Persönliche Daten. Hochschule Bremen Rektorat Neustadtswall Bremen

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1 Hochschule Bremen Rektorat Neustadtswall Bremen Bewerbung für ein Deutschlandstipendium an der Hochschule Bremen Die Bewerbungsfrist endet am (Ausschlussfrist) Nicht frist- und formgerecht eingereichte Bewerbungen werden nicht berücksichtigt. Fügen Sie entsprechende Belege und Unterlagen bei! Im Auswahlverfahren können nur nachgewiesene Umstände berücksichtigt werden. Sofern der vorgesehene Raum für Ihre Angaben nicht ausreicht, nutzen Sie bitte ein ergänzendes Blatt. Persönliche Daten Frau Herr Nachname Vorname Geburtsdatum Geburtsort Land ggf. Geburtsname Staatsangehörigkeit Anschrift Straße + Hausnummer Zusatz (z.b. Zimmer-Nr.) Postleitzahl und Ort -Anschrift Telefonnummer (unter der Sie erreichbar sind) Bankverbindung Bank IBAN BIC weitere Angaben Matrikelnummer Fachsemester (im WS 2015/16) Studiengang, für den das Stipendium beantragt wird Erhalten Sie zurzeit BAföG? 1 Ja Nein Seite 1 von 6

2 1 Angabe gilt zur Erhebung von statistischen Daten und hat keinen Einfluss auf die Stipendienvergabe. Seite 2 von 6

3 Anderweitige Förderungen / Stipendien Erhalten Sie Stipendien anderer öffentlicher oder privater Mittelgeber? Nein Ja Fördereinrichtung Monatlicher Betrag Haben Sie zurzeit einen Antrag bei einer anderen Förderungseinrichtung gestellt? Nein Ja Fördereinrichtung Schulischer und beruflicher Werdegang Erwerb der Hochschulzugangsberechtigung (z.b. Abitur/Fachabitur) Art Ort Datum Durchschnittsnote Praktika von bis Art der Tätigkeit Einrichtung/Unternehmen Ort Berufsausbildung von bis Art der Ausbildung + Abschlussnote Einrichtung/Unternehmen Ort Berufstätigkeit von bis Art der Berufstätigkeit Einrichtung/Unternehmen Ort Seite 3 von 6

4 Bisheriges Studium Semester von bis Hochschule Studiengang / Fach Abschluss und Gesamtnote Besondere Erfolge, Auszeichnungen, Preise Haben Sie besondere Auszeichnungen, Ehrungen, Preise erhalten? Bitte Nachweise beifügen Persönliches (außerschulisches und außerfachliches) Engagement Wofür engagieren Sie sich bzw. haben Sie sich bislang engagiert? (z.b. ehrenamtliche Tätigkeit, gesellschaftliches, soziales, hochschulpolitisches oder politisches Engagement, Mitwirkung in Religionsgesellschaften, Verbänden oder Vereinen) Bitte Nachweise beifügen Seite 4 von 6

5 Besondere persönliche oder familiäre Umstände Bemerkungen zu persönlichen/familiären Umständen (z. B. Krankheiten, Behinderungen, Betreuung eigener Kinder, alleinerziehend, Betreuung pflegebedürftiger naher Angehöriger, Mitarbeit im familiären Betrieb, Erwerbstätigkeiten neben dem Studium, familiäre Herkunft, Migrationshintergrund) Bitte Nachweise beifügen Sonstige Bemerkungen Bitte fügen Sie folgende Unterlagen bei: 1. Motivationsschreiben im Umfang von höchstens einer Seite 2. tabellarischer Lebenslauf 3. von Studienanfänger*innen das Zeugnis über die Hochschulzugangsberechtigung, bei ausländischen Zeugnissen eine auf das deutsche System übertragbare Übersetzung und Umrechnung in das deutsche Notensystem, 4. von Studienanfänger*innen ggf. der Nachweis über eine besondere Qualifikation, die zum Studium in dem jeweiligen Studiengang an der Hochschule Bremen berechtigt, 5. von Bewerber*innen um einen Masterstudienplatz das Zeugnis über den hierzu erforderlichen ersten Hochschulabschluss sowie ggf. weitere Leistungsnachweise entsprechend den Zugangs- und Zulassungsbestimmungen für den Masterstudiengang, 6. von im Bachelor- oder Masterstudium fortgeschrittenen Studierenden Nachweise über bisher erbrachte Studienleistungen, 7. Nachweise über besondere Erfolge, Auszeichnungen und Preise, vorangegangene Berufstätigkeit und Praktika, 8. Nachweise über außerschulisches oder außerfachliches Engagement 9. Nachweise über besondere persönliche oder familiäre Umstände, soweit diese geltend gemacht werden Falls die Bewerbungsunterlagen nicht in deutscher oder englischer Sprache abgefasst sind, ist eine amtlich beglaubigte Übersetzung in deutscher Sprache beizufügen. Seite 5 von 6

6 Allgemeine Erklärung Hiermit versichere ich, dass meine Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Fall von falschen Angaben, ein gewährtes Stipendium zurückgefordert werden kann. Mir ist bekannt, dass auf das Deutschlandstipendium kein Rechtsanspruch besteht. Erklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten Ich habe die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen und erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten von der Hochschule Bremen zum Zweck der Auswahl für ein Deutschlandstipendium und ggf. zum Zweck der Gewährung eines Stipendiums verarbeitet und bei Gewährung eines Stipendiums für 6 Jahre und bei einer erfolglosen Bewerbung für 1 Jahr gespeichert werden. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Fall der Gewährung eines Stipendiums die Hochschule meinen Namen, Vornamen, Geburtsdatum, Adresse und den Hochschulort auf Anforderung an das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) zur Durchführung einer Stichprobe zur Vermeidung von Doppelförderungen weiterleitet. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten an den Förderer weitergegeben werden können. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligungen jederzeit bei der Hochschule widerrufen kann und dass bei Widerruf ein Stipendium nicht bzw. nicht mehr gewährt werden kann. Ort, Datum Unterschrift Seite 6 von 6