Strukturelle und funktionelle Instabilitäten erkennen und differenzieren

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1 16 SCHWERPUNKT SCHULTERINSTABILITÄT Vertiefung Strukturelle und funktionelle en erkennen und differenzieren PASSIVES, AKTIVES UND NEURONALES SYSTEM sorgen für ein harmonisches Zusammenspiel im Schultergelenk und ermöglichen die virtuose Beweglichkeit der oberen Extremität. Ist das komplexe Zusammenspiel gestört, sind Therapeuten gefordert. Beispielsweise, wenn sie versteckte en aufspüren. Das Schultergelenk ermöglicht Gesunden sehr viele Funktionen. Es verschafft der Hand einen enormen Bewegungsradius im Raum. Wir greifen zum Beispiel weit nach oben und zur Seite oder kratzen uns auf dem Rücken, lehnen uns auf die Hände oder hängen uns an unsere Arme das Schultergelenk macht alles mit. Es kombiniert hohe Stabilität mit großer Mobilität. Dies bedingt ein komplexes Zusammenspiel des Gelenks mit den Muskeln und dem koordinativen System. Panjabi [31] beschrieb diese Strukturen als passives, aktives und regulierendes Subsystem. Ein gestörtes Zusammenspiel kann eine im Gelenk verursachen. Klassifikationen und Subgruppen der Viele verschiedene Faktoren sorgen für Stabilität im Schultergelenk. Die zahlreichen unterschiedlichen Definitionen und Einteilungen der reflektieren diese Tatsache [20, 38]. Tab. 1 zeigt die klassische Systematik zur nach O Brien [30]. In den späten 80er-Jahren erkannte man, dass die Einteilung in Luxation und Subluxation für die Klinik unzureichend ist. Man untergliederte die Subluxationsgruppe weiter in eine Subgruppe mit klarer und eine Gruppe mit geringer struktureller skomponente. Klare und geringe strukturelle skomponente Patienten mit klarer struktureller skomponente spüren meist selber, dass ihr Schultergelenk nicht stabil ist. Die Subluxation ist klar und evident. Bei Patienten mit geringer struktureller skomponente ist die Subluxation eher subtil und versteckt. Der Patient nimmt sie eher nicht wahr. In der Literatur bezeichnen Autoren diese Subgruppe beispielsweise als Subtle, Occult oder Minor Instability [23]. en können andere Strukturen wie die Rotatorenmanschette überlasten und Symptome auslösen. Die Patienten präsentieren beispielsweise eine Supraspinatusproblematik mit versteckter skomponente. Tab. 1 Klassifikation der [30]. Kategorien Häufigkeit Richtung Ausmaß/ Schweregrad Ursache Merkmale akut rezidivierend chronisch (fixiert) anterior posterior inferior superior multidirektional Luxation Subluxation traumatisch atraumatisch wiederholte Mikrotraumata kein Trauma gewollte Subluxation (selbstschädigendes Verhalten) ungewollte Subluxation (Wurfbewegung oder Ähnliches) kongenital neuromuskulär (Beispiel: Lähmungen) Überkopfsportler Jobe [15] beschreibt das Internal Impingement bei Überkopfsportlern. Bei Aktivitäten oberhalb des Kopfes mit leicht hypermobiler Außenrotation und subtiler Laxität nach anterior stößt das Tuberculum majus gegen den posterior-superioren Rand des Glenoids ( Kissing Lesion ). Die Strukturen klemmen die Supraspinatussehne ein. Da dies primär die gelenknahe Sehne irritiert, spricht man von einem Internal Impingement ( Abb. 1). Glousman [9] beschreibt, dass Überkopfsportarten bei einer anterioren die lange Bizepssehne übermäßig beanspruchen. Eine Tendinitis kann folgen. In einem späteren Artikel beschreibt Jobe [16] ein Kontinuum aus und Impingement. Bei einem instabilen Schultergelenk wird der Humeruskopf inadäquat zentriert, was wiederum die Rotatorenmanschette überlastet und/oder einklemmt. Die damit verbundenen Schmerzen hemmen die muskuläre Aktivität. Schmerzinhibierte Muskeln führen den Humeruskopf unzureichend und mikrotraumatisieren die passiven Stabilisatoren rezidivierend. Der Humeruskopf überdehnt die Kapsel und Bänder und unterhält die ( Abb. 2).

2 SCHWERPUNKT SCHULTERINSTABILITÄT Vertiefung 17 Abb. 1 Internal Impingement im Schultergelenk während eines Wurfes mit 90 Grad Abduktion und maximaler Außenrotation: Für die Ausholbewegung wird der Humerus weiter nach dorsal geführt (großer Pfeil rechts). Folge: Irritation der Supraspinatussehne (linke Kreise). Weitere potenzielle Folge: partielle Sehnenruptur (rechter Kreis). Mikrotraumata inadäquate Zentrierung Schmerzinhibition inadäquate Zentrierung Impingement/ Überlastung Abb. 2 Kontinuum-Modell der modifiziert nach Jobe und Pink [16]. Ein erfolgreiches Management beschränkt sich nicht nur auf die sekundär symptomatische Sehne, sondern umfasst auch die primär ursächliche. Die wesentlichen Fragen sind: Welche Faktoren tragen zur Stabilität des Schultergelenkes bei und wie definiert man? Es gibt viele verschiedene Begriffsbestimmungen zur. Die Auswahl der Definition hängt davon ab, welchen Teilaspekt des sproblems der Untersucher betont. Man unterscheidet zwischen struktureller und funktioneller. Strukturelle Sind das passive Subsystem, die ossäre Konfiguration, Kapsel und/ oder Ligamente, dysfunktionell, führt dies zu einer strukturellen. a b Abb. 3 Relokationstest: In Rückenlage mit dem Arm in 90 Abduktion führt der Therapeut die Außenrotation passiv durch. a Erste Durchführung: Der Therapeut stabilisiert das Akromion von vorne mit dem Hypothenar und gibt mit dem Mittelfinger von dorsal einen anterioren Schub. Er beurteilt die Symptome und das Bewegungsausmaß in der Außenrotationsrichtung. b Zweite Durchführung: In der rotatorischen Neutralstellung stabilisieren zuerst die Finger das Akromion von dorsal. Mit dem Handballen erzeugt der Therapeut einen leichten anterior-posterioren Druck. Der Arm wird erneut außenrotiert, das Bewegungsausmaß und die Symptome werden beurteilt. Haben die Symptome deutlich abgenommen und kann der Arm mehr als 10 Grad weiter nach außen rotieren, spricht dies für eine anteriore Laxität. Definition: Strukturelle ist definiert als eine überdurchschnittlich bewegliche Zusatzbewegungsrichtung mit einem abnormalen Widerstand (vergrößerte neutrale Zone und verringerte Steifigkeit). Die Literatur beschreibt über 50 verschiedene Tests mit unzähligen Variationen zur Beurteilung der strukturellen Stabilität [12, 27, 40] ( Abb. 3). Unterschiedliche Kriterien sind aufgeführt, um

3 18 SCHWERPUNKT SCHULTERINSTABILITÄT Vertiefung zu beurteilen, ob ein Test positiv oder negativ ist. Deshalb existieren sehr unterschiedliche Sensitivitäts- und Spezifizitätswerte. Ein isolierter Test ist wenig aussagekräftig. Testergebnisse interpretiert man besser im Kontext des Befundes [26, 33] (siehe Patientenbeispiele S. 21 ff.). HINWEIS Es gibt keinen direkten Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Verschieblichkeit des Humeruskopfes und der Symptomatik [44]. Aktives und regulierendes Subsystem kompensieren wahrscheinlich teilweise Dysfunktionen im passiven Subsystem. Funktionelle Arbeiten die drei Subsysteme dysfunktional zusammen, zentrieren sie bei einer funktionellen Belastung den Humeruskopf nicht genügend in der Gelenkpfanne, was man als funktionelle bezeichnet [6]. Definition: Funktionelle bedeutet, in einer normalen physiologischen Ausgangsstellung und bei normaler physiologischer Belastung kann der Humeruskopf nicht immer so in der Gelenkpfanne zentriert werden, dass der Patient symptomfrei Positionen halten oder bewegen kann. Das bedeutet: Individuen mit positivem stest sind trotzdem funktionell stabil, solange sie unter funktioneller Belastung den Humeruskopf zentrieren. Umgekehrt gilt: Patienten mit negativem stest sind funktionell instabil, wenn sie den Kopf nicht zentrieren können ( Abb. 4). Ursachen einer funktionellen Die Liste der möglichen Ursachen einer funktionellen ist lang (siehe Box). Die häufigsten fünf sind: arthrogen-myogene Inhibition, muskuläre Dysbalancen, posteriore Kapselstraffung, dysfunktionelle Nachbargelenke und nervale Einklemmungen. Unterbelastung: Ungenügende Aktivität in der Pars ascendens protrahiert den Schultergürtel, was wiederum den M. pectoralis mistrukturelle funktionelle Abb. 4 Strukturelle und funktionelle überlappen sich bei manchen Patienten. Arthrogen-myogene Inhibition (AMI) Ein zentrales manualtherapeutisches Behandlungskonzept ist, dass ein dysfunktionales Gelenk seine kontrollierenden Muskeln inhibiert [13]. Da dies häufig mit Schmerzen einhergeht, verwenden Autoren älterer Publikationen den Begriff Schmerzinhibition [10]. Neuere Studien zeigten jedoch, dass es auch Inhibitionen ohne Schmerzprovokation gibt. Daher verwendete man anfänglich den Begriff Disorder Inhibition und in letzter Zeit den Begriff arthrogen-myogene Inhibition [35, 41]. Gelenkdysfunktionen therapiert man am besten vor der muskulären Rehabilitation zur Vorbereitung. Wang et al. [42] zeigten, nach der Mobilisation eines dysfunktionalen Gelenks im Segment C5 6 nahm die Kraft der Außenrotatoren zu [39]. Muskuläre Dysbalancen Normalerweise beteiligen sich alle Schultermuskeln mehr oder weniger an Aktivitäten im Schultergelenk. Eine arthrogen-myogene Inhibition kann jedoch tief liegende, neurophysiologisch eng mit dem Gelenk verbundene Muskeln hemmen. Der Körper versucht, diesen Ausfall über nicht gehemmte Muskeln zu kompensieren. Er trägt so zur Dysbalance bei ( Abb. 5). Werfer: Bereits 1988 zeigte Glousman [9], bei Werfern mit Schulterinstabilitäten besteht eine Dysbalance zwischen M. pectoralis major und M. subscapularis. Einseitiges Training: Manche Patienten trainieren sich durch einseitige und/oder falsche Belastungen bestimmte Dysbalancen an. Häufig an Kraftgeräten trainierende Patienten haben oft eine Pars ascendens (M. trapezius) mit zu wenig Aktivität und kompensierende, übermäßig aktive Mm. rhomboidei. Bei Überkopfaktivitäten findet daher zu wenig Aufwärtsrotation statt, was wiederum ein Impingement bewirken kann. Ist bei diesen Patienten die Supraspinatussehne symptomatisch, verbessert der Therapeut zunächst die Dysbalance zwischen der Pars ascendens und den Mm. rhomboidei. ÜBERBLICK: URSACHEN Mögliche Verursacher einer funktionellen sind: Hypomobilität im glenohumeralen Gelenk (siehe posteriore Kapselstraffung) arthrogen-myogene Inhibition Dead-Arm-Syndrom [36] Impingements Labrumpathologie [32] zu starke strukturelle verminderte Propriozeption aufgrund einer Hyperlaxität oder zu starker struktureller muskuläre Dysbalance Verlust an Kraft und/oder Ausdauer Dysfunktion benachbarter Gelenke nervale Einklemmungen wie Nervus-suprascapularis-Entrapment Durchblutungsstörungen

4 SCHWERPUNKT SCHULTERINSTABILITÄT Vertiefung 19 Foto: Fotolia übermäßig nach ventral-kranial translatiert. Das bedeutet: Eine hypomobile Bewegungsrichtung kann zu einer abnormalen Beweglichkeit einer anderen Bewegungsrichtung führen. Bei Patienten mit einem subakromialen Impingement findet man häufig ein sogenanntes glenohumerales Internal Rotation Deficit (GIRD). Es weist auf eine eingeschränkte dorsale Kapsel hin [28, 37]. Abb. 5 Regelmäßige Überkopfaktivitäten und einseitiges Training fördern glenohumerale en. nor verkürzt und zu einer ungenügenden Aufwärtsrotation der Skapula beiträgt. Manchmal ist nicht klar feststellbar, ob eine vorhandene Dysbalance primär ursächlich ist oder sekundär der arthrogen-myogenen Inhibition folgt. Wesentlich ist das therapeutische Wissen, dass bei Patienten mit Dysbalance der Humeruskopf ungenügend zentriert wird und eine funktionelle verursachen kann. Posteriore Tightness Vermehrter mechanischer Stress in eine Richtung muss nicht immer auf einer Laxität in dieser Richtung beruhen. Harryman [11] zeigte, dass bei Patienten mit straffen hinteren Kapselanteilen (posteriore Tightness) während der Flexion der Humeruskopf ÜBERLICK: MUSKULÄRE DYSBALANCEN Für die klinische Praxis sind vier muskuläre Ungleichgewichte typisch: M. subscapularis M. pectoralis major Außenrotatoren M. pectoralis major und M. latissimus dorsi M. serratus anterior M. pectoralis major Pars ascendens (M. trapezius) Mm. rhomboidei Dysfunktionen benachbarter Gelenke Es gibt zahlreiche potenzielle Störungen durch Nachbargelenke zwei Beispiele. Skapulothorakales Gelenk: Bereits 1981 beschrieb Rowe [36] die zentrale Bedeutung des skapulothorakalen Gelenks für die glenohumerale Stabilität und Funktion. Für eine 180-Grad-Elevation des Armes im Raum rotiert die Skapula um 60 Grad. So verhindert sie ein Impingement und übermäßige Translationen im glenohumeralen Gelenk. Eine leichte Elevation, Außenrotation und ein posteriorer Tilt des Schulterblattes bilden die aufwärtsgerichtete Rotation. Eine ungenügende Rotation der Skapula stresst die glenohumeralen Kapsel-Band-Strukturen [8]. Eine hypomobile Skapula aufgrund eines verkürzten M. pectoralis minor oder insuffiziente Aufwärtsrotatoren (M. serratus anterior, Pars descendens und ascendens des M. trapezius) schränken die Skapularotation ein. Klinisch fällt häufig die kompensierende hyperaktive Pars descendens auf. Sie gleicht eine Unterfunktion der Pars ascendens und/oder des M. serratus anterior aus [3, 19, 24]. HWS und BWS: Crawford und Jull [5] beschrieben die wesentliche Rolle der unteren Hals- und Brustwirbelsäule. Für eine Elevation des Armes im Raum muss die Wirbelsäule circa 17 Grad extendieren. Führt ein asymptomatischer Proband die Flexion im Schultergelenk in einer kyphosierten Ausgangsstellung durch, reduziert sich die glenohumerale Flexion exakt um 17 Grad [2]. Beim Management von Patienten mit dysfunktionellen Schultergelenken lohnt es sich, die Wirbelsäule mit einzubeziehen. Bergman et al. [1] bewiesen: Patienten mit Behandlung des Schultergelenks und ÜBERLICK: DYSFUNKTIONALE NACHBAR GELENKE Für den äußerst komplexen Bewegungsablauf während der Elevation des Armes im Raum müssen die an der Bewegung beteiligten Gelenke adäquat beweglich und stabil sein. Ist ein Gelenk dysfunktional, kann eine funktionelle des Schultergelenks auftreten. Deshalb ist es sinnvoll, die benachbarten Gelenke und deren potenzielle Beteiligung zu beurteilen. Halswirbelsäule Brustwirbelsäule akromioklavikulares Gelenk skapulothorakales Gelenk kostovertebrale Gelenke sternoklavikulares Gelenk Dass die Behandlung von Bewegungsdysfunktionen in benachbarten Gelenken die Symptomatik positiv beeinflusst, ist klinisch belegt [1, 25].

5 20 SCHWERPUNKT SCHULTERINSTABILITÄT Vertiefung manueller Therapie im zervikothorakalen Bereich erreichen bessere Resultate als Patienten mit alleiniger Behandlung des Schultergelenks. Nervale Einklemmungen Viele verschiedene Nerven sind an der Innervation der Schultermuskulatur beteiligt. Je nach Lokalisation der Beeinträchtigung findet man unterschiedliche Muskelschwächen. In der Incisura scapulae kann zum Beispiel der N. suprascapularis eingeklemmt werden, was den M. supra- und M. infraspinatus schwächt. Bei einer Einklemmung in der Incisura spinoglenoidalis ist nur der M. infraspinatus betroffen [21]. Spezifische Muskelfunktionstests, das Beurteilen der Reflexe und der Sensibilität ermöglichen differenzialdiagnostische Ergebnisse [22]. ÜBERLICK: NERVENKOMPRESSIONEN Häufige nervale Einklemmungen und deren Folgen sind: N. thoracicus longus: Schwäche des M. serratus anterior N. suprascapularis: Schwäche des M. supraspinatus und/oder des M. infraspinatus N. axillaris: Schwäche des M. deltoideus, M. teres minor mit sensorischem Ausfall des N. cutaneus brachii lateralis superior Nervenwurzel C5: Schwäche des M. deltoideus, M. supraspinatus, abgeschwächter Bizepssehnenreflex mit sensorischem Ausfall im Dermatom C5 fazit Man unterscheidet strukturelle en mit dysfunktionalen passiven Strukturen und funktionelle en. Bei Letzteren zentriert das sensomotorische System den Humeruskopf nicht in der Gelenkpfanne. Der Patient kann eine Position nicht stabilisieren, Bewegungen sind symptomatisch. Eine arthrogen-myogene Inhibition, muskuläre Dysbalancen, gestraffte dorsale Kapselanteile, dysfunktionale Nachbargelenke oder Nervenkompressionen können die Ursache sein. Literatur unter: Autor Pieter Westerhuis, PT OMTsvomp, ist IMTA Principal Instructor. Etwas mehr als die Hälfte seiner jährlichen Arbeitszeit unterrichtet er Postgraduierte, in der verbleibenden Zeit arbeitet er in einer privaten Praxis und behandelt Patienten mit muskuloskeletalen Problemen. Heimlisbergstr. 47 CH-4513 Langdorf bibliografie DOI /s manuelletherapie 2014; 18: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN