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1 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Kreisverwaltung Altenkirchen Bitte Merkblatt sorgfältig durchlesen! Vordruck bitte deutlich lesbar ausfüllen! Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab Der Antrag kann rückwirkend maximal für den Monat vor dem Monat des Antragseingangs gestellt werden. 1. Angaben zu dem/den Kind/ern, für das/die die Leistungen beantragt werden (bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde/n oder Auszug aus dem Familienbuch beifügen -Namensänderungen bitte nachweisen) Staatsangehörigkeit des/der Kindes/Kinder: deutsch andere welche Das Kind lebt/die Kinder leben bei der Mutter dem Vater einer anderen Person, im Heim ect. An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind/sind die Kinder regelmäßig bei dem anderen Elternteil? Anzahl der Tage Aufenthaltstitel bei Kindern mit ausländischer oder ohne Staatsangehörigkeit (bitte entsprechenden Nachweis beifügen) das Kind/ die Kinder/ der Elternteil, bei dem das Kind/ die Kinder lebt/ leben, ist im Besitz - einer Anerkennung als Asylberechtigte/r - eines Aufenthaltstitels 2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt/die Kinder leben welche Berufstätig Staatsangehörigkeit: deutsch andere Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer ledig (wieder) verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft führend geschieden verwitwet (bitte Scheidungsurteil/Sterbeurkunde beifügen) vom Ehegatten dauernd getrennt lebend vom eingetragenen Lebenspartner Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten / eingetragenen Lebenspartners (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefonnummer) der Ehegatte der eingetragene Lebenspartner lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt Die Ehegatten / die eingetragenen Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen oder politischen Gründen genügt hierfür nicht. Anstalten sind z.b. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungsanstalten. 3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt/die Kinder nicht leben Beruf Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Staatsangehörigkeit: deutsch andere welche Telefonnummer 1

2 4. Weitere Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt/die Kinder nicht leben beschäftigt bei selbstständig als krankenversichert bei Arbeitgeber/Firma genaue Bezeichnung Name der Versicherungsanstalt Anschrift Anschrift Anschrift Rentenempfänger Zuständiger Rentenversicherungsträger arbeitslos Empfänger von Arbeitslosengeld ALG II Zuständige Stelle Sozialhilfe/-geldempfänger Zuständige Stelle besitzt Vermögen (Grundstück, Wohneigentum, ect.) besitzt ein Kraftfahrzeug Art, geschätzter Wert Kfz-Kennzeichen besitzt ein Konto Kontonummer Geldinstitut Bankleitzahl 5. Weitere gemeinsame Kinder 6. Weitere Kinder des Elternteils bei dem das Kind/die Kinder nicht lebt/leben 7. bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind Das Sorgerecht hat die Mutter hat der Vater haben beide Die Vaterschaft wurde festgestellt Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft o. Pflegschaft bei Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins ect. Aktenzeichen 8. bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind bzw. waren Das Sorgerecht hat die Mutter hat der Vater haben beide Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft o. Pflegschaft bei Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins ect. Aktenzeichen Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei Bezeichnung des Gerichts Aktenzeichen 9. Schulden Bestehen gemeinsame Schulden mtl. Abtrag Aktueller Schuldenstand Wer zahlt die Schulden Ist gemeinsames Grundvermögen (Hausgrundstück ect.) vorhanden? Anschrift: 2

3 10.Unterhaltszahlungen Erhält/erhalten das Kind/die Kinder von dem Elternteil, bei dem es/sie nicht lebt/leben, regelmäßig Unterhaltszahlungen?, monatlich in Höhe von Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in Höhe von am Sind Vorauszahlungen /Abfindungen geleistet worden? für die Zeit von bis, am Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? (bitte Nachweis beifügen) Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht?, am Art Bitte seien Sie beim Ausfüllen der Angaben zu den Unterhaltszahlungen besonders sorgfältig. Unterhaltsvorauszahlungen sind Zahlungen, die der andere Elternteil im Voraus an Sie gezahlt hat, um den Unterhalt für sein Kind zukünftig sicherzustellen. Unterhaltsähnliche Leistungen sind z.b. Mietzahlungen für Ihre Wohnung, Tilgungen gemeinsamer Schulden für den Erwerb einer Eigentumswohnung/eines Hauses, in dem Sie mit dem Kind/den Kindern kostenlos wohnen, Übernahme von Kindertagesstättenbeiträgen, Musikschule oder in manchen Fällen auch Sachleistungen. 11. Unterhaltsverpflichtung (ggf. bitte den entsprechenden Nachweis beifügen) Ist der Elternteil, bei dem das Kind/die Kinder nicht lebt/leben, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z.b. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind/ die Kinder verpflichtet? 12. Unterhaltsrealisierung (bitte Nachweise beifügen) Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes/der Kinder - sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?, am Art und Weise, Erfolg - die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt?, am - Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht?, am - versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln?, am - Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet?, am Welche Rechtsanwältin/welcher Rechtsanwalt ist für Sie im Unterhaltsverfahren tätig? Name, Vorname Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer 13. Leistungen von Anderen Waisenbezüge, Abfindungen oder Schadensersatzleistungen wegen Tod eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners (bitte Sterbeurkunde beifügen) Waisenrente wird nicht bezogen Grund des Nichtbezugs wird bezogen von Bezeichnung der Stelle monatlich- wurde beantragt bei Bezeichnung der Stelle am Vorauszahlungen wurden nicht bezogen geleistet/gewährt am Einmalige Abfindungen wurden nicht bezogen gezahlt am 3

4 Kindergeld, Auslandskindergeld, kindergeldähnliche Leistungen, Leistungen Dritter Für das Kind/ die Kinder wird/ werden gezahlt - Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz. - Auslandkindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes. - eine Leistung für Kinder, die außerhalb des Bundesgebietes oder die von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird und dem Kindergeld vergleichbar ist. - eine Leistung Dritter (z.b. Großeltern) zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils (Vorlage einer Bescheinigung, aus welcher sich ausdrücklich ergibt, dass die Zahlung zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils erfolgt. Darüber hinaus ist die Höhe dieser Zahlung anzugeben) - Unterhalt von Anderen (z.b. Großeltern) Diese Leistung erhält der Elterteil, bei dem das Kind lebt/die Kinder leben. der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt/die Kinder nicht leben. eine andere Person Name, Bezeichnung, Anschrift das Kind/die Kinder selbst. Sozialhilfe/Sozialgeld Wurde/n für das Kind/die Kinder Sozialhilfe/Sozialgeld beantragt?, bei Bezeichnung der Behörde/Sozialamt in Das Kind/die Kinder erhält/erhalten Sozialhilfe/Sozialgeld von Bezeichnung der Behörde/Sozialamt in Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Für das Kind/die Kinder wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz beantragt., bei Bezeichnung der Behörde/Jugendamt in Ergebnis Für das Kind/die Kinder wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen. (bitte Nachweis beifügen) Bezeichnung der Behörde/Jugendamt in für die Zeit von - bis, von 14. Bankverbindung (Konto, auf das die Leistung überwiesen werden soll) Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers Geldinstitut Kontonummer Bankleitzahl 15. Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht zu einer Ersatzpflicht bzgl. der Leistungen führt und darüber hinaus als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Das Merkblatt zum UVG, insbesondere über die Leistungen, Anspruchsvoraussetzungen und die Mitteilungspflichten habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurück zu zahlen sind. Für die Gewährung der Leistung nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes/der Kinder und des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an Stellen, die diese zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Vormund oder Pfleger ausgetauscht werden. Ort, Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers 4

5 Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte lesen Sie das Merkblatt aufmerksam Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die Unterhaltsvorschussstelle Zur Angabe der Daten im Antrag von Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz sind Sie gem. 60 ff. Sozialgesetzbuch Erstes Buch sowie 1 Abs. 3 UVG verpflichtet. I. Wer hat Anspruch auf die Unterhaltsleistung nach dem UVG? Berechtigt nach dem UVG ist das Kind. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Leistungen müssen in der Person des Kindes erfüllt sein. Ein Kind hat Anspruch auf die Unterhaltsleistung, wenn es a) das zwölfte Lebenshr noch nicht vollendet hat und b) im Bundesgebiet bei einem seiner Elternteile lebt, der ledig, verwitwet oder geschieden ist oder von seinem Ehegatten/Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnergesetzes dauernd getrennt lebt oder dessen Ehegatte/Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnergesetzes für voraussichtlich sechs Monate in einer Anstalt untergebracht ist, und c) nicht oder nicht regelmäßig wenigstens in der nach Abschnitt III in Betracht kommenden Höhe Unterhalt von dem anderen Elternteil oder, wenn dieser gestorben ist, Waisenbezüge erhält. d) Dies gilt auch für ausländische Kinder, wenn sie oder der allein erziehende Elternteil im Besitz einer Niederlassungserlaubnis, Aufenthaltserlaubnis zum Zwecke der Erwerbstätigkeit oder einer Aufenthaltserlaubnis zum Zwecke des Familiennachzuges sind oder eines Mitgliedstaates der Europäischen Union oder anderen Vertragsstaates des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum mit Beginn des Aufenthaltsrechts sind. II. Wann besteht kein Anspruch auf die Unterhaltsleistung nach dem UVG? Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn beide Elternteile in häuslicher Gemeinschaft miteinander leben (unabhängig davon, ob sie miteinander verheiratet sind oder nicht), oder wenn der Elternteil, bei dem das Kind lebt, heiratet bzw. verheiratet ist (auch wenn es sich nicht um den anderen Elternteil handelt) oder eine Lebenspartnerschaft in Sinne des Lebenspartnergesetzes eingeht bzw. bereits eingegangen ist, oder wenn das Kind nicht von einem Elternteil betreut wird, sondern sich z.b. in einem Heim oder in Vollpflege bei einer anderen Familie befindet, oder wenn der allein erziehende Elternteil sich weigert, die zur Durchführung des UVG erforderlichen Auskünfte zu erteilen oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken, oder wenn das Kind Unterhaltszahlungen in ausreichender Höhe (vgl. Abschnitt III) von dem anderen Elternteil bzw. demjenigen, der sich für den Vater des Kindes hält, erhält (Als Unerhaltszahlungen gelten z.b. auch die Zahlung von Kindertagesstättenbeiträgen und Mietzahlungen für die Wohnung, in der das Kind lebt, sowie die Tilgung gemeinsam aufgenommener Kredite für den Erwerb einer Eigentumswohnung bzw. eines Hauses.), oder wenn der andere Elternteil seine Unterhaltspflicht durch Vorauszahlung erfüllt hat oder von der Unterhaltszahlung freigestellt worden ist. III. Wie hoch sind die Leistungen nach dem UVG? Die Höhe der Unterhaltsleistung richtet sich nach dem für die betreffende Altersgruppe festgelegten Regelbetrag. Hiervon wird jeweils das hälftige Kindergeld für ein erstes Kind abgezogen ( 2 Abs. 2 UVG). In Rheinland-Pfalz ergeben sich hieraus derzeit die folgenden Leistungsbeträge: Kinder bis zu 6 Jahren: 127,00 Kinder von 6 Jahren bis unter 12 Jahren: 170,00. Erhält das Kind Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils oder nach dessen Tod oder nach dem Tod eines Stiefelternteils Waisenbezüge, so werden diese von dem der o.g. Leistung nach dem UVG abgezogen. IV. Für welchen Zeitraum wird die Unterhaltsleistung nach dem UVG gezahlt? Die Unterhaltsleistung wird längstens für insgesamt 72 Monate gezahlt. Bei der Berechnung dieser Höchstleistungsdauer sind sämtliche Zeiten zu berücksichtigen, für die bereits eine Unterhaltsvorschussstelle Leistungen nach dem UVG für das Kind gezahlt hat. Auch Zeiten, für die das Kind die Unterhaltsleistung nach dem UVG zu Unrecht erhalten hat, sind auf die Höchstleistungsdauer anzurechnen. Die Zahlung endet spätestens, wenn das Kind das 12. Lebenshr vollendet hat. Dieses gilt auch, wenn die Unterhaltsleistung noch nicht volle 72 Monate gezahlt worden ist. Die Unterhaltsleistung kann rückwirkend für einen Kalendermonat vor dem Monat der Antragstellung gezahlt werden, soweit die in Abschnitt I genannten Voraussetzungen bereits in dieser Zeit erfüllt waren und es nicht an zumutbaren Bemühungen

6 gefehlt hat, den anderen unterhaltspflichtigen Elternteil zu Unterhaltszahlungen zu veranlassen. V. Welche Pflichten haben der allein erziehende Elternteil und der gesetzliche Vertreter des Kindes, wenn sie die Unterhaltsleistung beantragt haben oder erhalten? Sie müssen nach der Antragstellung unverzüglich alle Änderungen der Unterhaltsvorschussstelle anzeigen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind, und zwar insbesondere wenn das Kind nicht mehr ausschließlich bei dem allein erziehenden Elternteil lebt (z.b. wegen des Aufenthalts in einem Heim, bei Pflegeeltern, bei dem anderen Elternteil), wenn der allein erziehende Elternteil heiratet (auch, wenn es sich bei dem Ehepartner nicht um den anderen Elternteil handelt) oder eine Lebenspartnerschaft im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes eingeht, wenn der allein erziehende Elternteil mit dem anderen Elternteil oder dem Stiefelternteil zusammen zieht, wenn ein weiteres gemeinsames Kind zum anderen Elternteil zieht, wenn sie den bisher unbekannten Aufenthalt des anderen Elternteils erfahren, wenn der andere Elternteil Unterhalt für das Kind zahlt bzw. zahlen will, wenn der andere Elternteil oder das Kind gestorben ist, wenn für das Kind Halbwaisenrente gewährt wird, wenn sich die Anschrift des Kindes bzw. des allein erziehenden Elternteils oder die Bankverbindung des allein erziehenden Elternteils ändert. Bitte teilen Sie die (Wieder-)Heirat bzw. die Eintragung einer Lebenspartnerschaft des Elternteils, bei dem das Kind lebt, sowie den Umzug des Kindes von einem Elternteil zum anderen Elternteil vorab mit! Die fahrlässige oder vorsätzliche Verletzung der Mitwirkungspflicht kann mit Bußgeld geahndet werden. Die Verletzung der Pflicht führt weiterhin zur Ersatzpflicht bzgl. gezahlter Leistungen (vgl. Abschnitt VI.). VI. In welchen Fällen muss die Leistung nach dem UVG ersetzt oder zurückgezahlt werden? Die Leistung nach dem UVG muss ersetzt oder zurückgezahlt werden, wenn bei der Antragstellung fahrlässig oder vorsätzlich falsche oder unvollständige Angaben gemacht worden sind, oder nach der Antragstellung die Mitteilungspflichten nach Abschnitt V dieses Merkblattes verletzt worden sind, oder der allein erziehende Elternteil gewusst oder infolge Fahrlässigkeit nicht gewusst hat, dass die Voraussetzungen für die Zahlung der Unterhaltsleistung nicht erfüllt waren, oder das Kind nach der Antragstellung Einkommen erzielt hat, das bei der Berechnung der Leistungen nach dem UVG hätte abgezogen werden müssen (vgl. Abschnitt III). Die Ersatzpflicht beginnt nach Ablauf des Tages der Änderung der Verhältnisse. VII. Was muss man tun, um die Unterhaltsleistungen zu bekommen? Der allein erziehende Elternteil oder gesetzliche Vertreter des Kindes muss beim Kreisjugendamt Altenkirchen per Vordruck einen schriftlichen Antrag stellen. Wenn das Kind Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz erhält, gehen in Höhe dieser Leistungen die entsprechenden Unterhaltsansprüche des Kindes gegen den anderen Elternteil und die Ansprüche auf entsprechende Waisenrente auf das Land Rheinland-Pfalz über. VIII. Wie wirkt sich die Unterhaltsleistung auf andere Sozialleistungen aus? Die Unterhaltsleistung gehört zu den Mitteln, die den Lebensunterhalt des Kindes decken soll. Sie wird daher z.b. auf die Leistungen der Sozialhilfe oder des Sozialgeldes angerechnet. Als Anlage zum Antrag sind beizufügen: immer: Geburtsurkunde des Kindes/der Kinder (Kopie) Pass, Personalausweis (Kopie) des Antragstellers aktuelle Haushaltsbescheinigung (erhältlich beim Einwohnermeldeamt der zuständigen Verbands- bzw. Stadtverwaltung) bei Ausländern: Aufenthaltstitel gegebenenfalls: Unterhaltsverpflichtung (Urteil, Beschluss, Vergleich, Urkunde etc.) Scheidungsurteil Registrierschein Bundesverwaltungsamt Nachweise über Unterhaltszahlungen, Rentenbescheide, o.ä. Vaterschaftsanerkenntnis (falls der Vater des Kindes nicht in der Geburtsurkunde steht) Unterhaltsklage Nachweis über Bemühungen, den anderen Elternteil zu Unterhaltszahlungen für das Kind/die Kinder heranzuziehen (falls Unterhaltsvorschussleistungen rückwirkend beantragt werden), z.b. Schreiben der anwaltlichen Vertretung Bei Antragstellung und Zweifelsfragen zum Unterhaltsvorschussgesetz wenden Sie sich bitte an die zuständige Sachbearbeiterin bzw. den Sachbearbeiter Ansprechpartner Telefon Buchstabe Frau Kolb-Bracht 02681/ A D, X Z

7 Frau Gayir 02681/ E H Herr Horstkamp 02681/ I Q, Herr Brubach 02681/ R W

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