GefÅÇe Ä Schlaganfall wann: Ä Krampfadern, Thrombose Ä Embolie Ä DurchblutungsstÄrung Ä AngioÄdem Ä

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1 Anamnesebogen Name: Geburtsdatum: Liebe Patientinnen und Patienten! Bitte helfen Sie uns, damit wir Ihnen bei der Behandlung die bestmägliche medizinische Betreuung zukommen lassen kännen. Um gesundheitliche Risiken zu vermeiden, ist es wichtig, dass Sie alle folgenden Fragen gewissenhaft beantworten. Mit Ihren Antworten gehen wir vertraulich um. Sie unterliegen der Årztlichen Schweigepflicht und dienen ausschlieçlich der Behandlung in unserer Praxis! Hausarzt: Telefon: Adresse: Spezialist: Telefon: Adresse: Bitte kreuzen Sie aktuelle und/oder Äberstandene Krankheiten bzw. Besonderheiten an. Herz Ä Herzinfarkt wann: Ä Angina Pectoris (Herzschmerzen) Ä Herzfehler Ä Herzinsuffizienz, HerzschwÅche, (Atemnot bei Anstrengungen) Ä Herzmuskelerkrankung Ä HerzrhythmusstÄrung Ä Herzklappen-EntzÉndung/-Fehler Ä Herzklappenersatz Ä Herzschrittmacher/Defibrillator Kreislauf Ä hoher Blutdruck Wert: Ä niedriger Blutdruck Ä OhnmachtsanfÅlle/Kollaps Lunge und Atemwege Ä LungenentzÉndung Ä Asthma bronchiale Ä allergisches Asthma Ä Reizhusten Ä Tuberkulose Ä chronische Bronchitis, COPD Ä Schlafapnoe GefÅÇe Ä Schlaganfall wann: Ä Krampfadern, Thrombose Ä Embolie Ä DurchblutungsstÄrung Ä AngioÄdem A N A MNE S E B O G E N Seite 1 von 5

2 Allergie/Éberempfindlichkeit Gegen: Ä Medikamente: Ä Latex Ä Metall: Ä sonstiges: Ä Allergiepass vorhanden Nieren Ä Nieren Ñ EntzÉndung/-Insuffizienz Ä Dialyse: an welchen Tagen Leber Ä Gelbsucht (Hepatitis): Ä A Ä B Ä C Ä Leberzirrhose (Fettleber) Ä LeberfunktionsstÄrungen Stoffwechsel Ä Zuckerkrankheit Diabetes mellitus Ä Typ I Ä Typ II Ä SchilddrÉsenÉberfunktion Ä SchilddrÉsenunterfunktion Ä Kropf Infektion Ä Aphthen Ä Herpes labiales Ä Herpes Zoster, GÉrtelrose Ä HIV Infektion Magen/Darm Ä GeschwÉr Ä Sodbrennen, Refluxkrankheit Ä VerdauungsstÄrung Blut Ä GerinnungsstÄrung Ä blaue Flecken, Nasenbluten auch ohne Verletzungen Ä Nachblutungen nach Operationen Ä blutverdénnende Medikamente Ä Blutkrebs (LeukÅmie) Ä Blutarmut, AnÅmie Nerven und GemÄt Ä KrampfanfÅlle (z. B. Epilepsie) Ä LÅhmungen Ä geistige Behinderung Ä Morbus Parkinson Ä Depression Ä Demenz Ä AngstzustÅnde Ä Stress Skelettsystem Ä Gelenkerkrankungen (Rheuma, Arthrose) Ä kénstliche Gelenke wann: Ä WirbelsÅulenerkrankungen (HWS, -syndrom, Bandscheibenvorfall) Ä Muskelerkrankung Ä kärperliche Behinderung Ä Osteoporose A N A MNE S E B O G E N Seite 2 von 5

3 Augen Ä Sehbehinderung Ä Glaukom / gréner Star Ohr Ä Tinitus Ä Operationen Ä HÄrgerÅt andere Erkrankungen/Besonderheiten Ä Tumorerkrankung Ä rheumatische Erkrankungen Ä Transplantationen Ä Rollstuhl, Rollator Rauchen Ä Wie viel durchschnittlich? Alkohol/Drogen Ä gelegentlich Ä regelmåçig gräçere Mengen Ä welche: Schwangerschaft Ä vor. Entbindungstermin: blutgerinnungshemmende Medikamente Dauerhaft oder in den letzten Tagen: Ä Aspirin Ä ASS Ä Clopidogel Ä Marcumar Ä Plavix Ä Brilique regelmåçig eingenommene Medikamente Ä Blutdruckmittel Ä Herzmedikamente Ä Schmerzmittel Ä ÖAntiÑBabyÑPilleÜ Ä Psychopharmaka Ä Antidiabetika Ä homäopathische Medikamente Ä Lungenmedikamente Ä Bisphosphonate z. B.: Bonviva, Bondronat, Actonel, Fosavance, Fosamax, Zometa, Zoledron(sÅure), Aredia, Aclasta, Pamidron(sÅure), Alendron(sÅure) Bitte alle Medikamente angeben: Ä Antibiotika in den letzten 3 Monaten A N A MNE S E B O G E N Seite 3 von 5

4 Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen Ä Ist ein Zahn besonders empfindlich? Ä Haben Sie håufiger Zahnfleischbluten? Ä Hatten Sie jemals eine Parodontitis-Behandlung? Ä StÄrt ein Zahn beim Kauen, SchlieÇen, Schlucken, Sprechen? Ä Haben Sie Kiefergelenksbeschwerden? Ä Haben Sie HalswirbelsÅulenbeschwerden? Ä Knirschen/Pressen Sie? Ä Schnarchen Sie? Ä Haben Sie bei sich schlechten Atem bemerkt? Ä Hatten Sie Operationen im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich? Ä Haben Sie bereits Implantate erhalten? Ä Sind Sie mit Ihrem Zahnersatz (fest/herausnehmbar) zufrieden? Ä Besitzen Sie einen RÄntgenpass? Ä Hatten Sie ungewähnliche Reaktionen auf zahnårztliche BehandlungsmaÇnahmen z. B. bei Spritzen oder Medikamenten? Welche: Ä WÉnschen Sie regelmåçig eine professionelle Zahnreinigung? professionelle Zahnreinigung: Wir empfehlen allen unseren Patienten regelmåçig eine Prophylaxe bei einer Zahnmedizinischen Fachhelferin durchféhren zu lassen, um Zahn- und Zahnfleischerkrankungen vorzubeugen. Die Kosten und die Dauer der Behandlung beziehen sich auf die zu behandelnden ZÅhne. Wir klåren Sie gerne auf. Wir beméhen uns sehr, lange Wartezeiten zu vermeiden. Wir bitten daher auch Sie, Ihre Termine pénktlich einzuhalten oder mäglichst rechtzeitig abzusagen, falls Sie einmal verhindert sein sollten. Sollten Ihnen die Wartezeiten zu lang erscheinen, melden Sie sich bitte an der Rezeption. Recallsystem: MÄchten Sie in regelmåçigen AbstÅnden durch eine Postkarte, Telefon oder an Ihre zahnårztlichen Kontrolltermine erinnert werden? Ja Nein Ä Telefon: Ä Ä Postkarte Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Ä Hausarzt Ä Freunde/Bekannte Ä Internet Ä Sonstiges A N A MNE S E B O G E N Seite 4 von 5

5 Teilen Sie uns bitte mit, wenn sich Ihre Angaben veråndert haben. Vielen Dank fér Ihre Mitarbeit! Unterschrift Datum Bitte zutreffendes ankreuzen A N A MNE S E B O G E N Seite 5 von 5