Die HeilPraxis - Patientenfragebogen Kinder

Transkript

1 Damit wir uns bereits vorher um Sie kümmern können bitte alle 5 Seiten des Patientenfragebogens vollständig ausfüllen, dieses erste Blatt unterschreiben, Kopien ärztlicher Berichte oder Laborwerte beilegen (falls vorhanden) und gleich zusammen mit dem Fragebogen per Post senden an: Die HeilPraxis Stifterstraße Untersteinach Oder faxen: Name Vorname Geburtsdatum Telefon Adresse PLZ, Ort Beruf/Tätigkeit Vorname des Kindes Geburtsdatum des Kindes Welche Schulklasse Jetziges Körpergewicht Körpergröße O...Ich habe für mein Kind eine private Zusatzversicherung für Heilpraktiker. O...Ich bin mit meinem Kind privat krankenversichert. Welche Versicherungsgesellschaft?... Haben Sie schon einen Termin bei uns? O...Nein O...Ja, und zwar am Wochentag Datum Uhrzeit Terminabsage Falls Sie Ihren Termin nicht wahrnehmen können bitten wir Sie diesen abzusagen. Bei nicht rechtzeitiger Absage müssen wir Ihnen die Behandlungskosten in Rechnung stellen. Gesetzlich Krankenversichert Bitte zahlen Sie die Behandlungskosten immer bei jedem Termin in bar. Kartenzahlungen oder Überweisungen sind nicht möglich, da dies einen höheren Verwaltungsaufwand unsererseits erfordert. Privat krankenversichert. Auch wenn Sie privat krankenversichert sind zahlen Sie bitte den jeweiligen Behandlungspreis bei jedem Termin in bar. Kartenzahlungen oder Behandlungen auf Rechnung sind nicht möglich, da wir unsere Buchhaltung nicht unnötig erschweren wollen. Im Jahre 1985 wurde das unverbindliche Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker erstellt und leider auch seit dem nicht mehr geändert. Die privaten Krankenversicherungen und auch alle Beihilfeversicherungen zahlen also nicht alle Heilpraktikerkosten sondern nur die Behandlungspreise von Lediglich die Bundesbeihilfe hat die Vergütungen zwischenzeitlich einmal leicht angehoben. Beispiel: Das GebüH vergütet für die Erstuntersuchung- und Repertorisation nur den Behandlungspreis des Jahres 1985, also zwischen 15,- und ca. 60,- Euro. Je nach dem welchen Tarif Sie mit Ihrer Kasse vereinbart haben. Jedoch müssen wir natürlich unsere heutigen Preise einsetzen. Wir können nicht mit Vergütungen arbeiten, die seit über 30 Jahren nicht angepasst wurden. Wir möchten Sie daher fairer Weise darauf hinweisen, dass Ihre private Krankenversicherung möglicherweise nicht alle Kosten erstatten wird. Die Vergütung aller unserer Behandlungen richtet sich ausschließlich nach unserer jeweils gültigen Preisliste und nicht nach dem unverbindlichen GebüH aus dem Jahre Unsere Behandlungspreise finden Sie auf der nächsten Seite dieses Fragebogens und auf unserer Internetseite. Mit der Behandlung auf Basis der aktuellen Behandlungspreise bin ich einverstanden. Datum... Unterschrift... 1

2 Behandlungspreise Normalbehandlungen Die Erstbehandlung Die Kontrolltermine 100,- Euro Wenn Sie zum ersten Mal zu uns kommen. In diesem Preis ist alles enthalten. Die Diagnostik, Auswertung und Therapievorschläge. Es kommt nichts mehr hinzu! 50,- Euro Wir nennen die eventuell nachfolgenden Termine Kontrolltermine. Nicht um Sie zu kontrollieren, sondern um zu prüfen wie die Besserung eintritt und die Behandlung fortgeführt werden sollte. Wir kontrollieren uns! Spezialbehandlungen Infusionstherapie Tierisch nette Helfer Augenakupunktur Schmerzgo Allergopoint Zeromed - Therapie Injektotherapie Diagnostiktag Intensivtherapie 49,- bis 99,- Euro pro Infusion Preis je nach Zusammensetzung der Wirkstoffe. Ampullen, Medikamente und unser spezieller Aktivatorcocktail sind bereits im Preis enthalten. 80,- Euro insgesamt für alle drei notwendigen Termine (Vorbesprechung, Behandlung und Nachsorge). Hinzu kommen noch 6,- bis 8,- Euro pro Blutegel. Bitte lesen Sie dazu unsere Broschüre auf Seite ,- Euro für die komplette Zwei-Wochen-Therapie. 80,- Euro Erstbehandlung / 40,- Euro jeder weitere Behandlungstermin. Die Erstbehandlung beinhaltet die Anamnese, die Untersuchung und die gleichzeitige erste Behandlung. Sonderpreis: Kombination Zeromed mit Schmerzgo. Dann kostet die erste Behandlung mit Schmerzgo nicht 80,- sondern nur 40,- Euro. Bitte lesen Sie dazu Genaueres in unserer Broschüre auf Seite ,- Euro Erstbehandlung / 40,- Euro jeder weitere Behandlungstermin. Die Erstbehandlung beinhaltet die Anamnese, die Untersuchung und die gleichzeitige erste Behandlung. 199,- Euro Enthalten sind die vier notwendigen Termine, Diagnostik, die Laboruntersuchungen, die persönliche Auswertung und Infomappe, Medikamente und die drei Injektionen. Es kommt nichts mehr hinzu! Sonderpreis: Kombination Zeromed mit Schmerzgo. Dann kostet die erste Behandlung mit Schmerzgo nicht 80,- sondern lediglich 40,- Euro. Bitte lesen Sie dazu genaueres in unserer Broschüre auf Seite ,- Euro Komplettpreis wie in unserer Broschüre beschrieben. Inclusive 12 Monaten Garantie! 399,- Euro Ausführliche Diagnostiken, Auswertung und individuelle Therapie-empfehlungen. Zeitaufwand insgesamt etwa drei bis vier Stunden. ab 29,- Euro pro Tag. Nach Ihren zeitlichen und finanziellen Wünschen. Optimiert auf Ihre Gesundheitsprobleme. 2

3 1. Was ist Ihr Wunsch für Ihr Kind an uns? Besonderheiten während der Geburt? (Kaiserschnitt, Zangengeburt, usw.) Wie oft wurde Antibiotikum eingesetzt?...wann zuletzt? Medikamente während der Schwangerschaft? Welche? Wie lange wurde das Kind gestillt? Mit welcher Nahrung wurde das Kind nach dem Stillen ernährt? Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten der jetzigen Beschwerden Ihres Kindes? (Erkrankung, Trauer, Kummer, Medikamente, Operation, anderes?) 8. Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? 9. Welche Kinderkrankheiten (in zeitlicher Reihenfolge) hat Ihr Kind bereits durchgemacht? Krankheit Jahr 10. Welche medizinischen Therapien/Behandlungen wurden bisher durchgeführt? Welche Medikamente wurden verordnet, bzw. eingenommen (vor allem auch Antibiotika/Cortison)? Schreiben Sie bitte auch auf, welche naturheilkundlichen Therapien und Behandlungen durchgeführt wurden, und welche Medikamente eingesetzt wurden. 11. Welche Operationen wurden an Ihrem Kind durchgeführt (auch Blinddarm und Mandeln)? 3

4 12. Welche Impfungen hat Ihr Kind bisher erhalten? Bitte listen Sie Ihre Impfungen so lückenlos wie möglich auf. Impfungen Jahr 13. Gab es Reaktionen auf diese Impfungen ( Müdigkeit, Fieber, Quengelig)? Neigt Ihr Kind zu Erkältungskrankheiten oder Grippe? Wie wurde es behandelt? Leidet oder litt Ihr Kind an Allergien? Unverträglichkeiten? Neurodermitits? Warzen? War Ihr Kind an Pfeiffer-Drüsenfieber erkrankt? 0...Nein 0...Ja, im Jahre Hatte Ihr Kind einen Zeckenbiss? 0...Nein 0...Ja, im Jahre...Wie behandelt? Isst Ihr Kind gerne Süßes? Wie oft am Tag und was? Was frühstückt es? 19. Welche Nahrungsmittel mag Ihr Kind besonders gerne? Ist Ihr Kind oft müde?... Ist Ihr Kind besonders aktiv? Hat Ihr Kind Schlafprobleme? Hat Ihr Kind Stuhlgangprobleme? Welche?...Öfters Bachschmerzen? Hat Ihr Kind Allergien/Unverträglichkeiten? Bitte beschreiben Sie gründlich die derzeitigen Beschwerden. Bitte schildern Sie vorwiegend Symptome, nicht bereits durch Dritte Personen gestellte Diagnosen. 24. Hatte Ihr Kind früher öfter Angina oder Ohrenentzündungen? Wie viele Stunden am Tag sitzt Ihr Kind vor dem Fernseher? Wie viel vor dem PC?... 4

5 26. Schreiben Sie bitte vier Tage lang auf, was Ihr Kind isst, jede Kleinigkeit, mit Uhrzeit, auch die Getränke. 1. Tag Tag Tag Tag... 5