Aufnahmebogen Familien

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1 Liebe Familien, Aufnahmebogen Familien willkommen beim Projekt Wunschoma oder Wunschopa gesucht. Sie als Familie suchen über das Ev. Familienzentrum Heilsbrunner Hosenmätze eine/n Wunschoma/Wunschopa. Unser Ziel ist es Wunschgroßeltern zu vermitteln, die den Kindern ein bisschen von ihrer Zeit und somit den Eltern Entlastung schenken. Dabei lernen die Kinder ganz nebenbei den vertrauensvollen Umgang mit der älteren Generation. Bitte bedenken Sie, dass Wunschomas/ Wunschopas weder Ersatz für Kindergarten und Tagesmütter noch Haushaltshilfen sind. Sie werden eher ein Teil der Familie sein. Das Engagement unserer Wunschomas und,-opas ist ehrenamtlich. Von den Familien ist lediglich eine Gebühr in Höhe von 20 pro Kalenderjahr zu entrichten (dieser Beitrag fällt erst nach erfolgreicher Vermittlung an). Weiter sollen den Betreuungspersonen die Kosten der Hin- und Rückfahrt mit öffentlichen Verkehrsmitteln (bei eigenem PKW 0,30 /km) unaufgefordert erstattet werden. Nach Eintritt der Dunkelheit muss auf Wunsch der Betreuungsperson von den Eltern ein Taxi für Hin- und Rückfahrt bezahlt werden, falls eine Beförderung mit dem familieneigenen PKW nicht möglich ist. Der folgende Fragebogen soll uns ermöglichen, Sie etwas näher kennen zu lernen. Dies geschieht in Ihrem, sowie im Interesse der/des beteiligten Wunschoma/ Wunschopas. Wir versichern ausdrücklich, dass alle Ihre Angaben vertraulich behandelt werden. Die Weitergabe von Daten an Dritte oder eine zweckfremde Nutzung Ihrer Angaben ist ausgeschlossen. Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen an: Ev. Familienzentrum Heilsbrunner Hosenmätze Olpensgut Bergisch Gladbach Tel.: Oder : familienzentrum@heilsbrunnen.de Für Ihre Mitarbeit bedanken wir uns herzlich. Ihr Ev.Familienzentrum Heilsbrunner Hosenmätze

2 1. Kontaktinformationen der Familie Personen Name, Vorname Geburtsdatum Mutter Vater Kind Kind Kind Andere im Haushalt lebende Personen Haustiere? Straße, PLZ, Ort: Telefon: Handy: 2. Wie ist die Erreichbarkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln?

3 3. Gibt es in Ihrer Familie Besonderheiten, welche die Wunschoma/der Wunschopa wissen sollten? (z.b. familiäre Situation,Sorgerecht, Krankheiten, Allergien ) 4.. Angaben über derzeitige Berufstätigkeit Mutter Vater erwerbstätig teilzeitbeschäftigt Zu Hause arbeitssuchend 5. Möchten Sie gerne eine Wunschoma O oder einen Wunschopa O? 6. Warum suchen Sie eine Wunschoma/ einen Wunschopa? 7. Was erwarten Sie von Ihrer Wunschoma/ Ihrem Wunschopa?

4 8. Wie würden Sie Ihre Familie in kurzen Worten beschreiben? 9. Welche Freizeitgestaltung wünschen Sie/ Ihre Kinder sich von der Wunschoma/ dem Wunschopa? Spielplatz Vorlesen/ Lesen Basteln/Werken Eis essen gehen Freizeitparks Zoo, Tiere Garten/Natur/Wald Kochen/Backen Computer Spazieren gehen, wandern Hausaufgaben Wöchentlich 14-tägig Monatlich Nach Bedarf 10. Wieviel Zeit möchten Ihre Kinder mit der Wunschoma/dem Wunschopa verbringen? O vormittags O nachmittags O abends Anzahl der Stunden 11. Ab wann möchten Sie als Familie Kontakt zur/zum Wunschoma/Wunschopa haben? O ab sofort O ab

5 Liebe Familien, Auftragsvereinbarung Familie-Wunschoma/Wunschopa wir freuen uns über Ihr Interesse an unserem generationenübergreifenden Projekt. wir freuen uns über Ihr Interesse an unserem generationenübergreifenden Projekt und schließen mit Ihnen folgende Vereinbarung: 1. Die evangelische Kirchengemeinde Bergisch Gladbach als Träger des Familienzentrums beauftragt die Wunschomas und Wunschopas die Familien zu begleiten, die Eltern zu unterstützen und die Kinder zu betreuen. 2. Wir bemühen uns passende Partnerschaften zusammenzubringen. Die eigentlichen Beziehungen müssen sich allerdings eigenverantwortlich zwischen Wunschoma /Wunschopa und Familie entwickeln. Ich akzeptiere diese Bedingungen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Ich/Wir akzeptieren diese Bedingungen und bestätige/n dies mit meiner/unserer Unterschrift Bergisch Gladbach, den X X Unterschrift der Erziehungsberechtigten

6 EINZUGSERMÄCHTIGUNG Ja, wir möchten bei dem Projekt Wunschoma teilnehmen. Nach Zustandekommen einer Vermittlung ermächtige/n ich/wir hiermit das Familienzentrum am Heilsbrunnen widerruflich, den jährlichen Beitrag in Höhe von 20 EUR von meinem/unserem untenstehenden Konto abzubuchen. Die Einzugsermächtigung gilt ab dem:.20 Konto-Inhaber: Kontonummer: BLZ: Kreditinstitut: Verwendungszweck: Wunschoma/-opa für Familie Familienname/ Adresse Datum, Unterschrift