Operationstechnik. UHN/PHN Humerus-Nagelsystem.

Transkript

1 Operationstechnik UHN/PHN Humerus-Nagelsystem.

2

3 Messlehre für UHN Kirschnerdraht 2,5 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl Pfriem mit T-Handgriff, durchbohrt, gerade Verbindungsschraube für UHN Ringgabelschlüssel 11 mm Zielbügelaufsatz für Standardverriegelung für UHN Zielbügel für UHN und PHN Trokar 8,0 mm Gewebeschutzhülse 11.0/ Bohrbüchse 8.0/ Bohrbüchse 8.0/3.2, blau Verschlussschraube für UHN, Titanlegierung (TAN), blau Verriegelungsbolzen 3,4 mm, selbstschneidend, Titanlegierung (TAN), violett Solider Humerusnagel UHN, Titanlegierung (TAN), violett Proximaler Humerusnagel PHN, Titanlegierung (TAN), golden Verriegelungsbolzen 3,9 mm, selbstschneidend, Titanlegierung (TAN), blau Spiralbohrer 2,7 mm, kalibriert, Länge 210/185 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Sechskantschraubenzieher, klein, 2,5 mm, mit Nut, Länge 250 mm Spiralbohrer 3,2 mm, kalibriert, Länge 210/185 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Sechskantschraubenzieher, gross, 3,5 mm, mit Nut, Länge 240 mm Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen, Messbereich bis 90 mm Verschlussschraube für Spiralklinge für UHN und PHN, Titanlegierung (TAN), golden Zielbügelaufsatz für Spiralklingenverriegelung, für UHN und PHN Spiralklinge für UHN und PHN, Titanlegierung (TAN), golden Trokar 2,0 mm, zu Nr Bohrbüchse 4.5/2.0, zu Nr Gewebeschutzhülse 14.0/ Führungsdraht 2,0 mm mit Gewinde- und Vierkantspitze, Länge 230 mm, Stahl Längenmessgerät für Spiralklingen, für UHN und PHN Spiralbohrer 4,5 mm, durchbohrt, für Spiralklinge für UHN und PHN

4 Einschlaginstrument für Spiralklinge für UHN und PHN Verbindungsschraube für Spiralklingen, für UHN und PHN Spiralbohrer 4,5 mm, Länge 145/120 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung Projektilfräser, für Schnellkupplung Zapfenfräser, Länge 130 mm, für Schnellkupplung (optional) Fräser 8,5/3,5 mm, konisch, Länge 80 mm, für Schnellkupplung Fräser 8,5/3,5 mm, konisch, Länge 110 mm, für Schnellkupplung Haltehülse, gross, zu Nrn , , , und (optional) Schnellkupplung für Kirschnerdrähte Compact TM Air Drive II AO/ASIF Schnellkupplung Kompressionsverbindungsschraube, zu Nr Kompressionszusatz für UHN Verbindungsstück zum Ausschlagen des UHN Ein-/Ausschlaginstrument für UTN/CTN und UHN Schlitzhammer Schraubenpinzette, selbsthaltend

5 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem Inhaltsverzeichnis Indikationen 2 Implantate 4 UHN Retrograde Insertion 6 Kompression (optional) 14 UHN Antegrade Insertion 16 Distale Verriegelung 20 Proximale Verriegelung mit Bolzen 22 (Standardverriegelung) Kompression (optional) 26 Proximale Verriegelung mit Spiralklinge 28 PHN Antegrade Insertion 34 Implantate entfernen 42 Fallbeispiele 43 Bibliografie 48 Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Operateur wird dringend empfohlen. Synthes 1

6 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem Indikationen UHN Verriegelung mit Bolzen oder Spiralklinge Der solide Humerusnagel UHN kann sowohl antegrad als auch retrograd in den Humerusschaft eingebracht werden und ist universell für den linken und den rechten Humerus verwendbar. Die spezielle Lochgeometrie des Nagels gewährleistet bei beiden Zugängen die optimale Lage der Verriegelungsbolzen. Die zahlreichen Verriegelungsmöglichkeiten erlauben eine gute Fixation auch von kurzen distalen oder proximalen Fragmenten. Beim antegraden Verfahren kann bei der proximalen Verriegelung mit einer Spiralklinge eine bessere Fixation im osteoporotischen Knochen erreicht werden. Bei Verriegelung mit Bolzen besteht die Möglichkeit der interfragmentären Kompression, die die Stabilisationspotenz bei Quer- und kurzen Schrägfrakturen verbessert. Das Indikationsspektrum des UHN umfasst Humerus schaftfrakturen bis etwa 5 cm proximal der Fossa olecrani bei geschlossenen Epiphysenfugen für: stabile oder instabile Frakturen UHN mit Spiralklingenverriegelung (antegrad) UHN mit Bolzenverriegelung (antegrad/retrograd) pathologische Frakturen Refrakturen, verzögert heilende Frakturen und Pseud arthrosen 2

7 PHN Standardverriegelung mit Spiralklinge Der Proximale Humerusnagel PHN wird antegrad in den proximalen Humerusschaft eingebracht. Er ist universell für den linken und den rechten Humerus verwendbar. Die hier standardmässig verwendete Spiralklinge bei der proximalen Verriegelung erlaubt eine ausreichende Verankerung auch im osteoporotischen Humeruskopf. PHN Das Indikationsspektrum des PHN umfasst Humerusfrakturen bei Erwachsenen im subkapitalen Humerusbereich (AO-Klassifikation: A2, A3) oder mit gleichzeitigem Abbruch des Tuberculum majus (AO-Klassifi kation: Extraartikuläre bifokale Frakturen B1, B2) für: stabile oder instabile Frakturen pathologische Frakturen Refrakturen, verzögert heilende Frakturen und Pseud arthrosen In ausgewählten Fällen können auch Gelenkfrakturen am Humerus kopf versorgt werden (AO-Klassifikation: C-Frakturen), wenn das Kopf kalot tenfragment gross genug und in sich nicht frakturiert ist. Synthes 3

8 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem Implantate 1 Solider Humerusnagel UHN für Standard- und Spiralklingenverriegelung violett: Durchmesser 6,7 mm blau: Durchmesser 7,5 und 9,5 mm Längen: 190, 205, 220, 230, 240, 250, 260, 270, 280, 295, 310 und 325 mm Standardverriegelung Verschlussschraube für Spiralklinge für UHN ( ), blau Violetter Verriegelungsbolzen 3,4 mm, selbstschneidend ( ), für Nagel 6,7 mm Blauer Verriegelungsbolzen 3,9 mm, selbstschneidend ( ), für Nagel 7,5 und 9,5 mm Spiralklingenverriegelung Verschlussschraube für Spiralklinge für UHN und PHN ( ), golden Spiralklinge für UHN und PHN ( ), golden Violetter Verriegelungsbolzen 3,4 mm, selbstschneidend ( ), für Nagel 6,7 mm Blauer Verriegelungsbolzen 3,9 mm, selbstschneidend ( ), für Nagel 7,5 und 9,5 mm Verriegelung der Nagelspitze Violette Verriegelungsbolzen 3,4 mm, selbstschneidend ( ), für Nagel 6,7 mm Blaue Verriegelungsbolzen 3,9 mm, selbstschneidend ( ), für Nagel 7,5 und 9,5 mm 4

9 2 Proximaler Humerusnagel PHN für Spiralklingenverriegelung Durchmesser 7,5 und 8,0 mm Länge 150 mm Spiralklingenverriegelung Verschlussschraube für UHN und PHN ( ), golden Spiralklinge für UHN und PHN ( ), golden Verriegelungsbolzen 3,9 mm, selbstschneidend ( ), blau Verriegelung der Nagelspitze Verriegelungsbolzen 3,9 mm, selbstschneidend ( ), blau Synthes 5

10 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Retrograde Insertion 1 Patient lagern Den Patienten vorzugsweise in unterpolsterter Bauchlage am ipsilateralen Tischrand positionieren. Den frakturierten Oberarm auf einem zusätzlichen Armbrett oder Armbänkchen lagern, das am Tisch befestigt ist. Das Ellbogengelenk ist 90 gebeugt und sollte im Bedarfsfall bis etwa 120 gebeugt werden können. In dieser Position ist das Operationsgebiet von dorsal gut einsehbar. Die Darstellung des gesamten Oberarms einschliesslich Ellbogen und Humeruskopf muss in zwei Ebenen im Bildverstärker möglich sein. Der hängende Unterarm stellt in der Regel selbständig die korrekte Rotation ein. Wenn der Allgemeinzustand des Patienten oder die Ver letzungen eine Bauchlage nicht erlauben, kann die Operation auch in Seiten- oder Rückenlage erfolgen. Bei der Seitenlagerung den zu versorgenden Arm über einem Schaumstoffkeil lagern. Die Beugung des Ellbogengelenks bis etwa 120 muss sichergestellt sein. Der Patient ist ausreichend abzustützen. Bei Rückenlage durch Unterpolsterung des Patienten eine Position erzeugen, die der Seitenlagerung nahe kommt. Der Humerus wird, bei gleichzeitiger Flexion des Ellbogens, vom Assistenten unter Zug gehalten. Die vollständige Darstellbarkeit des Humerus im Bildverstärker ist präoperativ zu überprüfen, was bei der Seiten- und der Rückenlagerung deutlich schwieriger ist als bei der Bauchlage. 6

11 2 Nagellänge bestimmen Die ungefähre Nagellänge kann präoperativ bestimmt werden. Die Länge des unfrakturierten Humerus vom Humeruskopf bis zur Fossa olecrani messen und 5 6 cm von der gemessenen Distanz abziehen. Eine korrekte Längenbestimmung am frakturierten Arm kann nur bei korrekter Reposition erfolgen. Den Bildverstärker für eine AP-Aufnahme des distalen Humerus positionieren (Position 1). Mit einer langen Zange die Mess lehre für UHN ( ) parallel zum Humerus halten, so dass die auf der Messlehre symbolisierten Verriegelungslöcher (PROXIMAL LOCKING HOLES) an der richtigen Stelle am distalen Humerus zu liegen kommen. Die Haut am distalen Humerus am Ende der Messlehre markieren. Den Bildverstärker über dem proximalen Humerus positionieren (Position 2), das distale Ende der Messlehre an die markierte Haut stelle bringen und eine AP-Aufnahme machen. Die Reposition überprüfen und die Nagellänge von der Abbildung der Mess lehre ablesen. Position 2 Position 1 Hinweis: Die Nagelspitze sollte nur wenig in den Humeruskopf hineinragen. 3 Nageldurchmesser bestimmen Den Bildverstärker für eine lateromediale Aufnahme des distalen Humerus positionieren. Die Messlehre parallel oder quer zum Humerus halten, so dass die quadratische Markierung «NAIL DIAMETER» (6.7, 7.5, 9.5) über dem Mark - raum liegt. Das innere Quadrat dieser Markierung entspricht dem Nageldurchmesser. Den Nageldurchmesser so wählen, dass der Übergang Markraum/Kortikalis im Bildverstärker seitlich des Quadrats noch sichtbar ist. Kortikalis Nageldurchmesser Kortikalis Synthes 7

12 4 Markraum eröffnen Die Längsinzision der Haut beginnt beim 90 gebeugten Ellbogen leicht distal des Olekranons. Die Trizepssehne in der Verlängerung des distalen Humerusschafts spalten. Ein Knochen areal, beginnend am Oberrand der Fossa olecrani etwa 25 mm nach proximal, soll eingesehen werden können. Das Ellbogengelenk nicht eröffnen. Der Eintrittspunkt in den Markraum befindet sich im Zentrum eines gedachten Dreiecks zwischen der medialen und der lateralen suprakondylären Kante und dem Dach der Fossa olecrani. Zuerst drei 3,2-mm-Bohrungen (Spiralbohrer 3,2 mm [ ]) senkrecht zum Markraum durchführen und an schliessend mit dem Spiralbohrer 4,5 mm ( ) erweitern. Dabei den Bohrer kontinuierlich absenken, bis sich der Spiralbohrer in der lateralen Ansicht in einer Ebene mit dem Markraum befindet (siehe Abb.). Mit den Fräsern eine Eintrittspforte von 10 mm Breite und 20 mm Länge eröffnen. Der konische Fräser 8,5/3,5 mm ( ) ermöglicht ein zügiges Auffräsen, der zylindrische Projektilfräser ( ) erleichtert das Ausmodellieren der Öffnung. Die distale Kante des Insertionslochs so weit abschrägen und glätten, dass der Nagel ungehindert eingeführt werden kann. 1 cm 2 cm 5 Nagel auf Zielbügel montieren Den gewählten Nagel auf den Zielbügel ( ) montieren. Dabei muss der Scheitelpunkt der Nagelkrümmung vom Zielbügel wegweisen. Die Verbindungsschraube ( ) durch den Zielbügel in den Nagel eindrehen und mit der Ratsche 11,0 mm ( ) oder dem Ringgabelschlüssel 11,0 mm ( ) festziehen. Hinweis: Ist bei Querfrakturen oder kurzen Schrägfrakturen eine interfragmentäre Kompression mit Minimierung des Frakturspalts gewünscht, müssen der Kompressionseinsatz ( ) und die Kompressionsverbindungsschraube ( ) schon jetzt auf den Zielbügel geschraubt werden (siehe Seite 15, Kompression erzeugen). 8

13 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Retrograde Insertion 6 Nagel einbringen Das Einbringen des Nagels erfolgt unter leicht drehenden Bewegungen am Zielbügel. Vom Gebrauch des Hammers wird beim Einführen des UHN abgeraten, da dies das Risiko iatrogener Fissuren oder Frakturen am Insertionsloch erhöht. Den Nagel bis zum Frakturspalt einführen, die Fraktur reponieren und den Frakturspalt unter Bildverstärkerkontrolle passieren. Vorsichtig vorgehen, damit insbesondere bei Frakturen im Bereich des mittleren bis distalen Schaftdrittels der Nervus radialis nicht verletzt wird. Im Fall einer präoperativen Radialisparese kann es erforderlich sein, den Nerv durch eine kurze anterolaterale Inzision beim Übergang vom mittleren zum distalen Schaftdrittel zu explorieren. Bei stark erschwertem Vorantreiben des Nagels ist zu überprüfen, ob eine Markraumerweiterung mit dem Handmarkraumbohrer ( /930/940) angezeigt ist. Dies verringert das Risiko iatrogener Frakturen. Auf keinen Fall den Nagel mit dem Hammer einschlagen. Den Nagel so weit einbringen, bis die Nagelspitze leicht in den Humeruskopf hineinreicht. Dies erlaubt das Einbringen eines lateromedialen Bolzens in den Humeruskopf distal zur Rotatorenmanschette. Die Lage des Nagels mit dem Bildverstärker kontrollieren. Hinweis: Druck gegen den Humeruskopf beim Vorantreiben des Nagels verhindert die Diastasebildung und damit verbundene mögliche Heilungsstörungen. Synthes 9

14 7 Proximale Verriegelung Wenn die Nagelspitze ihre endgültige Position im Humerus - kopf erreicht hat, erfolgt zuerst die proximale Verriegelung mit Hilfe des Röntgenstrahlendurchlässigen Winkelgetriebes ( ) (siehe Seiten 20 21, Schritte 7 10) oder mit der Freihandtechnik. Die Position des proximalen Fragments kontrollieren, da sich durch das Einbringen des Nagels ein Frakturspalt hätte bilden können. Für die 3,9-mm-Bolzen den Spiralbohrer 3,2 mm ( ) bzw. für die 3,4-mm-Bolzen den Spiral - bohrer 2,7 mm ( ) verwenden. Die Länge des Verriege lungs bolzens mit dem Tiefenmessgerät für Schrauben ( ) oder dem Tiefenmessgerät für Ver rie gel ungs bol zen ( ) bestimmen, oder direkt von der Ring markier ung des kalibrierten Spiralbohrers ablesen. Bei Verwendung eines Tiefenmessgeräts müssen zur gemessenen Länge 2 mm addiert werden, um sicher zustellen, dass der Verriegelungsbolzen die anteriore Kortikalis durchdringen kann. Hinweis: Um den Stamm oder die Äste des Nervus axillaris nicht zu gefährden, sollte nach der Hautinzision die darunter liegende Muskulatur stumpf präpariert und vorsichtig gespreizt werden. 10

15 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Retrograde Insertion Distale Verriegelung Die distale Verriegelung erfolgt mit Hilfe des Zielbügels und des aufgeschraubten Zielbügelaufsatzes. Im Standardfall wird distal doppelt parallel verriegelt, d.h. sowohl das statische wie auch das Kompressionsloch werden besetzt. 8 Zielbügelaufsatz montieren und Trokarkombination einbringen Den Zielbügelaufsatz für Standardverriegelung ( ) auf den Zielbügel montieren. Die Verbindung Zielbügel/Nagel kontrollieren und die Verbindungsschraube allenfalls nach ziehen. Ebenso die Reposition kontrollieren. Die zweiteilige Trokarkombination (Gewebeschutzhülse 11.0/8.0 [ ], Trokar 8,0 mm [ ]) durch die gewünschte Bohrung am Aufsatz führen und nach einer Stich - inzision bis zum Knochen einbringen. Den Trokar entfernen und die dem Bolzen- bzw. Bohrerdurchmesser entsprechende Bohrbüchse einführen (für 3,9-mm-Bolzen die Bohrbüchse 8.0/3.2 [ ], für 3,4-mm-Bolzen die Bohrbüchse 8.0/2.7 [ ]). 9 Bohren und Länge des Verriegelungsbolzens bestimmen Mit dem Spiralbohrer ( 3,2 mm für die 3,9-mm-Bolzen bzw. 2,7 für die 3,4-mm-Bolzen) durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze des Bohrers die anteriore Kortikalis knapp durchstösst. Die benötigte Länge des Verriegelungsbolzens am kalibirierten Spiralbohrer ablesen oder durch Messen mit dem Tiefenmessgerät für Schrauben ( ) oder dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen ( ) bestimmen. Bei Verwendung eines Tiefenmessgeräts müssen zur gemessenen Länge 2 mm addiert werden, um sicher zustellen, dass der Verriegelungsbolzen die anteriore Kortikalis durchdringen kann. Synthes 11

16 10 Verriegelungsbolzen einbringen Einen Verriegelungsbolzen mit dem grossen Sechskantschraubenzieher 3,5 mm ( ) durch die Gewebeschutzhülse führen und eindrehen, bis der Bolzenkopf an der posterioren Kortikalis aufliegt. Die Spitze des Verriegelungsbolzens soll die anteriore Kortikalis um 1 2 mm überragen. Den zweiten Verriegelungsbolzen wie beschrieben einbringen. Hinweise In jedes Hauptfragment, insbesondere in kurze Fragmente, zwei Bolzen setzen. Das Einbringen eines Verriegelungsbolzens durch das schräge Verriegelungsloch verhindert das Setzen eines zweiten Bolzens durch die Querlöcher und die Durchführung der Kompression. 11 Verschlussschraube in Nagel einbringen Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagels vor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implan tat - entfernung. Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhält lich (Verlängerung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfsfall eine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzieren der Verriegelungsbolzen in Regionen mit besserer Knochenqualität erlaubt. Die Verschlussschraube mit dem Sechskantschraubenzieher eindrehen (für 0-mm-Verlängerung den kleinen Sechs - kantschrauben zieher 2,5 mm [ ], für alle anderen den grossen Sechskantschraubenzieher 3,5 mm [ ] verwenden). 12

17 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Retrograde Insertion 12 Nachbehandlung Postoperativ wird ein steriler, wattierter Verband angelegt; eine zusätzliche Schienung des Armes ist nicht erforderlich. Die Überprüfung der Funktion des Nervus radialis erfolgt nach Beendigung der Narkosewirkung. Die Redondrainage wird am zweiten postoperativen Tag entfernt. Mit aktiven und passiven Bewegungs- und Muskelanspannungsübungen im Bereich von Schulter und Ellbogen kann sofort begonnen werden, allerdings sollten Rotations bewegungen gegen Widerstand bis zur Knochenheilung unterbleiben. 13 Röntgenkontrolle Röntgenkontrollen werden direkt postoperativ durchgeführt. Weitere Kontrollen erfolgen nach zwei, sechs und zwölf Wochen, darüber hinaus je nach Verlauf des Heilungsprozes ses. Synthes 13

18 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Retrograde Insertion Kompression (optional) Im Vergleich zu Femur und Tibia ist der Humerus weniger druck-, jedoch mehr rotationsbelastet. So können Fraktur - typen, die an Femur und Tibia durch die dynamische Belas tung zur Fragmentadaptation führen, am Humerus schaft unter Umständen Heilungsprobleme zur Folge haben. Der Kompressionseinsatz erlaubt das kontrollierte Zusammen - fügen der Fragmente mit dem Ziel, den Frakturspalt zu schliessen oder eine interfragmentäre Kompression auszuüben. Somit bestehen für folgende Humerusschaftfrakturen Indikationen für die interfragmentäre Kompression: Querfrakturen kurze Schrägfrakturen Kontraindikationen einer Kompression sind folgende Fraktur typen aufgrund des damit verbundenen Längenverlusts und möglicher Dislokationen: Spiralfrakturen lange Schrägfrakturen längeninstabile Frakturen 14

19 Kompression erzeugen Den Kompressionseinsatz ( ) mit der Kompressions - verbindungsschraube ( ) und dem Zielbügel mit Hilfe der Ratsche 11,0 mm ( ) oder dem Ringgabelschlüs sel 11,0 mm ( ) auf den Nagel schrauben. Den Nagel in den Markraum einführen und distal im Kompressionsloch verriegeln. Danach erfolgt im proximalen Fragment die Verriegelung unter dem Bildver stärker. Durch Festziehen der Mutter am Ende der Kompres sionsverbindungsschraube verschiebt sich der im Kompres sionsloch gesetzte Bolzen und mit ihm das distale Fragment nach proximal (maximal 8 mm). Der Moment des Aufein andertreffens der Fragmente muss unter dem Bildverstärker überprüft werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass beim Zusammenschluss der Fragmente die Nagelbasis etwas weiter nach distal tritt (Impingementrisiko). Zum Fixieren der Reposition, einen zusätzlichen Bolzen in das statische Verriegelungsloch setzen. Anschliessend den Kompressionseinsatz entfernen und eine Verschlussschraube in das Nagelende einbringen. Synthes 15

20 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Antegrade Insertion 1 Patient lagern Den Patienten in Rückenlage mit 30 angehobenem Ober - körper lagern. Die Schulter ist unterpolstert. Der Operations - tisch muss im Schulterbereich röntgenstrahlendurchlässig sein oder der entsprechende Tischteil muss entfernt werden können. Die Darstellung des gesamten Humerus einschliess - lich Ellbogen und Humeruskopf muss in zwei Ebenen im Bildverstärker möglich sein. Den frakturierten Arm auf einer Seitenstütze abstützen. 2 Nagellänge bestimmen Die ungefähre Nagellänge kann präoperativ bestimmt wer - den. Die Länge des unfrakturierten Humerus vom Humerus - kopf bis zur Fossa olecrani messen und 3 4 cm von der gemessenen Distanz abziehen. Eine korrekte Längenbestimmung am frakturierten Arm kann nur bei korrekter Reposition erfolgen. Den Bildverstärker für eine AP-Aufnahme des proximalen Humerus positionieren (Position 1). Die Messlehre für UHN ( ) parallel zum Humerus halten, sodass die darauf symboli sierten Verriegelungslöcher an die gewünschte Stelle am proximalen Humerus zu liegen kommen. Die Haut am proxi malen Ende der Messlehre markieren. Den Bildverstärker über dem distalen Humerus positionieren (Position 2), das proximale Ende der Messlehre an die markierte Hautstelle bringen und eine AP-Aufnahme machen. Die Reposition überprüfen und die Nagellänge von der Abbildung der Messlehre ablesen. Position 2 Position 1 Hinweis: Die Nagelspitze sollte mindestens 20 mm von der kranialen Begrenzung der Fossa olecrani entfernt zu liegen kommen. 16

21 3 Nageldurchmesser bestimmen Den Bildverstärker für eine lateromediale Aufnahme des distalen Humerus positionieren. Die Messlehre parallel oder quer zum Humerus halten, so dass die quadratische Markierung «NAIL DIAMETER» (6.7, 7.5, 9.5) über dem Markraum liegt. Das innere Quadrat dieser Markierung ent - spricht dem Nagel durch messer. Den Nageldurchmesser so wählen, dass der Übergang Markraum/Kortikalis im Bild - verstärker seitlich des Quadrats noch sichtbar ist. Kortikalis Nageldurchmesser Kortikalis 4 Markraum eröffnen Nach der Inzision anterolateral des Akromions den Musculus deltoideus in Längsrichtung spalten. Das Tuberculum majus palpieren, die Supraspinatussehne identifizieren, jedoch ohne sie freizulegen, und den mittleren Teil in Längsrichtung spalten. Eine zusätzliche Verletzung der Rotatorenmanschette unbedingt vermeiden. Der Arm kann über dem Brustkorb adduziert werden, um einen besseren Zugang zum proxi ma len Humerus zu erhalten. Der Insertionspunkt des UHN befindet sich für die antegrade Insertion in der Verlän ger ung der zentralen Humerus schaft - achse am Knochen-Knorpel-Übergang des Humeruskopfes und nicht am Tuber culum majus, da sonst der Sehnen - ansatzbereich des Supraspinatus betrof fen ist. Bei richtiger Stellung des Humeruskopfes liegt der Punkt knapp vor oder unter der Akromionspitze. Diese Stelle unter dem Bild - verstärker mit einem Kirschnerdraht 2,5 mm mit Dreikant - spitze ( ) aufsuchen. Die Orientierung zwischen zu weit ventraler oder dorsaler Lage des Kirschnerdrahtes ergibt sich aus der Überschneidung der Humeruskopflinie mit dem Kirschnerdraht. Ist der Kirschner draht punktgenau, liegt er mittig am Humeruskopf. Den Kirschnerdraht mit dem durchbohrten Pfriem mit T- Handgriff ( ) in den Markkanal vortreiben. Die Position des Kirschnerdrahts muss sowohl in der frontalen wie auch in der sagittalen Ebene mit dem Bildverstärker kontrolliert werden. Die Arretierung für den Kirschnerdraht lösen und den Markraum mit dem Pfriem eröffnen. Synthes 17

22 5 Nagel auf Zielbügel montieren Den gewählten Nagel auf den Zielbügel ( ) montieren. Dabei muss der Scheitelpunkt der Nagelkrümmung vom Zielbügel wegweisen. Die Verbindungsschraube ( ) durch den Zielbügel in den Nagel eindrehen und mit der Ratsche 11,0 mm ( ) oder dem Ringgabelschlüssel 11,0 mm ( ) festziehen. Hinweis: Ist bei Querfrakturen oder kurzen Schrägfrakturen eine interfragmentäre Kompression mit Minimierung des Frakturspalts gewünscht, müssen der Kompressionseinsatz ( ) und die Kompressionsverbindungsschraube ( ) schon jetzt auf den Zielbügel geschraubt werden (siehe Seite 27, Kompression erzeugen). 18

23 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Antegrade Insertion 6 Nagel einbringen Das Einbringen des Nagels erfolgt unter leicht drehenden Bewegungen am Zielbügel. Vom Gebrauch eines Hammers wird beim Einführen des UHN abgeraten, da dies das Risiko iatrogener Fissuren oder Frakturen am Insertionsloch erhöht. Den Nagel bis zum Frakturspalt einführen, die Fraktur reponieren und den Frakturspalt unter Bildverstärkerkontrolle passieren. Vorsichtig vor gehen, damit insbesondere bei Frakturen im Bereich des mittleren bis distalen Schaft drittels der Nervus radialis nicht verletzt wird. Im Fall einer präoperativen Radialisparese kann es erforderlich sein, den Nerv durch eine kurze anterolaterale Inzision beim Übergang vom mittleren zum distalen Schaftdrittel zu explorieren. Die Lage des Nagels mit dem Bildverstärker kontrollieren. Hinweise Bei stark erschwertem Vorantreiben des Nagels ist zu überprüfen, ob eine Markraumerweiterung mit dem Hand markraumbohrer ( /930/940) angezeigt ist. Dies verringert das Risiko iatrogener Frakturen. Auf keinen Fall den Nagel mit dem Hammer einschlagen. Druck gegen das Olekranon beim Vorantreiben des Nagels verhindert die Diastasebildung und damit möglicherweise verbundene Heilungsstörungen. Den Nagel ganz in den Humerus kopf versenken, um eine Irritation der Schulterstrukturen auch bei Abduktion zu verhindern (Impingement- Risiko). Synthes 19

24 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Antegrade Insertion Distale Verriegelung Bei gutem Schluss des Frakturspalts kann die distale nach der proximalen Verriegelung erfolgen. Ansonsten empfiehlt es sich, wenn die Nagelspitze ihre endgültige Position erreicht hat, zunächst distal zu verriegeln, dann den Nagel zurück - zuschlagen und schliesslich proximal zu verriegeln. Bei Verwendung der Spiralklinge muss immer zuerst proximal verriegelt werden, damit die Platzierung der Spiralklinge optimal gewählt werden kann. Distale Verriegelung Die distale Verriegelung, die im Normalfall doppelt parallel erfolgt, wird mit Hilfe des Röntgenstrahlendurchlässigen Winkelgetriebes oder mit der Freihandtechnik durchgeführt. Nachstehend wird die distale Verriegelung mit dem Röntgen - strahlendurchlässigen Winkelgetriebe ( ) beschrieben. 7 Zielbügel positionieren und Bild einrichten Die Verbindung Zielbügel/Nagel kontrollieren und die Verbindungsschraube allenfalls nachziehen. Im Falle einer proximalen Verriegelung mit Spiralklinge ist der Zielbügel mit Aufsatz etwa 20 nach ventral zu schwenken, um die Retrotorsion des Humeruskopfs zu respektieren. Somit kommt die Spiralklinge in das Zentrum des Humeruskopfs zu liegen. Die Position des distalen Fragments kontrollieren, da sich durch das Einbringen des Nagels ein Frakturspalt hätte bilden können. Den Bildverstärker so mit den distalen Bohrungen des Nagels in eine Linie bringen, dass die Bohrung als perfekter Kreis auf dem Bild sichtbar wird. Falsch Richtig 8 Inzision durchführen Die Einschnittstelle auf der Haut bestimmen und mit dem Skalpell eine Stichinzision durchführen. Hinweis: Die Dissektion sollte bis zum Knochen stumpf erfolgen, um die Arteria brachialis oder den Nervus medianus nicht zu verletzen. 20

25 9 Bohren Für die 3,9-mm-Bolzen den Spiralbohrer 3,2 mm ( ) und für die 3,4-mm-Bolzen den Spiralbohrer 2,7 mm ( ) in das Röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe einsetzen und unter dem Bildverstärker durch die Inzision bis zum Knochen einführen. Das Winkelgetriebe so neigen, dass die Spitze des Bohrers über dem Verriegelungsloch zentriert ist. Der Bohrer soll den Kreis des Verriegelungslochs fast vollständig ausfüllen. Den Bohrer in dieser Position halten und durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze des Bohrers die posteriore Kortikalis knapp durchstösst. 10 Länge des Verriegelungsbolzens bestimmen und Bolzen eindrehen Die richtige Bolzenlänge bei Verwendung des kalibrierten Spiralbohrers direkt von der Ringmarkierung ablesen oder mit dem Tiefenmessgerät für Schrauben ( ) beziehungsweise dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen ( ) bestimmen. Bei Verwendung eines Tiefenmessgeräts müssen zur gemessenen Länge 2 mm addiert werden, um sicher zustellen, dass der Verriegelungsbolzen die posteriore Kortikalis durchdringen kann. Synthes 21

26 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Antegrade Insertion Proximale Verriegelung mit Bolzen (Standardverriegelung) Die proximale Verriegelung erfolgt mit Hilfe des Zielbügels und des aufgeschraubten Zielbügelaufsatzes, der genau in der mediolateralen Ebene stehen sollte. Als Standardverriegelung für die antegrade Insertion ist die einfache schräge Verriegelung anzusehen, da sie die Kalotte des Humerus nicht beeinträchtigt und medial aufgrund der kräftigeren Kortikalis besseren Halt gibt. Für die proximale Verriegelung mit Spiralklinge siehe Seite 28ff., Schritte 11b 17b. 11a Zielbügelaufsatz montieren und Trokarkombination einbringen Den Zielbügelaufsatz für Standardverriegelung ( ) auf den Zielbügel montieren. Die Reposition nochmals kontrollieren. Die zweiteilige Trokarkombination (Gewebeschutzhülse 11,0/8,0 [ ], Trokar 8,0 mm [ ]) durch die gewünschte Bohrung am Aufsatz führen und nach einer Stich inzision bis zum Knochen einbringen. Den Trokar ent - fernen und die dem Bolzen- bzw. Bohrerdurchmesser entsprechende Bohrbüchse einführen (für 3,9-mm-Bolzen die Bohrbüchse 8.0/3.2 [ ], für die 3,4-mm-Bolzen die Bohrbüchse 8.0/2.7 [ ]). Hinweis: Lediglich die Haut inzidieren; in der Tiefe stumpf präparieren, um Läsionen des Nervus axillaris und seiner Äste zu vermeiden. 22

27 12a Bohren und Länge des Verriegelungsbolzens bestimmen Mit dem Spiralbohrer ( 3,2 mm für die 3,9-mm-Bolzen bzw. 2,7 für die 3,4-mm-Bolzen) durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze des Bohrers die mediale Kortikalis knapp durchstösst. Die benötigte Länge des Verriegelungsbolzens entweder direkt am kalibirierten Spiralbohrer ablesen oder durch Messen mit dem Tiefenmessgerät für Schrauben ( ) beziehungsweise dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen ( ) bestimmen. Bei Verwendung eines Tiefen mess geräts müssen zur gemessenen Länge 2 mm addiert werden, um sicherzustellen, dass der Verriegelungsbolzen die mediale Kortikalis durchdringen kann. 13a Verriegelungsbolzen einbringen Einen Verriegelungsbolzen mit dem grossen Sechskant schrau - benzieher 3,5 mm ( ) durch die Gewebeschutzhülse führen und eindrehen, bis der Bolzen kopf an der lateralen Kortikalis aufliegt. Die Spitze des Verriegelungsbolzens soll die mediale Kortikalis um 1 2 mm überragen. Bei der Verriegelung mit zwei parallelen Bolzen den zweiten Verriegelungsbolzen wie beschrieben einbringen. Hinweis: Das Einbringen eines Verriegelungsbolzens durch das schräge Verriegelungsloch verhindert das Setzen eines zweiten Bolzens durch die Querlöcher und die Durchführung der Kompression. Synthes 23

28 14a Verschlussschraube einbringen Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagels vor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implantat - entfernung. Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhält lich (Verlängerung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfsfall eine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzieren der Verriegelungsbolzen in Regionen mit besserer Knochenqualität erlaubt. Die Verschlussschraube mit dem Sechskantschraubenzieher eindrehen (für 0-mm-Verlängerung den kleinen Sechskant - schrauben zieher 2,5 mm [ ], für alle anderen den grossen Sechskantschraubenzieher 3,5 mm [ ] verwenden). Darauf achten, dass der Nagel und die Verschlussschraube vollständig im Humeruskopf versenkt sind, damit auch bei Abduktion eine ungehinderte Schulterfunktion gewährleistet ist. Deshalb wenn möglich die Verschlussschraube ohne Verlängerung verwenden. Hinweis: Bei Verwendung des Kompressionszusatzes ist zu berücksichtigen, dass sich die Nagelbasis der Kalottenoberfläche nähern wird. Günstiger ist, die Nagelbasis tiefer in den Humeruskopf einzubringen und ggf. die zu grosse Distanz zur Kalottenoberfläche durch eine entsprechende Verschlussschraube auszugleichen. Ein Nagelüberstand, der ein Impingement verursachen könnte, muss unbedingt vermieden werden. 24

29 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Antegrade Insertion Proximale Verriegelung mit Bolzen (Standardverriegelung) 15a Nachbehandlung Postoperativ wird ein steriler, wattierter Verband angelegt; eine zusätzliche Schienung des Armes ist nicht erforderlich. Die Überprüfung der Funktion des Nervus radialis erfolgt nach Beendigung der Narkosewirkung. Die Redondrainage wird am zweiten postoperativen Tag entfernt. Mit aktiven und passiven Bewegungs- und Muskelanspannungsübungen im Bereich von Schulter und Ellbogen kann sofort begonnen werden, allerdings sollten Rotationsbewegungen gegen Widerstand bis zur Knochenheilung unterbleiben. 16a Röntgenkontrolle Röntgenkontrollen werden direkt postoperativ durchgeführt. Weitere Kontrollen erfolgen dann nach zwei, sechs und zwölf Wochen, darüber hinaus je nach Verlauf des Heilungs - pro zes ses. Synthes 25

30 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Antegrade Insertion Kompression (optional) Im Vergleich zu Femur und Tibia ist der Humerus weniger druck-, jedoch mehr rotationsbelastet. So können Fraktur typen, bei denen eine dynamische Belastung an Femur und Tibia zur Fragmentadaptation führt, am Humerusschaft unter Umständen Heilungsprobleme zur Folge haben. Der Kompressionseinsatz erlaubt das kontrollierte Zusammenfügen der Fragmente mit dem Ziel, den Frakturspalt zu schlies sen oder eine interfragmentäre Kompression auszu ü- ben. Somit bestehen für folgende Humerusschaftfrakturen Indikationen für die interfragmentäre Kompression: Querfrakturen kurze Schrägfrakturen Kontraindikationen einer Kompression sind folgende Frakturtypen aufgrund des damit verbundenen Längenverlusts und möglicher Dislokationen: Spiralfrakturen lange Schrägfrakturen längeninstabile Frakturen Der Kompressionseinsatz ist primär für das retrograde Verfahren konzipiert, da zwei parallele Bolzen an der Nagelbasis benötigt werden. Beim antegraden Verfahren wird aber im Normalfall nur einfach schräg verriegelt. Die Verwendung des Kompressionseinsatzes ist beim antegraden Verfahren dennoch möglich. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass der Halt dieser beiden nun parallel geführten Bolzen aufgrund der nur minimalen Kortikalisdicke geringer ist und der Kompressionsbolzen in dem spongiösen Knochen im Vergleich zum retrograden Verfahren in geringerem Grad die Kompression überträgt. 26

31 Kompression erzeugen Den Kompressionseinsatz ( ) mit der Kompressions - verbindungsschraube ( ) und dem Zielbügel mit Hilfe der Ratsche 11,0 mm ( ) oder dem Ringgabel - schlüssel 11,0 mm ( ) auf den Nagel schrauben. Den Nagel in den Markraum einführen und proximal im Kompressionsloch verriegeln. Danach erfolgt im distalen Fragment die Verriegelung unter dem Bildverstärker. Durch Festziehen der Mutter am Ende der Kompressionsverbindungsschraube verschiebt sich der Nagel und mit ihm das ganze distale Fragment nach proximal. Der Moment des Aufeinandertreffens der Fragmente muss unter dem Bildverstärker überprüft werden. Dabei ist zu berück sichtigen, dass beim Zusammentreffen der Fragmente die Nagelbasis etwas weiter nach proximal tritt (Impingement risiko). Zum Fixieren der Reposition, einen zusätzlichen Bolzen in das statische Verriegelungsloch setzen. Anschliessend den Kompressionseinsatz entfernen und eine Verschlussschraube in das Nagelende einbringen. Synthes 27

32 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Antegrade Insertion Proximale Verriegelung mit Spiralklinge Insbesondere bei weit nach proximal verlaufenden Schaft - frak turen oder Kombinationen von Schaftfrakturen mit ipsilate raler, subkapitaler Humerusfraktur, aber auch bei osteo porotischem Knochen lässt sich mit der Spiral klingen - ver riegelung anstelle der Verriegelung mit Bolzen eine deutlich höhere Stabilität im proximalen Fragment erzielen. 11b Zielbügelaufsatz montieren und Trokarkombination einbringen Den Zielbügelaufsatz für Spiralklingenverriegelung ( ) auf den Zielbügel montieren. Falls mit der proximalen Verriegelung begonnen wird, die Verbindungsschraube allen falls nachziehen. Ebenso die Reposition kontrollieren. Um die Retrotorsion des Humerus - kopfs zu respektieren, soll der Zielbügel mit Aufsatz etwa 20 nach ventral geschwenkt werden. Somit kommt die Spiralklinge im Zentrum des Humeruskopfs zu liegen. Nach der Hautinzision die dreiteilige Trokarkombination (Gewebe schutzhülse 14.0/4.5 [ ], Bohrbüchse 4.5/2.0 [ ], Trokar 2,0 mm [ ]) durch die mit «Spiral Blade» markierte Bohrung am Aufsatz bis zum Knochen einbringen. Den Trokar entfernen. Hinweis: Lediglich die Haut inzidieren; in der Tiefe stumpf präparieren, um Läsionen des Nervus axillaris und seiner Äste zu vermeiden. 28

33 12b Länge der Spiralklinge bestimmen und bohren Einen Kirschnerdraht 2,0 mm ( ) durch die Bohrbüchse 4.5/2.0 ( ) in den Humeruskopf einbohren und unter dem Bildverstärker die definitive Lage am Übergang vom medialen zum unteren Humeruskopfdrittel kontrollieren, wobei der Draht bis nahe an die Gegenkortikalis reichen, diese aber nicht bis in den subchondralen Raum perforieren soll. Das Längenmessgerät für Spiralklinge ( ) über den Kirsch nerdraht schieben und durch Ablesen der Skala die Spiralklingenlänge bestimmen. Die Bohrbüchse und das Längen messgerät entfernen; der Kirschnerdraht muss im Knochen ver bleiben. Den durchbohrten Bohrer 4,5 mm für Spiralklinge ( ) über den Kirschnerdraht schieben und unter Bildverstärkerkontrolle bis zum Anschlag aufbohren. 13b Spiralklinge am Einschlaginstrument montieren Die Verbindungsschraube ( ) in das Einschlag - instrument für Spiralklingen ( ) schieben, die goldene Spiral klinge ( ) für UHN 7.5/9.5 mm und PHN 7.5/8.0 oder die rosa Spiralklinge ( ) für UHN 6.7 mm in der ermittelten Länge an den Nocken des Ein - schlaginstruments befestigen und die Ver bindungs schraube festdrehen. Auf einen festen Sitz achten. Synthes 29

34 14b Spiralklinge einbringen Die Spiralklinge und das Einschlaginstrument über den Kirschnerdraht durch den Zielbügelaufsatz bis zur lateralen Kortikalis einführen. Den T-Handgriff des Einschlaginstruments parallel zum Zielbügel aufsatz ausrichten. Mit vorsichtigen Hammerschlägen auf die Verbindungsschraube die Spiralklinge in die gewünschte Position vorbringen. Dabei macht der T-Griff eine 90 -Drehung. Die Lage der Spiralklinge mit dem Bildverstärker überprüfen. Die Insertionsinstrumente für die Spiralklinge abschrauben und den Kirschnerdraht entfernen. Durch das zweite proximale Loch (in der Zeichnung rot) kann falls erforderlich noch ein transversaler Verriegelungsbolzen eingebracht werden. Den Zielbügel entfernen. Hinweis: Bei Frakturen mit Abbruch des Tuberculum majus (B-Frakturen) muss dieses immer reponiert und mitfixiert werden. Dies kann entweder gedeckt oder über eine Erweiterung der kranialen Inzision erfolgen. Die Fixierung ist mittels einer durchbohrten Titanschraube 4,0 mm oder einer Zuggurtungsosteosynthese möglich. Bei der Zuggurtungs o- steosynthese kann zum Beispiel eine Naht oder Draht schlinge in den dafür vorgesehenen Bohrungen der Spiralklinge oder am proximalsten Verriegelungsbolzen verankert werden. 30

35 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Antegrade Insertion Proximale Verriegelung mit Spiralklinge 15b Verschlussschraube einbringen Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagels vor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implantat entfernung. Bei Verwendung der Spiralklinge wird eine spezielle, goldene Verschlussschraube ( /665/666/667) eingesetzt, die die Spiralklinge blockiert. Die letzten Um drehungen beim Einschrauben bieten erhöhten Widerstand, verursacht durch eine Kerbe am Gewinde, die eine Schrau ben - lockerung verhindert. Die Verschlussschraube gut fest drehen. Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhältlich (Ver längerung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfsfall eine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzieren der Verriegelungsbolzen in Regio nen mit besserer Knochenqualität erlaubt. Darauf achten, dass der Nagel und die Verschlussschraube vollständig im Humeruskopf versenkt sind, damit auch bei Abduktion eine ungehinderte Schulterfunktion gewährleistet ist. Deshalb wenn möglich die Verschlussschraube ohne Verlängerung verwenden. Hinweis: Die goldene Verschlussschraube ( /665/666/667) muss bei Verwendung der Spiralklinge immer in den Nagel ein gebracht werden, da andernfalls die Spiralklinge nicht fixiert wird. Synthes 31

36 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem UHN Antegrade Insertion Proximale Verriegelung mit Spiralklinge 16b Nachbehandlung Postoperativ wird ein steriler, wattierter Verband angelegt; eine zusätzliche Schienung des Armes ist nicht erforderlich. Die Überprüfung der Funktion des Nervus radialis erfolgt nach Beendigung der Narkosewirkung. Die Redondrainage am zweiten postoperativen Tag entfernen. Mit aktiven und passiven Bewegungs- und Muskelanspannungsübungen im Bereich von Schulter und Ellbogen kann sofort begonnen werden, allerdings sollten Rotations bewegungen gegen Widerstand bis zur Knochenheilung unterbleiben. 17b Röntgenkontrolle Röntgenkontrollen werden direkt postoperativ durchgeführt. Weitere Kontrollen erfolgen nach zwei, sechs und zwölf Wochen und darüber hinaus je nach Verlauf des Heilungs - prozesses. 32

37 Synthes 33

38 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem PHN Antegrade Insertion 1 Patient lagern Den Patienten in Rückenlage mit 30 angehobenem Ober körper lagern. Die Schulter ist unterpolstert. Der Operations tisch muss im Schulterbereich röntgenstrahlen durchlässig sein oder der entsprechende Tischteil muss entfernt werden können. Die Darstellung des Humerus einschliesslich des Humeruskopfes muss in zwei Ebenen im Bildverstärker möglich sein. Den frakturierten Arm auf einer Seitenstütze abstützen. 2 Nageldurchmesser bestimmen Der PHN hat aufgrund seiner geringen Länge in der Regel einen relativ weiten Markraum zur Verfügung, so dass der 7,5-mm-PHN als Standardnagel und der 8,0-mm-PHN bei osteoporotischem Knochen mit sehr weitem Markraum zum Einsatz kommt. Bei der Wahl des Nageldurchmessers kann im Zweifelsfall auf das Messverfahren beim UHN zurückgegriffen werden. Den Bildverstärker für eine lateromediale Aufnahme des proxi malen Humerus positionieren. Die Messlehre für UHN ( ) parallel oder quer zum Humerus halten, so dass die quadratische Markierung «NAIL DIAMETER» (7,5 bzw. 9,5 [entspricht PHN 8,0 mm]) über dem Markraum liegt. Das innere Quadrat dieser Markierung entspricht dem Nageldurchmesser. Denjenigen Nagel wählen, bei dem der Übergang Mark raum /Kortikalis im Bildverstärker seitlich des Quadrats noch sichtbar ist. Kortikalis Kortikalis Nageldurchmesser 34

39 3 Markraum eröffnen In bestimmten Fällen ist es erforderlich nach einer geschlos se - nen Reposition den Humeruskopf temporär mit einem Raspatorium oder Bohrdraht zu fixieren. Die korrekte Kopf - einstellung zeigt sich in der AP-Ansicht am grössten Humerus - kopfdurchmesser. Anschliessend erfolgt die anteriore Inzision im Akromion - bereich, die Spaltung des Musculus deltoideus und der Rotatorenmanschette. Einen Kirschnerdraht 2,5 mm ( ) mit dem durchbohrten Pfriem mit T-Handgriff ( ) am richtigen Eintrittspunkt in den proxi -malen Humerus einbringen und in den Markkanal vortreiben. Die Position des Kirschnerdrahts muss sowohl in der fron-talen wie auch der sagittalen Ebene mit dem Bildverstärker kontrolliert werden. Die Arretierung für den Kirschnerdraht lösen und den Markraum mit dem Pfriem eröffnen. 4 Nagel auf Zielbügel montieren Den gewählten Nagel auf den Zielbügel ( ) montieren. Der Scheitelpunkt der Nagelkrümmung muss vom Zielbügel wegweisen. Die Verbindungsschraube ( ) in den Nagel eindrehen und mit der Ratsche 11,0 mm ( ) oder dem Ringgabelschlüssel 11,0 mm ( ) festziehen. Synthes 35

40 5 Nagel einbringen Das Einbringen des Nagels erfolgt unter leicht drehenden Bewegungen am Zielbügel. Den Nagel bis zum Frakturspalt einführen, die Fraktur reponieren und die Passage der Nagelspitze auf der Höhe der Fraktur mit Hilfe des Bildverstärkers überprüfen. Proximale Verriegelung Nach dem Einbringen des Nagels immer zuerst die proximale Verriegelung durchführen. Der Nagel muss hierfür so unter der Humeruskopfoberfläche versenkt sein, dass er auch mit eingesetzter Verschlussschraube die Kalotte nicht überragt, aber auch die Spiralklinge nicht zu distal positioniert ist. 6 Zielbügelaufsatz montieren und Trokarkombination einbringen Den Zielbügelaufsatz für Spiralklingenverriegelung ( ) auf den Zielbügel montieren. Die Verbindung Zielbügel/Na gel kontrollieren und die Verbin dungsschraube allenfalls nachziehen. Ebenso die Reposition kontrollieren. Um die Retrotorsion des Humeruskopfs zu respektieren, soll der Zielbügel mit Aufsatz etwa 20 nach ventral geschwenkt werden. Somit kommt die Spiralklinge in das Zentrum des Humeruskopfs zu liegen. Nach der Hautinzision die dreiteilige Trokarkombination (Gewebe schutzhülse 14.0/4.5 [ ], Bohrbüchse 4.5/2.0 [ ], Trokar 2,0 mm [ ]) durch die mit «Spiral Blade» markierte Bohrung am Aufsatz bis zum Knochen einbringen. Den Trokar entfernen. Hinweis: Lediglich die Haut inzidieren; in der Tiefe stumpf präparieren, um Läsionen des Nervus axillaris und seiner Äste zu vermeiden. 36

41 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem PHN Antegrade Insertion 7 Länge der Spiralklinge bestimmen und bohren Einen Kirschnerdraht 2,0 mm ( ) durch die Bohrbüchse 4.5/2.0 ( ) in den Humeruskopf einbohren und unter dem Bildverstärker die definitive Lage am Übergang vom medialen zum unteren Humeruskopfdrittel kontrollieren, wobei der Draht bis nahe an die Gegenkortikalis reichen, diese aber nicht bis in den subchondralen Raum perforieren soll. Das Längenmessgerät für Spiralklinge ( ) über den Kirschnerdraht schieben und die Länge der Spiralklinge an der Skala ablesen. Die Bohrbüchse und das Längenmessgerät entfernen. Der Kirschnerdraht muss im Knochen verbleiben. Den durchbohrten Bohrer 4,5 mm für Spiralklinge ( ) über den Kirschnerdraht schieben und den Knochen unter Bildverstärkerkontrolle bis zum Anschlag aufbohren. 8 Spiralklinge am Einschlaginstrument montieren Die Verbindungsschraube ( ) in das Einschlag instrument für Spiralklingen ( ) schieben, die gewählte Spiralklinge ( ) an den Nocken am Einschlag instrument befestigen und die Verbindungsschraube festdrehen. Auf einen festen Sitz achten. Synthes 37

42 9 Spiralklinge einbringen Die Spiralklinge und das Einschlaginstrument über den Kirschner draht durch den Zielbügelaufsatz bis zur lateralen Kortikalis einführen. Den T-Handgriff des Einschlaginstruments parallel zum Zielbügel aufsatz ausrichten. Mit vorsichtigen Hammer schlä - gen auf die Verbindungsschraube die Spiralklinge in die gewün schte Position vorbringen. Dabei macht der T-Griff eine 90 -Drehung im Uhrzeigersinn. Die Lage der Spiralklinge mit dem Bildverstärker überprüfen. Die Insertionsinstrumente für die Spiralklinge abschrauben und den Kirschnerdraht entfernen. Zusätzlich kann das laterale Kortikalisfragment mit einem schrägen Bolzen (in der Zeichnung rot) befestigt werden. Den Bolzen analog den Schritten 10, 11 und 12, Seiten 39 und 40, einbringen. Beim Bohren ist darauf zu achten, dass der Bohrer nicht mit der Spiralklinge in Kontakt kommt. Wichtig: Der schräg eingebrachte Bolzen darf nicht länger als 50 mm sein, da er andernfalls mit der Spiralklinge in Kontakt käme. Hinweis: Bei Frakturen mit Abbruch des Tuberculum majus (B-Frakturen) muss dieses immer reponiert und mitfixiert werden. Dies kann entweder gedeckt oder über eine Erweiterung der kranialen Inzision erfolgen. Die Fixierung ist mittels einer durchbohrten Titanschraube 4,0 mm oder einer Zuggurtungs-Osteosynthese möglich. Bei der Zug gurtungs- Osteosynthese kann zum Beispiel eine Naht oder Drahtschlinge in den dafür vorgesehenen Bohrungen der Spiralklinge oder am proximalsten Verriegelungsbolzen verankert werden. 38

43 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem PHN Antegrade Insertion Distale Verriegelung Die Reposition überprüfen und falls nötig den Frakturspalt durch Stauchung schliessen. Die Verriegelung erfolgt durch den Zielbügelaufsatz für Spiralklingenverriegelung ( ). 10 Trokarkombination einbringen Die zweiteilige Trokarkombination (Gewebeschutzhülse 11.0/8.0 [ ], Trokar 8,0 mm [ ]) durch die gewünschte Bohrung am Zielbügelaufsatz führen und nach einer Stichinzision bis zum Knochen einbringen. Den Trokar entfernen und die Bohrbüchse 8.0/3.2 ( ) einführen. 11 Bohren und Länge des Verriegelungsbolzens bestimmen Mit dem Spiralbohrer 3,2 mm ( ) durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze des Bohrers die mediale Kortikalis knapp durchstösst. Die benötigte Länge des Verriegelungsbolzens entweder direkt am kalibirierten Spiralbohrer ablesen oder durch Messen mit dem Tiefenmessgerät für Schrauben ( ) oder dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen ( ) bestimmen. Bei Verwendung eines Tiefenmessgeräts müssen zur gemessenen Länge 2 mm addiert werden, um sicherzustellen, dass der Verriegelungsbolzen die mediale Kortikalis durchdringen kann. Synthes 39

44 12 Verriegelungsbolzen einbringen Einen Verriegelungsbolzen mit dem grossen Sechskant schraubenzieher 3,5 mm ( ) durch die Gewebeschutzhülse führen und eindrehen, bis der Bolzenkopf an der lateralen Kortikalis aufliegt. Die Spitze des Verriegelungsbolzens soll die mediale Kortikalis um 1 2 mm überragen. Den zweiten Verriegelungsbolzen wie beschrieben einbringen. 13 Verschlussschraube einbringen Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagels vor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implan tat entfernung. Bei Verwendung der Spiralklinge wird eine spezielle, goldene Verschlussschraube ( /665/666/667) eingesetzt, die die Spiralklinge block iert. Die letzten Um drehungen beim Einschrauben bieten einen erhöhten Widerstand, verursacht durch eine Kerbe am Gewinde, die eine Schraubenlockerung verhindert. Die Verschlussschraube gut festdrehen. Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhältlich (Verlän ger - ung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfsfall eine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzieren der Verriegelungsbolzen in Regionen mit besserer Knochenquali tät erlaubt. Darauf achten, dass der Nagel und die Verschlussschraube ganz im Humeruskopf versenkt sind, damit auch bei Abduktion eine ungehinderte Schulterfunktion gewährleistet ist. Nach dem Entfernen der Verbindungsschraube den Zielbügel am Nagel belassen. Durch diesen die Verschlussschraube 0 mm ( ) mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher 2,5 mm ( oder ) im proxi malen Nagelende platzieren. Falls eine Verschlussschraube mit Verlängerung verwendet wird, diese direkt mit dem grossen Schraubenzieher 3,5 mm ( ) eindrehen. Hinweis: Die goldene Verschlussschraube ( /665/666/667) muss immer in den Nagel eingebracht werden, da andernfalls die Spiralklinge nicht fixiert wird. 40

45 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem PHN Antegrade Insertion 14 Nachbehandlung Postoperativ wird ein steriler, wattierter Verband angelegt. Bei stabilen Verhältnissen (A-Frakturen) ist keine Ruhigstellung erforderlich. Mit Physiotherapie kann sofort begonnen werden. Rotationsübungen sollten erst nach der dritten Woche durchgeführt werden. Bei mitfixiertem Tuberculum majus (B- und C-Frakturen) und/oder schlechter Knochenqualität wird eine Ruhigstellung für drei Wochen empfohlen. 15 Röntgenkontrolle Röntgenkontrollen werden direkt postoperativ durchgeführt. Weitere Kontrollen erfolgen nach zwei, sechs und zwölf Wochen, darüber hinaus je nach Verlauf des Heilungs prozes ses. Synthes 41

46 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem Implantate entfernen 1 Verschlussschraube und Verriegelungsbolzen oder Spiralklinge entfernen Die Gewebeeinwüchse aus der Sechskantvertiefung der Verschlussschraube, den Verriegelungsbolzen und/oder dem Innengewinde der Spiralklinge entfer nen. Die Verschlussschraube mit Verlänger ung 0 mm mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher 2,5 mm ( oder ) entfernen. Die Verschlussschrauben mit Verlängerung 5 15 mm mit dem grossen Sechs kantschraubenzieher 3,5 mm ( ) entfernen. Alle Verriegelungsbolzen bis auf einen mit dem grossen Sechskantschraubenzieher und der Haltehülse ( oder ) herausdrehen. Bei Spiralklingenverriegelung das Einschlaginstrument mit der Verbindungsschraube für Spiralklinge an der Spiralklinge fest schrauben und mit einem Hammer die Klinge heraus schlagen. Vor dem Entfernen des verbleibenden Verriegelungs - bolzens das Verbindungsstück zum Ausschlagen ( ) (a) mit der Verbindungsschraube ( ) (b) am Nagel befestigen, um das Rotieren oder Weggleiten des Nagels zu vermeiden. Das Ein- und Ausschlaginstrument für UTN/CTN und UHN ( ) auf die Verbindungsschraube schrauben. b a 2 Nagel entfernen Den verbleibenden Verriegelungsbolzen herausdrehen und den Nagel mit leichten Schlägen mit dem Schlitzhammer ( ) herausschlagen. 42

47 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem Fallbeispiele 1 a Kurze Schrägfraktur des Humerusschafts, AP und seitlich b Retrograde Insertion eines 7,5-mm-UHN, interfragmentäre Kompression, statische Verriegelung, postoperativ, AP und seitlich c Knöcherne Konsolidation nach 13 Wochen, AP und seitlich a b c Synthes 43

48 2 a Spiralfraktur des Humerusschafts nach Bagatelltrauma bei Patienten mit langjähriger Kortisontherapie, auffallend weite Markhöhle, AP und seitlich b Retrograde Insertion eines 9,5-mm-UHN, statische Verriegelung, postoperativ, AP und seitlich c Knöcherne Konsolidation nach 16 Wochen, AP und seitlich a b c 44

49 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem Fallbeispiele 3 a Pathologische Fraktur des Humerusschafts bei Metastasierung aufgrund eines Mammakarzinomes, AP. b Antegrade Insertion eines 7,5-mm-UHN, proximale schräge statische Verriegelung, postoperativ, AP und seitlich c Situation nach 6 Monaten, AP und seitlich a b c Synthes 45

50 4 a Proximale Humerusschaftspiralfraktur mit Frakturausläufer an das Tuberculum majus (Unfallaufnahmen) b Versorgung mit 7,5-mm-UHN und Spiralklinge (Aufnahmen direkt postoperativ) c Ausheilung der Fraktur (5 Monate postoperativ) a b c 46

51 UHN/PHN Humerus-Nagelsystem Fallbeispiele 5 a Subkapitale Humerusfraktur (Unfallaufnahmen) b Versorgung mit PHN und Spiralklinge (Aufnahmen direkt postoperativ) c Ausheilung der Fraktur (3 Monate postoperativ) a b c Synthes 47