Onko Camp Gastroenterologie: November 2016

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1 Ulrich Popper Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz, Interne 1: Internistische Onkologie, Hämatologie und Gastroenterologie SPEEDING-UPDATE GASTROINTESTINALE STROMATUMORE Epidemiologie 1% aller gastrointestinale Tumore, allerdings der häufigste mesenchymale Tumor des GI- Traktes 5% aller Tumore Inzidenz: 2 Fälle/ in Österreich 160 Neuerkrankungen/Jahr Med. Erkrankungsalter: Lebensdekade Judson et al, Ann Oncol, 2007 Schoppmann et al, Journal für Gastroenterologische Erkrankungen,

2 Pathogenese Häufige sporadische Mutationen Selten familäre Form: Keimbahnmutation im KIT bzw. PDGFR- Gens oder in Kontext mit Carney- bzw. Carney-Strakatis-Syndroms bzw. Neurofibromatose 1 Verteilungsmuster Magen: 60% Dünndarm: 20-30% Rektum: 3% Colon: 1-2% Ösophagus >1% Mesenterium/Omentu m: selten Nishida et al, Cancer,

3 Molekularbiologie 70-85%: c-kit Mutation 70%: Exon %: Exon 9 Ca. 1%: Exon 13 bzw %: PDGFRA Mutation 6%: Exon 18 1%: Exon 10-15%: Wildtyp Joensuu et al, Lancet, 2013 Schildhaus et al, Der Radiologe, 2009 KIT und PDGFRA -Signaling Rubin et al, Lancet,

4 Therapiealgorithmus BHS Linz Rezidivrisiko Miettinen Miettinen et al, Sem Diagn Pathol,

5 Rezidivrisiko - revisited Joensuu et al, Lancet Oncol 2012 Adjuvante Therapie 12m: 98% vs. 85% 60m: 92% vs. 82% De Matteo et al, Lancet 2009 Joensuu et al., JAMA,

6 Adjuvante Therapie In Abhängigkeit der Molekularbiolgie und des Risikoprofils: Imatinib für 3 Jahre Standard: 400mg/d Exon 9 Mutation: ev. höhere Dosierung (siehe palliativ) Keine adjuvante Therapie PDGFRA-Exon 18-Muation: Imatinib- Resistenz Wildtyp Cassier et al, Curr Opin Gastroenterol., 2011 Corless et al, J Clin Oncol.,2014 Neoadjuvante Therapie Prinzipiell möglich und durchführbar Hohe R0-Resektionsraten Verbesserung PFS und Krankheitsspezifischs Überleben Hohenberger et al, J Clin Oncol, 2012 Arkihiri et al, Annals of Oncology,

7 Fallbeispiel 05/2015: männlicher Patient, 60 Jahre Erstdiagnose: GIST Lokalisation: Doudenum, Caput pancreatis MolBio: c-kit Exon 11 Mutation Beginn Imatinib 400mg/d PET-CT im Verlauf 7

8 Fallbeispiel 11/15: partieller pyloruserhaltender Duodeno- Pankreatektomie Tumorstadium: ct3 (8-10cm) cn0 cm0 Adjuvante Therapie mit Imatinib auf insgesamt 3 Jahre Therapiealgorithmus BHS Linz 8

9 Palliative Therapie: Imatinib Blanke C et al, J Clin Oncol., 2008 Palliative Therapie Ansprechraten 3-y OS KIT-Exon 11 Mut % 69% KIT/PDGFRA WT 30% 57% KIT-EXON 9 Mut. 20% vs % 44% Heinrich et al,, J Clin Oncol., 2008 Verweij et al, Lancet,

10 Zusammenfassung First Line Erstlinientherapie: Imatinib 400mg/d Erhöhung der Dosierung auf 800 mg/d Krankheitsstabilisierung in einem Drittel der Fälle; med. Benefit: 3-4 Monate Pall. Tumordebulking: keine Verbesserung der Gesamtprognose und höhere Kosten Gramza et al, Clinical Cancer Research, 2009 An HY et al, Ann Surg Oncol, Second-Line: Sunitinib PFS: 27,3 vs. 6,4 Wochen Med OS: 6,8 vs 1,6 Monate Demetri et al,lancet,

11 Re-Induktion Imatinib: RIGHT trial Med. PFS: 1,8 Monate vs. 0,9 Monate Med. OS: 8,2 vs. 7,5 Monate Kang et al, Lancet Oncol., 2013 Drittlinientherapie: Regorafenib Med. PFS: 4,8 vs. 0,9 Monate kein sig. Unterschied im OS Demetri et al, Lancet,

12 Und danach? Dritt- bzw. Viertlinie: Sorafenib PFS: 6,0 vs. 7,4 Monate med. OS: 13,5 vs. 17,0 Monate Montemurro et al, Eur J Cancer,

13 New kid on the block: Pazopanib Monat 4: 44,3% vs. 17,6% med. OS: 17,8 vs Monate Mir et al, Lancet Oncology, 2016 In vitro: Ponatinib Phase II Studie laufend: Update am ASCO 2014 Garner et al, Clin Cancer Res.,

14 Negative Ergebnisse: Nilotinib First line: PFS: 25,9 vs. 29,7 Monate Third line: PFS: 109 vs. 111 Tage Blay et al, Lancet Oncology, 2015 Reichardt et al, Ann Oncol., 2012 Dasatinib Phase II Studie bei Imatinib-resistenten GIST s N: 47 Med: PFS/ OS zwei bzw. 19 Monate Prädefinierte 6 Monats PFS wurde nicht erreicht Trent et al, J Clin Oncol.,

15 Take home message GIST Imatinib adjuvanter Standard bei High risk und in der palliativen First Line Gute Evidenz für die Zweit- bzw. Drittlinientherapie im palliativen Setting Ev. Re-Challenge der Substanzen Lokal-ablative Maßnahmen in Betracht ziehen Neue Substanzen: unter anderem Pazopanib, Ponatinib Enttäuschende Studienergebnisse für Nilotinib und Dasatinib 15