Betreuender Hausarzt: verheiratet ja, seit (Jahr): unverheiratet

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1 Anmeldung Anamnesebogen Frau und Mann Seite 1 von 6 Betreuender Frauenarzt: Betreuender Urologe: Betreuender Hausarzt: verheiratet ja, seit (Jahr): unverheiratet Verwandt? nein ja, Verwandtschaftsverhältnis: unerfüllter Kinderwunsch (ungeschützter Verkehr mit diesem Partner) seit (Monat/Jahr) Womit haben Sie verhütet? Pille Nuvaring /Pflaster Spirale Sonstiges: Haben Sie sich sterilisieren lassen? nein ja, Datum Wie häufig haben Sie ungeschützten sexuellen Verkehr mit Ihrem Partner? o ca. Mal pro Woche o ca. Mal pro Monat Anamnese Frau Welchen Beruf üben Sie aus? Sind in Ihrer Familie Erkrankungen bekannt? (Eltern, Großeltern, Tanten, Onkel, Geschwister, Kinder, etc.) nein ja Brustkrebs Zucker Bluthochdruck Thrombosen/ Embolie/ Herzinfarkt/ Schlaganfall gehäuft Fehlgeburten Totgeburten sonstiges: Erbkrankheiten wie z.b. Mukoviszidose Chromosomenstörungen wie z.b. Down-Syndrom Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie pro Tag zu sich? mehr als 4 Wie ernähren Sie sich? Mischkost vegetarisch eher einseitig Treiben Sie Sport? nie selten gelegentlich regelmäßig

2 Anmeldung Anamnesebogen Frau und Mann Seite 2 von 6 Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt? nein ja Bluthochdruck Thrombosen/ Embolie/ Herzinfarkt/ Schlaganfall Zucker/ Insulinresistenz Rheuma/ Kollagenose Epilepsie psychische Erkrankungen Erbkrankheiten oder Chromosomenstörungen Krebserkrankungen Sonstiges: Wurde Ihre Schilddrüse schon untersucht? nein ja (wann?) o Falls ja mit welcher Methode? Ultraschall Szintigramm Bluttest o Mit welchem Ergebnis? unbekannt unauffällig auffällig: Impfausweis vorhanden: nein Blutgruppe: Windpockenschutz (Titer)? ja 2x Rötelnimpfung nein ja, Daten Rötelnschutz (Röteln-Titer)?: Allergien (z. B. Latex): Mutterpass vorhanden nein ja Allergiepass vorhanden: nein ja Welche Medikamente oder Hormone (auch Schilddrüsenmedikament, Metformin, Vitamine) nehmen Sie regelmäßig ein? Name Dosis Seit wann und wogegen? Letzte Krebsvorsorgeuntersuchung (Monat/ Jahr ) Nikotin? nein ja Zig./Tag Gewicht: kg Größe: cm erste Regelblutung (Menarche, Alter in Jahren): letzte Regelblutung Datum: Zwischenblutungen (vor oder nach der Regelblutung / um den Eisprung) Die Zyklusdauer ist kürzer als 22 Tage. Die Zyklusdauer ist länger als 35 Tage. Wie viele Tage vergehen zwischen dem 1. Blutungstag und dem folgenden 1. Tage Blutungstag? schmerzhafte Regelblutung (Dysmenorrhoe) Falls ja, welche Schmerzmittel nehmen Sie in welcher Dosierung regelmäßig? Haben Sie bereits Ihre fruchtbaren Tage bestimmt? Falls Ja, wie? Ovulationstest Messung der Basaltemperatur Mit welchem Ergebnis: auffällig unauffällig

3 Anmeldung Anamnesebogen Frau und Mann Seite 3 von 6 Jahr dieser Partner Sterilitätstherapie Abort HA pos en nein ja: Tabelle bitte ausfüllen Geburt Früh- Tot- Kaiserschnitlinge Mehr- Abort geburt geburt SSW Abbruch Eileiter- Unterleibsentzündung (Adnexitis)? Sind Sie schon mal gegen Chlamydien behandelt worden? Wurde bei Ihnen schon einmal die Eileiterdurchgängigkeit überprüft? Falls ja, wie? und wann? Mit welchem Ergebnis? bds. durchgängig Eileiterverschluss re Eileiterverschluss li Welche anderen Bauch-OP s bzw. großen OP`s wurden durchgeführt? Beobachten Sie? Milchfluss (entweder spontan od. bei Druck)? zunehmend borstige Härchen im Gesicht, Brust, Bauchnabel usw.? unreine Haut, Akne? Jahr Haben Sie sich schon mal einer Kinderwunschbehandlung unterzogen? Falls Ja Art der Behandlung Jahr Anzahl Zyklen Stimulation der Eierstöcke mit Verkehr zum Eisprung Stimulation mit Insemination mit Sperma dieses Partners Stimulation mit Insemination mit Sperma eines anderen Partners Stimulation mit Insemination mit Spendersperma von folgender Samenbank: Wie wurde die Stimulation der Eierstöcke durchgeführt? mit folgenden Tabletten (Name, Dosis, wie oft): mit folgenden Spritzen (Name, Dosis, wie oft): Gab es dabei Komplikationen? o nein o Überstimulationssyndrom o Blutungen o Sonstiges (welche?)

4 Anmeldung Anamnesebogen Frau und Mann Seite 4 von 6 Bei vorausgegangenen IVF- oder ICSI-Behandlungen*: *falls sie bereits mehr als vier IVF- oder ICSI Behandlungen hatten, bitte nachfolgend die letzten 4 angeben 1 o o o ja o nein 2 o o o ja o nein 3 o o o ja o nein 4 o o o ja o nein Gab es dabei Komplikationen? o nein o Überstimulationssyndrom o Blutungen o Sonstiges (welche?)

5 Anmeldung Anamnesebogen Frau und Mann Seite 5 von 6 Beide Partner: Ist bei Ihnen schon mal eine genetische Beratung erfolgt? falls ja, bei: Welche der folgenden genetischen Untersuchungen wurde bei Ihnen schon durchgeführt? Frau Ergebnis Mann Ergebnis Chromosomenanalyse Gerinnungsfaktor II Gerinnungsfaktor V Chromosomenanalyse Zystische Fibrose (CF) Azoospermiefaktor (AZF) sonstiges Frau: sonstiges Mann:

6 Anmeldung Anamnesebogen Frau und Mann Seite 6 von 6 Anamnese Mann Welchen Beruf üben Sie aus? Sind in Ihrer Familie Erbkrankheiten wie Mukoviszidose, Chromosomenstörungen oder Fehlbildungen (z.b. Herzfehler, offener Rücken, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) bekannt? nein ja, Leiden oder litten Sie schon mal an einer der folgenden Erkrankungen? Hodentumor Hodenentzündung Hodenhochstand Krampfadern am Hoden Leistenbruch Operationen im Genitalbereich: Mumps mit Hodenschwellung psychische Erkrankung: Zucker schwerwiegende Erkrankung: große OP: Krebserkrankung: Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein? Name Dosis Seit wann und wogegen? Rauchen Sie? nein ja Zig./Tag Haben Sie regelmäßig Kontakt mit giftigen oder radioaktiven Stoffen? (z.b. mit Lacken, Lösungsmitteln) Wurde bei Ihnen schon mal eine Chemo- oder Strahlentherapie durchgeführt? Falls ja, wann? Ist schon eine Spermienuntersuchung durchgeführt worden? nein ja Monat/Jahr) Falls ja, mit folgendem Ergebnis: Wurde bei Ihnen schon mal eine Kryokonservierung von Spermien, nein Hodengewebe oder Nebenhoden-Spermien durchgeführt? ja Monat/Jahr) Wurde eine Sterilisation durchgeführt? nein ja Monat/Jahr) Wurde eine Refertilisierung durchgeführt? nein ja Monat/Jahr) Wurde eine Hodenbiopsie duchgeführt? nein ja Monat/Jahr) Kam es zu en in einer früheren Partnerschaft? sjahr Sterilitätstherapie Geburt Fehlgeburt Abbruch

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