Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

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1 Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

2 Duktales Carcinoma in situ (DCIS) Version 2002: Gerber Versionen : Audretsch / Brunnert / Costa / Fersis / Friedrich / Hanf / Junkermann / Maass / Möbus / Nitz / Oberhoff / Scharl / Souchon / Thomssen Version 2013: Lux / Souchon

3 Prätherapeutische Abklärung suspekter Läsionen (BIRADS 4) Mammographie 1b A ++ Vergrößerungsaufnahmen von Mikroverkalkungen 4 C ++ Steigerung der Detektionsrate von G1/G2 DCIS durch digitale Mammographie (versus konventionell) 2b B + Stereotaktische Stanzbiopsie / Vakuumbiopsie (VAB) 2b B ++ Präparateradiographie 2b B ++ Setzen eines Markierungsclips in der Biopsieregion, wenn die Läsion komplett entfernt wurde 5 D ++ MRT zur Festlegung der Ausdehnung 3a C +/- Klinische Untersuchung 5 D ++ Feinnadelpunktion / duktale Lavage 5 D - Interdisziplinäre Tumorboard- Präsentation 5 D ++

4 Operative Maßnahmen zur Therapie des histologisch gesicherten DCIS I Weite Exzision (drahtmarkiert) 2b B ++ Flankierende Drahtmarkierung bei großen Läsionen 5 D + Präparatradiographie 2b B ++ Sofortige Nachresektion bei knappen Resektionsrändern (Präparateradiographie) 1c B ++ Intraoperative Schnellschnittdiagnostik 5 D - - Interdisziplinäre Tumorboard- Präsentation 2b C ++ Offene Biopsien suspekter Läsionen (mammographische Mikrocalcificationen, suspekter US, MRI etc.) ohne präoperative Stanzbiopsie sollten vermieden werden.

5 Operative Maßnahmen zur Therapie des histologisch gesicherten DCIS II Histologisch freie Resektionsränder (pr0) 2b C ++ Multifokalität: BET falls möglich (inkl. RT) 2b B + Nachresektion bei knappem Resektionsrand 2b C + (< 2 mm im Paraffinschnitt) Mastektomie* (große Läsionen; keine 2a B ++ sicheren Ränder im Nachresektat) SNE* 3b B + Mastektomie 3b B + DCIS beim Mann 5 D + BET: 5 cm oder > 2,5 cm + high grade/ Komedonekrosen 3b B +/- Axilladissektion 2b B -- * Patientinnen mit einem tastbaren Tumor haben signifikant höhere Wahrscheinlichkeiten für eine okkulte Invasion (26%), Multizentrizität und ein Lokalrezidiv.

6 DCIS - Prognosefaktoren für lokales und lokoregionäres Rezidiv Resektionsränder 1a A ++ Residualer tumorassoziierter Mikrokalk 2b C ++ Alter 1a A ++ Größe 1a A ++ Grading 1a A ++ Komedonekrose 1a A ++ Architektur 2b C + Diagnostische Methode 1a A ++ Fokalität 1a A ++ (mod.) Van Nuys Prognose Index 2b C +/- Palpables DCIS 2b C +/- Palpabel + COX-2+p16+Ki-67+ 2b C +/- Palpabel + ER-, HER2, +Ki-67+ 2b C +/- HER2-Überexpression 1a B +/- ER/PgR (positiv vs. negativ) 1a B +/- DCIS-Score 2c C +/- DCIS mit Mikroinvasion Behandlung analog zum invasiven Karzinom 3b C ++

7 DCIS Radiotherapie Radiotherapie nach: Brusterhaltender Operation (BEO) (gesamte Brust, WBI) 1a A ++ Mastektomie 2b B - - Sonderformen der Radiotherapie: Teilbrustbestrahlung 3a D -* Hypofraktionierte Radiotherapie 2b D - Boost-RT des Tumorbettes 2b D --* Bei Patientinnen unter Jahren 2b C +/- NW und Nachteile der Radiotherapie müssen gegenüber der erreichbaren Risikoreduktion abgewogen werden. Ein Verzicht auf eine Strahlentherapie nach BEO bedeutet ein erhöhtes lokales Rezidivrisiko ohne Einfluss auf das Überleben. Dieses gilt auch für Patientinnen mit günstigen prognostischen Faktoren (low-risk-subgruppe; Level I-Evidenz). * Analyse im Rahmen laufender Studien (z.b. NSABP-39, E5-194)

8 DCIS Postoperative Systemtherapie Tamoxifen (nur ER+) 1a A + AI (wenn postmenopausal und Kontraindikationen gegen Tamoxifen) 5 D +/-* Andere endokrine Optionen 5 D -* * Studienteilnahme empfohlen

9 Cochrane Analyse Tamoxifen nach DCIS (Gesamtkollektiv / mit Radiatio) Staley H, McCallum I, Bruce J. Postoperative tamoxifen for ductal carcinoma in situ. Cochrane Database Syst Rev Oct 17;10:CD doi: / CD pub2.

10 Lokalrezidiv des DCIS nach Tumorektomie +/- Radiotherapie MRT (im Rahmen Nachsorge nach Diagnose eines CLIS/ LIN III) 2b B +/- Einfache Mastektomie 3a C ++ Sekundäre Tumorektomie 5 D +/- führt zu Rezidiven in bis zu 30 % der Fälle (NSABP B17) + Radiotherapie (falls zuvor keine RT) 3 C ++ Prognose für invasive Rezidive scheint besser zu sein als bei primären invasiven Karzinomen. Ca. 50% der Rezidive sind invasiv.

11 Schlüsselpunkte DCIS ist eine lokalisierte Erkrankung und sollte primär mit lokalen Maßnahmen behandelt werden. Die Hinzunahme von Tamoxifen zur Radiotherapie reduziert das Risiko eines Lokalrezidivs (LoE 1a). Durch eine BET ist für viele Patientinnen mit DCIS eine akzeptable lokale Kontrolle zu erreichen (LoE 1a). Nach BEO wird eine postoperative Strahlentherapie empfohlen (LoE 1a). Ein Effekt auf die Überlebenswahrscheinlichkeit ist für eine postoperative Radiotherapie (10-Jahresverlauf) bisher nicht dokumentiert worden (LoE 1a). Jüngeres Alter bei Diagnosestellung ist ein unabhängiger Prognosefaktor für das lokale Rezidiv (LoE 1a). Daher dürften insbesondere jüngere Patientinnen von einer lokalen Boost-Radiotherapie profitieren (LoE 2b). Da der läsionsfreie Randsaum mehrheitlich als starker Prognosefaktor für eine lokale Kontrolle angesehen wird, sollte eine R0-Resektion angestrebt werden (LoE 1b). Bisher konnte keine Subgruppe von Patientinnen identifiziert werden, welche in Bezug auf die lokale Kontrolle nicht von einer Strahlentherapie nach brusterhaltender operativer Therapie profitiert (LoE 1a). Eine hypofraktionierte Strahlentherapie der gesamten Brust erwies sich bisher als ebenso sicher und effektiv wie eine normofraktionierte (Standard); Ergebnisse aus laufenden Studien müssen abgewartet werden.

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