Aktuelle Fragen des Abrechnungsbetrugs

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1 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 1 Prof. Dr. Hans Kudlich Lehrstuhl für Strafrecht, Strafprozessrecht und Rechtsphilosophie Universität Erlangen-Nürnberg Aktuelle Fragen des Abrechnungsbetrugs Tagung: Korruption im Gesundheitswesen, Köln 19./ (2. Kölner Kolloquium zur Wirtschaftskriminalität)

2 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 2 ganz unwichtige Fragen an Abrechnungsbetrug Sollte es nicht um Korruption gehen?

3 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 3 ganz unwichtige Fragen an Abrechnungsbetrug Gibt es da wirklich was Neues? aktuell

4 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 4 ganz unwichtige Fragen an Abrechnungsbetrug aktuell Was ist da wirklich noch ungeklärt? Fragen

5 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 5 Was ist da wirklich noch neu und ungeklärt?

6 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 6 Überblick

7 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 7 Überblick

8 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 8 Überblick

9 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 9 Überblick

10 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 10 Vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug: - Stellung des Arztes im System

11 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 11 Behandlungs-, kein Zahlungsverhältnis Vertragsverhältnis mit KVen, dadurch Inanspruchnahme der Kassenärzte zur Pflichterfüllung möglich Versicherungsverhältnis: Behandlungsanspruch des Patienten gegen Krankenkasse

12 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 12 Vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug: - Stellung des Arztes im System - denkbare Betrugskonstellationen Privatärztlicher Abrechnungsbetrug: - Stellung des Arztes im System

13 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 13 Vollständiges Vertragsverhältnis: Behandlungsvertrag, aber auch Zahlungspflicht Grundsätzlich keinerlei Beziehung Versicherungsvertrag: Erstattungsansprüche gegen PK

14 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 14 Vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug: - Stellung des Arztes im System - denkbare Betrugskonstellationen Privatärztlicher Abrechnungsbetrug: - Stellung des Arztes im System - denkbare Betrugskonstellationen und Problemfragen

15 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 15 Akzessorietät zu 12 SGB V i.r. der Täuschung beim Vertragsarzt

16 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. (2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag. (3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

17 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 17 Akzessorietät zu 12 SGB V i.r. der Täuschung beim Vertragsarzt; ferner 15 I 1 (BMV-Ä) Akzessorietät zu 4 II, 12 II GOÄ i.r. der Täuschung beim Privatarzt

18 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 18 4 GOÄ Gebühren (1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen. (2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht ( ) wenn diese nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden; der ständige ärztliche Vertreter muß Facharzt desselben Gebiets sein.

19 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug GOÄ Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung (1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist. (2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten: 1. das Datum der Erbringung der Leistung, 2. bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, 3. bei Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach 6a, 4. bei Entschädigungen nach den 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, 5. bei Ersatz von Auslagen nach 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 25,56 Euro, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.

20 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 20 Akzessorietät zu 12 SGB V i.r. der Täuschung beim Vertragsarzt; ferner 15 I 1 (BMV-Ä) Akzessorietät zu 4 II, 12 II GOÄ i.r. der Täuschung beim Privatarzt Akzessorietät zu 15 I 2, 28 I 2 SGB V und 19 MBO-Ä i.r. des Schadens beim Vertragsarzt Akzessorietät zu 4 II GOÄ i.r. des Schadens beim Privatarzt Vergleichbare Akzessorietätsprobleme bei der Korruption (?)

21 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 21 Sachverhalt: A stellt in seiner Apotheke Injektionslösungen zur Behandlung krebskranker Patienten her. Zubereitung auf Basis von Gezmar, das als Pulver zur Herstellung von Injektionslösungen auf dem Markt ist; Konzentration und Trägersubstanzen in individueller Dosierung nach Rezept. Verwendung von Gezmar, das für andere Länder produziert wurde und im Einkauf deutlich billiger war; Abrechnung nach üblichen (deutschen) Marktpreisen

22 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 22 Gerichtliche Bewertung I: Neben Vorwurf nach 96 Nr. 5 AMG auch derjenige des Betrugs Aber Freispruch durch LG vorrangig aus Rechtsgründen Aufhebung des Freispruchs durch BGH (1. Senat, BGHSt 57, 312), da keine Herstellung eines neuen Rezepturarzneimittels, sondern weiterhin Abgabe eines Fertigarzneimittels nicht jeder Handlungsschritt genügt für Rezepturarznei Schwerpunkt der Verantwortung im industriellen Prozess Daher auch 263 StGB, da Fertigarzneimittel nicht erstattungsfähig, wenn nicht zugelassen.

23 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 23 Gerichtliche Bewertung II: Vgl. aber auch ganz ähnlich gelagerten Fall des 5. Strafsenats (vgl. NStZ 2015, 591) Gute Gründe, um mit bislang h.m. im Sozialanzunehmen (durchaus komplexerer Vorgang als sich aus Entscheidung des 1. Senats erahnen lässt) Kann aber letztlich dahinstehen, da jedenfalls keine konkludente Täuschung, der Erklärungsinhalt nach damaliger Verkehrsanschauung auf Grund ganz h.m. und auch Praxis der Krankenkassen davon ohnehin vernünftigerweise ausgehen mussten ð Herkunft der Ausgangsstoffe nicht von konkludentem Erklärungsinhalt erfasst

24 Prof. Dr. Hans Kudlich Aktuelles zum Abrechnungsbetrug 24 Fazit Sowohl im vertrags- als auch im privatärztlichen Bereich weitreichender Schutz gegen Abrechnungsmanipulationen durch 263 StGB Atypische Gestaltungen der Vertragsabwicklung innerhalb der Betrugsdogmatik erfassbar Starke Normativierung durch akzessorische Auslegung der Täuschung und des Schadens zu sozial- bzw. abrechnungsrechtlichen Vorschriften, die beim Betrug eher strafbarkeitsbegründend als strafbarkeitsreduzierend wirken!gefahr einer Schutzzweckvertauschung?