I. Personen. Der Haushalt umfasst Personen, darunter Kinder. Ehemann ausgeübter Beruf:, wöchentliche Arbeitszeit Stunden; Wegezeit Stunden/Tag

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1 Fragebogen zur Schadenermittlung (Haushaltsführungsschaden) I. Personen Der Haushalt umfasst Personen, darunter Kinder. Ehemann ausgeübter Beruf:, wöchentliche Arbeitszeit Stunden; Wegezeit Stunden/Tag Ehefrau ausgeübter Beruf:, wöchentliche Arbeitszeit Stunden; Wegezeit Stunden/Tag Kinder 1. Kind, lebt im Haushalt Ja ( ) Nein ( ) Beruf: Arbeitszeit (auch Schule) Std./Woche 2. Kind, lebt im Haushalt Ja ( ) Nein ( ) Beruf: Arbeitszeit (auch Schule) Std./Woche 3. Kind, lebt im Haushalt Ja ( ) Nein ( ) Beruf: Arbeitszeit (auch Schule) Std./Woche war war Sonstige im Haushalt lebende Personen: Eigentum ( ) Miete/Pacht ( ) II. Wohnverhältnisse Einfamilienhaus ( ) Zweifamilienhaus ( ) Mehrfamilienhaus ( ) - Wohnung im Stockwerk Wohnfläche m2 Anzahl der Räume: - Art der Heizung: Gartengröße: m2, 1

2 davon Nutzgarten m2 und Ziergarten m2 ( ) liegt am Haus ( ) in Entfernung von km. III. Haushaltsführung vor dem Unfall Welche Arbeitsleistungen hat der Geschädigte vor dem Schadensereignis tatsächlich erbracht? 1. Einkauf? Ja ( ) Nein ( ) Im Falle der Verneinung: Wer erledigte den Einkauf? Ehegatte/in ( ) 1. Kind ( ) 2. Kind ( ) 3. Kind ( ) Supermarkt ( ) Verkehrsmittel? Pkw ( ) Bus ( ) Fahrrad ( ) _ Bäcker ( ) Verkehrsmittel? Pkw ( ) Bus ( ) Fahrrad ( ) _ Fleischer ( ) Verkehrsmittel? Pkw ( ) Bus ( ) Fahrrad ( ) _ Verkehrsmittel? Pkw ( ) Bus ( ) Fahrrad ( ) _ Verkehrsmittel? Pkw ( ) Bus ( ) Fahrrad ( ) 2. Nahrungszubereitung? Ja ( ) Nein ( ) Im Falle der Verneinung: Wer erledigte die Nahrungszubereitung? Ehegatte/in ( ) - 1. Kind ( ) - 2. Kind ( ) - 3. Kind ( ) - - Von täglich (davon warm) Mahlzeiten betreitete der Geschädigte (davon warm) zu. Tägl. Zeitaufwand? Std. 2

3 Die übrigen Mahlzeiten wurden von zubereitet. Tägl. Zeitaufwand? Std. 3. Geschirrspülen? Ja ( ) Nein ( ) Im Falle der Verneinung: Wer erledigte das Geschirrspülen? 4. Wäschereinigung, -pflege, -instandhaltung? Ja ( ) Nein ( ) Im Falle der Verneinung: Wer erledigte diese Arbeiten? ( ) Reinigung mit einer Waschmaschine ( ) wöchentl. Zeitaufwand? Std. Handwäsche ( ) Bügeln ( ) Verbringen in die Schränke ( ) 5. Putzen, Aufräumen, Raumreinigung? Ja ( ) Nein ( ) Im Falle der Verneinung: Wer erledigte diese Arbeiten? ( ) Fußbodenreinigung ( ) nass: trocken: wöchentl. Zeitaufwand? Aufräumen ( ) Fensterreinigung ( ) 3

4 Staubreinigung ( ) 6. Betreuung der Kinder oder anderer Haushaltspersonen Ja ( ) Nein ( ) Im Falle der Verneinung: Wer betreute die Person/en? ( ) Wer wird betreut? 7. Schriftverkehr mit Behörden, Banken und Versicherungen/Behördengänge Ja ( ) Nein ( ) Im Falle der Verneinung: Wer erledigte diese Arbeiten? ( ) Wöchentl. Zeitaufwand? Std. 4

5 8. sonstige Hausarbeiten IV. Schadenfall, Art und Dauer der Behandlung Datum des Schadenfalls: Art der Verletzungen: Dauer der stationären Aufenthalte: Vom bis ; vom bis ; vom bis Ambulante Behandlung: Vom bis Wie haben sich die Verletzungen ausgewirkt? Welche Bewegungen konnten nicht ausgeführt werden? 5

6 Ist die Behandlung abgeschlossen? Ja ( ) Nein ( ) Verbleibt ein Dauerschaden? Ja ( ) Nein ( ) Art des Dauerschadens: V. Haushaltsführung nach dem Unfall Erfolgte die Einstellung einer Ersatzkraft? Ja ( ) Nein ( ) Im Falle der Verneinung: Wer hat die Hausarbeit, die vor dem Unfall auf den Geschädigten entfiel, unentgeltlich übernommen? Ehegatte/in ( ) 1. Kind ( ) 2. Kind ( ) 3. Kind ( ) 1. ( ) Einkaufen 2. ( ) Nahrungszubereitung 3. ( ) Wäschereinigung 4. ( ) Handwäsche 6

7 5. ( ) Bügeln 6. ( ) Verbringen der Wäsche in die Schränke 7. ( ) Betreuung der Kinder oder anderer Haushaltspersonen, 8. ( ) Betreuung der Kinder oder anderer Haushaltspersonen, 9. ( ) Betreuung der Kinder oder anderer Haushaltspersonen, 10. ( ) Schriftverkehr mit Behörden etc. 11. ( ) Fußbodenreinigung 12. ( ) Fensterreinigung 13. ( ) Staubreinigung 7

8 14. ( ) Behördengänge 15. ( ) Sonstige Hausarbeiten und zwar 16. ( ) Sonstige Hausarbeiten und zwar 17. ( ) Sonstige Hausarbeiten und zwar 18. ( ) Sonstige Hausarbeiten und zwar 19. ( ) Sonstige Hausarbeiten und zwar Anmerkungen: 8

9 Geschätzte Behinderung in der Hausarbeit insgesamt (sofern keine ärztlichen Angaben vorliegen): % Sofern vorhanden bitte ärztliches Gutachten beifügen. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass nicht nur Angaben über die Auswirkungen von Verletzungen/Behinderungen im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitsmarkt gemacht werden, sondern auch entsprechen Angaben im Hinblick auf die Tätigkeit als Haushaltsführender., den Unterschrift 9