des Vortrages Medizinische Behandlungszentren (MZEB) Berlin,

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1 Hier 119c steht SGB V das Thema des Vortrages Medizinische Behandlungszentren (MZEB) Berlin,

2 MZEBs bis zur Arbeitsfähigkeit Ermächtigung durch Zulassungsgremien MZEB Vergütung Abrechnung 2

3 Zulassungsvoraussetzungen (1) Personenkreis Mindestvoraussetzungen Erwachsene über 18. Lebensjahr geistige Behinderung schwere Mehrfachbehinderungen wegen der Art, Schwere oder Komplexität ihrer Behinderung auf die ambulante Behandlung in diesen MEZBs angewiesen sind. Hinweise und Ideen junge Erwachsene SPZ/IV? z. B. ICD-10: F70-F73, F78, F79 Schwere Mehrfachbehinderungen wegen der Art, Schwere oder Komplexität ihrer Behinderung auf die ambulante Behandlung in diesen MEZBs angewiesen sind. 3

4 Zulassungsvoraussetzungen (2) Anforderung Mindestvoraussetzungen Ermächtigung ist zu befristen ständige ärztliche Leitung, nichtärztliche Leistungen ( 43 b SGB V) Kooperation zw. behandelnden Ärzten, Einrichtungen/ Diensten der Eingliederungshilfe u. mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst spezifische Diagnostik, Therapie und Therapieempfehlungen für weiterbehandelnde Ärzte Hinweise und Ideen solange sie notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung sicherzustellen Organisation und die Koordination fachärztlicher Leistungen MZEB an einem Ort und als Lotse im Behandlungsnetzwerk zahnmedizinische Leistungen gehören dazu systematische Transition 4

5 Zulassungsvoraussetzungen (3) von der Vergütung zur Abrechnung Mindestvoraussetzungen Vergütung erfolgt unmittelbar von der Krankenkasse Abrechnung mit der einzelnen Krankenkasse Hinweise und Ideen Leistungsfähigkeit der MEZBs bei wirtschaftlicher Betriebsführung Kann pauschaliert sein 5

6 MZEBs im Lauf der Arbeitsfähigkeit Ermächtigung durch Zulassungsgremien MZEB Vergütung Abrechnung 6

7 Verbandsportrait

8 Backup 8

9 119c SGB V Zulassungsvoraussetzungen 119c Medizinische Behandlungszentren (1) Medizinische Behandlungszentren für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen, die fachlich unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung bieten, können vom Zulassungsausschuss zur ambulanten Behandlung von Erwachsenen mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung von Erwachsenen mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen sicherzustellen. (2) Die Behandlung durch medizinische Behandlungszentren ist auf diejenigen Erwachsenen auszurichten, die wegen der Art, Schwere oder Komplexität ihrer Behinderung auf die ambulante Behandlung in diesen Einrichtungen angewiesen sind. Die medizinischen Behandlungszentren sollen dabei mit anderen behandelnden Ärzten, den Einrichtungen und Diensten der Eingliederungshilfe und mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst eng zusammenarbeiten. 9

10 120 SGB V Vergütung (1) 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen (2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. 10

11 120 SGB V Vergütung (2) 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen (3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation. 11

12 120 SGB V Schiedsstelle 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen (4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. 12

13 Terminbericht des BSG (1) Entscheidungsdatum: BSG B 6 KA 6/15 R SG München - S 38 KA 462/09 LSG München - L 12 KA 30/13 Im Streit steht einerseits die vom Kläger zu 1) begehrte Ermächtigung als sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) in A Stadt und zum anderen die Rechtmäßigkeit eines sog Facharztfilters in der bereits erteilten Ermächtigung für ein anderes, von der Klägerin zu 2) betriebenes SPZ, das sich ebenfalls in A Stadt befindet. Der Kläger zu 1) macht geltend, dass in A Stadt ein Bedarf für ein weiteres SPZ bestehe, da auch Regionen, die von A Stadt weiter entfernt wären, mitversorgt würden. Zudem seien die bestehenden SPZ nachweislich überlastet. Die Ablehnung der Beklagten weise ein Begründungsdefizit und ein Ermittlungsdefizit auf. Das Sozialgericht hatte den Beklagten zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt, da u.a. der Einzugsbereich nicht hinreichend ermittelt worden sei. Das Landessozialgericht hatte das Urteil des Sozialgerichts insoweit aufgehoben und die Klage des Klägers zu 1) abgewiesen. Der Beklagte habe auf ausreichender Tatsachengrundlage zutreffend angenommen, dass kein Bedarf für ein weiteres SPZ in A Stadt bestehe. Die Klägerin zu 2) ist bereits als SPZ in A Stadt ermächtigt und wendet sich mit der Fortsetzungsfeststellungsklage gegen die Beschränkung der bis Ende 2015 geltenden Ermächtigung auf Fälle, in denen eine Überweisung durch einen Arzt für Kinder- und Jugendmedizin, einen Facharzt für Neurologie und Psychiatrie oder einen Kinder- und Jugendpsychiater erfolgt (sog. Facharztfilter). Sozialgericht und Landessozialgericht hatten die Klage abgewiesen. Der Facharztfilter sei nicht zu beanstanden, da nur der fachkundige Arzt beurteilen könne, ob ein Kind der Behandlung im SPZ bedürfe. Die ausgewählten Arztgruppen seien hierfür geeignet. Andere Fachgebiete würden nicht die gleiche Fachkunde für die sozialpädiatrische Behandlung von Kindern aufweisen. Schließlich seien auch ausreichend Ärzte der ausgewählten Fachgebiete im Einzugsbereich des SPZ der Klägerin zu 2) vorhanden. Mit ihrer Revision macht die Klägerin zu 2) geltend, dass die Überweisungsberechtigung auf alle Vertragsärzte erstreckt werden müsse. Vor allem Fachärzte für Allgemeinmedizin seien ebenfalls geeignet, das Erfordernis einer Behandlung im SPZ von Kindern und Jugendlichen zu erkennen. Der Facharztfilter stelle ein Zugangshindernis für die behandlungsbedürftigen Kinder dar und widerspreche dem Ziel einer zeitnahen Behandlung im SPZ. Die Revisionen der beiden Kläger sind ohne Erfolg geblieben. 13

14 Terminbericht des BSG (2) Entscheidungsdatum: Das Landessozialgericht hat den Bescheid, mit dem der Beklagte die Ermächtigung des Klägers zu 1) abgelehnt hatte, zu Recht nicht beanstandet. Der Beklagte durfte aufbauend auf dem in Fachkreisen bestehenden weitreichenden Konsens davon ausgehen, dass ein leistungsfähiges SPZ grundsätzlich erst ab einer zu versorgenden Einwohnerzahl von mindestens etwa bis in der zu versorgenden Region wirtschaftlich betrieben werden kann. Die Ermittlung der in der Region A zu versorgenden Einwohner mit ca ist nicht zu beanstanden, sodass ein zweites SPZ nicht wirtschaftlich betrieben werden könnte. Hinweise, aus denen sich trotz dieser Einwohnerzahl der Bedarf für ein zweites SPZ ergäbe und die dafür sprechen würden, dass die Versorgung in der Region nicht ausreichend gewährleistet würde etwa in Gestalt langer Wartezeiten in dem bereits existierenden SPZ sind nicht ersichtlich. Ebenfalls zutreffend hat das Landessozialgericht die Beschränkung der Ermächtigung der Klägerin zu 2) in Gestalt des sog. Facharztfilters (Behandlung auf Überweisung von Ärzten für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie sowie für Kinder- und Jugendpsychiatrie) gebilligt. Auch einem SPZ darf die Ermächtigung mit der Einschränkung erteilt werden, dass Versicherte nur auf Überweisung von Ärzten bestimmter Arztgruppen behandelt werden dürfen, die nach ihrer Weiterbildung und der Ausrichtung ihrer Tätigkeit besonders gut beurteilen können, ob die fachärztliche Behandlung ausreicht oder ob eine Behandlung im SPZ erforderlich ist. Bei der Ausgestaltung dieses Facharztfilters hat der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Für die Rechtmäßigkeit eines Überweisungsfilters kommt es nicht darauf an, ob in Einzelfällen auch andere Arztgruppen wie z.b. Hausärzte über entsprechende Kenntnisse verfügen, sondern es ist ausreichend, dass diese bei den genannten Arztgruppen nach ihrer Weiterbildung unterstellt werden können und dass eine flächendeckende Versorgung mit Angehörigen dieser Arztgruppen gewährleistet ist. 14

15 Verbandsportrait