A N T R A G Auf Förderung in Kindertagespflege gem. 23 und 24 Sozialgesetzbuch - Achtes Buch - (SGB VIII, Kinder- und Jugendhilfegesetz)

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1 (Ort, Datum) (Eingang-Az.) Landkreis Osterholz Jugendamt Osterholzer Straße Osterholz-Scharmbeck A N T R A G Auf Förderung in Kindertagespflege gem. 23 und 24 Sozialgesetzbuch - Achtes Buch - (SGB VIII, Kinder- und Jugendhilfegesetz) 1. Kinder, für die Tagepflege beantragt wird: ehelich/nichtehelich Vormund/Pfleger 1. Kind 2. Kind 2. Antragsteller Eltern Vater Mutter Staatsangehörigkeit Telefonnummer Beruf Arbeitgeber Anschrift a) erlernter b) ausgeübter Weitere Personen im Haushalt (Kinder, Eltern, andere Verwandte oder Bekannte, wie z. B. Verlobter/Freund) Familienstand Verwandtschaft- oder Bekanntschaftsverhältnis 1

2 3. Einkommensverhältnisse Angaben Familieneinkommen in EURO Arbeitseinkommen/Netto Selbständige Arbeit Gewerbebetrieb Witwen-/Waisenrente Rente/Pension Krankengeld Arbeitslosengeld II (Hartz IV) Arbeitslosengeld Unterhaltszahlungen Unterhaltsvorschuss Wohngeld Vermietung/Verpachtung Sonstiges Einkommen 1. Elternteil (allein erziehend) 2. Elternteil (soweit mit dem 1. Elternteil im gemeinsamen Haushalt) 4. Betreuung in Tagespflege ist erforderlich aufgrund Erwerbstätigkeit beider Eltern Erwerbstätigkeit der Mutter/des Vaters (bei Alleinerziehenden) Bevorstehende Aufnahme einer Erwerbstätigkeit Schul-/Hochschul-/Berufsausbildung berufliche Bildungsmaßnahme Maßnahme zur Eingliederung in Arbeit Sprachkurs Sonstige Gründe: 5. Benötigte Betreuungsstunden von bis Stunden Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Betreuungsstunden wöchentlich = x 4,3 Durchschnittliche e Betreuungszeit = 2

3 6. Betreuungszeiten Das Kind besucht/die Kinder besuchen bereits folgende Einrichtungen (Kindertageseinrichtung/Schule/etc.) Name des Kindes: Einrichtung: 7. Angaben zur Tagespflegeperson: Name Vorname Geburtsdatum Telefon Die Betreuung soll stattfinden: im Haushalt der Tagespflegeperson in Haushalt der Eltern/eines Elternteils in anderen geeigneten Räumen und zwar: 8. Kostenbeitrag Gem. 6 der Satzung des Landkreises Osterholz über die Förderung von Kindern in Kindertagespflege und die Erhebung von Kostenbeiträgen für die Inanspruchnahme von Kindertagespflege nach dem Sozialgesetzbuch (SGB), Achtes Buch (VIII) haben die Eltern für die Inanspruchnahme von Angeboten zur Förderung von Kindern in der Kindertagespflege einen öffentlich-rechtlichen Kostenbeitrag gem. 90 Abs. 1 Nr. 3 SGB VIII zu leisten. Die Höhe des en Kostenbeitrages richtet sich nach dem Einkommen, der Anzahl der kindergeldberechtigten Kinder in der Familie und nach der durchschnittlichen wöchentlichen Betreuungszeit. Über einen möglichen Kostenbeitrag erhalten Sie einen gesonderten Bescheid. Durch beiliegendes Merkblatt bin ich über die Höhe des ggf. von mir zu zahlenden Kostenbeitrages ab Bewilligung der Tagespflege in Kenntnis gesetzt. (Datum und Unterschrift des Antragstellers/des gesetzlichen Vertreters) 3

4 Landkreis Osterholz - Jugendamt - z.hd. Herrn Neubauer Osterholzer Straße Osterholz-Scharmbeck Eine Ausfertigung dieses Merkblattes ist unterschrieben zusammen mit dem Antrag wieder einzureichen Tel: / Merkblatt über die Erhebung eines öffentlich-rechtlichen Kostenbeitrages in pauschalierter Form gem. 90 Abs. 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII) für die Inanspruchnahme von Angeboten zur Förderung von Kindern in Kindertagespflege nach 23 und 24 SGB SGB VIII für, geb. am, geb. am Ab Gewährung einer Förderung in der Kindertagespflege nach 23 und 24 SGB VIII wird gem. 90 Abs. 1 Nr. 3 SGB VIII von Ihnen unter Umständen ein öffentlich-rechtlicher Kostenbeitrag in pauschalierter Form zu erheben sein. Die Höhe des en Kostenbeitrages richtet sich nach dem Einkommen, der Anzahl der Kindergeldberechtigten Kinder in der Familie und nach der durchschnittlichen en Betreuungszeit entsprechend der Anlage 1 (siehe Rückseite des Merkblattes) zur Satzung des Landkreises Osterholz über die Förderung von Kindern in Kindertagespflege und die Erhebung von Kostenbeiträgen für die Inanspruchnahme von Kindertagespflege. Die auf der Rückseite aufgeführte Staffelung geht von einem 3-Personen-Haushalt aus. Für einen Zwei-Personen-Haushalt wird die nächste höhere Einkommensgruppe zu Grunde gelegt. Bei mehr als drei Personen wird je weiterer Person eine Herabstufung um eine Einkommensgruppe vorgenommen. Für die Berechnung des Kostenbeitrages werden folgende Unterlagen benötigt: - Verdienstbescheinigungen der letzten 12 Monate - Arbeitsvertrag - Nachweise über die Eingliederungs- und Bildungsmaßnahmen - Betreuungsvertrag Eine Ausfertigung dieses Merkblattes wurde mir ausgehändigt/übersandt. Ich habe von dem Inhalt Kenntnis genommen. ( der Eltern/ des Elternteils) (Datum, Unterschrift)

5 Tabelle1 Landkreis Osterholz Stand: November 2009 Einkommensstaffelung der Kostenbeiträge Anlage 1 zur Satzung des Landkreises Osterholz über die Förderung von Kindern in Kindertagespflege ( 23,24 SGB VIII) und die Erhebung von Kostenbeiträgen für die Inanspruchnahme von Kindertagespflege ( 90 SGB VIII) Stufe Monatseinkommen Std Std Std Std Std Std Std Std. Ab 180 Std. Kosten der Tagespflege 73,50 136, , , , , , , ,50 630,00 1 unter ab Die vorstehende Staffelung geht von einem 3-Personen-Haushalt aus. Für einen 2-Personen-Haushalt wird jeweils die nächsthöhere Einkommensgruppe zugrunde gelegt. Bei mehr als drei Personen wird je weiterer kindergeldberechtigter Person eine Herabstufung um eine Einkommensgruppe vorgenommen Seite 1