Die neue PrüfvV aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes

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1 Die neue PrüfvV aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes Die Sozialmedizinischen Expertengruppen der MDK-Gemeinschaft Jahrestagung 2016 Stuttgart, Johannes Wolff GKV-Spitzenverband

2 Die neue PrüfvV - Geburtsstunde 2016 Bundesrechnungshof Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 2

3 Position des BRH 2009 Aus Sicht des Bundesrechnungshofes fehlen insbesondere Anreize für Krankenhäuser, korrekt abzurechnen. Derzeit muss das fehlerhaft abrechnende Krankenhaus keine Sanktionen befürchten, sondern lediglich den überzahlten Betrag der Krankenkasse erstatten. Das Bundesgesundheitsministerium sollte deshalb prüfen, ob nicht auch für Krankenhäuser zusätzlich zur Rückzahlung eine weitere pauschale Zahlung eingeführt werden soll, wenn sich der Abrechnungsbetrag nach der Prüfung verringert. Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband

4 Der Weg zur neuen PrüfvV (I) November 2009 Mitteilung des Bundesrechnungshofes an GKV-SV und BMG nach Prüfung der Kassen. Prüfaufträge an das BMG Jan Beginn der AG Abrechnungsprüfung GKV Feb Erstes Argumentationspapier zur Abrechnungsprüfung MDK-Prüfungen von Krankenhausleistungen sind unabdingbar. Die Erfolgsquote spricht unverändert für die Notwendigkeit der Prüfungen. Die Aufwandspauschale ist künftig symmetrisch auszugestalten. Upcoding und Fehlbelegung dürfen nicht risikolos sein. Die Stichprobenprüfung nach 17c KHG ist bisher ein unzulängliches Prüfinstrument und sollte modifiziert werden. Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 4

5 Neupositionierung der GKV: Argumentative Wagenburg Wagenburg der DKG: Bürokratische Prüfung Wagenburg der Krankenkassen: Erfolgreiches (notwendiges) Prüfgeschäft Illustrated London News, 1879, The laager method of defence Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband

6 Dauerstreit - Der Weg zum neuen 17c KHG Es geht um viel Geld 2,5 bis 3 Mrd.! Harte Auseinandersetzungen auf Verhandlungsebene, in der Politik und der Presse. Die Umsetzung der Vorgehensweisen von DKG und GKV ist unvereinbar. Die Zielsetzung ist nur so vereinbar: Anreize zur korrekten Rechnungsstellung führen zu weniger MDK-Prüfungen. Weniger Prüfbedarf, weniger Prüfungen Politökonomisch ist die Abrechnungsprüfung ein undankbares Feld! Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 6

7 Der Weg zur neuen PrüfvV (II) Apr Berichterstattergespräch zur Abrechnungsprüfung Angst der Politik vor dem BRH Aug Beitragsschuldengesetz ( 17c neu) Prüfverfahren Schlichtungsausschuss Bund Schlichtungsausschuss Land (gestrichen mit KHSG Jan. 2016) Modellhafte Erprobung (gestrichen mit KHSG Jan. 2016) Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 7

8 Kernforderungen DKG Nach Stufe 3 DTA keine Rechnungsabweisung mehr kein Vorverfahren Bindung MDK an konkreten Prüfauftrag (Verwertungsverbot) grundsätzlich Prüfung vor Ort Qualifikation MDK-Gutachter (Unzulässigkeit der Prüfung) Eingrenzung örtliche Zuständigkeit MDK Aufrechnungsverbot Prüfdauer max. 24 Wochen ab Rechnungseingang Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 8

9 Zielerreichung GKV PrüfvV alt Vorverfahren etabliert (Falldialog, Datenkorrekturen) verbindliche Datengrundlage (wenn auch später) kein Aufrechnungsverbot kein Verwertungsverbot keine Vorgabe zur Gutachterqualifikation Kernpunkte kein Zwang zur Prüfung vor Ort keine regionale Beschränkung Gutachtereinsatz MDK-Prüffrist tragbar 9 Monate 4-Wochen-Frist für Unterlagenübermittlung an MDK Bei Fristverletzung harte Rechtsfolge = Anspruchsverlust allerdings keine symm. Aufwandspauschale (AWP) oder Sanktion Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 9

10 Zielerreichung bei Vereinbarung PrüfvV GKV neu Vorverfahren etabliert (Falldialog, Datenkorrekturen) verbindliche Datengrundlage (wenn auch später) kein Aufrechnungsverbot kein Verwertungsverbot keine Vorgabe zur Gutachterqualifikation Kernpunkte wie bisher kein Zwang zur Prüfung vor Ort keine regionale Beschränkung Gutachtereinsatz MDK-Prüffrist länger: 11 Monate Unterlagenfrist KH länger: 8 Wo + 6 Wo Nachfrist Nachfrist nur, wenn 300 Euro AWP von KH an KK Bei Fristverletzung harte Rechtsfolge = Anspruchsverlust Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 10

11 Referenzpunkte der Abrechnungsprüfung Wenige gesetzliche Regelungen Kaum klare Fristen Unendliche Verfahren Unklare Kompetenzen Uneinheitliche Landesregelungen Vor PrüfvV Enttäuschte Erwartung 17c KHG Gesetzgebung PrüfvV I Krankenhausseite ME/LSA SRR PrüfvV II Verbesserung Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 11

12 Aktueller Sachstand PrüfvV Bereits vereinbart Vereinbarung vom , Inkrafttreten zum DTA-Vereinbarung nach 11 Abs. PrüfvV vom , in Kraft getreten mit Unterzeichnung (13. Fortschreibung) Noch ausstehend bis Ende 2016 Aufbau einer GKV-Datenbasis Gemeinsame Empfehlung mit DKG zum elektronischen Datenaustausch MDK Krankenhaus Gemeinsame Umsetzungshinweise mit DKG Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 12

13 Aktueller Diskussionsstand Gemeinsame Umsetzungshinweise Umsetzungshinweise überwiegend geeint Klärungsbedarf noch bei wenigen Punkten Hinweise zu Prüfungen außerhalb PrüfvV Freiwilligkeit Vorverfahren (Stichwort: pauschale Ablehnung von KH) Verbindung Korrektur Rechnung/Korrektur Entlassanzeige Fristen bei Unterlagennachforderung Zeitpunkt der Mitteilung an Krankenhäuser bei Erweiterung Prüfgegenstand Unterlagenübermittlung nach Erweiterung Prüfgegenstand Übermittlung Datenkorrektur/-ergänzung an Krankenkasse bei Prüfung vor Ort Sollbruchstelle: Frist bei Direktbeauftragung MDK Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 13

14 Schlichtungsausschuss Bund: Erstes Verfahren Antragstext GKV: Wird während eines stationären Aufenthaltes ausschließlich die Komplikation oder Folge einer Therapie behandelt, ist dies keine Folgebehandlung der bösartigen Neubildung. In diesem Fall wird die Komplikation oder Folge als Hauptdiagnose angegeben und der Tumor als Nebendiagnose. Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 14

15 Schlichtungsausschuss Bund: Schiedsspruch Wird bei einem Patienten mit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekanntem Malignom und bevor die Malignombehandlung endgültig abgeschlossen ist - während des stationären Aufenthaltes ausschließlich eine einzelne Erkrankung (oder Komplikation) als Folge einer Tumortherapie oder eines Tumors behandelt, wird in diesem Fall die behandelte Erkrankung als Hauptdiagnose angegeben und der Tumor als Nebendiagnose. Hiervon ausgenommen sind solche Fälle, bei den weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt wurden. Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 15

16 Schlichtungsausschuss Bund: Fazit Die Vorteile dieser Formulierung: Es wird anerkannt, dass der Tumor auch Nebendiagnose sein kann, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist. Auch Folgen des Tumors können jetzt als Hauptdiagnose kodiert werden. Die Nachteile: Es gibt weiter Streit. Denn die Medizincontroller werden versuchen, mehr als eine Diagnose zu finden. Die Regelung wird insgesamt strategieanfälliger. Der Tumor kann also Nebendiagnose sein, ohne dass die Tumorbehandlung endgültig abgeschlossen ist. Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 16

17 Der neue 17c KHG - Umsetzung 2016 Bundesrechnungshof Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 17

18 Prüfung durch den Bundesrechnungshof Beim GKV-Spitzenverband Umsetzung der gesetzlichen Regelungen aus BSchG und KHSG Bewertung PrüfvV Daten (Prüffälle ) Bei Krankenkassen (Fragebögen und ggf. vor Ort) z. B. Prüfquoten, Rechnungssummen, Rückzahlungen, Nachzahlungen, Aufwandspauschalen, SG-Fälle, Verwaltungskosten Prüfung Erfahrungen PrüfvV, alternative Prüfungen (Stichproben-/ Auffälligkeitsprüfung) Zusammenarbeit mit MDK Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 18

19 Unsere ideologischen Leitplanken Ein Finanzierungssystem, das die Höhe der Rechnung danach bemisst, wie viel das Krankenhaus auf die Rechnung schreibt, braucht Einzelfallprüfung: Die massenhafte Einzelfallvergütung bedingt die massenhafte Einzelfallprüfung! Die Aufwandspauschale als Prüfverhinderungsinstrument muss weg: Die Prüfquote ist nahezu konstant, die Erfolgsquote steigt weiter, das Retaxierungsvolumen ist auf einem All Time High. Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 19

20 Der 300-Euro-Katalysator Ein Katalysator ist eine Substanz, die die Geschwindigkeit einer chemischen Reaktion verändert, ohne selbst in den Produkten zu erscheinen. Die Aufwandspauschale ist ein Mittel, um die Prüfungen der Krankenkassen zu reduzieren, ohne selbst etwas an deren Anlass zu verändern. Ein international einmaliger Vorgang und eine Logik die der einer Bananenrepublik würdig ist: Ohne Kontrolle kein Skandal! Anreize zur korrekten Rechnungsstellung stärken: Verbindlichkeit der Datengrundlage. Link zu f+w Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 20

21 Unseren herzlichen Dank an die SEG 4 Vergütung und Abrechnung Für die ausdauernde Unterstützung bei der Beratung zur PrüfvV (Prozesse und Strukturen)! Für die medizinische Beratung im Schlichtungsausschuss Bund! Die SEG 4 hat Dezent kluge Ideen platziert. war zurückhaltend und doch enorm durchsetzungsstark. hat im richtigen Moment entscheidende Weichen gestellt. Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 21

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband Seite 22

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