Start 1 Monat 6 Monate 1 Jahr jährlich 3 jährlich Symptom score X X X X X. Manometrie X X X X ph-metrie X X Barium Entleerung X X X X Endoskopie X X

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1 Gastro Highlights 2010 Ösophaguserkrankungen g Werner Schwizer Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitäts-Spital Zürich

2 Gastro Highlights 2010 Achalasie Barrett Ösophagus Refluxkrankheit Ösophaguserkrankungen

3 Achalasie: Ballon oder Messer? The European Achalasia Trial: A randomized multi-centre trial comparing endoscopic pneumodilation and laparoscopic myotomy as primary treatment of idiopathic achalasia RCT: 204 Pat mit neu diagnostizierter Achalasie 117 M/ 83 F; Alter 46 (19-74); 5 Länder Randomisierung» Heller Myotomie mit Dor Antireflux-Operation» Ballondilatation (Rigiflex 30+35mm; nach 4 Wo ev. 40mm) Primäre Endpunkt: Eckhardt Score >3 Start 1 Monat 6 Monate 1 Jahr jährlich 3 jährlich Symptom score X X X X X QoL X X X X X Manometrie X X X X ph-metrie X X Barium Entleerung X X X X Endoskopie X X Boeckxstaens GE. DDW 2010; Abstract 285

4 Achalasie: Ballon oder Messer? The European Achalasia Trial: A randomized multi-centre trial comparing endoscopic pneumodilation and laparoscopic myotomy as primary treatment of idiopathic achalasia 12.4cm 3.3cm 3.4cm 106 LMH 98 LMH 97 LMH 200 Patienten R 12.3cm 3.7cm 4.8cm 94 PD 81 PD 78 PD Bariumsäule Jahre Schlechtere Entleerung bei Ballondilatation nach 2 Jahren Boeckxstaens GE. DDW 2010; Abstract 285

5 Achalasie: Ballon oder Messer? The European Achalasia Trial: A randomized multi-centre trial comparing endoscopic pneumodilation and laparoscopic myotomy as primary treatment of idiopathic achalasia % Erfolg 87-92% Lap. Heller Myotomie Ballondilatation Monate Therapieerfolg (Symptome) identisch nach 2 Jahren Boeckxstaens GE. DDW 2010; Abstract 285

6 Achalasie Gastro Highlights 2010 Barrett Ösophagus Ösophaguserkrankungen Screening-Programme Überwachungs-Programme Refluxkrankheit

7 Barrett: Was bringen Screening-Programme? Meta-Analyses of the Effect of Symptoms of Gastroesophageal Reflux on the Risk of Barrett's Esophagus Barrett Ösophagus = Präkanzerose - steigende Inzidenz des Adenokarzinoms - Strategien: Überwachungsendoskopien bei Barrett Screening Endoskopie bei GERD- Patienten Studien zeigen unklares Bild 1. Hohe Prävalenz von Barrett bei Patienten ohne GERD 2. Schwache oder fehlende Korrelation mit GERD Taylor JB. Am J Gastroenterol May 18. [Epub ahead ]

8 Barrett: Was bringen Screening-Programme? Meta-Analyses of the Effect of Symptoms of Gastroesophageal Reflux on the Risk of Barrett's Esophagus Metaanalyse: GERD Symptome und Barrett Artikel, 108 potenziell relevante Artikel, 26 Studien erfüllten Kriterien short segment Barrett und Symptome long segment Barrett und Symptome keine Assoziation mit GERD Assoziation mit GERD Taylor JB. Am J Gastroenterol May 18. [Epub ahead ]

9 Barrett: Was bringen Screening-Programme? Meta-Analyses of the Effect of Symptoms of Gastroesophageal Reflux on the Risk of Barrett's Esophagus Metaanalyse: GERD Symptome und Barrett Citationen, 108 potentiell relevante Artikel, 26 Studien erfüllten Kriterien Symptome und short segment Barrett Symptome und long segment Barrett GERD Symptome = Prädiktor für long segment Barrett aber nicht für den short segment Barrett keine Assoziation mit GERD Assoziation mit GERD Taylor JB. Am J Gastroenterol May 18. [Epub ahead ]

10 Barrett: Was bringen Überwachungsprogramme? g Barrett's Surveillance Identifies Patients with Early Esophageal Adenocarcinoma Überwachungsprogramm 6 Jahre ( ) retrospektive Analyse der Cohorte 2.7 ± 1.7 Endoskopien 10% entwickelten Dysplasien 8.5% low grade Dysplasien (LGD) 1.5% high grade Dysplasien (HGD) 5 Adenokarzinome Wong T. Am J Med May;123(5):462-7

11 Barrett: Was bringen Überwachungsprogramme? g Barrett's Surveillance Identifies Patients with Early Esophageal Adenocarcinoma Staging des Adenokarzinoms bei Diagnose: Vergleich von 2 Gruppen mit und ohne endoskopische Überwachung Adenocarcinoma diagnosed during Barrett's Surveillance n (%) Adenocarcinoma diagnosed with no Barrett's Surveillance n (%) Total 5 46 P-Value Stage I 4 (80.0) 3 (6.5) <.001 Stage II 1 (20.0) 8 (17.4) 0.44 Stages III & IV 0 34 (73.9) < Frühere Karzinomstadien bei Überwachung 2. Progression zu Adenokarzinom sehr langsam: 0.5% / Jahr während 5.5 Jahren (987 Patientenjahre) Wong T. Am J Med May;123(5):462-7

12 Barrett: Was bringen Überwachungsprogramme? g Barrett's Surveillance Identifies Patients with Early Esophageal Adenocarcinoma Überleben der Patienten mit Ösophaguskarzinom (EAC) EAC Patienten im Programm EAC Patienten ausserhalb Programm 1. Frühere Karzinomstadien bei Überwachung 2. Progression zu Adenokarzinom sehr langsam: 0.5% / Jahr während 5.5 Jahren (987 Patientenjahre) 3. Besseres Überleben Wong T. Am J Med May;123(5):462-7

13 Gastro Highlights 2010 Achalasie Barrett Ösophagus Refluxkrankheit Ösophaguserkrankungen Leistungsfähigkeit g Schlafstörung Wirksamkeit Antidepressiva H. pylori Eradikation Nocturnal acid breakthrough Chirurgie

14 Vermindert Reflux die Leistungsfähigkeit? RANGE (Retrospective ANalysis of GastroEsophageal sophageal reflux disease [GERD]) study Pat konsultierten HA (4 Monatsperiode) Deutschland, Griechenland, Norwegen, Schweden, Spanien, UK GERD (3.4%) Stichproben, weiter abgeklärt mit Fragebogen Kosten durch Arbeitsverlust/Produktivität Produktivitätsverlust (Zeit) Kosten pro Woche krank krank 32h/W 3.2 h/wocheh 04h/W 0.4 h/wocheh Gisbert J. P. Health Qual Life Outcomes. 2009; 7: 90

15 Vermindert Reflux die Leistungsfähigkeit? RANGE (Retrospective ANalysis of GastroEsophageal sophageal reflux disease [GERD]) study Pat konsultierten HA (4 Monatsperiode) Deutschland, Griechenland, Norwegen, Schweden, Spanien, UK GERD (3.4%) Stichproben, weiter abgeklärt mit Fragebogen GERD verusacht substantielle Produktionskosten Kosten durch Arbeitsverlust/Produktivität Produktivitätsverlust (Zeit) 55/Woche/Patient in UK bis 273/Patient in Schweden krank krank 32h/W 3.2 h/wocheh 04h/W 0.4 h/wocheh Gisbert J. P. Health Qual Life Outcomes. 2009; 7: 90

16 Helfen PPIs bei Reflux induzierter Schlafstörung? Clinical trial: esomeprazole for moderate to severe nighttime heartburn and gastroesophageal reflux disease-related sleep disturbances 262 GERD Pat mit nächtlichen Refluxbeschwerden 137 Nexium 20mg, 125 Placebo nachts beschwerdefrei 34.4% 4% vs. 10.4% PPI verbessern Schlafqualität und Arbeitsproduktivität ität Johnson D. Aliment Pharmacol Ther Apr 29. [Epub ahead of print]

17 Schlafapnoe: Gefährlicher Reflux? Arousals in obstructive sleep apnea patients with laryngopharyngeal and gastroesophageal reflux Schlafstörung bei obstruktiver Schlafapnoe durch gastroösophagealen Reflux (GER) und laryngo-pharyngealen Reflux (LPR) leicht-mässige OSAP mit LPR leicht-mässige OSAP mit GER Schwere OSAP mit LPR Erwachen mit Atemnot Erwachen spontan Kein Erwachen Schwere OSAP mit GER Suzuki M. Sleep Med Apr;11(4): Epub 2010 Mar 11.

18 Wirksamkeit von PPI abhängig gg von Ethnie? Gastric acid suppression in Hispanic adults with symptomatic gastroesophageal reflux disease - comparator study of esomeprazole, lansoprazole, and pantoprazole 83 Hispanic-Americans; 3-way cross over Studie - 5 Tage Nexium 40mg, Pantoprazol 40mg, Lansoprazol 30mg - 24h ph-metrie am 5 Tag, standardisierte di i t Mahlzeiten 24h-pH-Metrie Möglicherweise sind bei Lateinamerikaner nicht alle PPI gleich wirksam. CYP2C19 Unterschiede? Morgan D. Aliment Pharmacol Ther Apr 23. [Epub ahead print]

19 Wirksamkeit von PPI abhängig gg von Ethnie? Gastric acid suppression in Hispanic adults with symptomatic gastroesophageal reflux disease - comparator study of esomeprazole, lansoprazole, and pantoprazole Magen ph während 24 Stunden unter verschiedenen PPIs Morgan D. Aliment Pharmacol Ther Apr 23. [Epub ahead print]

20 Trizyklische Antidepressiva: Risikofaktor für GERD? Depression and treatment with antidepressants are associated with the development of gastroesophageal reflux disease UK Hausarzt Datenbank depressive Pat Start Kontollen kein GERD kein GERD 1854 Pat Kontrollen Neu GERD diagnostiziert Beobachtungszeit 33Jahre 3.3 Martín-Merino E. Aliment Pharmacol Ther Feb 25. [Epub ahead ]

21 Trizyklische Antidepressiva: Risikofaktor für GERD? Depression and treatment with antidepressants are associated with the development of gastroesophageal reflux disease GERD Risiko bei Depression erhöht Martín-Merino E. Aliment Pharmacol Ther Feb 25. [Epub ahead ]

22 Trizyklische Antidepressiva: Risikofaktor für GERD? Depression and treatment with antidepressants are associated with the development of gastroesophageal reflux disease Risiko von GERD steigt: bei Depression (1.7x) Einnahme von trizyklischen Antidepressiva (1.7x) Martín-Merino E. Aliment Pharmacol Ther Feb 25. [Epub ahead ]

23 GERD: Erhöhtes Risiko nach H. pylori Eradikation? Is there an increased risk of GERD after Helicobacter pylori eradication?: a meta-analysisanalysis Meta-Analyse: RCT und Kohorten Studien Prävalenz von GERD nach H.p.. Eradikation bei initial GERD freien Pat 7 RCT Refluxösophagitis (6 RCT) p= ns (OR 1.1; ) Hp + vs. Hp Eradikation n=2085 (1137 vs Ulkus-Krankheit 1 Dyspepsie Refluxsymptome (5 RCT) p= ns (OR 1.2; ) Hp + vs. Hp Eradikation n=760 (357 vs 403) (kurzfristig) i keine erhöhte Prävalenz für GERD nach Hp Eradikation i Yaghoobi M. Am J Gastroenterol May;105(5):

24 GERD: Erhöhtes Riskio nach H. pylori Eradikation? Is there an increased risk of GERD after Helicobacter pylori eradication?: a meta-analysisanalysis 5 Kohorten 4 Ulkuskrankheit 1 Dyspepsie p=ns keine erhöhte Prävalenz für GERD nach Hp Eradikation in RCT und Kohorten Studien Yaghoobi M. Am J Gastroenterol May;105(5):

25 Helfen H 2 -Blocker bei nächtlichem Reflux? 2 Additional bedtime H2-receptor antagonist for the control of nocturnal gastric acid breakthrough (Review) Nocturnal breakthrough (NAB) intragastrischer ph <4 für mehr als 1 Stunde Cochrane Studie 8 kleine RCT mit PPI» eine Dosis H2- Blocker vor dem Schlafen» 7 Studien unter 4 Wochen Wang Y. Cochrane Database Syst Rev Oct 7;(4):CD004275

26 Helfen H 2 -Blocker bei nächtlichem Reflux? 2 Additional bedtime H2-receptor antagonist for the control of nocturnal gastric acid breakthrough (Review) H2 vs Kontrollen: Prävalenz nächtlicher Refluxepisoden Total events Keine Bedeutung für die Praxisalltag Total events 6 8 Wang Y. Cochrane Database Syst Rev Oct 7;(4):CD004275

27 Karzinom: Ist die Antirefluxoperation die Lösung? The risk of esophageal adenocarcinoma after antireflux surgery Schwedische Kohorten Studie: Pat mit Antirefluxoperation Karzinom-Inzidenz der Kohorte verglichen mit der Normalbevölkerung Relatives Riskio (SIR) = beobachtete Anzahl Fälle / durch Anzahl erwartete Fälle operierte Pat Personenjahre Ösophagus Risiko 12x 39 Adenokarzinome (SIR=12.3; ) Kardia: Risiko 4x 21 Adenokarzinome (SIR=4.4; ) Nach 15 Jahren : Risiko 15x SIR= ) Lagergren J. Gastroenterology 2010;138(4):

28 Karzinom: Ist die Antirefluxoperation die Lösung? The risk of esophageal adenocarcinoma after antireflux surgery Antirefluxoperationen schützen nicht vor Adenokarzinom (Ösophagus und/oder Kardia) a) Überwachungsendoskopien müssen bei Barrett Mukosa auch nach Antirefluxoperation durchgeführt werden Antireflux-Chirurgie ist keine Präventionstherapie für Adenokarzinome Lagergren J. Gastroenterology 2010;138(4):

29 Ösophaguskarzinom: Gratis Chemoprotektion? Medications (NSAIDs, Statins, Proton Pump Inhibitors) and the Risk of Esophageal Adenocarcinoma in Patients With Barrett's Esophagus Patienten mit neu diagnostiziertem Barrett PPI Behandlung 118 Adenokarzinom 696 Kontrollen Medikament Risikoreduktion OR NSAR/Aspirin ja 0.64 ( ) Statine ja 0.55; ( ) 0 Nguyen D. M.. Gastroenterol 2010; 138, 7,

30 GERD: Medikamente oder Chirurgie? Comparison of Outcomes Twelve Years After Antireflux Surgery or Omeprazole Maintenance Therapy for Reflux Esophagitis Initiale Studie, 310 Patienten 1991 (5 Jahre Beobachtung) 154 erhielten Omeprazole (1 Rückzug vor Therapiebeginn) 144 wurden offen operiert (11 Rückzüge ü vor Antirefluxoperation) Nachfolge Studie, Beobachtung 5-12 Jahre Endoskopie nach 1, 3, 5, 7, 10, and 12 Jahren Endpunkte: 1) >mässig Magenbrennen/Regurgitation, 2) Ösophagitis Grad II 3) Dysphagie 4) PPI nötig nach Operation, 5) Operation 154 Omeprazol 71 Omeprazol (46%) 144 Antirefluxoperation 53 Antirefluxoperation (37) Beobachtungszeit (Jahre) Lundell L. Clin Gastroenterol Hepatol ;7(12):1292-8

31 GERD: Medikamente oder Chirurgie? Comparison of Outcomes Twelve Years After Antireflux Surgery or Omeprazole Maintenance Therapy for Reflux Esophagitis Erfolg 45-53% 53% Lundell L. Clin Gastroenterol Hepatol ;7(12):1292-8

32 GERD: Medikamente oder Chirurgie? Comparison of Outcomes Twelve Years After Antireflux Surgery or Omeprazole Maintenance Therapy for Reflux Esophagitis Magenbrennen identisch Flatulenz nach Operation verstärkt Dysphagie nach Operation leicht höher Lundell L. Clin Gastroenterol Hepatol ;7(12):1292-8

33 GERD: Medikamente oder Chirurgie? Comparison of Outcomes Twelve Years After Antireflux Surgery or Omeprazole Maintenance Therapy for Reflux Esophagitis 12 Jahre nach Antirefluxoperation bei erosiver Refluxkrankheit -minimal i verbesserte Refluxkontrolle ll gegenüber PPI - mehr Symptome als mit PPI - gleiche Lebensqualität wie mit PPI Lundell L. Clin Gastroenterol Hepatol ;7(12):1292-8

34 GERD: Medikamente oder Chirurgie? Laparoscopic Antireflux Surgery vs Long-Term Esomeprazole Treatment for Chronic GERD. Final Results After 5 Yrs of Follow up in the Lotus Study Offene, randomisierte parallel-group multicenter Studie in 11 Länder (Endoskopie, ph-metrie, beschwerdefrei unter PPI) 626 GERD Pat. milde Symp Reflux< LA: B Esomeprazol 40mg 554 Pat R Esomeprazol; nach Bedarf bis 40mg oder 2x20mg LARS; standardisiertes Protokoll - 3 Monate Baseline 0 Monate 3 Jahres- Resultate GUT; Lundell 5 Jahre Galmiche JP. DDW 2010; Abstract 284

35 GERD: Medikamente oder Chirurgie? Laparoscopic Antireflux Surgery vs Long-Term Esomeprazole Treatment for Chronic GERD. Final Results After 5 Yrs of Follow up in the Lotus Study Primärer Endpunkt: Sind ihre Beschwerden genügend kontrolliert? Ja/Nein Galmiche JP. DDW 2010; Abstract 284

36 GERD: Medikamente oder Chirurgie? Laparoscopic Antireflux Surgery vs Long-Term Esomeprazole Treatment for Chronic GERD. Final Results After 5 Yrs of Follow up in the Lotus Study Primärer Endpunkt: Sind ihre Beschwerden genügend kontrolliert? Ja/Nein Galmiche JP. DDW 2010; Abstract 284

37 GERD: Medikamente oder Chirurgie? Schlussfolgerung Eine erfolgreiche und sichere Langzeit- behandlung von GERD kann sowohl o mit PPI als auch mit einer Antirefluxoperation erreicht werden. Die Resultate einer Langzeit-Behandlung mit PPI oder Antirefluxoperation sind vergleichbar. Beide Behandlungsstrategien sind sicher und mit wenig NW behaftet. t Galmiche JP. DDW 2010; Abstract 284

38 Reflux-Therapie: Hat die Zukunft begonnen? Endoscopic injection of skeletal muscle derived cells augments gut smooth muscle sphincter function: implications for a novel therapeutic approach Transplantation von Skelettmuskelzellen Injektion von Muskelzellen bei 3 Hunden in LES Transplantation von Muskelzellen führt zu höherem Sphinkterdruck Autologe Muskelzelltransplantation: zukünftige Therapie der Refluxkrankheit? Pasricha PJ. Gastrointest Endosc Dec;70(6):

39 PPI: Gefahr für Knochenbrüche? FDA Safety Announcement,

40 PPI: Gefahr für Knochenbrüche? FDA Safety Announcement, Vestergaard 2006 Yang 2006 Targowink 2008 Studie Population Frakturen OR Frakturen Kontrollen Frakturen Kontrollen Alter > Frakturen Kontrollen Alter > ( ) 1.44 ( ) 1.92 ( ) Based on the available data, at this time Frakturen it is not clear if the use of proton pump inhibitors Kaye ( ) is the cause of the increased risk Kontrollen of fractures seen in some epidemiologic studies Corley 2010 Yu 2008 Gray Frakturen Kontrollen Alter > ( ) 721 PPI vs 9494 Kontrollen; F: 1.16( ) Follow-up Jahre M: 0.6 ( ) PPI vs Kontrollen Postmenopause Follow-up 7.8 Jahre 1.25 ( )

41 PPI mit Plavix: Gefahr von Herzinfarkten? Public Health Advisory: Updated Safety Information about a drug interaction between Clopidogrel Bisulfate (marketed as Plavix) and Omeprazole (marketed as Prilosec and Prilosec OTC) [11/17/2009] The U.S. Food and Drug Administration (FDA) has new data showing that omeprazole (Prilosec/Prilosec OTC) a medicine used to reduce stomach acid reduces the anti-blood clotting effect of clopidogrel (Plavix) by almost half when these two medicines are taken by the same patient. Patients at risk for heart attacks or strokes who use clopidogrel to prevent blood clots will not get the full effect of this medicine if they are also taking omeprazole. This effect is called a drug interaction and it occurs because omeprazole blocks the conversion of clopidogrel into its active form.

42 PPI: News in the noise Risk of rehospitalization for patients using clopidogrel with a proton pump inhibitor Retrospektive Kohorten Studie Endpunkt Rehospitalisation i innerhalb 360 Tagen 1033 Patienten mit Myokardinfarkt oder Stenteinlage nur Plavix 14.3 Ereignisse pro 100 Personen-Jahre 1.64 ( ) P = Patienten mit Myokardinfarkt oder Stenteinlage PPI und Plavix 27.6 Ereignisse pro 100 Personen-Jahre Stockl KM. M. Arch Intern Med Apr 26;170(8):704-10

43 PPI: News in the noise Outcomes With Concurrent Use of Clopidogrel and Proton-Pump Pump Inhibitors A Cohort Study Retrospektive Kohorten Studie Endpunkt GI-Blutung und CV-Ereignis Patienten mit Clopidogrel inkl Pat mit PPI 62% Pantoprazol 9% Omeprazol 50% weniger Blutungen unter PPI 05( ( ) Kein Unterschied für CV-Ereignisse 0.99 ( ) Ray WA. Ann Intern Med Mar 16;152(6):

44 PPI: News in the noise Schlussfolgerungen Keine gesicherten Daten!! retrospektiv, kleine Fallzahlen, nicht homogen pharmakologische Überlegungen (CYP2C19 vs CYP3A4) Für die Mehrheit keine Probleme möglicherweise für gewisse Pat. relevant Heutiger Stand des Irrtums: Wenn Indikation für PPI gut, dann PPI geben!