. In den Händen einzelner liefert diese Technik sicher gute Ergebnisse, gleichwohl haben viele Laparoskopiker und vor allem Hernienzentren die endoskopische Reparation der Hernien wegen technischer Schwierigkeit, übertriebenem Aufwand und höherer Kosten zugunsten offener Techniken in Lokalanästhesie wieder aufgegeben. Es bleibt abzuwarten, wie weit die endoskopischen Techniken für spezielle Formen der beidseitigen Hernien und bei Rezidivhernien eine eigene Indikation gewinnen werden. Ergebnisse Die Erfolgsquote der Leistenhernienreparation ist aus verschiedenen Gründen schwer zu beurteilen: Studien mit selektioniertem Patientengut oder sogenannte personal studies liefern naturgemäß A-3272 (60) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 48, 28. November 1997

6 durchweg bessere Ergebnisse als Berichte aus Ausbildungskliniken mit vielen Operateuren. Die Nachbeobachtung ist meist zu kurz: Zwar treten bis zu 40 Prozent der Rezidive im ersten postoperativen Jahr auf, doch 35 bis 40 Prozent werden erst nach fünf Jahren und später entdeckt. Viele Patienten gehen für das Follow-up verloren, unzufriedene Patienten suchen häufig andere Krankenhäuser auf und entziehen sich der Nachuntersuchung. Dieses Problem war bereits Bassini bekannt, der rigoros alle nicht nachuntersuchten Patienten als Rezidive einstufte. Die Methoden des Follow-up sind entscheidend für die Verläßlichkeit der Angaben. Fragebogen und Telefoninterviews können die klinische Nachuntersuchung mit der gegebenenfalls sonographischen Kontrolle nicht ersetzen. So ist die Zahl verläßlicher und repräsentativer kontrollierter Studien relativ gering, es überwiegen die katamnestischen Erfahrungsberichte. Faßt man die vorliegende Literatur zusammen, so ist das Verfahren nach Shouldice dasjenige mit den größten Fallzahlen und den besten Langzeitergebnissen (Tabelle 4). Für laparoskopische Techniken liegen naturgemäß noch keine Langzeitergebnisse vor. Mit wenigen Ausnahmen sind auch die Kurzzeitergebnisse nicht besser als jene nach offener Vorgehensweise (Tabelle 5). Realistisch ist davon auszugehen, daß die Rezidivrate bei moderner Leistenhernienreparation heutzutage nach fünf Jahren zwischen ein und drei Prozent bei primären Hernien und drei und fünf Prozent bei Rezidivhernien liegen darf. Neue Verfahren müssen sich an diesen Standards messen. Unsere eigenen Nachuntersuchungen zeigen nach fünf Jahren 1,4 Prozent Rezidive bei der primären Hernie und 3,7 Prozent bei der Rezidivhernie. Nach zehn Jahren steigen die Quoten auf 2,3 Prozent bei Primärhernien und 6,9 Prozent bei Rezidivhernien. Von diesen waren nach heutigen Maßstäben sicher einige (etwa 15 Prozent) durch den Verzicht auf ein Netzimplantat unterversorgt. Komplikationen Tabelle 5 Rezidivquoten nach endoskopischer Reparation (primäre und Rezidivhernien) Autor Follow-up (Jahre) Rezidive (%) TAPP* Tetik ,1 0,7 Goodwin ,8 1,7 Phillips ,8 1,0 Leibl ,4 0 TEP** Tetik ,1 0,4 Phillips ,8 0 Kuthe ,1 Liem ,8 3,0 * Transabdominale präperitoneale Netzplastik ** Total extraperitoneale Netzplastik Komplikationen nach Hernienreparationen sind relativ selten, durch die große Zahl der Eingriffe kommt ihnen dennoch auch unter ökonomischen Gesichtspunkten eine wesentliche Bedeutung zu. Die Sterblichkeit liegt unter 0,01 Prozent in der Elektivsituation, diese kann aber bis auf 5 Prozent unter Notfallbedingungen ansteigen. Thromboembolische Komplikationen werden insgesamt in 0,4 Prozent, unter Lokalanästhesie und Frühmobilisation in weniger als 0,1 Prozent der Fälle beobachtet. Die Infektionsrate liegt in Korrelation zur Größe des Bruchsacks und Zahl der Rezidiveingriffe zwischen 0,5 und 1,5 Prozent. Spezifische Komplikationen der Leistenhernienreparation beziehen sich auf die inguinalen Nerven und den Samenstrang. Postoperative Schmerzsyndrome werden in ein bis vier Prozent beobachtet. Hierbei ist je zur Hälfte der Fälle der Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis oder der Nervus ilioinguinalis involviert. Das Ramus-genitalis-Syndrom ist gekennzeichnet durch Schmerzen und Parästhesien in der Leistenregion mit Ausstrahlung in das Skrotum. Das Ilioinguinalis-Syndrom zeigt typischerweise Schmerzen und Parästhesien mit Ausstrahlung in die Flanke. Da sich die Versorgungsgebiete dieser Nervenäste überschneiden, ist eine sichere Differenzierung nicht immer möglich. Zur Vermeidung einer Schädigung sollte intraoperativ versucht werden, beide Nerven darzustellen und zu schonen. Im Falle einer akzidentellen Schädigung wird der betreffende Nervenast wegen des Risikos des postoperativen Schmerzsyndroms reseziert. Bestehen Zweifel über die Integrität des Nerven, so sollte ebenfalls der Nervenresektion der Vorzug gegeben werden. Das resultierende Taubheitsgefühl in der Leistenregion wird von den meisten Patienten toleriert, ein chronisches Schmerzsyndrom jedoch nicht. Bei einem bestehenden Schmerzsyndrom wird nach Ausschluß des Hernienrezidivs die Diagnose zunächst durch gezielte Nervenblockaden gesichert. Im positiven Fall kann den betroffenen Patienten eine Neurotomie des Nervus ilioinguinalis über einen Leistenschnitt oder die retroperitoneale Resektion des Ramus genitalis über einen Flankenschnitt angeboten werden (20). Verletzungen des Samenstrangs mit Schädigung der Hodengefäße werden in erster Linie nach Rezidivhernienoperationen in ein bis zwei Prozent beobachtet. Die Läsion führt zu einer sogenannten ischämischen Orchitis, welche wiederum in etwa 40 Prozent der Fälle in einer Hodenatrophie mündet. Ansonsten ist mit einer vollständigen Restitution zu rechnen. Das Risiko der Atrophie liegt bei 0,5 Prozent für primäre und ein bis fünf Prozent für Rezidivhernien. Als Ursache wird derzeit eine venöse Genese der ischämischen Orchitis favorisiert, wobei der Auslöser für die Thrombosierung des Plexus pampiniformis im operativen Trauma zu sehen ist. Die Bedeutung eines Schnüreffektes am inneren Leistenring wird kontrovers diskutiert. Einige Chirurgen empfehlen bei einer unmittelbar postoperativ auftretenden Hodenschwellung die frühzeitige Revision mit Erweiterung des inneren Lei- Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 48, 28. November 1997 (61) A-3273

7 stenringes, um die venösen Abflußverhältnisse zu verbessern. Mitteilungen aus der Literatur über den Erfolg dieser Maßnahmen fehlen jedoch weitgehend. Experimentelle Untersuchungen haben gezeigt, daß die histopathologischen Veränderungen am Hoden bereits vier Stunden nach Eintritt der Schädigung nicht mehr reversibel sind. Die klinischen Zeichen der ischämischen Orchitis treten jedoch typischerweise erst zwischen dem zweiten und vierten postoperativen Tag auf. Eine operative Revision zu diesem Zeitpunkt dürfte keinen Erfolg mehr haben und ist aus unserer Sicht auch nicht mehr indiziert. Das Risiko einer ischämischen Orchitis kann durch sorgfältige Präparation, Schonung der Gefäße und Verzicht auf ausgedehnte Skelettierungen signifikant gesenkt werden. Im Falle des Auftretens einer ischämischen Orchitis ist eine kausale Therapie nicht bekannt. Der Aufklärung des Hernienpatienten und der intraoperativen Prävention kommen daher besondere Bedeutung zu. Die symptomatische Behandlung der Orchitis besteht in antiphlogistischen, antipyretischen und antiödematösen Maßnahmen (25). Postoperativer Verlauf und Arbeitsfähigkeit Zahlreiche Studien belegen, daß die frühe postoperative Mobilisation gegenüber einer längeren Bettlägerigkeit nur Vorteile hat. Der Patient sollte bereits Stunden nach der Operation wieder laufen und krankengymnastische Bewegungsanleitungen erfahren. Die Dauer des stationären Aufenthaltes richtet sich nach verschiedenen Gegebenheiten. Aus unserer Erfahrung ist der kurzstationäre Aufenthalt der rein ambulanten Vorgehensweise bei den meisten Patienten vorzu- Merkblatt nach Leistenbruchoperation* Sehr geehrte(r) Frau/Herr Sie sind in der Chirurgischen Klinik der RWTH Aachen an einem Leistenbruch bzw. einem Rückfall-Leistenbruch operiert worden. Dieses Merkblatt behandelt die wichtigsten Fragen zu den Verhaltensmaßregeln nach einer Operation. 1) Aufstehen und Laufen: Sie sollten unmittelbar nach dem Eingriff aufstehen, sich durchstrecken und im Stationsbereich für zirka zehn Minuten umherlaufen. Falls Sie sich unsicher fühlen, scheuen Sie sich nicht, das Pflegepersonal um Hilfe zu bitten. 2) Bekleidung: Tragen Sie in den ersten acht Tagen eine eng anliegende Unterhose (Slip). Sie reduzieren damit das Risiko einer nachfolgenden Hodenschwellung. 3) Operationswunde: Am Entlassungstag (ein bis drei Tage nach dem Eingriff) sind die Fäden oder Hautklammern noch mit einem Pflaster geschützt. Fäden oder Klammern sollten bis zum fünften Tag nach der Operation, in der Regel durch Ihren Hausarzt, entfernt werden. 24 Stunden nach Entfernung des Nahtmaterials ist Duschen und kurzes Baden gestattet. 4) Körperliche Belastung und Arbeitsfähigkeit: Zum Schutz der operierten Leistenregion sollte für zwei Wochen auf schwere körperliche Arbeiten sowie das Heben von mehr als 10 kg schweren Lasten verzichtet werden. Je nach Tätigkeit ist die Arbeitsfähigkeit zwei bis drei Wochen nach der Entlassung gegeben. Das selbständige Steuern eines Kraftfahrzeuges empfehlen wir erst ab dem zehnten Tag nach dem Eingriff. Bis zu diesem Zeitpunkt kann eine schmerzbedingte Reaktionsverzögerung auf der operierten Seite bestehen. 5) Sport: In Abhängigkeit von den hierbei auftretenden Belastungen der Leistenregion empfehlen wir nach der Entlassung: Ab der 1. Woche: leichte Sportarten wie zum Beispiel Wandern und Schwimmen. Ab der 2. Woche: mittelschwere Sportarten wie zum Beispiel Fahrradfahren und Joggen. Ab der 3. Woche: alle Ballspiele wie Fußball, Tennis, Golf sowie jeglichen Leistungssport. 6) Intimverkehr: Falls im Operationsgebiet keine Blutergüsse oder starken Schwellungen vorliegen sowie bei fehlender Schmerzhaftigkeit der Leistenregion ist Intimverkehr zehn Tage nach der Operation möglich. 7) Wundschmerz: Grundsätzlich ist der Wundschmerz bei jedem Patienten von unterschiedlicher Intensität und Dauer. Er sollte allerdings spätestens drei Wochen nach der Operation abgeklungen sein. Ansonsten suchen Sie bitte Ihren Hausarzt oder unsere Klinik auf. Wir hoffen, Ihnen mit diesen Informationen eine Hilfe für das Verhalten nach der Operation gegeben zu haben. Bei weitergehenden Informationswünschen während Ihres Aufenthaltes bei uns wenden Sie sich bitte an die Ärzte Ihrer Station. * Merkblatt der Chirurgischen Universitätsklinik und Poliklinik der RWTH Aachen A-3274 (62) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 48, 28. November 1997

8 ziehen. Bezüglich der erlaubten Belastbarkeit kann der Patient mit einem Merkblatt informiert werden (Textkasten). Generell gilt, daß die definitive mechanische Festigkeit der Faszienreparation erst nach einem viertel Jahr gegeben ist. Bis zu diesem Zeitpunkt garantieren die nichtresorbierbaren Kunststoffnähte diese Festigkeit. So regelt sich die Belastung letztlich nach der Schmerzhaftigkeit und dem jeweiligen Schwellungszustand. Nach unserer und der Erfahrung anderer ist eine postoperative Arbeitsunfähigkeit von 14 Tagen in der Regel völlig ausreichend (21). Es gibt keinen Beweis, daß eine längere Schonungsphase die Rezidivgefahr verringert. Leistenhernie des Kindes Epidemiologie und Pathogenese Eine Leistenhernie tritt bei ein bis zwei Prozent aller Kinder auf, sie ist damit die häufigste chirurgische Erkrankung im Kindesalter. In erster Linie sind Kinder innerhalb des ersten Lebensjahres betroffen, meist Säuglinge unter sechs Monaten (bis zu fünf Prozent). Besonders hoch ist die Rate bei Frühgeborenen. Bei einem Geburtsgewicht unter 1000 g werden Hernien in 30 Prozent der Fälle beobachtet. Insgesamt sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen (zirka 5 : 1). Rechtsseitige Hernien überwiegen mit etwa 60 Prozent. Der verzögerte Deszensus des rechtsseitigen Hodens mit späterem Verschluß des Processus vaginalis wird hierfür angeschuldigt. Beidseitige Hernien treten in 10 bis 20 Prozent der Fälle auf. Die kindliche Leistenhernie ist fast immer angeboren. Der Bruchsack wird durch den nicht obliterierten Processus vaginalis peritonei gebildet. Die Hernie entsteht jedoch erst, wenn sich diese präformierte Ausstülpung des Bauchfelles mit Eingeweiden füllt (Darm, Netz, Ovar oder Tube). Ein offener Processus besteht bei 90 Prozent aller Neugeborenen und noch bei 30 bis 50 Prozent aller zweijährigen Kinder. Bei zirka 25 Prozent persistiert der offene Processus bis in das Erwachsenenalter. Der offene Processus ist somit eine Vorausetzung für die Ausbildung einer indirekten angeborenen Hernie, hat aber allein keinen Krankheitswert. Diagnostik und Indikation Die Diagnose wird durch Anamnese und klinische Untersuchung gestellt. Leitsymptom ist die sichtbare intermittierende oder aber dauernde Schwellung der Leistenregion und/ oder des Skrotums. Eine digitale Austastung des Leistenkanals ist nur bei größeren Jungen möglich. Bei kleinen Kindern sollte sich die Untersuchung auf die äußere Palpation von Asymmetrien und Vorwölbungen der Leistenregion beschränken. Auch bei subtiler Untersuchungstechnik lassen sich nicht alle Hernien erkennen, im Zweifelsfall muß allein aufgrund der zuverlässigen Beobachtung (Hausarzt, Eltern) einer intermittierenden Schwellung der Leistenregion die Diagnose gestellt werden. Differentialdiagnostisch ist die Funikulozele abzugrenzen. Die Flüssigkeitsansammlung im Processus vaginalis tastet sich prallelastisch und ist im Gegensatz zur Inkarzeration nicht Abbildung 7: Hohe Präparation der proximalen Bruchsackanteile bei der Versorgung der kindlichen Leistenhernie Abbildung 6: Mehrjährige Bruchbandversorgung eines Leistenbruches bei einem nun siebenjährigen Jungen mit Hodenatrophie auf der versorgten Seite sonderlich schmerzhaft. Eine Diaphanoskopie ist aufgrund der Größenverhältnisse kaum möglich, diagnostischen Wert hat die zusätzliche Sonographie. Mit der Diagnose steht die Indikation zur Operation. Eine Spontanheilung findet, im Gegensatz zur Nabelhernie des Kleinkindes, nicht statt. Konservative Maßnahmen, wie zum Beispiel die Verordnung eines Bruchbandes, sind daher bei Kindern kontraindiziert (Abbildung 6). Die Indikation ist um so dringlicher, je jünger das Kind ist, da die Inkarzerationsgefahr in den ersten Lebensmonaten besonders hoch ist. Lediglich bei sehr kleinen Frühgeborenen mit pulmonalen Problemen ist bei fehlender Inkarzeration ein abwartendes Verhalten angezeigt. Diese Kinder werden elektiv operiert, wenn sie ein Gewicht von zirka 1000 g erreicht haben und keine gravierende Organinsuffizienz vorliegt. Beidseitige Hernien werden in einer Sitzung operiert. Bei einseitiger Hernie birgt eine routinemäßige Exploration der Gegenseite, wie sie zum Beispiel in den USA propagiert wird, nach unserer Erfahrung mehr Risiken als potentiellen Nutzen. In der Hälfte der Fälle findet sich zwar auch kontralateral ein offener Processus, dieser führt aber nur in 10 bis 20 Prozent zu einer klinisch manifesten Hernie (12). Auch die Funikulozele ist eine Indikation zur elektiven Operation, da sie durch den Kompressionseffekt zu einer Ernährungsstörung des gleichseitigen Hodens führen kann. Punktionsversuche sind im Kindesalter kontraindiziert. Operation und perioperatives Management Kinder werden normalerweise in Vollnarkose operiert, nur bei Säuglingen unter drei Monaten hat sich auch die Spinalanästhesie bewährt. Zur Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 48, 28. November 1997 (63) A-3275

9 /FÜR SIE REFERIERT Vorbereitung reichen bei unauffälliger Anamnese eine klinische Untersuchung und eine Laboranalyse einschließlich des Gerinnungsstatus aus. Für bis dato unauffällige Kinder hat sich auch in unserer Klinik der Eingriff in Form der Tageschirurgie bewährt. Voraussetzungen sind ein unauffälliger Verlauf sechs Stunden postoperativ, verantwortungsbewußte, kooperative Eltern und ein enger Kontakt zum zuweisenden Pädiater oder Hausarzt. Unter tageschirurgischen Kautelen lassen sich über 95 Prozent aller kindlichen Hernien mit geringem Aufwand und minimalem Krankenhaus-Trauma für Kind und Eltern versorgen (3). Die Operation der kindlichen Leistenhernie unterscheidet sich wesentlich von der des Erwachsenen. Eine Schwäche von Faszie oder Muskulatur besteht nicht. Ziel des Eingriffs ist daher nur die hohe Abtragung des Bruchsackes (Abbildung 7). Ob der Leistenkanal eröffnet wird (Methode nach Ferguson) oder nicht (Czerny), ist von untergeordneter Bedeutung. Bei einem weiten inneren Leistenring sollte der Musculus obliquus internus mit ein bis zwei Nähten (Nähte nach Grob) an der Basis des Leistenbandes fixiert werden. Beim Mädchen wird der Bruchsack mit dem adhärenten Ligamentum rotundum hoch präpariert und nach Durchtrennung transmuskulär unter dem Musculus obliquus internus fixiert, um dem Ligament wieder einen festen Halt in der Bauchdecke zu geben. Der Verschluß der Haut erfolgt mit intrakutan geknüpften, resorbierbaren Nähten. Derart entfällt die Prozedur der Fadenentfernung nach Abschluß der Wundheilung. Ergebnisse und Komplikationen Die Rezidivrate ist gering. Zwar werden Quoten bis zu vier Prozent berichtet (8, 24), in größeren Studien liegt die Rezidivrate jedoch regelhaft im Bereich von 0,5 bis 0,7 Prozent (28). In unserer eigenen Klinik wurden bei kindlichen Leistenhernien 20 Rezidive (0,7 Prozent) in zehn Jahren beobachtet. Gefährdend für ein spätes Rezidiv waren die Faktoren Inkarzeration, postoperative Komplikationen, schwere Begleiterkrankungen und die Hernie des Frühgeborenen (18). Eine postoperative Hodenatrophie tritt in 0,2 bis 0,6 Prozent der Fälle auf. Die Rate ist allerdings höher bei Inkarzeration (bis sieben Prozent) oder Hernien, die mit einem Hodenhochstand kombiniert sind. In 0,8 bis zwei Prozent wird ein postoperativer Hodenhochstand beobachtet. Dazu kann es kommen, wenn der möglicherweise intraoperativ verlagerte Hoden am Ende der Operation nicht wieder in das Skrotum heruntergezogen wird. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1997; 94: A [Heft 48] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck und über die Internetseiten (unter http: / erhältlich ist. Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Dr. h. c. Volker Schumpelick Chirurgische Universitätsklinik und Poliklinik der RWTH Aachen Pauwelsstraße Aachen Übertragung des HCV durch Koloskopie Die entsprechenden Fachgesellschaften sind sich einig, daß eine Übertragung von Hepatitis-B- oder -C-Viren oder des HIV-Virus durch Endoskope nur dann möglich ist, wenn die Hygiene-Standards nicht eingehalten werden. Mit den heute üblichen Desinfektionsmaßnahmen und den halb- oder auch vollautomatischen Waschmaschinen müßte primär gewährleistet sein, daß es keine Übertragung von pathogenen Keimen oder auch Viren von Patient zu Patient gibt. Die Autoren berichten in ihrer Studie über die Transmission von Hepatitis-C-Viren (HCV) durch ein Koloskop auf zwei andere Patienten, die durch Sequenzanalyse der Nukleotide der verschiedenen HCV-Isolate gesichert werden konnte (HCV-Genotyp 1 b). Wie eine Schwachstellenanalyse ergab, waren der Biopsiekanal nicht, wie es vorgeschrieben ist, mit einer Bürste gereinigt worden und die Biopsiezange oder auch die Diathermieschlinge nicht nach jedem Gebrauch autoklaviert worden. w Bronowicke JP, Venard V, Botte C et al.: Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. N Engl J Med 1997; 337: Service d Hépato-Gastroenterologie, Faculté de Médecine et Centre Hospitalier Universitaire de Nancy, Vandoeuvre, Frankreich. Klinische Charakteristika des Ovarialkarzinoms Das ovarielle Adenokarzinom verursacht in den USA jedes Jahr mehr Todesfälle als alle anderen gynäkologischen Kreberkrankungen zusammen. Im Vergleich zu sporadisch auftretenden Fällen haben epitheliale Ovarialkarzinome bei Patientinnen mit Mutationen des BRCA1-Gens einen signifikant besseren klinischen Verlauf. Dies zeigte eine amerikanische Studie an 53 Patientinnen mit Keimbahnveränderungen des BRCA1- Gens im Vergleich zu gleichaltrigen Frauen mit Ovarialkarzinom ohne diese Mutation, deren Tumor zum Studienbeginn im gleichen Stadium war. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose war 48 Jahre. Die mittlere Überlebenszeit der Patientinnen mit BRCA1-Mutationen im fortgeschrittenen Stadium lag bei 77 Monaten im Vergleich zu 29 Monaten bei den zugehörigen Kontrollpersonen. silk Rubin SC, Benjamin I et al.: Clinical and pathological features of ovarian cancer in women with germ-line mutations of BRCA1. N Engl J Med 1996; 335: Dr Rubin, Division of Gynecologic Oncology, University of Pennsylvania Medical Center, 3400 Spruce St. Philadelphia, PA 19104, USA. A-3276 (64) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 48, 28. November 1997