Orthopädievertrag nach 73 c SGB V

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1 Orthopädievertrag nach 73 c SGB V

2 Agenda Grundlagen, Ziele und Systematik des Vertrages Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung Arzt Einschreibung Patient Pflichten und Regelungen für teilnehmende Ärzte Schnittstellen Vergütungssystematik und Abrechnung Spezialfragen 2

3 Grundlagen, Ziele und Systematik

4 Grundlagen, Ziele und Systematik Gesetzliche Grundlagen Verpflichtungder Krankenkassen zu 73b SGB V (Hausarztverträge) Möglichkeitdes Abschlusses ergänzender Facharztverträge nach 73c SGB V Haus- und Facharztverträge bedingen einander bei der Umsetzung ( Schnittstelle HA-FA) 4

5 Grundlagen, Ziele und Systematik Vorteile für die Teilnehmer: Vergütungzwischen 20%und 40%höher als bei der KV Mehr Zeit, sich insbesondere den Patienten mit chronischen Krankheitsbildern zu widmen, da angemessene Vergütung u.a. durch zusätzliche Arzt-Patienten-Kontakte. Keine Fallzahl- o. Mengenbegrenzung. wirtschaftliche Sicherung der Praxen und Planungssicherheit: unbefristete Verträge (73c-Orthopädie erstmals 2018 kündbar) feste Vergütung 5

6 Grundlagen, Ziele und Systematik Systematik des Vertrages Spezielle Regelungen und Kriterien für die Teilnahme der Ärzte und Versicherten Verpflichtung zur Einhaltung besonderer Leistungspflichten Spezielle Honorarsystematik Online-Abrechnungsprozessmit schneller Auszahlung und der Möglichkeit von Nachabrechnungen und Korrekturen 6

7 Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung des Arztes

8 Teilnahmevoraussetzungen Teilnahmevoraussetzungen Arzt: Die Teilnahmevoraussetzungen lassen sich unterscheiden in: Persönliche Teilnahmebedingungen Sind vom teilnehmenden Arzt selbst zu erfüllen: -Vertragsschulung - + Sind von der Praxis/BAG oder dem MVZ zu erfüllen: -vertragskompatible IT; - Voraussetzungen der Praxis/BAG/MVZ Zusätzlich gibt es Abrechnungsvoraussetzungenfür bestimmte Leistungen 8

9 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen : Kreis Teilnahmeberechtigter (I) : Vertragsärzte: Fachärzte für Orthopädie, Orthopädie und Unfallchirurgie Fachärzte für Chirurgie 9

10 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen : Kreis Teilnahmeberechtigter (II) : Persönlich ermächtigte Ärzte: dürfen Leistungen des Vertrages nur im Rahmen und für die Dauer ihrer persönlichen Ermächtigung selbst erbringen und abrechnen MVZ: sind zur Teilnahme berechtigt, wenn Ärzte angestellt sind, die die Teilnahmebedingungen erfüllen. Teilnahmeantrag erfolgt durch die ärztliche Leitung des MVZ. 10

11 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen : Zulassung, Vertragsarztsitz und Hauptbetriebsstätte sind in Baden-Württemberg (Nachweis: KV-Zulassung oder KV-Registerauszug) Teilnahme an einer Vertragsschulung (inkl. Schulung einer MFA) (Nachweis: Teilnahmebescheinigung Arzt) Erfüllung der Fortbildungspflichten nach 95 d SGB V (Nachweis: Selbstauskunft) Bereitschaft zur Erfüllung zusätzlicher Fortbildungspflichten zu den spezifischen Krankheitsbildern ab Vertragsstart (Nachweis: Nachweis der Fortbildungen) 11

12 Teilnahmevoraussetzungen Teilnahmevoraussetzungen der Praxis/BAG/MVZ : Ausstattung mit einer vertragskompatiblen IT (Nachweis: Selbstauskunft) Ausstattung mit einem nach BMV-Ä zertifizierten Arztinformationssystem (AIS/Praxis-Softwaresystem) (Nachweis: Selbstauskunft) Vertragssoftware (bisher nicht für MAC Rechner möglich) (Rechnung des Erwerbs/der Installation/ Bestätigungsformular Vertragssoftware) VPN mit Online Key oder Konnektor zur Datenübertragung (Nachweis: Installationsprotokoll oder Testabrechnung) 12

13 Teilnahmevoraussetzungen Abrechnungsvoraussetzungen (III) : Voraussetzung zur Abrechnung bestimmter Leistungen - Röntgen (KV-Zulassung; KV-Abrechnung Ziffer 34210; , , , ff.) - Sonographie (KV-Genehmigung; KV-Abrechnung Ziffer ; ; ) - Duplexsonographie (KV-Genehmigung; KV-Abrechnung Ziffer ) - DXA (Nachweis: Kauf-bzw. Leasingvertrag des Gerätes und Anmeldung laut Strahlenschutzvereinbarung) - Schmerztherapievereinbarung (KV-Genehmigung; KV-Abrechnung Ziffer 30700) (+ Zuschlag schmerztherapeutische Einrichtung (KV-Abrechnung Ziffer 30704) - Ambulantes Operieren(Nachweis: KV-Zulassung) 13

14 Einschreibung (Arzt und Versicherter) 14

15 Einschreibung (Arzt und Versicherter) 15

16 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Versand der Informationspakete Durchführen von Vertragsschulungen Teilnahmeanträge einreichen und erfassen Start des Vertrages, wenn Quorum (Flächendeckung) erfüllt. Mitteilung per gesondertem Schreiben + Starterpaket Beginn der Versicherteneinschreibung sofort Behandlungund Abrechnung ab dem Quartal, das auf die Quorumserreichung folgt voraussichtlich Q

17 Einschreibung Versicherter

18 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Einschreibung Versicherter Teilnahmevoraussetzungen: Mitgliedschaft AOK Baden-Württemberg/Bosch BKK Teilnahme HZV (AOK-HausarztProgramm/BKK.Mein Hausarzt ) Verfahren: HZV Teilnehmer erhält Teilnahmeerklärung (TE) vom FA oder Hausarzt Verarbeitung nur von mit Vertragssoftware ausgefüllten Teilnahmeerklärungen! Unterzeichnung vom HZV-Versicherten, Versand der AOK-TE an die AOK, der Bosch BKK-TE an die Bosch BKK Teilnahmeerklärungen sollten wöchentlich an die AOK/Bosch BKK geschickt werden 18

19 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Ab wann nimmt der Versicherte teil? TE bis zum Stichtag bei der Krankenkasse angekommen:versicherter i.d.r. im Folgequartal aktiv im Facharztprogramm (bis zu diesem Zeitpunkt über KV abrechnen) TE nicht bis zum Stichtag bei der Krankenkasse angekommen: Versicherter im übernächsten Quartal aktiv im Facharztprogramm (bis zu diesem Zeitpunkt über KV abrechnen) Prüfung der aktiven Teilnahme über Software möglich 19

20 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Pflichten Versicherte für teilnehmende Versicherte analog HZV : Bindung an Facharztebene(1:n Beziehung) für 12 Monate, derzeit neben Orthopädie, für Psychiatrie, Neurologie, Psychotherapie, Kardiologie und Gastroenterologie Keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt Inanspruchnahme von teilnehmenden Fachärzten/Psychotherapeuten

21 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Berücksichtigung bestimmter Stichtage für Eingang der TE bei AOK/Bosch BKK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. April gültiger Teilnehmer Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Q1 Q2 Q3 Versicherter ab 1. Juli gültiger Teilnehmer Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse.

22 Einschreibung (Arzt und Versicherter) - SOFORTABRECHNUNG Neuerung bei der Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE): Unter der Voraussetzung, dass der Versicherte bereits wirksam in den HZV-Vertrag eingeschrieben ist, ist sofort nach Unterzeichnungder Versichertenteilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung, Abrechnung und Vergütung auf der Grundlage des Facharztprogramms möglich; können alle Leistungen des Quartals(auch in der Zeit vor Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung) für den Versicherten bereits über den Vertrag abgerechnet werden Nur möglich, wenn der Facharzt an SANE teilnimmt ( extra Kreuz auf der Teilnahmeerklärung) Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten noch über den Vertrag abgerechnet werden Spätestens zu diesem Zeitpunkt sollte der Patienten. Teilnehmer sein. Sonst 15% Abzug auf den Abrechnungsbetrag Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. 22 SANE in 2 aufeinanderfolgenden Quartalen möglich

23 Sofortabrechnung freiwillige Einschreibung Ärzte (alle 73c-Ärzte einer Praxis/ BAG/MVZ müssen teilnehmen) Zulassung durch MEDIVERBUND Erst dann gilt die Sofortabrechnung nach Einschreibung Praxisablauf Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben? nein ja nein nein Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben? ja Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung zum Facharztvertrag? + Wohnsitz des Versicherten in BW + Versicherter noch nicht 2x sofortabgerechnet + Versicherter der AOK /Bosch BKK ja oder Arzt könnte auch nurüber KV abrechnen Wahlrecht Abrechnung über Facharztvertrag regulär 23 Abrechnung über KV Abrechnung über Sofortabrechnung nach Einschreibung

24 Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben? ja nein nein nein Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben? ja Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung zum Facharztvertrag? ja Arzt könnte auch nur über KV abrechnen Wahlrecht Abrechnung über KV Abrechnung über Facharztvertrag Vergütung Patient gültig im FacharztProgramm? nein Patient gültig im nächsten oder übernächsten Quartal in das Facharztprogramm eingeschrieben? nein ja ja Vergütung nach 73c 24 Reduzierte Vergütung 15%

25 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Teilnahmeerklärung AOK: mit Vertragssoftware bedrucken! Versand an: AOK Baden-Württemberg AOK-FacharztProgramm Stuttgart Patient unterschreiben lassen!! 25

26 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Teilnahmeerklärung Bosch BKK : mit Vertragssoftware bedrucken! Versand an: Bosch BKK BKK-Facharztprogramm Teilnahmemanagement Stuttgart Patient unterschreiben lassen!! 26

27 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Nutzen Versicherte (I) - Behandlungskoordinierung mit HZV-Arzt: einheitliche Dokumentation - schnelle Terminvergabe/Behandlungsstart Not-/Akutfälle am selben/darauf folgenden Tag reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen nach Anmeldung Sprechstundenangebot an allen Werktagen (Mo-Fr); eine Terminsprechstunde bis Uhr Begrenzung der Wartezeit auf möglichst 30 min.

28 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Nutzen Versicherte (II) -Zuzahlungsbefreiungbei rabattierten Medikamenten bei AOK Versicherten -Intensivere ambulante Betreuung: Definition neuer Elemente wie z.b. motivationaler Beratung -Koordinierte Behandlung und intensiver Austausch zwischen Hausarzt und Facharzt (z.b. gemeinsamer Austausch über QZs)

29 Pflichten und Regelungen für teilnehmende Ärzte

30 Pflichten und Regelungen für Teilnehmer Pflichten und Regelungen - strukturierte und leitliniengerechte Versorgung - Bestimmte Anforderungen an das Sprechstundenangebot, die Terminvergabe und die Praxisprozesse: z.b. eine Abendsprechstunde (Terminsprechstunde) pro Woche, Befundübermittlung an Hausarzt innerhalb von 3 Werktagen.

31 Pflichten und Regelungen für Teilnehmer Pflichten und Regelungen -Vertreterregelung Bekanntmachung und Information des Versicherten über einen am Vertragteilnehmenden Vertretungsarzt -Weiterüberweisung/Weiterleitung: immer unter Einbeziehung (Information) des Hausarztes!

32 Schnittstellen

33 Schnittstellen Schnittstellen - strukturierte Schnittstellen (z.b. Überweisungsmanagement ) - Versorgungsrealität optimieren - Struktureffekte -Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen (ambulant vor stationär) - Reduzierung der AU-Zeiten durch frühzeitige Diagnostik und Behandlung - AOK-Sozialer Dienst BKK Patientenbegleitung

34 Vergütungssystematik und Abrechnung

35 Vergütungssystematik und Abrechnung Die wesentlichen Dokumente zur Vergütung und Abrechnung: Ziffernkranz Anlage 12 Anhang 1 Legt den Leistungsumfang des Vertrages fest Honoraranlage Anlage 12 Enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen ICD-Liste Anlage 12 Anhang 2 Auflistung und Zuordnung der Diagnosen, die für die Abrechnung bestimmter Ziffern vorliegen müssen

36 Vergütungssystematik und Abrechnung Gesamtziffernkranz Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung Aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c-Verträgen sowie HZV für teilnehmende Versicherte nicht über KV abrechnen! Nicht aufgelistete EBM-Ziffern oder Ausnahmen für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechnen

37 Vergütungssystematik und Abrechnung Ziffernkranz (I)

38 Vergütungssystematik und Abrechnung

39 Vergütungssystematik und Abrechnung Grundpauschalen und deren Zuschläge P1 Grundpauschale 30,00 + Q1 Sonografie 1,00 + Q2 Röntgen 7,00 + Q3 Osteodensitometrie 3,00 + Q4 Duplex 8,00 + Q5 Pharmakotherapie 4,00 oder V1 Vertreterpauschale 20,00 = wird bei Abrechenbarkeit/ Erreichen von MEDIVERBUND erzeugt. = wird vom Facharzt angesetzt/abgerechnet 39

40 Vergütungssystematik und Abrechnung Zusatzpauschalen P2 A unspezifischer Rückenschmerz 16,00 P2 B spezifischer Rückenschmerz 16,00 + Q6 zielgenaue KH-Einweisung bei Wirbelsäulenoperationen (-20% -HZV Kollektiv) 2,00 P3 Gon- und Koxarthrose 15,00 P4 Osteoporose 20,00 P5 entzündliche Gelenkerkrankungen 25,00 Beratungszuschlag (2x pro Krankheitsfall) 20,00 = nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 40

41 Vergütungssystematik und Abrechnung Einzelleistungen E 1 spezielle Schmerztherapie (gem. Schmerztherapievereinbarung) + Q7 Schmerztherapie 30,00 94,00 E 2 Leistung Fallkonferenz Rücken 50,00 E 3 Therapeutische Proktoskopie 18,50 E 4 zusätzlicher Arzt Patienten Kontakt 15,00 Ambulantes Operieren Die Postoperative Behandlung, kann über zusätzliche APKs (EL4) abgerechnet werden. 4,0 Cent z1 Investitionskostenzuschlag Für die ersten 100 Patienten - bis ,00 41

42 Vergütungssystematik und Abrechnung Auftragsleistungen (ohne P1-P5 oder Q-Zuschlägen, da nicht der eigene Krankheitsfall) A1 Auftragsgrundpauschale 12,50 A2 spezielle Schmerztherapie 94,00 + Q7 Schmerztherapie 30,00 A3 Duplex 30,00 A4 DXA 30,00 A5 Sonografie (inkl. Säuglingshüfte) 20,00 A6 Röntgen 15,00 A7 Therapeutische Proktoskopie 18,50 A8 ambulantes Operieren 4,0 Cent 42

43 Vergütungssystematik und Abrechnung Ambulantes Operieren Körperoberfläche GOP GOP GOP GOP Extremitäten Inkl. Sachkosten Zuschlag Simultaneingriff GOP GOP GOP GOP GOP GOP GOP GOP Zuschlag Simultaneingriff Inkl. Sachkosten 43

44 Vergütungssystematik und Abrechnung Ambulantes Operieren Knochen und Gelenke GOP GOP GOP GOP GOP GOP GOP GOP Inkl. Sachkosten Zuschlag Simultaneingriff 44

45 Vergütungssystematik und Abrechnung Ambulantes Operieren Arthroskopie GOP GOP GOP GOP GOP GOP abrechenbare Sachkosten GOP GOP GOP GOP GOP Viszeralchirurgie Zuschlag Simultaneingriff GOP GOP GOP GOP GOP GOP Zuschlag Simultaneingriff Inkl. Sachkosten 45

46 Vergütungssystematik und Abrechnung Ambulantes Operieren Proktologie GOP GOP GOP GOP GOP Zuschlag Simultaneingriff GOP Inkl. Sachkosten Periphere Neurochirurgie GOP GOP GOP GOP Inkl. Sachkosten Zuschlag Simultaneingriff 46

47 Vergütungssystematik und Abrechnung Ambulantes Operieren Sachkosten andere Implantate 1: 1000 Implantate 2: 100 Implantate 3: 50 Implantate 4: 10 Implantate 5: 1 Sachkostenziffern zur Abrechnung tatsächlich entstandener Kosten bei Operationen analog KV (Produktgruppenliste). Soweit möglich, bleibt der Bezug über Sprechstundenbedarf unberührt. 47

48 Vergütungssystematik und Abrechnung Ambulantes Operieren Anästhesien (für die unterschiedlichen OP Kategorien) AOP1 (EBM 31800) AOP2(EBM 31821) AOP3 (EBM 31822) AOP4 (EBM 31823) AOP5 (EBM 31824) AOP6 (EBM 31825) AOP7 (EBM 31826) AOP8 (EBM 31827) Zuschlag Simultaneingriff AOP9 (EBM 31828) Überwachung (für die unterschiedlichen OP Kategorien) AOP10 (EBM 31502) AOP11 (EBM 31503) AOP12 (EBM 31504) AOP13 (EBM 31505) AOP14 (EBM 31506) AOP15 (EBM 31507) 48

49 5. Vergütungssystematik Besonderheiten keine kontaktunabhängige Pauschalen ICD 10 Bezug, Endstelligkeit! Gesichert? insbesondere für P2x-P5 Beispiele: ICD Bezeichnung Pauschale M 54.89G Sonstige Rückenschmerzen nicht näher bezeichnet P2a M G Sonstige Rückenschmerzen: Thorakalbereich P2a M80.2-G M80.25 G M99.53 V Inaktivitätsosteoporose mit pathologischer Fraktur ohne Lokalisation Inaktivitätsosteoporose mit pathologischer Fraktur: Beckenregion u. Oberschenkel Stenose des Spinalkanals durch Bandscheiben: Lumbalbereich P4 P4 P2b M99.53 G Stenose des Spinalkanals durch Bandscheiben: Lumbalbereich P2b 49

50 Vergütungssystematik und Abrechnung Abrechnungsprozess Stichtag 05. Januar 05. April 05. Juli 05. Oktober Abrechnung Abrechnung des 4. Quartalsdes Vorjahres Abrechnung des 1. Quartals des Jahres Abrechnung des 2. Quartalsdes Jahres Abrechnung des 3. Quartals des Jahres Prüflauf - Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Konnektor (taggleich möglich) Bestätigung des Eingangs durch MEDI Prüfung durch MEDI (Managementgesellschaft), Gegenprüfung durch Kasse Auszahlung und Versand Abrechnungsnachweis durch Managementgesellschaft (Mitte des 3. Monats nach Abrechnungsquartal Abrechnungsquartal Q1/2014 Auszahlung Mitte Juni ) 50

51 Datenübermittlung Abfragen über Webservices Vertragssoftware Request und Response Konnektor o. VPN Verschlüsselte Übertragung der Daten Daten kommen im Rechenzentrum an, können aber nicht gelesen werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDI als Managementgesellschaft kann die Daten entschlüsseln und lesen. Kern Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält: Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge) Bestimmte Plausibilitätsprüfungen Verschlüsselung der Daten Standardisierte Befundbriefe

52 Datenübermittlung Welche Daten werden der Managementgesellschaft (MEDIVERBUND) übermittelt? - Informationen über den abrechnenden Arzt (BSNR, LANR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, ggf. Telefon und Fax) - Informationen zur verwendeten Software(KBV Prüfnummer, System-ID, Name der Software, Version, Ansprechpartner des Softwarehauses mit Kontaktdaten) - Informationen zum Kern(Kern-ID, Name, Version, Ansprechpartner des Kern- Softwarehaus mit Kontaktdaten) - Vertragsidentifikator (Orthopädie-Vertrag) - Angaben zum abgerechneten Patienten(Patienten-ID, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, Geburtsdatum, Geschlecht, Kassen-IK, Versichertennummer und Status)

53 Datenübermittlung Welche Daten werden der Managementgesellschaft(MEDIVERBUND) übermittelt? - Abrechnungsrelevante Daten(Art der Inanspruchnahme, Abrechnungsziffern, Praxisgebühr, Diagnosen-Text, Diagnosen-Code, Art der Diagnosen, Behandlungsdatum, verwendete ICD-Version, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit) - LANR und BSNR des überweisenden Arztes - ggf. Informationen zu Stellvertretern(LANR, BSNR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name) - Hinweise zur Medikamentenverordnung(Aut idem, Anzahl, PZN, ATC, Preis, Gebührenpflicht, Begründungspflicht, Impfstoff, Sprechstundenbedarf, Verordnungszeitpunkt, Freitext)

54 Datenübermittlung Was passiert mit diesen Daten? - Abrechnungsprüfung: Arzt Teilnehmer, Patient im TVZ, Plausibilitätsprüfung, - Ersetzung und Erzeugung von Ziffern und Zuschlägen Ermittlung des Abrechnungsbetrages - Übermittlung der Daten und Abrechnungsergebnisse an die AOK/Bosch BKK: Die AOK/Bosch BKK erhält folgende Informationen von Ihnen: LANR, BSNR, bzw. dem jeweiligen Versicherten: Vorname, Name, Versichertennummer, Kassen-IK, Status, Geschlecht, Abrechnungsdaten:Abrechnungsziffern, Praxisgebührziffer, ICD-10 Diagnosen, Art der Inanspruchnahme Die AOK/Bosch BKK erhält von der Managementgesellschaft keine Informationen über die Medikamentenverordnung - Erneute Abrechnungsprüfung bei der AOK/Bosch BKK Ermittlung des mit der AOK/Bosch BKK abgestimmten Abrechnungsbetrages

55 Auszahlungsprozess MEDI übermittelt die geprüften Abrechnungen an die AOK/Bosch BKK, wo sie erneut geprüft werden. Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlungund Gutschrift. Die Abschlagszahlungen erfolgen monatlich in Höhe von 19,50 pro P1 des vorangegangenen Abrechnungsquartals im laufenden Abrechnungsquartal.

56 Vergütungssystematik und Abrechnung ANSCHUBFINANZIERUNG Investitionskostenzuschlag AOK und Bosch BKK 15,00 für die ersten 100 Patienten bis IT-Anschubfinanzierung Bosch BKK: 200,00 mit der Abrechnung des ersten Bosch BKK Versicherten Aufbau der organisatorischen Strukturen zur Kooperation mit der Patientenbegleitung der Bosch BKK: 300,00 nach Zugang des Starterpakets Abrechnung mit dem dafür vorgesehenen Faxformular direkt an die Bosch BKK 56

57 Vergütungssystematik und Abrechnung VERWALTUNGSKOSTEN, EINSCHREIBEPAUSCHALE Verwaltungskosten: Wieviel? Wer? 3,57% für Mitglieder MEDI, BVOU, BNC 4,165% Nichtmitglieder Einschreibepauschale einmalig 357 für alle (max. 714 pro HBSNR) Warum? - Vorleistungen in der Vertragsentwicklung - Aufbau eines Abrechnungszentrums Kosten IT Erfahrungsgemäß ca im Monat 57

58 Spezialfragen

59 Spezialfragen - BAG und MVZ: - Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte) zählt! - Verweis auf Teilnahmeerklärung - kein Zielauftrag, keine Vertreterpauschale möglich Grundsätzlich: - keine Überweisung möglich für Leistungen, die der Arzt selbst erbringen kann! - DXA: - Steht Teilnehmern des FacharztProgramms kostenlos zu Verfügung - Evtl. bestehende Apparategemeinschaften sind zu betrachten in den vertraglichen Regelungen zu diesen Apparategemeinschaften sollten Kosten-und Erlösanteile der jeweiligen Apparategemeinschaftspartner definiert sein. Dementsprechend sollten diese vertraglichen Regelungen auch auf die Erlöse / Kosten aus dem 73c Anwendung finden, ggfs. sind Spezifizierungen notwendig. Der 73 C Vertrag wird durch derartige Regelungen nicht berührt. 59

60 Spezialfragen - Arzt-Patienten Kontakte: - Setzt Kontakt des Arztes mit dem Patienten voraus (ggf. auch telefonisch). - Z.B. erneute Besprechung, Wundnachschau, chirotherapeutische Behandlung, Akupunktur, ( therapeutische Freiheit). - soll Aufbau einer Arzt-Patienten-Beziehung fördern. - Reine Rezeptausstellungen, physikalische Therapie durch die Praxisangestellten usw. sind über diese Position nicht abrechenbar. - Akupunktur: - Kann ab dem Kontakt über die Einzelleistung APK zu je 15 Euro abgerechnet werden. - Es gelten die Bestimmungen des Bundesmantelvertrags: Indikationen analog KV. Darüber hinaus gehende Akupunkturen sind mit dem Patienten individuell als sogenannte IGEL Leistungen zu vereinbaren. 60

61 Spezialfragen - IGEL Leistungen: - Leistungen, die Vertragsbestandteil sind, dürfen nicht zusätzlich privat liquidiert werden. (z.b. Chirotherapie, Akupunktur analog KV, die Knochendichtemessung mittels DXA, die Injektionstherapie). - Darüber hinausgehende Leistungen wie die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure, die Traktionstherapie mittels Spineliner, Magnetfeldtherapie und ähnliches müssen im Rahmen eines sogenannte IGEL Vertrages individuell mit dem Patienten vereinbart werden. - Eine möglichst evidenzbasierte Aufklärung des Patienten über Chancen und Risiken solcher Verfahren ist bei teilnehmenden Patienten vorzunehmen. - P1 am selben Tag: - Wenn zwei Fachgruppen (Orthopädie und Neurologie) in einer Praxis tätig sind, dann ist die P1 am gleichen Tag nur ein mal abrechenbar, jedoch mehrmals im Quartal mit gesonderter Überweisung des HA. 61

62 Spezialfragen - Bereinigung - der KV-Gesamtvergütung entsprechend den Vorgaben in 73b und c SGB V und des Bewertungsauschusses - 2 Verfahren:zu unterscheiden ist die Bereinigung für Sofortabrechnungsfälle (SANE) und aufgrund aktiver Teilnahme am FacharztProgramm (Bereinigung regulär) Bereinigung regulär Zu bereinigende Patienten zum Quartalsstart bekannt Bereinigung SANE Zu bereinigende Patienten zum Quartalsstart nicht bekannt Patienten, die im Teilnehmerverzeichnis sind, werden bei den Ärzten bereinigt, die sie im Vorjahresquartal behandelt haben und im RLV enthalten sind. Bereinigte Fallzahl kann von abgerechneter Fallzahl abweichen Bereinigt wird: Ø RLV-Fallwert Fachgruppe x bereinigte Fallzahl Bereinigung des RLV pro im 73c Vertrag abgerechnetem Fall Bereinigt wird: Fix vereinbarter Wert eines Ø aus RLV u. QZV (Vereinbarung zw. AOK und KV) x abgerechneter Fallzahl Keine Bereinigung von Nicht-Teilnehmern! 62

63 Spezialfragen Aktuelle Informationen unter 63

64 Spezialfragen Der Arzt-Partner-Service der AOK 64

65 Spezialfragen Gebietsbevollmächtigte der Bosch BKK 65

66 VielenDank für Ihre Aufmerksamkeit