Übernahme strukturierter Daten aus Pathologiesystemen in klinische Krebsregister - Chancen und Probleme

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1 Übernahme strukturierter Daten aus Pathologiesystemen in klinische Krebsregister - Chancen und Probleme V. Gumpp, J. Emler, K. Aumann, M. Werner Tumorzentrum Ludwig Heilmeyer CCCF Institut für Pathologie Freiburg 11. DVMD-Fachtagung 2011 in Hannover

2 Bedeutung von Histologiebefunden für die onkologische Versorgung Histologie (Pathologie) liefert wichtige Informationen zu biologischen Tumoreigenschaften von Körpergeweben und flüssigkeiten, z. B: - korrekte Diagnose / Ausschluss von Tumorerkrankungen - Klassifizierungen (z. B. Dignität, TNM, Histologie, Grading) - Bestimmung von Rezeptoren und anderen Markern - lokale und regionale Tumorausbreitung Basis für Therapieentscheidungen und für prognostische Beurteilungen einer Tumorerkrankung Mikroskopische Kontrolle des Operationserfolgs (z. B. Beurteilung von Tumorresten, ggf. Erfordernis einer Nachoperation) und dadurch Verbesserung der Prognose Vermeidung zusätzlicher Operationen durch Schnellschnittbefunde Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

3 Wichtige Beiträge von Histologiebefunden zu Krebsregistern Vollzähligkeit (klinikseits nicht gemeldete Fälle) Aktualität (klinikseitige Meldungen oft viel später) Vollständigkeit der Daten zu einer Tumorerkrankung Datenqualität (z. B. Validierung von Daten aus anderen Quellen) Ideal: Einbeziehungsmöglichkeit von strukturierten pathologischen Befunddaten in die Tumordokumentation (geplant im CCCF) Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

4 Histologische Angaben im Pathologiebefund: Freitext kodiert (Beispiel) Freitext: schlecht differenziertes, invasivduktales Mammakarzinom, maximaler Durchmesser 2 cm, Östrogenrezeptor-positiv, Progesteronrezeptor positiv, tumorfreie Resektionsränder, keine Lymphgefäß- oder Veneninvasion, 17 Lymphknoten entnommen, alle tumorfrei strukturiert / kodiert: C50.4, G3, 8500/3 ER+, PR+, R0, L0, V0 pt2 pn0(0/17) i. A. sehr viel Text, wenige oder keine Codes Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

5 Situation am Universitätsklinikum Freiburg Anfang 2011 Pathologen kodieren die wichtigsten Befundergebnisse (Codes im Befundtext enthalten) separate Codeerfassung im Pathologiesystem PathoPro (gelegentlich abweichend von denen im Befundtext ) Befund-PDFs in der elektronischen Akte einsehbar Übernahme in Arztbriefe oder Dokumentationssysteme: per Copy - Paste möglich Übermittlung strukturierter Befunddaten per XML-Export an das klinische Krebsregister des CCCF (quartalsweise) seit Sommer 2009 Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

6 Große Freude im klinischen Krebsregister!!! Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

7 Schwierigkeiten (1): Splittung der Informationen auf verschiedene Zeitpunkte und Befundarten, ggf. Diskrepanzen Separate Datensätze für: Probeexzision Schnellschnitt während OP Resektat Nachresektat Biopsie Primärtumor Mamma Primärtumor Mamma Primärtumor Mamma + regionäre Lymphknoten Primärtumor Mamma Metastase Knochen Ggf. jeweils Verweise auf Vorbefunde, Zwischenbefunde, Nachtragsbefunde Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

8 Splittung der Informationen und Diskrepanzen - Beispiel Biopsie rechter Oberschenkel: "hoch differenziertes Liposarkom ICD-O DA 8851/3 (= gut differenziertes Liposarkom) rechts, C76.5 (= untere Extremität o.n.a.)" Resektat rechter Oberschenkel: "Liposarkom o.n.a. ICD-O DA 8850/3 (= Liposarkom o.n.a.), Graduierung hoch differenziert, untere Extremität o.n.a. (ICD-O-C76.5) rechts" Resektat rechter Oberschenkel, Nachresektion: " 8850/3 C " (= Bindegewebe, Subkutangewebe und sonstige Weichteile der unteren Extremität und der Hüfte), Seitenlokalisation T (= trifft nicht zu), pt2b, pnx (/), cmx, L0, V0, Pn0, R-Klassifikation: R0" Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

9 Schwierigkeiten (2): Unterschiedliche Kodiersysteme: ICD-10, ICD-O-3, WHO (für Histologietypen der Organbereiche) Pathologe verwendet z. T. andere Kodiersysteme als die Kliniker Pathologe kodiert: C34.1, 8012/6 (ICD-O-3) für Lungenmetastase Kliniker erwartet: C78.0 (ICD-10) Krebsregister braucht: PUL Ähnlichkeit der ICD-10-Codes und der ICD-O-3-Topographiecodes bei unterschiedlicher Bedeutung verwirrend für die Kliniker Kodierung der Pathologen z. T. ungenauer als der Befund Histotext: tubuläres Adenokarzinom ( Code: 8211/3) Histocode im Befund: 8140/3 = Adenokarzinom o.n.a. Kodierung der Histologie i. a. nach WHO (aktueller als ICD-O-3); WHO-Code u. U. nicht in der ICD-O-3 vorhanden (z. B. 9806/3 ICD-O-3) Kodierung von Metastase nach ICD-O-3 (z. B. C34.1, 8140/6) muss muss für das Landeskrebsregister in Organklasse (PUL) Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

10 Schwierigkeiten (3): Kodierinkonstistenzen durch Druck des Krankenhaus-Controllings bzw. der DRG-Beauftragten Kodierassistenten wollen C78* oder D0*, da zu oft falsche Verschlüsselung von Metastasen und in situ- Tumoren Beispiel: Peritonealmetastase eines Magenkarzinoms Pathologen gaben nach und verwendeten mal ICD-O-3, mal ICD-10 Zusätzliche Verwirrung der Kodierassistenten durch Fehler der Pathologen beim Kodieren (z. B. /3 statt /6 bei Metastasen) Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

11 Schwierigkeiten (4): Identifizierung von Rezidiven / Metastasen: Pathologe verlässt sich nur auf eigene Vorbefunde Frage des Klinikers: "Metastase des bekannten Mammakarzinoms?" Pathologe schreibt " durchaus vereinbar mit klinisch bekanntem Mammakarzinom ", kodiert jedoch nur die Metastase Kodierung der Primärerkrankung nur, wenn der zugehörige Befund im eigenen Haus erstellt wurde, sonst Kodierung der Metastase! Beispiel: Lungenmetastase eines Mammakarzinoms: C50.4, 8500/3 oder C34.1, 8500/6? Übermitteltes Diagnosedatum = Auftragsdatum, unabhängig von der Vorgeschichte Diagnosedatum bezieht sich immer auf das aktuelle Befundmaterial! Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

12 Schwierige Erkennung von Rezidiven - Beispiel "Der Befund passt zu einem Rezidiv eines vorbekannten, gering differenzierten adenosquamösen Karzinoms der Zervix" ED Zervixkarzinom: Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

13 Schwierigkeiten (5): Codes passen nicht zu Plausibilitätsregeln Beispiel: Myelodysplastische Syndrom: ICD : D46.* Myelodysplastische Syndrome ICD : C94.6* Myelodysplastische und myeloproliferative Krankheit, nicht klassifizierbar) ICD-O-3: C42.1 D46* Myelodysplastische Syndrome 998*/3 Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

14 Schwierigkeiten (6): Pathologie versus Klinik Diskrepanzen zu Daten aus anderen Quellen hat der Pathologie immer Recht? Beispiel: Pathologie: Astrozytom Grad III Kliniker: Glioblastoma multiforme Umgang im Datenmanagement: wie verfahren: Klinikdaten durch diskrepante Pathologiedaten ersetzen? Einfach: Klinik C50.9, Pathologe C50.4 Schwierig: Klinik C50.9, Pathologe D05.5 Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

15 Zu früh gefreut? Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

16 Wichtig: Laufende Kommunikation der Beteiligten Regelmäßiger Austausch erforderlich zwischen allen Betroffenen, koordiniert vom klinischen Krebsregister: - Pathologen (am besten: fester Ansprechpartner) - Schreibkräfte für die pathologischen Befunde - Tumordokumentationskräfte - Klinisches Krebsregister - Controlling, DRG-Beauftragte, Kodierassistenten - Software-Hersteller - Landeskrebsregister Gemeinsame Festlegung von Regeln, diese regelmäßig optimieren Benutzerfreundliche Aufbereitung von Beispielen, Erstellung von Schulungsmaterial (auch für Pathologen) Konvertierungshilfe im Intranet (geplant) Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17

17 Fazit Übermittlung von strukturierten und kodierten Pathologiedaten an die Kunden ist längerfristig ein Muss für klinische Krebsregister Pathologiedaten nur im Kontext mit Daten aus anderen Quellen validierbar automatische Übernahme von strukturierten Pathologiedaten in eine Krebsregisterdatenbank ist nicht unbesehen möglich längere Lernphase bei allen Beteiligten einplanen Wichtig im Krankenhaus: Abstimmung mit dem Medizin-Controlling und Schulung der DRG-Beauftragten und Kodierassistenten Herausforderung: Bildung eines Best-of-Datensatzes aus mehreren Befunddatensätzen zu einem Auftrag schon im Pathologie-System Vera Gumpp (CCCF) 11. DVMD Fachtagung 2011 in Hannover / 17