Mein Alltag mit Diabetestechnik: BZ-Kontrollen, Insulinpumpen, Glukosesensoren Probleme und Lösungen.. aus der Sicht des Kinderdiabetologen

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1 Mein Alltag mit Diabetestechnik: BZ-Kontrollen, Insulinpumpen, Glukosesensoren Probleme und Lösungen.. aus der Sicht des Kinderdiabetologen Dr. med. Ralph Ziegler Diabetologische Schwerpunktpraxis für Kinder und Jugendliche ext. Oberarzt Diabetologie St.Franziskus-Hospital Münster

2 conflict of interrest Referentenhonorare: Bayer, Berlin Chemie, LifeScan, Menarini, Medtronic, NovoNordisk, Roche Advisory boards und Berater: Lilly, Roche Reisekostenerstattung und Kongreßgebühren: Bayer, Berlin Chemie, Roche Studien: Menarini, NovoNordisk, Roche, Sanofi

3 Technik Blutzuckermessungen

4 Technik Blutzuckermessungen und Insulinpumpemtherapie? BZ?

5 Technik kontinuierliche Glukose-Messung 5

6 Häufigkeit BZ-Messungen vs HbA1c bei Kindern und Jugendlichen Daten der DPV-Wiss Initiative n= Frequency ofhäufigkeit SMBG inbz-messungen relation to HbA1c 11 10,5 10 9,5 9 HbA1c 8,5 HbA1C 8 7,5 7 6, of daily SMBG Häufigkeitfrequency BZ-Messungen pro Tag eine Reduktion des HbA1c von 0.20% für eine zusätzliche BZ-Messung/Tag (p < 0.001) Ziegler R. et al., Pediatric Diabetes, 2011

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15 Merrit

16 Diana : Angst vor Hypoglykämien sehr viele BZ-Messungen, häufige Korrektur-Boli über die Pumpe und extra-be s bei Hypoangst

17 Diana : Angst vor Hypoglykämien

18 Blutzuckermessungen Problem:werden nicht durchgeführt in gewünschter Frequenz und Form, daher nicht genügend genutzt Lösung: Wertschätzung der BZ-Werte wenn irgend möglich strukturierte Messungen Auslesen der Geräte heute ein Muß! strukturiertes Auswerten mit den Patienten, Erfolge zeigen, realistische Ziele setzen Ziele: Motivation Therapiesteuerung Verbesserung der Stoffwechseleinstellung Dokumentation technische Probleme durch verschiedene Systeme und fehlende Standards sind ärgerlich

19 Häufigkeit der Insulinpumpen Therapie bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland in 2011 Insulinpumpenbehdlg total : > 49% Alter unter 6 J.: 81% J Clin Endocrinol Metab Sep 20. [Epub ahead of print] The T1D Exchange Clinic Registry Beck RW, Tamborlane WV, Bergenstal RM,et al. 67 endocrinology centers throughout the United States, 25,833 adults and children 50% used an insulinpump

20 Nat Rev Endocrinol Feb 28;8(7): doi: /nrendo Management of diabetes mellitus: is the pump mightier than the pen? Pickup JC Diabetes Research Group, King's College London School of Medicine, Guy's Hospital, London Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII, or insulin pump therapy) reduces HbA1c levels and hypoglycaemia in patients with type 1 diabetes mellitus (T1DM) compared with multiple daily insulin injections (MDI). The greatest reduction in HbA(1c) levels with CSII occurs in patients with the worst glycaemic control; therefore, the most appropriate and cost-effective use of CSII in patients with T1DM is in those who have continued elevated HbA(1c) levels or disabling hypoglycaemic episodes with MDI

21 Glycämische Variabilität bei Kindern und Jugendlichen mit Typ 1 Diabetes MDI vs CSII C.Schreiver, U.Jacoby, D.Haffner, D.-C.Fischer University Rostock and MH Hannover, Germany DDG Stuttgart 2012 n = 48 MDI (14m/12f) CSII (8m/14f) Age (yrs) 13,1 +- 3,28 12,6 +- 3,6 Time of treatment (mon) 55, ,6 24, ,7 HbA1c (%) 9, ,42 8, ,25 MAGE (mg/dl) time >160 mg/dl (min) 10, ,06 9, ,97 AUC >160 mg/dl (in 24h) 1, ,27 1, ,22 mean BG (mg/dl) SD of the mean (mg/dl) Ziegler 2012

22 Franzi

23 Franzi BZ-Messungen 2,1/die

24 Franzi

25 Franzi BZ-Messungen 4,4/die

26 integrierte Insulinpumpen/BZ-Meßgeräte Systeme smart pump mit Bolusrechner Fragen : Wie hoch ist mein jetziger BZ? Wann habe ich zuletzt wieviel Insulin gegeben und wieviel wirkt davon noch? Wieviel Insulin benötige ich für die geplanten BE zu dieser Tageszeit? Wieviel Insulin benötige als BE-Faktor und wieviel zur Korrektur? Welchen Korrekturfaktor habe ich zu dieser Tageszeit? Was muß ich beachten bei Sport o.ä.?

27 integrierte Insulinpumpen/BZ-Meßgeräte Systeme smart pump mit Bolusrechner Fragen : Wie hoch ist mein jetziger BZ? Wann habe ich zuletzt wieviel Insulin gegeben und wieviel wirkt davon noch? Wieviel Insulin benötige ich für die geplanten BE zu dieser Tageszeit? Wieviel Insulin benötige als BE-Faktor und wieviel zur Korrektur? Welchen Korrekturfaktor habe ich zu dieser Tageszeit? Was muß ich beachten bei Sport o.ä.?

28 integrierte Insulinpumpen/BZ-Meßgeräte Systeme smart pump mit Bolusrechner Antworten : Der Bolusrechner schlägt einen Bolus vor unter Berücksichtigung der folgenden Parameter: derzeitiger BZ-Wert geplante BE s geplante Bewegung, Aktivität, Gesundheit, etc. individuelle und zeitabhängige Parameter: z.b. - BE-Faktor - Korrektur-Faktor (Insulinsensitivität verschiedene Bolus-Typen

29 Ergebnisse CSII mit Bolusrechner Of the 409 insulin doses manually calculated by the subjects, 256 (63%) were incorrect. Only 23 (6%) of the same 409 dose determinations were incorrect using the meter, these errors were due to either confirmed or potential deviations from the study 83% of the subjects expressed more confidence in the meter-calculated doses than the manually calculated doses

30 Insulinpumpe mit Bolusrechner

31 Insulinpumpe vor/ohne Bolusrechner

32 Insulinpumpe mit Bolusrechner

33 Fear of hypoglycaemia in parents of young children with type 1 diabetes: a systematic review. Barnard K, Thomas S, Royle P, Noyes K, Waugh N. National Institute for Health Research Health Technology Assessment Programme, University of Southampton, Southampton BMC Pediatr Jul 15;10:50 specific behaviour to avoid hypoglycaemia, but there were some suggestions that higher than desirable blood glucose levels might be permitted in order to avoid hypoglycaemia

34 Insulinpumpe Problem: wird nicht von allen Patienten/Familien akzeptiert muß beantragt und genehmigt werden teuer und z.t. mehr Aufwand für den Patienten höherer Schulungsaufwand (Patienten und Teams) Lösung: Darstellung der Möglichkeiten und Vorteile direkte Schulung von KK und MDK strukturierte Schulungen Auslesen der BZ-Geräte und Pumpen zusammen vereinfachen die Motivation, Schulung und Therapiesteuerung Ziele: Verbesserung der Stoffwechseleinstellung, Verringerung der glyk.variabilität, Vermeidung von Hypoglykämien Ketoacidose-Prophylaxe durch Basalrate Vereinfachung der Betreuung Motivation

35 Bolusrechner (mit und ohne Insulinpumpe) Problem: Bolus-Berechnungen sind schwierig! Bolus-Berechnungen müssen häufig durchgeführt werden Welche Parmeter werden genutzt/eingestellt? Wie funktioniert er? Bolusberechnung ist zu langsam Lösung: Patienten müssen nicht verstehen wie er funktioniert Patienten sollen ihn nutzen Teams müssen die Parameter kontrollieren und anpassen Bolusrechner ist eine große Erleichterung für Patienten, Familien und Betreuer Ziele: dtl. Verbesserung der Qualität der Boli Verringerung der Korrekurboli Verringerung der Hypoglykämieangst

36 kontinuierliche Glukose-Messung 36

37 kontinuierliche Glukose-Messung Glukose-Werte werden angezeigt: aktueller Glukose-Wert letzte 3 & 24 Stden Pfeil nach oben wenn Glukose steigt, ein oder zwei Pfeile abhängig von der Geschwindigkeit des Steigens Pfeil nach unten wenn Glukose fällt, ein oder zwei Pfeile abhängig von der Geschwindigkeit des Fallens Alarme für Hyper- oder Hypoglykämie

38 300 Fingersticks CGM Glucose mg/dl Target Zone 0 3AM 6AM 9AM 12PM Time of Day 3PM 6PM 9PM

39 continuous glucose-monitoring to improve HbA1c? results of the JDRF-Study The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group, NEJM, 2008

40 continuous glucose-monitoring to improve HbA1c? results of the JDRF-Study how well is continuous glucose-monitorin used after 6 months? (hrs/week=168) adults.: 130 hrs adolescents: from 115 to 65 hrs ( - 40%) children and adolescents no differenz in HbA1c children: from 125 to 80 hrs ( - 48%) The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group,

41 continuous glucose-monitoring to improve HbA1c? results of the JDRF-Study 30% 83% Beck et al, Diabetes Care 2009 Ziegler %

42 Automated Insulin Suspension with Sensor-Augmented Pump Therapy Diabetes Care Jul;35(7): Epub 2012 May 14. Analysis of glucose responses to automated insulin suspension with sensor-augmented pump therapy. Ly TT, Nicholas JA, Retterath A, Davis EA, Jones TW Department of Endocrinology and Diabetes, Princess Margaret Hospital for Children, Perth, Western Australia, Australia. sensor-augmented pump therapy with a low-glucose suspend (LGS) function (Medtronic Paradigm Veo System) insulin to be automatically suspended for up to 2 h when sensor glucose falls below a preset threshold Data from a cohort of participants using the Veo System for up to 6 months were analyzed 3,128 LGS events during the 2,493 days evaluated, (1.26 events/day). median duration was 11.2 min. 36% of events occurred overnight. 126 full 2-h suspend events that occurred overnight with no patient response, occurring before 3:00 a.m. For these events, the mean sensor glucose at the end of the 2-h suspend period was 99 ± 6 mg/dl ([means ± SE]. mean sensor glucose 2 h after insulin delivery resumed was 155 ± 10 mg/dl. no episodes of severe hypoglycemia or diabetic ketoacidosis.

43 kontinuierliche Glukosemessung Problem: zu teuer, wird kaum genehmigt Indikation und Nutzen noch nicht klar (auch den Teams nicht) Akzeptanz bei den Patienten nicht immer gegeben in der Regel keine konsequente Langzeit-Nutzung z.t. Probleme mit Sensoren Lösung: klare Indikationen und Ziele formulieren, generell und patientenspezifisch Schulung des Patienten und Teams strukturierte Auswertung der Ergebnisse Vereinbarungen mit GBA, KK und MDK anstreben Ziele: Motivation Therapiesteuerung Verbesserung der Stoffwechseleinstellung Dokumentation

44 Technik in der Diabetologie - Diabetesmanagement Insulinpumpe Blutzuckermessungen Insulinabgabe kontinuierliche Glukosemessung Ereignisse und Alarme Grundlagen für TherapieEntscheidungen Stoffwechsel- Argumente gegenüber Kostenträger verbesserungen Qualitätsmanagement Archivierung PatientenMotivation und Schulung

45 D A N K E für Ihre Aufmerksamkeit