Kardiale Biomarker bei Dialysepatienten. PD Dr. med. Ferruh Artunc Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Tübingen

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1 Kardiale Biomarker bei Dialysepatienten PD Dr. med. Ferruh Artunc Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Tübingen

2 TED-Frage Bei einem asymptomatischen Hämodialysepatienten findet sich bei der jährlichen Blutentnahme eine leichte Troponin-I-Erhöhung. Welche Aussage ist richtig? A) Der Patient muss sofort ins Krankenhaus bzw. auf die Chest-Pain-Unit verlegt werden. B) Der Patient muss sofort ASS und Clopidogrel erhalten. C) Es liegt ein Myokardinfarkt vor. D) Es liegt eine unbedeutende Retention von Troponin bei Dialysepflichtigkeit vor. E) Der Patient hat ein sehr hohes Mortalitäts-Risiko.

3 TED-Frage Bei einem asymptomatischen Hämodialysepatienten findet sich bei der jährlichen Blutentnahme eine leichte Troponin-I-Erhöhung. Welche Aussage ist richtig? A) Der Patient muss sofort ins Krankenhaus bzw. auf die Chest-Pain-Unit verlegt werden. B) Der Patient muss sofort ASS und Clopidogrel erhalten. C) Es liegt ein Myokardinfarkt vor. D) Es liegt eine unbedeutende Retention von Troponin bei Dialysepflichtigkeit vor. E) Der Patient hat ein sehr hohes Mortalitäts-Risiko.

4 Interpretation kardialer Biomarker bei CKD Reduzierte Clearance? Erhöhte Freisetzung? erhöhte Plasmaspiegel Kardiale Troponine Natriuretische Peptide Welche Bedeutung? Welche Grenzwerte?

5 Troponin = Myokardinfarkt? 3.Universelle Definition des Myokardinfarkts nach ESC/AHA/ACCF/WHF (2012): Myokardnekrose bei klinischer Evidenz einer Myokardischämie Kriterien eines akuten Myokardinfarkts: Anstieg und/oder Abfall kardialer Biomarker (vorzugsweise kardiale Troponine) über die 99. Perzentile mit einem weiteren Befund: Ischämie-Symptome EKG-Veränderungen Nachweis eines Myokardverlusts in der Bildgebung Nachweis eines Thrombus während Angiographie (oder bei Autopsie) Thygesen K et al., Circulation 2012; 126:

6 Evolution der Troponin-Assays Assay Besonderheit Diagnose MI Risikostratifizierung 2 Prävention Risikostratifizierung 1 Prävention Konventionell + (+) - Keller T et al., Circulation 2011; 123:

7 Evolution der Troponin-Assays Assay Besonderheit Diagnose MI Risikostratifizierung 2 Prävention Risikostratifizierung 1 Prävention Konventionell + (+) - Moderner Trop.- Assay VK <10% bei 99. Perzentile ,3 -> 0,03 ng/ml Keller T et al., Circulation 2011; 123:

8 Evolution der Troponin-Assays Assay Besonderheit Diagnose MI Risikostratifizierung 2 Prävention Risikostratifizierung 1 Prävention Konventionell + (+) - Moderner Trop.- Assay Hochsensitiver Trop.-Assay VK <10% bei 99. Perzentile + Nachweis bei >50% der Population Keller T et al., Circulation 2011; 123:

9 Evolution der Troponin-Assays Assay Besonderheit Diagnose MI Risikostratifizierung 2 Prävention Risikostratifizierung 1 Prävention Konventionell + (+) - Moderner Trop.- Assay Hochsensitiver Trop.-Assay Super-sensitiver Trop.-Assay VK <10% bei 99. Perzentile + Nachweis bei >50% der Population + Nachweis bei >99% der Population ??? Keller T et al., Circulation 2011; 123:

10 Verbesserung der Diagnostik bei V.a. MI Keller T et al., NEJM 2009; 361: Reichlin T et al., NEJM 2009; 361:

11 Risikostratifizierung durch hochsensitives TnT bei Patienten mit stabiler KHK in der Allgemeinbevölkerung 3679 Patienten mit stabiler KHK und erhaltener LV-Funktion Omland T et al., NEJM 2009; 361: gesunde Probanden De Lemos JA et al., JAMA 2010; 304:

12 Troponin-Freisetzung repräsentiert ein Kontinuum Thygesen K et al., Circulation 2012; 126: White HD. JACC 2011;57: Agewall S et al. Eur Heart J 2011;32:

13 Troponine bei Dialysepatienten Renocardiales Syndrom N=733 HD-Patienten, prospektiv, Apple FS et al., Circ 2002; 106: Ronco C et al., JACC 2008;52:

14 Eigene Studie an Hämodialysepatienten Ziel: Identifikation von Einflussgrößen der Plasma-Troponin-Konzentration, vor allem aus nephrologischer Sicht: Restausscheidung, interdialytische Gewichtszunahme, Shuntfluss, Zeit an Dialyse Verwendete Assays: Hersteller 99. Perzentile 10% VK bei hs Troponin T Roche 13 pg/ml (0,013 µg/l) Troponin I Ultra Siemens 40 pg/ml (0,040 µg/l) 1,2 pg/ml (0,0012 µg/l) 30 pg/ml (0,03 µg/l) Abnahme von 3 prädialytischen Blutproben innerhalb von 2 Wochen Nachbeobachtung der Kohorte Artunc F et al., PLoS 2012; e47610

15 Patientencharakteristika Eingeschlossene Pat. n=239 Alter (Median) Geschlechterverhältnis Zeit an der Dialyse Dialysezugänge 70 (Interquartilbereich 61-77) Jahre 36% / 64% 46 (19-85) Monate 71% native AV-Fistel, 13% PTFE Shunt, 16% Katheter Renale Grunderkrankung Diabetische Nephropathie 26%, Glomerulonephritis 30%, Hypertonie 8%, Zystennieren 5%, übrige / unbekannt 31% Restausscheidung 250 (0-1000) ml; anurische Patienten 39% Interdialytische Gewichtszunahme + 1,85 (1,29-2,47) kg spkt/v 1,55 (1,40-1,73) Shuntfluss (Transonic) Blutdruck Systolische LV- Funktion 1080 ( ) ml / min 134 ( ) / 69 (63-74) mm Hg normal 53%, leicht reduziert 12%, mittelgr. red. 7%, hochgr. red. 5%, unbekannt 21% Kardiale Komorbiditäten KHK 31%, Vitien 26%, Vorhofflimmern 23%

16 Troponin-Konzentration in der Kohorte Plasma-Konzentration Vielfaches der 99. Perzentile *** Variationskoeffizient innerhalb von 3 Proben pg/ml Troponin I 49 Troponin T ,4 Troponin I 3,5 Troponin T % Troponin I *** 6 Troponin T

17 Troponin-Konzentration und Mortalität Nach mittlerer Nachbeobachtung von 3,8 Jahren waren 86 der 239 Patienten verstorben (36%). 100 Troponin-Konzentration nach Überleben *** Troponin I Troponin T 80 pg / ml *** p<0,0001 p<0, Überl. 24 Verst. Überl. Verst. Troponin I Troponin T

18 Cox-Regression HR für Gesamtmortalität HR für kardiovaskuläre Mortalität Troponin I univariat Modell 1 Modell 2 Troponin I univariat Modell 1 Modell 2 Troponin T univariat Modell 1 Modell 2 Troponin T univariat Modell 1 Modell 2 0, , HR für Anstieg der Plasma-Konzentration um eine Log10-Stufe (Verzehnfachung) Modell 1: bereinigt für demographische, hämodynamische und dialyse-spezifische Faktoren Modell 2: bereinigt für alle Faktoren, die sich bei verstorbenen Patienten signifikant unterschieden

19 Cox-Regression HR für 10-fachen Anstieg der Troponin I-Konzentration HR für 10-fachen Anstieg der Troponin T-Konzentration 100 Gesamtmortalität Kardiovaskuläre Mortalität 100 Gesamtmortalität Kardiovaskuläre Mortalität ,1 univariat Modell 1 Modell 2 0,1 univariat Modell 1 Modell 2 Modell 1: bereinigt für demographische, hämodynamische und dialyse-spezifische Faktoren Modell 2: bereinigt für alle Faktoren, die sich bei verstorbenen Patienten signifikant unterschieden

20 Was spiegeln die Troponine wider? Troponin T log TnT 2 1 *** *** * ** # * 1 2 1,3 1,5 1,7 1, ,9 2 2,1 2,2 Geschlecht Alter Zeit an HD Restausscheid. IDGZ Sys. BD normal *** leicht mittelhohchgr. Sys. LV-Funktion Troponin I log TnI 2,5 1,5 ** * * ** *** 0,5 1,3 1,5 1,7 Alter 1,9 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Dauer einer HD 1 2 Zeit an HD 1,5 1,7 1,9 Pulsdruck normal leicht mittelhohchgr. Sys. LV-Funktion # p<0,10, * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001, n.s. = nicht signifikant (p>0,10)

21 Diagnostische Wertigkeit bzgl. Mortalität ROC für Troponin T ROC für Troponin I Sensitivität 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 38pg/ml 0 0,2 0,4 0,6 0, Spezifität Sensitivität 0,2 AUC 0,72 AUC 0,74 1 0,8 0,6 0,4 0 16pg/ml 0 0,2 0,4 0,6 0, Spezifität Sensitivität, % Spezifität, % Positiv prädiktiver Wert, % Troponin T Troponin I Negativ prädiktiver Wert, %

22 Schlussfolgerungen aus der Studie hstnt war bei fast allen HD-Patienten oberhalb der 99.Perzentile nachweisbar, während die meisten Pat. eine TnI-Konzentration unterhalb der 99.Perzentile aufweisen Beide Troponine (I und T) sind stark mit einer eingeschränkten LV-F korreliert Eine Troponin-T oder I-Konzentration im oberen Tertil ist mit einer stark erhöhten Mortalität assoziiert, ähnlich wie eine mittel- bis hochgradig eingeschränkte LV-F hs TnT wird von dialysespezifischen Parametern beeinflusst und kumuliert zu einem gewissen Ausmaß Artunc F, et al. PLoS 2012; e47610

23 Natriuretische Peptide und Mortalität pg / ml NP-Konzentration nach Überleben *** *** Überl. Verst. Überl. Verst. BNP NT-pro-BNP NT-pro-BNP BNP Artunc F et al. Kidney Blood Pressure Research 2012; ;36:172-81

24 Cox-Regression HR für Gesamtmortalität HR für kardiovaskuläre Mortalität BNP univariat Modell 1 Modell 2 NT-pro-BNP univariat Modell 1 Modell 2 BNP univariat Modell 1 Modell 2 NT-pro-BNP univariat Modell 1 Modell 2 0, , HR für Anstieg der Plasma-Konzentration um eine Log10-Stufe (Verzehnfachung) Modell 1: bereinigt für demographische, hämodynamische und dialyse-spezifische Faktoren Modell 2: bereinigt für alle Faktoren, die sich bei verstorbenen Patienten signifikant unterschieden

25 Diagnostische Wertigkeit bzgl. Mortalität 1 ROC für BNP 1 ROC für NT-pro-BNP Sensitivität 0,8 0,6 0,4 540pg/ml Sensitivität 0,8 0,6 0,4 4998pg/ml 0,2 0 AUC 0,70 0 0,2 0,4 0,6 0, Spezifität 0, ,2 0,4 0,6 0, Spezifität AUC 0,73 Sensitivität, % Spezifität, % Positiv prädiktiver Wert, % NT-pro-BNP BNP Negativ prädiktiver Wert, %

26 Nicht-dialysepflichtige Patienten defilippi C et al., Clin Chem 2012; 58: Anwaruddin S et al., JACC 2006;47:91-97

27 Interpretation kardialer Biomarker bei CKD Reduzierte Clearance gilt v.a. für NT-pro-BNP, etwas für BNP und TnT; gilt nicht für TnI erhöhte Plasmaspiegel Kardiale Troponine Natriuretische Peptide Erhöhte Freisetzung aus dem erkrankten LV (renocardiale Achse) Sublethale Schädigung /erhöhte Wandspannung Welche Bedeutung? Akute Erhöhung: MI, aber auch kardiale Dekompensation chronisch: Hochrisikopatient Welche Grenzwerte? Für MI: 99. Perzentile bei Troponinen eingeschränkt verwertbar, besser Dynamik Für Prognose: Grenzwerte fließend, meist <300 pg/ml

28 Universitätsklinikum Tübingen Kompetenz mit Herz Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

29 Kardiale Biomarker bei Dialysepatienten PD Dr. med. Ferruh Artunc Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Tübingen

30 TED-Frage Bei einem asymptomatischen Hämodialysepatienten findet sich bei der jährlichen Blutentnahme eine leichte Troponin-I-Erhöhung. Welche Aussage ist richtig? A) Der Patient muss sofort ins Krankenhaus bzw. auf die Chest-Pain-Unit verlegt werden. B) Der Patient muss sofort ASS und Clopidogrel erhalten. C) Es liegt ein Myokardinfarkt vor. D) Es liegt eine unbedeutende Retention von Troponin bei Dialysepflichtigkeit vor. E) Der Patient hat ein sehr hohes Mortalitäts-Risiko.

31 TED-Frage Bei einem asymptomatischen Hämodialysepatienten findet sich bei der jährlichen Blutentnahme eine leichte Troponin-I-Erhöhung. Welche Aussage ist richtig? A) Der Patient muss sofort ins Krankenhaus bzw. auf die Chest-Pain-Unit verlegt werden. B) Der Patient muss sofort ASS und Clopidogrel erhalten. C) Es liegt ein Myokardinfarkt vor. D) Es liegt eine unbedeutende Retention von Troponin bei Dialysepflichtigkeit vor. E) Der Patient hat ein sehr hohes Mortalitäts-Risiko.

32 Interpretation kardialer Biomarker bei CKD Reduzierte Clearance? Erhöhte Freisetzung? erhöhte Plasmaspiegel Kardiale Troponine Natriuretische Peptide Welche Bedeutung? Welche Grenzwerte?

33 Troponin = Myokardinfarkt? 3.Universelle Definition des Myokardinfarkts nach ESC/AHA/ACCF/WHF (2012): Myokardnekrose bei klinischer Evidenz einer Myokardischämie Kriterien eines akuten Myokardinfarkts: Anstieg und/oder Abfall kardialer Biomarker (vorzugsweise kardiale Troponine) über die 99. Perzentile mit einem weiteren Befund: Ischämie-Symptome EKG-Veränderungen Nachweis eines Myokardverlusts in der Bildgebung Nachweis eines Thrombus während Angiographie (oder bei Autopsie) Thygesen K et al., Circulation 2012; 126:

34 Evolution der Troponin-Assays Assay Besonderheit Diagnose MI Risikostratifizierung 2 Prävention Risikostratifizierung 1 Prävention Konventionell + (+) - Keller T et al., Circulation 2011; 123:

35 Evolution der Troponin-Assays Assay Besonderheit Diagnose MI Risikostratifizierung 2 Prävention Risikostratifizierung 1 Prävention Konventionell + (+) - Moderner Trop.- Assay VK <10% bei 99. Perzentile ,3 -> 0,03 ng/ml Keller T et al., Circulation 2011; 123:

36 Evolution der Troponin-Assays Assay Besonderheit Diagnose MI Risikostratifizierung 2 Prävention Risikostratifizierung 1 Prävention Konventionell + (+) - Moderner Trop.- Assay Hochsensitiver Trop.-Assay VK <10% bei 99. Perzentile + Nachweis bei >50% der Population Keller T et al., Circulation 2011; 123:

37 Evolution der Troponin-Assays Assay Besonderheit Diagnose MI Risikostratifizierung 2 Prävention Risikostratifizierung 1 Prävention Konventionell + (+) - Moderner Trop.- Assay Hochsensitiver Trop.-Assay Super-sensitiver Trop.-Assay VK <10% bei 99. Perzentile + Nachweis bei >50% der Population + Nachweis bei >99% der Population ??? Keller T et al., Circulation 2011; 123:

38 Verbesserung der Diagnostik bei V.a. MI Keller T et al., NEJM 2009; 361: Reichlin T et al., NEJM 2009; 361:

39 Risikostratifizierung durch hochsensitives TnT bei Patienten mit stabiler KHK in der Allgemeinbevölkerung 3679 Patienten mit stabiler KHK und erhaltener LV-Funktion Omland T et al., NEJM 2009; 361: gesunde Probanden De Lemos JA et al., JAMA 2010; 304:

40 Troponin-Freisetzung repräsentiert ein Kontinuum Thygesen K et al., Circulation 2012; 126: White HD. JACC 2011;57: Agewall S et al. Eur Heart J 2011;32:

41 Troponine bei Dialysepatienten Renocardiales Syndrom N=733 HD-Patienten, prospektiv, Apple FS et al., Circ 2002; 106: Ronco C et al., JACC 2008;52:

42 Eigene Studie an Hämodialysepatienten Ziel: Identifikation von Einflussgrößen der Plasma-Troponin-Konzentration, vor allem aus nephrologischer Sicht: Restausscheidung, interdialytische Gewichtszunahme, Shuntfluss, Zeit an Dialyse Verwendete Assays: Hersteller 99. Perzentile 10% VK bei hs Troponin T Roche 13 pg/ml (0,013 µg/l) Troponin I Ultra Siemens 40 pg/ml (0,040 µg/l) 1,2 pg/ml (0,0012 µg/l) 30 pg/ml (0,03 µg/l) Abnahme von 3 prädialytischen Blutproben innerhalb von 2 Wochen Nachbeobachtung der Kohorte Artunc F et al., PLoS 2012; e47610

43 Patientencharakteristika Eingeschlossene Pat. n=239 Alter (Median) Geschlechterverhältnis Zeit an der Dialyse Dialysezugänge 70 (Interquartilbereich 61-77) Jahre 36% / 64% 46 (19-85) Monate 71% native AV-Fistel, 13% PTFE Shunt, 16% Katheter Renale Grunderkrankung Diabetische Nephropathie 26%, Glomerulonephritis 30%, Hypertonie 8%, Zystennieren 5%, übrige / unbekannt 31% Restausscheidung 250 (0-1000) ml; anurische Patienten 39% Interdialytische Gewichtszunahme + 1,85 (1,29-2,47) kg spkt/v 1,55 (1,40-1,73) Shuntfluss (Transonic) Blutdruck Systolische LV- Funktion 1080 ( ) ml / min 134 ( ) / 69 (63-74) mm Hg normal 53%, leicht reduziert 12%, mittelgr. red. 7%, hochgr. red. 5%, unbekannt 21% Kardiale Komorbiditäten KHK 31%, Vitien 26%, Vorhofflimmern 23%

44 Troponin-Konzentration in der Kohorte Plasma-Konzentration Vielfaches der 99. Perzentile *** Variationskoeffizient innerhalb von 3 Proben pg/ml Troponin I 49 Troponin T ,4 Troponin I 3,5 Troponin T % Troponin I *** 6 Troponin T

45 Troponin-Konzentration und Mortalität Nach mittlerer Nachbeobachtung von 3,8 Jahren waren 86 der 239 Patienten verstorben (36%). 100 Troponin-Konzentration nach Überleben *** Troponin I Troponin T 80 pg / ml *** p<0,0001 p<0, Überl. 24 Verst. Überl. Verst. Troponin I Troponin T

46 Cox-Regression HR für Gesamtmortalität HR für kardiovaskuläre Mortalität Troponin I univariat Modell 1 Modell 2 Troponin I univariat Modell 1 Modell 2 Troponin T univariat Modell 1 Modell 2 Troponin T univariat Modell 1 Modell 2 0, , HR für Anstieg der Plasma-Konzentration um eine Log10-Stufe (Verzehnfachung) Modell 1: bereinigt für demographische, hämodynamische und dialyse-spezifische Faktoren Modell 2: bereinigt für alle Faktoren, die sich bei verstorbenen Patienten signifikant unterschieden

47 Cox-Regression HR für 10-fachen Anstieg der Troponin I-Konzentration HR für 10-fachen Anstieg der Troponin T-Konzentration 100 Gesamtmortalität Kardiovaskuläre Mortalität 100 Gesamtmortalität Kardiovaskuläre Mortalität ,1 univariat Modell 1 Modell 2 0,1 univariat Modell 1 Modell 2 Modell 1: bereinigt für demographische, hämodynamische und dialyse-spezifische Faktoren Modell 2: bereinigt für alle Faktoren, die sich bei verstorbenen Patienten signifikant unterschieden

48 Was spiegeln die Troponine wider? Troponin T log TnT 2 1 *** *** * ** # * 1 2 1,3 1,5 1,7 1, ,9 2 2,1 2,2 Geschlecht Alter Zeit an HD Restausscheid. IDGZ Sys. BD normal *** leicht mittelhohchgr. Sys. LV-Funktion Troponin I log TnI 2,5 1,5 ** * * ** *** 0,5 1,3 1,5 1,7 Alter 1,9 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Dauer einer HD 1 2 Zeit an HD 1,5 1,7 1,9 Pulsdruck normal leicht mittelhohchgr. Sys. LV-Funktion # p<0,10, * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001, n.s. = nicht signifikant (p>0,10)

49 Diagnostische Wertigkeit bzgl. Mortalität ROC für Troponin T ROC für Troponin I Sensitivität 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 38pg/ml 0 0,2 0,4 0,6 0, Spezifität Sensitivität 0,2 AUC 0,72 AUC 0,74 1 0,8 0,6 0,4 0 16pg/ml 0 0,2 0,4 0,6 0, Spezifität Sensitivität, % Spezifität, % Positiv prädiktiver Wert, % Troponin T Troponin I Negativ prädiktiver Wert, %

50 Schlussfolgerungen aus der Studie hstnt war bei fast allen HD-Patienten oberhalb der 99.Perzentile nachweisbar, während die meisten Pat. eine TnI-Konzentration unterhalb der 99.Perzentile aufweisen Beide Troponine (I und T) sind stark mit einer eingeschränkten LV-F korreliert Eine Troponin-T oder I-Konzentration im oberen Tertil ist mit einer stark erhöhten Mortalität assoziiert, ähnlich wie eine mittel- bis hochgradig eingeschränkte LV-F hs TnT wird von dialysespezifischen Parametern beeinflusst und kumuliert zu einem gewissen Ausmaß Artunc F, et al. PLoS 2012; e47610

51 Natriuretische Peptide und Mortalität pg / ml NP-Konzentration nach Überleben *** *** Überl. Verst. Überl. Verst. BNP NT-pro-BNP NT-pro-BNP BNP Artunc F et al. Kidney Blood Pressure Research 2012; ;36:172-81

52 Cox-Regression HR für Gesamtmortalität HR für kardiovaskuläre Mortalität BNP univariat Modell 1 Modell 2 NT-pro-BNP univariat Modell 1 Modell 2 BNP univariat Modell 1 Modell 2 NT-pro-BNP univariat Modell 1 Modell 2 0, , HR für Anstieg der Plasma-Konzentration um eine Log10-Stufe (Verzehnfachung) Modell 1: bereinigt für demographische, hämodynamische und dialyse-spezifische Faktoren Modell 2: bereinigt für alle Faktoren, die sich bei verstorbenen Patienten signifikant unterschieden

53 Diagnostische Wertigkeit bzgl. Mortalität 1 ROC für BNP 1 ROC für NT-pro-BNP Sensitivität 0,8 0,6 0,4 540pg/ml Sensitivität 0,8 0,6 0,4 4998pg/ml 0,2 0 AUC 0,70 0 0,2 0,4 0,6 0, Spezifität 0, ,2 0,4 0,6 0, Spezifität AUC 0,73 Sensitivität, % Spezifität, % Positiv prädiktiver Wert, % NT-pro-BNP BNP Negativ prädiktiver Wert, %

54 Nicht-dialysepflichtige Patienten defilippi C et al., Clin Chem 2012; 58: Anwaruddin S et al., JACC 2006;47:91-97

55 Interpretation kardialer Biomarker bei CKD Reduzierte Clearance gilt v.a. für NT-pro-BNP, etwas für BNP und TnT; gilt nicht für TnI erhöhte Plasmaspiegel Kardiale Troponine Natriuretische Peptide Erhöhte Freisetzung aus dem erkrankten LV (renocardiale Achse) Sublethale Schädigung /erhöhte Wandspannung Welche Bedeutung? Akute Erhöhung: MI, aber auch kardiale Dekompensation chronisch: Hochrisikopatient Welche Grenzwerte? Für MI: 99. Perzentile bei Troponinen eingeschränkt verwertbar, besser Dynamik Für Prognose: Grenzwerte fließend, meist <300 pg/ml

56 Universitätsklinikum Tübingen Kompetenz mit Herz Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!