Komplikationsprofil nach Implantation einer retroiridalen Irisklauenlinse (Verisyse ) zur Aphakiekorrektur

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1 Komplikationsprofil nach Implantation einer retroiridalen Irisklauenlinse (Verisyse ) zur Aphakiekorrektur S. Schiedel, H. Aurich, H. Häberle, D. T. Pham Zusammenfassung Hintergrund: In unserer Klinik erfolgt die Aphakiekorrektur bei fehlendem Kapselsack und intakter Irisstruktur mittels retroiridal invers fixierter Irisklauenlinse. Wir berichten über allgemeine und spezielle Komplikationen. Patienten und Methoden: Wir analysierten die Ergebnisse nach retroiridaler Implantation einer Aphakie-Verisyse -Intraokularlinse von 86 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 70 Jahren, die im Zeitraum von April 2006 bis Februar 2009 operiert wurden. Die Indikationen waren eine kombinierte Operation mit Austausch einer subluxierten/luxierten HKL (43 %), sekundäre Implantation bei Aphakia operata (27 %), Implantation bei subluxatio lentis nach komplizierter Kataraktoperation/Contusio bulbi (28 %) oder Linsenektopie bei Marfan-Syndrom (2 %). Ergebnisse: In 55 % der Fälle wurde die Implantation in Tropf-/Retrobulbäranästhesie und in 45 % der Fälle in Intubationsanästhesie durchgeführt. Frühpostoperativ kam es zu reversibler Hyphäma/Glaskörperhämorrhagie (13 %), Hypotension (9 %) sowie einmal zu einer Endophthalmitis (1 %). Seltene und späte Komplikationen umfassten Luxation einer Irisklaue (5 %), rhegmatogene Amotio (5 %) und zystoides Makulaödem (4 %). Schlussfolgerung: Die retroiridale Implantation einer Verisyse-IOL ist ein minimal invasives Operationsverfahren, das bei Kooperationsfähigkeit des Patienten in Tropf- und intrakameraler Anästhesie durchgeführt werden kann. Das linsenbedingte Komplikationsprofil scheint gering. Als Spätkomplikationen wurden ZMÖ und Ablatio retinae beobachtet, die bei komplizierter Ausgangssituation mit denen der skleranahtfixierten HKL vergleichbar sind. Summary Background: In our clinic the retroiridally inverse iris-fixated IOL is used to correct aphakia in patients with insufficient capsular support. We report about general and specific complications. Patients and methods: We report about the outcome of 86 patients who underwent implantation of aphakic Verisyse-IOL between April 2006 and February The average age was 70 years. Indications were an exchange of a subluxated/luxated posterior chamber IOL (43 %), aphakic eyes (27 %), luxated lens/cataracts as a primary complication after the cataract surgery or previous trauma (28 %) and subluxated natural lens in Marfan syndrome (2 %). 123

2 Komplikationen und Komplikationsmanagement Results: All implantations could be performed successfully. The early postoperative complications were reversible in most cases as hyphaema/vitreal hemorrhage (13 %), hypotension (9 %) and endophthalmitis (1 %). Late complications included luxation of an iris-claw (5 %), retinal detachment (5 %) and cystoid macular edema (4 %). Conclusions: In conclusion the lens complications are small. The late postoperative retinal complications and the incidence of retinal detachment and cystoid macula edema are similar to suture-fixated posterior chamber intraocular lenses in complicated cases. Einleitung Die Irisklauenlinse wird in den letzten Jahren zunehmend zur Aphakiekorrektur bei fehlendem Kapselsack benutzt. Dieses Verfahren hat in unserer Klinik seit 2006 die skleranahtfixierte Linse fast ausnahmslos ersetzt. Gerade für die im klinischen Alltag häufig beobachteten späten Dislokationen des gesamten Linsenkapselapparates ( in the bag ) ist dieses chirurgische Verfahren alternativen Methoden überlegen. Die Operationstechnik ist übersichtlich und die Operationsdauer gering im Vergleich zu der früher häufig verwendeten Skleranahtfixation einer IOL [1, 2]. Größtenteils kann bei uns in Tropf- und intrakameraler Anästhesie operiert werden, es sei denn, es werden in Kombination zusätzliche glaskörper- und netzhaut chirurgische Eingriffe vorgenommen. Material und Methode Wir analysierten die Daten von 86 Patienten, die zwischen April 2006 und Februar 2009 in unserer Klinik eine retroiridale Irisklauenlinse implantiert bekamen. Das durchschnittliche mittlere Alter betrug 70 ± 18 Jahre. Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum beläuft sich auf 53 ± 51 Wochen (zwölf Wochen bis vier Jahre). Die präoperative Biometrie erfolgte mit dem IOLMaster und die Berechnung des Wertes für die Zielrefraktion mit der SRK T-Formel (A-Konstante 116,9). Die verwendete Verisyse -IOL (Fa. AMO) besteht aus PMMA mit 5,4-mm-Optikund 8,5-mm-Gesamtdurchmesser. Sie wird invers durch einen ca. 7 mm breiten superioren korneoskleralen Schnitt in die Vorderkammer geschoben, mit einer speziellen Haltepinzette gefasst und in die Hinterkammer gebracht. Mithilfe eines Spatels wird das Irisgewebe in die Irisklauen enklaviert, die sich zumeist in der 3- und 9-Uhr-Position der Iris befinden. Die häufigste Indikation für die Implantation einer Verisyse-IOL war eine subluxierte oder vollständig luxierte HKL in den hinteren Glaskörperraum (43 %). Dabei lag in 63 % ein Pseudoexfoliationssyndrom vor. Es erfolgte in einer Prozedur die HKL-Explantation, vordere Vitrektomie und Verisyse-Implantation sowie bei vollständig luxierten HKL eine zusätzliche Pars-plana-Vitrektomie in 5,4 % aller Fälle. Eine sekundäre retroiridale Implantation einer Verisyse-IOL bei Aphakia operata 124

3 Schiedel: Komplikationsprofil nach Implantation einer retroiridalen Irisklauenlinse (Verisyse ) wurde in 27 % der Fälle durchgeführt. Bei subluxierten kristallinen Linsen nach Contusio bulbi oder komplizierter Phakoemulsifikation mit Kapselruptur oder Zonulolysen erfolgte die Lentektomie in 28 % der Fälle, davon in 21 % mit zusätzlicher Pars-plana-Vitrektomie. Ergebnisse Alle Implantationen konnten erfolgreich durchgeführt werden. Der präoperative bestkorrigierte Snellen-Visus stieg von 0,2 ± 0,5 auf 0,4 ± 0,4 an (p < 0,05). Das sphärische Äquivalent verbesserte sich von +4,5 ± 7,4 dpt auf +0,1 ± 1,1 dpt (p < 0,5) mit der angestrebten Zielrefraktion einer Emmetropie. Intraoperativ kam es einmal im Rahmen der Lernkurve zur Verisyse-Luxation in den hinteren Glaskörperraum. Dieselbe Linse konnte geborgen und erneut enklaviert werden. Bei einer weiteren Operation kam es zu einer einseitigen Haptikverkippung in den Glaskörperraum mit anschließender unsicherer Irisklauenenklavation. Am zweiten postoperativen Tag musste erneut eine Irisenklavation durchgeführt werden. Die frühen postoperativen Komplikationen in den ersten Tagen mit Vorderkammer- und Glaskörperhämorrhagie waren reversibel (13 %). Eine frühe Hypotension (9 %) war innerhalb weniger Tage reversibel und durch die Tunnelkonstruktion im vernarbten Skleragewebe bedingt. Es erfolgte eine Nahtnachlegung bei insuffizienter Naht (n = 1). In einem Fall kam es zu einer operativ sanierbaren Endophthalmitis. Die postoperativen Refraktionswerte waren bei 85 Augen im Verlauf stabil. Ein Patient stellte sich im Verlauf mehrfach mit einseitigen Sehstörungen am operierten Auge vor. Es handelte sich um ein Auge nach Contusio bulbi mit subluxierter Linse, bei dem eine Pars-plana-Vitrektomie, Lentektomie und Verisyse-Implantation erforderlich war. Bei einer Routinekontrolle nach vier Wochen war die Refraktion +0,5 dpt mit einem Visus von 0,8 bei stabilen anatomischen Verhältnissen. Bei subjektiver Sehschärfenabnahme vor allem beim Lesen veränderten sich die Refraktionswerte auf +1,5 0,5/97 dpt bei gleichbleibendem Visus. Im Vorderabschnitts- OCT fanden wir eine Zunahme der Vorderkammertiefe, die einen Monat postoperativ bei morphologisch unauffälligem Befund 4,3 mm (SL-OCT) betrug. Als Ursache sehen wir das vitrektomierte Auge. Dieser Zustand trat mehrmals auf und war jedes Mal spontan reversibel. Im späteren beobachteten Verlauf nach Verisyse -Implantation traten Komplikationen mit Luxation einer einseitigen Irisklaue (5 %), eine Ablatio retinae (5 %) und ein zystoides Makulaödem (4 %) auf. Die Luxation der einseitigen Irisklaue trat in 3 % spontan und bei 2 % aller Patienten traumatisch nach Bulbuskontusion durch einen Tennis- oder Volleyball beim Sportunfall auf. Die Refixation der luxierten Irisklauen konnte in Lokalanästhesie erfolgreich durchgeführt werden. Bei einem Patienten kam es danach zur erneuten Luxation der Irisklaue am ersten post- 125

4 Komplikationen und Komplikationsmanagement operativen Tag aufgrund eines mechanischen IOL-Defektes an der Klaue. Es erfolgte die Explantation und Implantation einer neuen Verisyse. Eine rhegmatogene Amotio trat in 5 % der Fälle auf. Bei 2 % lag im Vorfeld eine schwere Contusio bulbi vor (Ø nach 2,7 Jahren) und in 1 % eine hohe Myopie (Achsenlänge 30 mm, Ø nach fünf Monaten). Die restlichen 2 % der Fälle hatten keine weiteren Pathologien (Ø nach 5,5 Monaten). Ein mehrheitlich vollständig reversibles zystoides Makulaödem wurde in 4 % der Fälle beobachtet. Bei 1 % der Fälle war eine schwere Bulbuskontusion vorausgegangen. Diskussion Das minimal invasive Vorgehen bei retroiridaler Verisyse -Implantation bewährt sich im klinischen Alltag. Im Vergleich zur Skleranahtfixation ist die Operation kürzer, übersichtlicher und atraumatischer und auch in Tropf- und intrakameraler Anästhesie durchführbar, sofern keine Kombination mit einem glaskörperchirurgischen Eingriff notwendig ist [1]. Unsere Ergebnisse und Komplikationen sind mit denen in der Literatur vergleichbar [3 6]. Die erzielten postoperativen Visus- und Refraktionsergebnisse waren im Langzeitverlauf bei unseren Nachkontrollen nach vier Wochen und nach durchschnittlich einem Jahr stabil. Besondere Aufmerksamkeit haben wir der Linsenstabilität und den intra- und postoperativen Komplikationen gewidmet. Auf Grundlage unserer Auswertung stufen wir das linsenbedingte Komplikationsprofil als gering ein. Die einseitige Irisklauenluxation lässt sich in den meisten Fällen einfach und effektiv behandeln. Die vorhandene Irisklauenlinse muss im Bereich der einseitigen luxierten Irisklaue nochmals vorsichtig chirurgisch enklaviert werden. Durch die chirurgische Enklavation kann es vermutlich auch zu mechanischen Defekten an der Irisklaue kommen, die dann in seltenen Fällen einen Linsenaustausch erforderlich macht. Weitere Komplikationen wie frühe postoperative Vorderkammer- und Glaskörperblutungen sind teilweise durch die Lernkurve des Operateurs als auch durch bestehende Narbenbildungen im Bereich der skleralen Tunnelinzisionen, die die Blutungsquelle darstellen können und eine gründliche Blutstillung erfordern, bedingt. Auch die frühe postoperative Hypotonie kann durch entsprechende chirurgische Maßnahmen vermieden werden. Hierzu gehört ein suffizienter korneoskleraler Wundverschluss, der bei voroperierten narbigen Augen und des relativ großen korneoskleralen Tunnelschnitts von ca. 6 bis 7 mm durch die starre PMMA-Verisyse-IOL allerdings schwierig sein kann. In Einzelfällen kann auch ein hoher postoperativer Hornhautastigmatismus induziert werden [4, 7, 8]. Außerdem fanden wir mit 5 % ein hohes Risiko der Fälle für eine rhegmatogene Amotio. Ursächlich erscheint die komplizierte Ausgangssituation dieser traumatisch geschädigten und myopen Augen. 126

5 Schiedel: Komplikationsprofil nach Implantation einer retroiridalen Irisklauenlinse (Verisyse ) Literatur 1. Hara S, Borkenstein AF, Ehmer A, Auffarth GU: Retropupillary fixation of iris-claw intraocular lens versus transscleral suturing fixation for aphakic eyes without capsular support. J Cataract Refract Surg 2011; 27(10): Sekundo W: New forceps and spatula for easy retropupillary implantation of iris claw lenses in aphakia: Experience in 4 years of use. Eur J Ophthalmol 2008;18(3): Menezo JL, Martinez MC, Cisneros AL: Iris-fixated worst claw versus sulcus-fixated posterior chamber lenses in the absence of capsular support. J Cataract Refract Surg. 1996;22(10): Baykara M, Ozcetin H, Yilmaz S, Timucin OB: Posterior iris fixation of the iris-claw intraocular lens implantation through a scleral tunnel incision. Am J Ophthalmol 2007;144(4): Da Silva SR et al.: Iris-claw intraocular lenses to correct aphakia in the absence of capsule support. J Cataract Refract Surg 2011;37(9): Wolter-Roessler M, Küchle M: Ergebnisse der Aphakiekorrektur durch retroiridal fixierte Kunstlinse. Klin Monatsbl Augenheilkd 2008;225: Mester U, Kaymak K: Abbildungsqualität nach inverser retropupillärer Implantation der Verisyse IOL bei Aphakie. In: Auffarth GU, Pham DT (Hrsg.): 20. Kongress der DGII. Köln: Biermann Verlag 2006; Sekundo W, Schneider M, Tietjen A: Inzisionale Astigmatismusbeeinflussung bei der Implantation von phaken 6-mm-Irisklauenintraokularlinsen. Ophthalmologe 2004;101: