Bund Freikirchlicher Pfingstgemeinden KdöR

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1 Bund Freikirchlicher Pfingstgemeinden KdöR Antrag auf Versichertenrente aus der Rentenkasse des BFP Datum der Antragstellung 1 Beantragte Rente Rente wegen Erwerbsminderung Regelaltersrente wegen Vollendung des 65. Lebensjahres Witwen- / Waisenrente Die beantragte Rente soll beginnen am Tag Monat hr Angaben zur Person Geburtsname Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Männlich Weiblich Staatsangehörigkeit Familienstand Nicht verheiratet (ledig, verwitwet oder geschieden) Verheiratet 3 Krankenversicherung Bei welcher gesetzlichen Krankenkasse sind Sie versichert? der Krankenkasse Mitgliedsnummer Straße, Hausnummer der Krankenkasse Postleitzahl Ort der Krankenkasse Pflichtversichert Freiwillig versichert Privat versichert 4 Pflegeversicherung Haben oder hatten Sie ein Kind, Stiefkind oder Pflegekind? (Das heutige Alter des Kindes ist hier ohne Bedeutung.),, Geburtsdatum des Kindes Kindschaftsverhältnis Leibliches Kind / Adoptivkind Stiefkind Pflegekind Bitte dem Antrag einen entsprechenden Nachweis (ggf. in Kopie) beifügen: Nachweis über Geburt des Kindes, über Kindergeldzahlung oder über Vaterschaft, bei einem Stiefkind auch Heiratsurkunde / Eheurkunde und Bestätigung der Meldebehörde über die häusliche Gemeinschaft, bei einem Pflegekind auch Bescheinigung über Anerkennung des Pflegekindschaftsverhältnisses und Bescheinigung über die häusliche Gemeinschaft. 5 Gesetzliche Rentenversicherung Beziehen Sie eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder haben Sie eine solche beantragt (auch im Ausland)? Rentenversicherungsträger, Bitte dem Antrag einen entsprechenden Bescheid beifügen.

2 6 Angaben zur Bankverbindung Die Rente soll auf folgendes Konto überwiesen werden. Kontoinhaber (falls abweichend von Antragsteller) Bankleitzahl Kontonummer Kreditinstitut 7 Bei Antrag auf Altersrente Erzielen Sie innerhalb des Zeitraums bis zum Rentenbeginn beitragspflichtige Einnahmen?, bitte weitere Angaben machen. Arbeitsentgelt bis zum Rentenbeginn voraussichtlich nur bis Tag Monat hr Bitte dem Antrag eine verbindliche Bescheinigung des Arbeitgebers der Höhe des Arbeitsentgelts in der Zeit von 1. nuar des Renteneintrittsjahres bis Rentenbeginn beifügen. Sozialleistungen (z.b. Krankengeld, Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II) Art der Leistung /, Anschrift der zahlenden Stelle, Aktenzeichen bis zum Rentenbeginn voraussichtlich nur bis Tag Monat hr 8 Bei Antrag auf Witwen-/Waisenrente Angaben zur / zum verstorbenen Versicherten Geburtsname Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Männlich Weiblich Staatsangehörigkeit Verwandtschaftsverhältnis 9 Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in diesem Vordruck und den dazugehörigen Anlagen nach bestem Wissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wissentlich falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen können. Ich verpflichte mich, die Rentenkasse des BFP unverzüglich zu benachrichtigen, wenn sich nach Stellung dieses Rentenantrags eine Änderung der darin gemachten Angaben ergibt. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers

3 Bund Freikirchlicher Pfingstgemeinden KdöR Anlage zum Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung aus der Rentenkasse des BFP Datum der Antragstellung 1 Angaben zur Person 2 Angaben zum Arbeitgeber und Beschäftigungsumfang des Arbeitgebers Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort Arbeitszeit (Tage pro Woche / Stunden täglich) Monatliches Arbeitsentgelt (bei mehreren Beschäftigungsverhältnissen zusammengerechnet) Üben Sie eine selbständige Tätigkeit aus? Waren Sie zu Beginn des Beschäftigungsverhältnisses teilweise oder voll erwerbsgemindert? Erhalten Sie Lohnfortzahlungen und/oder Krankengeld? 3 Berufsausbildung der Antragstellerin / des Antragstellers Wurde eine Berufsausbildung absolviert (z.b. Ausbildungsberuf, Fachhoch-, Hochschulstudium)? vom - bis erlernter Beruf Prüfung bestanden? vom - bis erlernter Beruf Prüfung bestanden? Wurde eine Umschulung durchgeführt? vom - bis Umschulungsberuf Erfolgreich beendet? Wurden weitere Qualifikationen absolviert (z.b. Meister-, Polierprüfung)? vom - bis Art der Ausbildung Erfolgreich beendet? Bestand ein Anlernverhältnis? vom - bis angelernter Beruf Erfolgreich beendet? 4 Angaben von Arbeitsuchenden (wenn zurzeit keine Beschäftigung ausgeübt wird) Sind Sie bei der Agentur für Arbeit, einer Kommune oder einer Arbeitsgemeinschaft gemeldet? seit bei Aktenzeichen

4 5 Beschäftigungsübersicht (ggf. Ergänzungsblatt verwenden) Zeitraum von - bis Genaue Bezeichnung der Beschäftigung aufgegeben wegen (z.b. Krankheit, Kündigung) 6 Begründung des Rentenantrags Seit wann und wegen welcher Gesundheitsstörungen halten Sie sich für erwerbsgemindert? seit wegen Welche Arbeiten können Sie nach Ihrer Auffassung noch verrichten? (Art und Umfang wie viel Stunden täglich?) Sind Sie zurzeit arbeitsunfähig krank? seit Wodurch sind die Gesundheitsstörungen verursacht worden? und Anschrift der Krankenkasse 7 Ärztliche Behandlung (ggf. Ergänzungsblatt verwenden) Bei wem waren Sie in der letzten Zeit in ambulanter ärztlicher Behandlung? Wo waren Sie in der letzten Zeit in stationärer Krankenhausbehandlung? Krankenhaus (, genaue Anschrift) Behandlung wegen vom - bis Krankenhaus (, genaue Anschrift) Behandlung wegen vom - bis Krankenhaus (, genaue Anschrift) Behandlung wegen vom - bis

5 8 Ärztliche Untersuchungen Wurden in den letzten hren ärztliche Untersuchungen veranlasst? von der Krankenkasse Aktenzeichen am von der Agentur für Arbeit Kundennummer am von der Berufsgenossenschaft Aktenzeichen am vom Personal- oder Betriebsarzt Personalnummer am von einer sonstigen Stelle Aktenzeichen am zur Feststellung einer Schwerbehinderung (von welcher Stelle) Aktenzeichen am 9 Leistungen zur Teilhabe Sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben erbracht worden (z.b. Kur, Umschulung)? Ort Kostenträger, Aktenzeichen vom - bis Sind zurzeit solche Leistungen beantragt? bei welcher Stelle Aktenzeichen beantragt am Wurde früher ein Antrag auf solche Leistungen abgelehnt? von welcher Stelle Aktenzeichen abgelehnt am 10 Sonstige Angaben Wurde anlässlich eines früheren Rentenantrags eine ärztliche Untersuchung durchgeführt? Versicherungsträger Aktenzeichen Zeitpunkt der Untersuchung Sind Sie aus gesundheitlichen Gründen gehindert, zur ärztlichen Untersuchung zu kommen? Grund

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