Management des antikoagulierten Patienten in der Chirurgie

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1 INTERN Das Journal des Berufsverbandes Österreichischer Internisten Management des antikoagulierten Patienten in der Chirurgie von Univ.-Prof. Dr. Herbert Watzke Österreichische Post AG / Sponsoring Post 1200 Wien, GZ 02Z S 24.Jahrgang - 4 / 2011 Preis: 7 Euro

2 Impressum I M P R E S S U M Zeitung des Berufsverbandes Österreichischer Internisten, 1200 Wien, Treustrasse 43/4/4, Tel /Fax. 01/ , sekr@boei.or.at, Redaktion, Anzeigenleitung, Layout, Verleger und Herausgeber: Dr. Martina Wölfl-Misak, 2103 Langenzersdorf, Barwichgasse 17, Sekretariat: Bernadette Teuschl, Susanne Bachtrog Druck: AV+Astoria Druckzentrum GmbH, Faradaygasse 6, 1030 Wien VORSTANDSMITGLIEDER Präsident: Dr. Günther Wawrowsky Präsidentin elect: Dr. Susanne Biowski-Frotz Präsident past: Dr. Johannes Fleischer 1.Vizepräsident: Dr. Alfred Ferlitsch 2.Vizepräsidentin: Dr. Monika Steininger Kassierin: Dr. Doris Kerö Schriftführerin: Dr. Heidemarie Müller-Ringl Spitalsärztevertreter: Dr. Istepan Kürkciyan Kooptiertes Mitglied der ÖGIM: Dr. Günther Wawrowsky Fortbildungsreferat: Dr. Arthur Udo Ehmsen, Univ.-Prof. Dr. Gebhard Mathis, Dr. Martina Wölfl-Misak LANDESGRUPPEN Burgenland: Dr. Heidemarie Müller-Ringl Kärnten: Dr. Alfred Ferlitsch Niederösterreich: Dr. Lothar Fiedler, Dr. Gerhard Habeler Oberösterreich: Dr. Maximilian Rosivatz Steiermark: Dr. Wilfried Kaiba Vorarlberg: Dr. Johann Brändle Ehrenmitglied: Dr. Herbert Schindler, Dr. Hans Walek Aus dem Inhalt: Brief des Präsidenten... 3 Management des antikoagulierten Patienten in der Chirgurgie... 4 Kurskalender... 8 Der Berufsverband Österreichischer Internisten wünscht allen Kolleginnen und Kollegen frohe Festtage und alles Gute für 2012! 2

3 Brief des Präsidenten InternistIn in Österreich! Die Innere Medizin ist das zahlenmäßig größte Sonderfach dieses Landes! Dr. Günther Wawrowsky Präsident des Berufsverbandes Österreichischer Internisten Mit Stand vom November 2011 üben 3534 Kolleginnen und Kollegen diesen umfassenden, fordernden und hoffentlich ideell und materiell lohnenden Beruf aus, davon 30% (1036) Frauen und 2498 Männer. Dieses Verhältnis verschiebt sich aber Jahr für Jahr zur weiblichen Seite. 45% (1585) der Ärztinnen und Ärzte führen dabei internistische Ordinationen und 1841 finden sich ausschließlich in einem Anstellungsverhältnis. Dabei konzentrieren sich 32%, also 1127, aller Österreichischen Internisten alleine in Wien, 581 in Niederösterreich und immerhin noch 559 in der Steiermark. Die wenigsten Vertreter unseres Sonderfaches arbeiten im Burgenland. Es sind 97 (als knapp 3%). Natürlich ist die Innere Medizin mit ihrem breiten Wissensgebiet durch ein umfangreiches Angebot an Zusatzfächern ergänzt - insgesamt fünfzehn! Dabei 279 Kardiologen, 199 Gastroenterologen, 148 Intensivmediziner bis hin zu je einem klinischen Pharmakologen und einem internistischen Zytodiagnostiker. Wie man es auch immer betrachtet, Internisten sind zahlreich, bestens ausgebildet und decken ein breites, komplexes aber auch heterogenes Fachgebiet ab. Mit Oktober 2011 wurde ich wieder, nach 2006, zum Präsidenten des Berufsverbandes der Österreichischen Internisten (BÖI) gewählt. Einst war der Berufsverband auch die politische Vertretung unseres Standes. Seit 1999 mit der Entwicklung der Kuriensysteme und der Bundesfachgruppen liegt die Standesvertretung in den Händen der Ärztekammer und die Stärke des BÖI in den vorbildlichen Fortbildungsveranstaltungen. Sie kennen mich vielleicht als Kurienobmann der Niedergelassen Ärzte und einen der Vizepräsidenten der Österreichischen Ärztekammer, womit durch meine Wahl zum BÖI-Präsidenten auch die Standespolitik für uns Internisten nicht zu kurz geraten sollte. Jedenfalls würde ich Ihnen dazu gerne von dieser Stelle aus berichten. Mit besten Grüßen Dr. Günther Wawrowsky PS: Haben Sie mehr Interesse an unserer Standesstatistik? Bitte ein Mail an g.wawrowsky@aerztekammer.at 3

4 Management des antikoagulierten Patienten in der Chirurgie Management des antikoagulierten Patienten in der Chirurgie Von Univ.-Prof. Dr. Herbert H. Watzke Korrespondenzadresse: Klinik für Innere Medizin I Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien Eine bestehende Antikoagulation mit Vitamin K Antagonisten stellt im Allgemeinen eine Kontraindikation für die Durchführung größerer chirurgischer Eingriffe dar. Sie muss deshalb so zeitgerecht vor dem Eingriff abgesetzt werden, dass keine verstärkte Blutungsneigung während des Eingriffes besteht. Während der Zeitspanne, in der keine Antikoagulation vorliegt sind die Patienten jenem Thromboembolierisiko ausgesetzt, dessentwegen sie die prophylaktische Antikoagulation eingenommen haben. Es wird deshalb in vielen Situationen getrachtet, durch eine andere Form der Antikoagulation diese Zeitspanne abzudecken. Letztlich verbleibt aber immer ein mehr oder weniger langes Intervall, in dem der Patient ungeschützt bleibt und in dem sich das Thromboembolierisiko trotz korrekter Vorgangsweise verwirklichen kann. Dabei ist auch zu bedenken, dass nicht in der Intention, den Patienten vor embolischen Ereignissen zu schützen, dazu führen darf, dass die alternativen Antikoagulation (i.e. Heparin) eine intra- oder postoperative Blutung auslöst. Geschieht dies, muss in aller Regel jedwede Antikoagulation für einen Zeitraum von mehreren Tagen pausiert werden, in denen Patienten dann erst recht völlig ungeschützt vor embolischen Ereignissen verbleiben. Wie groß ist das Blutungsrisiko durch eine überbrückende alternative Antikoagulation? Das Blutungsrisiko einer überbrückenden alternativen Antikoagulation (sog.bridging) hängt vom Blutungsrisiko des durchgeführten Eingriffes und der Intensität der alternativen Heparinisierung ab. Für große chirurgische Eingriffe wird berechnet, dass bei einer i.v. Heparingabe in voller Dosis (wie sie etwa zur Behandlung einer akuten tiefen Beinvenenthrombose verwendet wird) ab dem 1.postoperativen Tag es zu schweren Blutungen bei 3 von 100 Patienten (3%) kommt. 4

5 Management des antikoagulierten Patienten in der Chirurgie Wird niedermolekulares Heparin s.c. ab dem 1.postoperativen Tag in voller Dosis verwendet, konnte in einer Studie eine Rate an schweren Blutungen von 6.9 % gezeigt werden. Durch das daraufhin notwendige völlige Absetzen jeder Antikoagulation kam es bei mehr als der Hälfte der Patienten, die postoperativ eine schwere Blutung entwickelt hatten, in der Folge zusätzlich zu einem Insult. Daraus ergibt sich, dass eine volle Antikoagulation mit Heparin in aller Regel nicht schon am 1.postoperativen Tag begonnen werden darf. Es ist deshalb notwendig, den postoperativen Wiederbeginn einer Heparintherapie in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko des Eingriffes festzulegen und diese schrittweise an die maximale Dosis heranzuführen. Andererseits sollte bereits am ersten postoperativen Tag mit Vitamin K Antagonisten wieder begonnen werden, weil deren Wirkung erst einige Tage danach auftritt und diese außerdem im Bedarfsfall sofort antagonisiert werden kann. (Abb.1) Wie groß ist der Vorteil/Nachteil einer überbrückenden alternativen Antikoagulation? Am Beispiele eines Patienten mit Vorhofflimmern mit einem Risiko von 4%/Jahr einen Insult zu erleiden und ausgehend von der erwiesenen relativen Risikoreduktion von 75% durch VKA sowie einem Risiko von schweren Blutungen durch Bridging von 3% wurde berechnet, dass mit und ohne Bridging das gleiche Ergebnis hinsichtlich der Lebensqualität-bezogenen Lebenserwartung besteht. Mit anderen Worten: was die alternative Antikoagulation an Schaden durch eine Embolie verhindert setzt sie an Schaden durch schwere Blutungen. Erst bei einem höheren zugrunde liegenden Insultrisiko (>5.6%/ Jahr) oder einem kleinern Risiko an eingriffsbezogenen Blutungen (<2.0 %) würde eine Überbrückung durch eine alternative Antikoagulation (Bridging) einen gesundheitlichen Vorteil nach sich ziehen. Wann soll die VKA Therapie unterbrochen werden, aber trotzdem keine überbrückende alternative Antikoagulation ( Bridging ) eingeleitet werden? Patienten mit einem geringen Embolierisiko profitieren nicht von einer alternativen Antikoagulation. Die Empfehlungen des American College of Chest Physicians (ACCP; Chest 133:67S,2008) raten bei folgenden Situationen, die VKA Therapie zu unterbrechen und keine alternative Antikoagulation durchzuführen (eine etwaige eingriffsbezogene Prophylaxe venöser Thromboembolien ist davon unberührt): 1) PatientInnen mit künstlicher Herzklappe in Aortenposition, die keine zusätzlichen Risikofaktoren aufweisen 2) PatientInnen mit Vorhofflimmern und einem CHADS-2 Score von 0-2 3) PatientInnen mit einer venösen Thromboembolie (VTE), die mehr als 12 Monate zurückliegt Die Empfehlungen haben den Grad 1C. Sie haben einen hohen Empfehlungsgrad (Grad 1), der aber nicht direkten Studien stammt, sondern von Studien zu verwandten Themen abgeleitet ist (Grad 1C). Abb. 1: Präoperative Vorgangsweise bei überbrückender alternativer Antikoagulation ("Bridging") mit niedermolekularem Heparin (NMH) 5

6 Management des antikoagulierten Patienten in der Chirurgie Wann soll die VKA Therapie unterbrochen werden und eine überbrückende alternative Antikoagulation ( Bridging ) eingeleitet werden? Patienten mit einem mäßigen oder hohen Embolierisiko profitieren von einer alternativen Antikoagulation ( Bridging ). Die diesbezüglichen Risikodefinitionen der ACCP lauten: Mäßiges Embolierisiko 1) PatientInnen mit künstlicher Herzklappe in Aortenposition, die einen oder mehrere der folgenden Risikofaktoren aufweisen:hypertonie, Vorhofflimmern, St.p.TIA/Insult, Alter <75a, Diabetes mellitus 2) PatientInnen mit Vorhofflimmern und einem CHADS-2 Score von 3-4 3) PatientInnen mit einer VTE, die zwischen 3 und 12 Monaten zurückliegt, oder rezidiv. VTE oder VTE bei aktiven Krebserkrankungen Hohes Embolierisiko 1) PatientInnen mit künstlicher Herzklappe in Mitralposition, die einen oder mehrere der folgenden Risikofaktoren aufweisen: Hypertonie, Vorhofflimmern, St.p.TIA/Insult, Alter <75a, Diabetes mellitus 2) PatientInnen mit Vorhofflimmern und einem CHADS-2 Score von 5-6 3) PatientInnen mit einer VTE, die weniger als 3 Monate zurückliegt, oder bei einer VTE auf dem Boden multipler genetischer Risikofaktoren. Patienten mit hohem Risiko erhalten eine alternative Antikoagulation ( Bridging ), die von ihrer Intensität her einer vollen Heparinisierung entspricht. Patienten mit mäßigem Risiko erhalten auch eine alternative Antikoagulation, die von ihrer Intensität her einer vollen Heparinisierung entspricht. Wenn sie allerdings ein hohes eingriffsbezogenes Blutungsrisiko haben, erhalten sie eine alternative Antikoagulation, die von ihrer Intensität her einer prophylaktischen Heparinisierung entspricht. Wie soll eine überbrückende alternative Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin durchgeführt werden? Welches Heparin soll verwendet werden? Aus Gründen der einfacheren Durchführung ist empfohlen außerhalb des Krankenhauses niedermolekulares Heparin in s.c. Applikation zu verwenden und zwar unabhängig von der spezifischen Diagnose, die zur Einnahme der VKA geführt hat. Lediglich für Patienten, die aus einem anderen Grund ohnehin stationär sein müssen, kann i.v. unfraktioniertes Heparin verwendet werden. Wie ist der zeitliche Ablauf? Der zeitliche Ablauf einer überbrückenden alternativen Antikoagulation mit Niedermolekularem Heparin (NMH) ist in Abb 1 und Abb.2 dargestellt. Entscheidend dabei ist, dass am Abend vor dem Operationstag kein NMH mehr gegeben werden darf, dass am 1.postoperativen Tag mit VKA wieder begonnen werden soll und dass die Intensität der postoperativen NMH Therapie der intra- bzw. postoperativen Blutung und Blutungsneigung angepasst werden muss. Abb. 2: Postoperative Vorgangsweise bei überbrückender alternativer Antikoagulation ("Bridging") mit niedermolekularem Heparin (NMH) 6

7 Management des antikoagulierten Patienten in der Chirurgie Dabei ist hinsichtlich der präoperativen Vorgangsweise anzumerken, dass die angegebene Heparindosierung sich auf Patienten mit normaler Nierenfunktion bezieht und bei vorliegender Niereninsuffizienz entsprechend angepasst werden muss. Neue orale Antikoagulantien Die neuen oralen Antikoagulantien, von denen bisher in Österreich für nicht-chirurgische Indikationen derzeit nur Pradaxa zugelassen ist, haben hinsichtlich der Durchführung von chirurgischen Eingriffen den Vorteil einer Halbwertszeit von etwa 12 h. In den Protokollen der Phase III Studien dieser Präparate war deshalb eine überbrückende Antikoagulation mit einem alternativen Antikoagulans (wie etwa mit Niedermolekularem Heparin oder dgl.) nicht vorgesehen sondern wurde z.b. bei Pradaxa am präoperativen Tag und am Morgen des OP Tages die Medikation einfach pausiert. Vorsicht ist allerdings geboten bei Patienten mit Niereninsuffizienz, weil der Wirkspiegel dieser neuen Antikoagulantien unterschiedlich stark von dieser beeinflusst wird. Hier wird eine längere präoperative Pause notwendig sein. Empfehlungen dazu sind derzeit in Ausarbeitung. Werden auch Sie Mitglied beim BÖI! Bitte ausschneiden und einsenden an: BÖI, Treustr. 43/4/4, A-1200 Wien AUSZUG AUS DEN VERBANDS- STATUTEN 3. ARTEN DER MITGLIEDSCHAFT Ordentliches Mitglied kann jeder Facharzt für Innere Medizin werden. Außerordentliches Mitglied können werden: 3a) Personen und Körperschaften, die an der Förderung des Verbandes interessiert und bereit sind, im Rahmen der Verbandstätigkeit mitzuwirken. 3b) Ärzte, die die Anerkennung als Facharzt für Innere Medizin anstreben. Sie, bzw. ihre Organe können an den Veranstaltungen des Verbandes ohne Stimmrecht teilnehmen Ich ersuche um Aufnahme als o Ordentliches Mitglied o Außerordentliches Mitglied (lt. 3a) o Außerordentliches Mitglied (lt. 3b) in den Berufsverband Österreichischer Internisten Jahresmitgliedsbeiträge: Ordentliche Mitglieder EUR 45 a.o. Mitglieder/ 3a EUR 450 a.o. Mitglieder/ 3b EUR 45 o Facharzt für Innere Medizin o in Ausbildung zum FA für Innere Medizin o sonst: Name, Titel Adresse Tel. Unterschrift 7

8 Kurskalender Echokardiographiekurse 2012 Veranstaltet vom Berufsverband Österreichischer Internisten in Zusammenarbeit mit der Ärztekammer für Wien. Die Kurse sind entsprechend den Empfehlungen der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft, Arbeitsgruppe Echokardiographie, gestaltet. Grundkurs I Leitung: Univ.-Prof.Dr. T. Binder Kurstermin: Jänner 2012 Fr Uhr, Sa Uhr Kursbeitrag: 395 Euro für Mitglieder des BÖI 495 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20 Grundkurs II Leitung: Univ.-Prof.Dr. T. Binder Kurstermin: März 2012 Fr Uhr, Sa Uhr Kursbeitrag: 395 Euro für Mitglieder des BÖI 495 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20 Hinweis: Aus organisatorischen Gründen können Grundkurs I und Grundkurs II nur gemeinsam gebucht werden! Aufbaukurs I Leitung: Univ.-Prof.Dr. T. Binder Kurstermin: April 2012 Fr Uhr, Sa Uhr Kursbeitrag: 395 Euro für Mitglieder des BÖI 495 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20 Aufbaukurs II Leitung: Univ.-Prof.Dr. T. Binder Kurstermin: Juni 2012 Fr Uhr, Sa Uhr Kursbeitrag: 395 Euro für Mitglieder des BÖI 495 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20 Hinweis: Aus organisatorischen Gründen können Grundkurs I und Grundkurs II nur gemeinsam gebucht werden! 8

9 Kurskalender Fälle aus dem Echo-Labor Echokardiographie für Diagnose & Entscheidungshilfe Altbewährtes und neue Methoden Leitung: Univ.-Prof. Dr. Thomas Binder Kurstermin: 22. Juni 2012 Fr Uhr Kursbeitrag: 275 Euro für Mitglieder des BÖI 375 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 6 Innovation in der Diabetestherapie Leitung: Univ.-Prof. Dr. Helmut Barth Kurstermin: 27. April 2012 Fr Uhr Kursbeitrag: 250 Euro für Mitglieder des BÖI 350 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 5 Klinisch relevante Arzneimittelinteraktionen beim internistischen Patienten Leitung: Mag. Martina Anditsch Kurstermin: 27. Jänner 2012 Fr Uhr Kursbeitrag: 250 Euro für Mitglieder des BÖI 350 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 5 Abdomensonographie Grundkurs Leitung: Univ.-Prof. Dr. Gebhard Mathis, ÖGUM Kursleiter Kurstermin: Dezember 2011 Fr Uhr, Sa Uhr Kursbeitrag: 375 Euro für Mitglieder des BÖI 475 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20 9

10 Kurskalender Klinisch relevante Arzneimittelinteraktionen beim internistischen Patient Zeitpunkt: Kursleiter: Kursort: 27. Jänner 2012, Uhr Mag. Martina Anditsch klinische Pharmazeutin Donauspital Wien BÖI - Fortbildungszentrum, Treustr, 43/4/4, 1200 Wien Kurskosten: 250, Euro für Mitglieder des BÖI 350, Euro für Nichtmitglieder Inhalte: Unter dem Begriff Wechselwirkungen oder Interaktionen werden in der Regel unerwünschte gegenseitige Beeinflussungen von Pharmaka verstanden, mit der Folge entweder eines unzureichenden Effektes oder von Intoxikationen durch Überdosierungen. Desto größer die Zahl der gleichzeitig verabreichten Arzneimittel ist, desto häufiger muss man mit klinisch relevanten Wechselwirkungen rechnen. Bei mehr als 5 Pharmaka steigt das Risiko um das bis zu 10fache an. Der alte Patient ist durch seine physiologisch reduzierten Dekompensationsmechanismen besonders gefährdet unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) zu entwickeln.die Multimorbidität alter Menschen bedingt aber häufig eine Therapie mit vielen verschiedenen Medikamenten. Über 5% der Aufnahmen ins Spital sind zurückzuführen auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAWs): Gastrointestinale Blutungen, Hirnblutungen, Nierenversagen, Elektrolytstörungen und Hypotonie, verursacht vor allem durch unsachgemäßen Einsatz von Rheumamitteln, Diuretika, Antihypertensiva und starken Schmerzmitteln. Auch bei der Entlassung aus dem Spital erhalten Patienten häufig Arzneimittelkombinationen, die potentielle Interaktionen beinhalten, die in 12%-15% der Fälle als schwerwiegend bezeichnet werden. Nahezu die Hälfte der Patienten über 65 Jahre kaufen sich noch zusätzlich frei erhältliche Nahrungsmittelergänzungen, von denen viele ebenfalls ein nicht zu vernachlässigendes Interaktionspotential aufweisen können. Die Beurteilung der klinischen Relevanz von Arzneimittelinteraktionen ist oft sehr schwierig. Interaktionsprogramme sind hier oft nicht ausreichend hilfreich. Ziel: Anhand von Fallbeispielen sollen interaktiv klinisch relevante Wechselwirkungen von Arzneimitteln, vor allem aus dem Bereich Antihypertensiva, Antiarrythmika und Blutgerinnungshemmer bearbeitet werden und gemeinsam Vorschläge zur Therapieoptimierung (hilfreiche Interaktionsprogramme, Positivliste, interaktive Zusammenarbeit, ) diskutiert werden. Dabei werden auch die neuesten Meldungen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) von EMEA und FDA vorgestellt. Gerne können auch von den Teilnehmern mitgebrachte Fallbesprechungen besprochen werden. Anmeldung: BÖI Sekretariat, Treustr, 43/4/4, 1200 Wien Tel / FAX 01/ , sekr@boei.or.at 10

11 Kurskalender Notfallsonographie Basiskurs - nach den Richtlinien der ÖGUM Abdomensonograhpie - Echokardiographie - Gefäßsonographie Leitung: Univ.-Prof.Dr. Gebhard Mathis (ÖGUM-Kursleiter), Univ.-Prof. Dr. Thomas Binder Kurstermin: 4.Mai - 5. Mai 2012 Fr Uhr, Sa Uhr Kursbeitrag: 375 Euro für Mitglieder des BÖI 475 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20 Klinisch orientierte Schilddrüsensonographie inkl. Schilddrüsenfunktionsstörungen Leitung: OA Dr. Wolfgang Blank (DEGUM-Seminarleiter) Achtung: keine praktische Übungen! Ultraschallkenntnisse werden vorausgesetzt! Kurstermin: 9. November 2012 Fr Uhr Kursbeitrag: 220 Euro für Mitglieder des BÖI 300 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 8 Lungenfunktion in Theorie und Praxis Leitung: Univ.-Prof. Dr. Paul Haber Kurstermin: 23. Juni 2012 Sa Uhr Kursbeitrag: 125 Euro für Mitglieder des BÖI 200 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 5 Duplexsonographie der peripheren Gefäße Leitung: Univ.-Doz.Dr. R. Katzenschlager (ÖGUM-Kursleiter) Aufbaukurs Kurstermin: Februar 2012 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: Hanusch Krankenhaus, Angiologie, Wien Kursbeitrag: 255 Euro für Mitglieder des BÖI 355 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 11

12 Kurskalender Carotissonographie Leitung: Univ.-Doz.Dr. R. Katzenschlager (ÖGUM-Kursleiter), Dr. A. Ugurluoglu Grundkurs I Kurstermin: März 2012 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: Hanusch Krankenhaus, Angiologie, Wien Kursbeitrag: 255 Euro für Mitglieder des BÖI 355 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 Grundkurs II Kurstermin: April 2012 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: Hanusch Krankenhaus, Angiologie, Wien Kursbeitrag: 255 Euro für Mitglieder des BÖI 355 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 Abschlusskurs Kurstermin: Juni 2012 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: Hanusch Krankenhaus, Angiologie, Wien Kursbeitrag: 255 Euro für Mitglieder des BÖI 355 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 Internistische Beurteilung der körperlichen Eignung zum Lenken eines KFZ Leitung: Chefarzt Prof. Dr. Reinhard Mörz Die Ärzte mit absolviertem Kurs werden in die Empfehlungsliste des Verkehrsamtes aufgenommen! Kurstermin: 2. März 2012 Fr Uhr Kursbeitrag: 250 Euro für Mitglieder des BÖI 350 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 8