VEREINBARUNG ÜBER VERGÜTUNGSZUSCHLÄGE FÜR PFLEGEBEDÜRFTIGE MIT

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1 VEREINBARUNG ÜBER VERGÜTUNGSZUSCHLÄGE FÜR PFLEGEBEDÜRFTIGE MIT ERHEBLICHEM ALLGEMEINEM BETREUUNGSBDARF nach 87b SGB XI für die vollstationäre Pflege zwischen dem LEISTUNGSERBRINGER IK- Nr.: Träger: und den KOSTENTRÄGERN AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz, Eisenberg BKK-Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland, Mainz IKK Südwest-Plus, Mainz Knappschaft, Verwaltungsstelle Saarbrücken Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland, Mainz den Ersatzkassen - Barmer Ersatzkasse (BARMER), Wuppertal - Techniker Krankenkasse (TK), Hamburg - Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK), Hamburg - Kaufmännische Krankenkasse KKH (KKH), Hannover - Gmünder ErsatzKasse (GEK), Schwäbisch Gmünd - HEK Hanseatische Krankenkasse (HEK), Hamburg - Hamburg-Münchener Krankenkasse (HaMü), Hamburg - hkk, Bremen gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek), Siegburg vertreten durch die Landesvertretung Rheinland-Pfalz, Mainz als PFLEGEKASSEN

2 1 GRUNDLAGEN (1) Auf der Grundlage des 87b SGB XI und den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in Pflegeheimen (Betreuungskräfte-RL vom 19. August 2008) werden die nachfolgenden Vereinbarungsinhalte geschlossen. (2) Grundlage der Leistungserbringung bildet die Leistungsbeschreibung vom XX.XX.XXXX, aus der hervorgeht, worin die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Heimbewohner, die über das bisherige Angebot der Leistungen der sozialen Betreuung hinausgeht, besteht. Die in der Leistungsbeschreibung oder im Betreuungskonzept beschriebenen Leistungen sind verpflichtender Bestandteil dieser Vereinbarung und werden als Anlage 1 dieser Vereinbarung beigefügt. (3) Voraussetzung für die Zahlung des Vergütungszuschlags ist die tatsächliche Erbringung von zusätzlicher Betreuung und Aktivierung der anspruchsberechtigten Heimbewohner gemäß Absatz 1 und die tatsächliche Beschäftigung von zusätzlichen sozialversicherungspflichtigen Betreuungskräften (vgl. Anlage 2). Als Maßstab gilt ein Personalschlüssel von 1:25. (4) Mit diesem Beschäftigungsumfang erbringt die Einrichtung während der Laufzeit der Vereinbarung die zusätzlichen Betreuungsleistungen auch bei im Zeitverlauf schwankender Zahl der Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf. Veränderungen des Umfangs der zusätzlichen Beschäftigung werden dann erforderlich, wenn die Zahl der Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf durchschnittlich im Monat 20 % der der Kalkulation des Beschäftigungsumfangs zu Grunde gelegten Zahl über- oder unterschreitet (abschließend aufgerundet auf volle Personenzahlen). Die Einrichtung stellt sicher, dass bei einer Zunahme der Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ü- ber den o.g. Korridor hinaus die Planstellen entsprechend dem Personalschlüssel von 1:25 angepasst werden bzw. zusätzliches Personal eingestellt wird. (5) Die Einrichtung stellt sicher, dass die Pflegebedürftigen bzw. ihre Angehörigen nach Inkrafttreten der Vereinbarung nachprüfbar und deutlich darauf hingewiesen werden, dass für ein zusätzliches Betreuungsangebot ein Vergütungszuschlag gezahlt wird. (6) Mit der Zahlung des Vergütungszuschlags hat der anspruchsberechtigte Pflegebedürftige Anspruch auf Erbringung der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung gegenüber der Pflegeeinrichtung. 2 ANLEITUNG UND BEAUFSICHTIGUNG Die Einrichtung stellt sicher, dass Pflegefachkräfte die fachliche Überprüfung des Betreuungsbedarfs, die Anleitung der zusätzlichen Betreuungskräfte nach diesem Vertrag und die Kontrolle der geleisteten Arbeit übernehmen. Vereinbarung über Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem - Seite 2 -

3 3 QUALITÄTSSICHERUNG Die Einrichtung überprüft regelmäßig die Wirksamkeit der Leistungserbringung nach diesem Vertrag und nutzt das Ergebnis der Überprüfung für eine kontinuierliche Verbesserung der Leistungserbringung. 4 ZUSCHLAGSBETRAG, RECHNUNGSLEGUNG (1) Der Zuschlagsbetrag nach 87b Abs. 2 SGB XI wird auf der Grundlage der zum Zeitpunkt des Abschlusses dieser Vereinbarung von der Einrichtung vorgelegten und gemeinsam vereinbarten Anzahl anspruchsberechtigter Heimbewohner mit erheblichem allgemeinen Betreuungsaufwand berechnet (Anlage 3). (2) Nach 87b Abs. 2 SGB XI gewährt die jeweils zuständige Pflegekasse als alleiniger Kostenträger den versichertenbezogenen Zuschlagsbetrag nach 87b SGB XI in Höhe von kalendertäglich X,XX EUR. (3) Die monatliche Abrechnung erfolgt mit dem Faktor 30,42 des kalendertäglichen Betrages. Somit errechnet sich ein Monatsbetrag in Höhe von XXX,XX EUR. (4) Der Monatsbetrag ist für jeden am ersten des Monats im Pflegeheim wohnenden Versicherten, für den ein Heimvertrag abgeschlossen wurde und für den das Vorliegen der eingeschränkten Alltagskompetenz durch die jeweilige Pflegekasse anerkannt wurde, unabhängig von eventuellen Abwesenheitszeiten, zu zahlen. (5) Die Regelung nach 75 Abs. 2 Nr. 5 SGB XI für Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalte, Beurlaubungen) findet keine Anwendung. (6) Die Rechnungen sind bei der Pflegekasse monatlich einzureichen. Nach Vereinbarung mit der jeweiligen Pflegekasse sind Abweichungen möglich. (7) Die Zahlung erfolgt monatlich durch die jeweils zuständige Pflegekasse auf Grundlage einer Sammelrechnung der Pflegeeinrichtung die folgenden Angaben enthalten muss: - Institiutionskennzeichen der Pflegeeinrichtung (IK) - Name, Vorname des anspruchsberechtigten Versicherten (alphabetisch sortiert Neuzugänge sind fett hervorzuheben) - Versichertennummer - Rechnungssumme Vereinbarung über Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem - Seite 3 -

4 Die Sammelrechnung ist bis zum 3. des Monats bei der zuständigen Pflegekasse einzureichen. Für die Zahlungen durch die zuständige Pflegekasse gilt 87a Abs. 3 SGB XI. (8) Die Pflegeeinrichtung stellt sicher, dass bei gemeinsamer Rechnungslegung mit der Pflegevergütung nach 85 SGB XI der gesonderte Zuschlag deutlich erkennbar getrennt von dieser ausgewiesen wird. (9) Die Zahlung des Zuschlagsbetrages ist darüber hinaus an die Voraussetzung gebunden, dass das Betreuungspersonal gemäß 4 nicht über Dritte (z.b. Jobcenter, Agentur für Arbeit, Gesellschaft für Arbeitsmarktintegration, ARGE etc.) finanziert wird. 5 SONSTIGE REGULARIEN (1) Die Einhaltung der getroffenen Vereinbarungen kann entsprechend den geltenden rechtlichen Bestimmungen geprüft werden. 115 Abs. 3 SGB XI gilt entsprechend. Im Rahmen von Qualitätsprüfungen durch den MDK wird die Umsetzung der Regelungen dieser Vereinbarung durch die Pflegeeinrichtung überprüft. (2) Sollten einzelne vertragliche Vereinbarungen nicht vollumfänglich eingehalten werden, so können von der Pflegekasse für die Dauer der Vertragsverletzung die zuviel gezahlten Vergütungen rückwirkend zurückgefordert oder aufgerechnet/verrechnet werden. (3) Der vereinbarte Vergütungszuschlag darf nach 87b Abs. 2 Satz 2 bis 4 SGB XI nicht berechnet werden, wenn die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Heimbewohner nicht erbracht wurde. Dies ist der Fall, wenn dauerhaft kein zusätzliches Betreuungspersonal beschäftigt wird, dass die Betreuungsleistungen erbringt. (4) Die Entgeltvereinbarung gemäß 85 SGB XI vom XX.XX.XXXX gilt, soweit in dieser Vereinbarung keine anderslautenden Regelungen getroffen werden. 6 LAUFZEIT (1) Diese Vereinbarung wird für die Zeit vom XX.XX.XXXX bis XX.XX.XXXX geschlossen. Sie kann mit einer Frist von 6 Wochen zum Quartalsende gekündigt werden, frühestens jedoch 6 Wochen vor Ende der Laufzeit. Ansonsten gilt die Vereinbarung bis zum Inkrafttreten einer neuen Vereinbarung weiter. (2) Bei Abschluss einer neuen Pflegesatzvereinbarung nach 85 SGB XI wird der unter 4 vereinbarte oder ggf. modifizierte Betrag in die Pflegesatzvereinbarung übernommen. Diese separate Vereinbarung über die Vereinbarung des Vereinbarung über Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem - Seite 4 -

5 Zuschlags nach 87b SGB XI verliert mit dem Beginn der Laufzeit der Pflegesatzvereinbarung nach 85 SGB XI ihre rechtliche Wirkung. (3) Nach Ablauf des Vereinbarungszeitraumes weist der Heimträger auf Anforderung der Pflegekassen im Rahmen der Folgeentgeltverhandlung die tatsächliche Umsetzung der Vereinbarung nach. 7 SALVATORISCHE KLAUSEL Sollten sich die Rechtsgrundlagen oder tatsächlichen Gegebenheiten, die dieser Vereinbarung zugrunde liegen, ändern, werden die Vereinbarungspartner die Vereinbarung sowie die Anlage auch ohne Kündigung unverzüglich anpassen. Dabei ist insbesondere die Richtlinie des Spitzenverbandes Bund zur Qualifikation und zu den Aufgaben in der vollstationären Versorgung der Pflegebedürftigen für die zusätzlich einzusetzenden Betreuungskräfte zu berücksichtigen. Vereinbarung über Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem - Seite 5 -

6 Datum: Für die Pflegeeinrichtung: Träger der Pflegeeinrichtung Für die Kostenträger: AOK Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz, Eisenberg BKK-Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland, Mainz IKK Südwest-Plus, Mainz Knappschaft, Verwaltungsstelle Saarbrücken Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland, Mainz - Barmer Ersatzkasse (BARMER), Wuppertal, - Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK), Hamburg - Techniker Krankenkasse (TK), Hamburg - Kaufmännische Krankenkasse KKH (KKH), Hannover - Gmünder ErsatzKasse (GEK), Schwäbisch Gmünd - HEK Hanseatische Krankenkasse (HEK), Hamburg - Hamburg-Münchener Krankenkasse (HaMü), Hamburg - hkk, Bremen gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) e.v., Siegburg vertreten durch die Landesvertretung Rheinland-Pfalz, Mainz als PFLEGEKASSEN Kostenträger für die Pflegekassen Vereinbarung über Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem - Seite 6 -

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