Antrag auf Bezuschussung von Babysitterkosten für studierende und promovierende Eltern der Justus-Liebig-Universität Gießen

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1 Studentenwerk Gießen, A. d. ö. R. Otto-Behaghel Gießen Telefon Telefax Beratung & Service Antrag auf Bezuschussung von Babysitterkosten für studierende und promovierende Eltern der Justus-Liebig-Universität Gießen Wintersemester 20 Sommersemester 20 Studienfach Telefon Semester (bitte besonders leserlich schreiben!) Der Zuschuss wird für das folgende Kind/die folgenden Kinder beantragt: geb. am geb. am Betreuungssituation Betreuungssituation regelmäßige Betreuung regelmäßige Betreuung an folgenden Tagen an folgenden Tagen von bis Uhr von bis Uhr Kindertagespflege Kindertagespflege Kindertagesstätte Kindertagesstätte Kindergarten Kindergarten Schule/Hort Schule/Hort noch keine Regelbetreuung noch keine Regelbetreuung

2 VARIANTE A Ich befinde mich in der EXAMENSPHASE. Die Zulassung zur Abschlussarbeit liegt vor wurde beantragt, liegt aber noch nicht vor Beginn der Abschlussarbeit: Abgabetermin der Abschlussarbeit: Die mündlichen Prüfungen sind in der Zeit von _ bis _. Ich werde mein Studium voraussichtlich am _ abschließen. Die Abschlussarbeit wird geschrieben: am Fachbereich im Studiengang und wird betreut von VARIANTE B Ich werde die folgende/n LEHRVERANSTALTUNG/EN besuchen, die außerhalb der Regelbetreuungszeiten liegt/en. 1. Veranstaltung _ der Lehrperson: : _ 2. Veranstaltung _ der Lehrperson: : _ 3. Veranstaltung _ der Lehrperson: : _

3 VARIANTE C Ich gehe außerhalb der Regelbetreuungszeiten einer ARBEIT nach. Arbeitgeber: Für die folgenden Zeiten benötige ich daher eine zusätzliche Betreuung: Wochentag/e: Uhrzeit/en: Diese Betreuung benötige ich einmalig am befristet bis zum VARIANTE D Die Regelbetreuung entfällt wegen SCHLIESSUNGS-/URLAUBSZEITEN. Mein Kind besucht die folgende Einrichtung: Bescheinigung der Einrichtung: Unsere Einrichtung schließt in der Zeit vom bis. Unterschrift der Leitung, Stempel der Einrichtung: Mein Kind besucht die folgende Einrichtung: Bescheinigung der Einrichtung: Unsere Einrichtung schließt in der Zeit vom bis. Unterschrift der Leitung, Stempel der Einrichtung: Mein Kind ist in Tagespflege bei: _ Bescheinigung der Tagesmutter: Ich bin vom bis in Urlaub. Unterschrift der Tagesmutter:

4 Bankverbindung Bitte überweisen Sie den Zuschuss auf folgendes Konto: Geldinstitut BIC Kontoinhaber IBAN Von mir oder ggf. einer weiteren erziehungsberechtigten Person meines Kindes/meiner Kinder wurde in diesem Semester bereits ein Antrag auf Bezuschussung von Babysitterkosten beim Studentenwerk Gießen gestellt. ja nein falls ja, bitte des Antragstellers angeben: Ich bin damit einverstanden, dass Sie meine -Adresse in Ihren Verteiler aufnehmen und mir bis auf Widerruf Informationen zum Thema Kind und Studium zusenden. ja nein Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich bin mir bewusst, dass ich mich im Falle von falschen oder unvollständigen Angaben strafbar mache, und dass grundlos von mir bezogene Leistungen zurückerstattet werden müssen. Ich bin mit der zweckgebundenen Speicherung meiner Daten einverstanden. Ich versichere weiter, dass das zu betreuende Kind/die zu betreuenden Kinder in meinem Haushalt lebt/leben und dass die Betreuungsperson nicht zum Kreis der Familie gehört. Ein Rechtsanspruch auf den Babysitterzuschuss besteht nicht. Dem Antrag sind beigefügt: Ort, Datum, Unterschrift o Kopie der Geburtsurkunde des Kindes (ggf. Sorgeerklärung) o aktuelle Studienbescheinigung o Erklärung des Babysitters o Kopie des Personalausweises des Babysitters o ggf. Kopie der Zulassung bzw. der Antrag zur Abschlussarbeit (VARIANTE A) o ggf. Teilnahmebestätigung des Dozenten / der Dozentin (VARIANTE B) o ggf. Bescheinigung des Arbeitgebers / der Arbeitgeberin (VARIANTE C) o ggf. Bescheinigung der Betreuungseinrichtung/ Tagesmutter über Schließungs-/ Urlaubszeiten (VARIANTE D) Von Familienservicestelle auszufüllen: Eine der Antragstellung zwingend vorausgehende Beratung durch die Familienservicestelle hat stattgefunden. Datum: Unterschrift:

5 Bescheinigung des/der Dozent/in der Lehrperson: Bescheinigung des/der Dozent/in der Lehrperson: Bescheinigung des/der Dozent/in der Lehrperson: Bescheinigung des Arbeitgebers / der Arbeitgeberin Hiermit bestätige ich, dass Herr/Frau bei mir beschäftigt ist. Beschäftigungszeitraum von bis Wochentag/e: Uhrzeit: Daten des Arbeitgebers: Telefon Datum, Unterschrift, Stempel Arbeitgeber/Arbeitgeberin: