Übergang, Zwerchfell 7

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1 Kapitel 7 Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell 7 D. Löhlein, J. Jähne, H.R. Nürnberger Vorbemerkungen 199 Anmerkungen Allgemeines, Diagnostik und Indikation Allgemeines Divertikel Funktionsstörungen des Ösophagus, speziell des unteren Ösophagussphinkters Hiatushernien Ösophaguskarzinom Ösophagusverätzung Ösophagusperforation (endoskopisch) Ösophagusruptur (spontan, Boerhaave-Syndrom) Verschluckte Fremdkörper Diagnostik Ösophagusdivertikel Achalasie Hiatushernien Gastroösophageale Refluxkrankheit (Refluxösophagitis) Ösophaguskarzinom Indikation Zenker-Divertikel Achalasie Hiatushernien Gastroösophageale Refluxkrankheit Ösophaguskarzinom Operative Therapie allgemein Zenker-Divertikel Achalasie Hiatushernien Refluxkrankheit Ösophaguskarzinom Resektionsbehandlung Palliativmethoden 217 Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell

2 7.3 Operationsvorbereitungen Spezielle operationstechnische Gesichtspunkte Allgemeines zur Nahttechnik am Ösophagus Zugangswege nach Operationsverfahren Technisches bei Abtragung eines Zenker-Divertikels Technisches bei einer Myotomie Technisches bei der Fundoplikatio Technisches bei der Operation einer paraösophagealen Hernie Notwendigkeit einer Pyloroplastik beim Magenhochzug Drainage Postoperative Behandlung Spezielle postoperative Probleme Postoperative Dysphagie Nahtinsuffizienz Nahrungskarenz und endoluminäre Ableitung Chylothorax Rezidivkontrolle nach Operation wegen Refluxkrankheit 230 Literatur 231

3 Anmerkungen 199 Vorbemerkungen Bei der Behandlung des Ösophaguskarzinoms bekommt die Chirurgie wieder zunehmend Bedeutung. Dies besonders in Frühstadien sowie in Kombination mit der Strahlenund/oder Chemotherapie; die Chemotherapie in Kombination mit der Radiotherapie wird dabei auch in der präoperativen, der sog. neoadjuvanten Form appliziert, dies besonders in lokal fortgeschrittenen, irresektablen Stadien. Chirurgische Tumorentfernung ist wohl auch bei Malignomen dieses Organs am wirkungsvollsten bezüglich erreichbarer Lebensverlängerung, gelegentlich Tumorheilung und effektiver Palliation. Eine deutliche Verringerung der Operationsletalität besonders durch weitgehende Vermeidung von Anastomoseninsuffizienzen haben zu der Indikationsausweitung zum resezierenden chirurgischen Vorgehen wesentlich beigetragen. Dabei wurde auch eine subtile mediastinale Lymphadenektomie eingeführt. Dagegen haben bei irresektablen Tumoren endoskopische Verfahren (Lasertherapie, endoskopische Tubusimplantation) höhere Bedeutung als große palliative Umgehungsoperationen. Die Ösophaguschirurgie ist wegen des relativ hohen Aufwandes in der Regel auf darauf spezialisierte chirurgische Institutionen begrenzt; somit beziehen sich die folgenden Ausführungen nur auf die Indikationsstellung und auf Prinzipielles zur Operation. Die Chirurgie benigner Erkrankungen des Ösophagus und der Kardia, v.a. die der Refluxösophagitis, hat in den letzten Jahren einerseits eine besser begründete Basis gefunden, indem die Funktion des unteren Ösophagusschließmuskels genauer erarbeitet wurde und präzisere diagnostische Verfahren, wie Manometrie, Langzeit-pH-Bestimmung, Ösophagusfunktionsszintigraphie, evtl. in Kombination mit dynamischer Refluxszintigraphie, zur Verfügung stehen (Gratz et al. 1985; Feussner et al. 1987; Schindlbeck et al. 1987); andererseits haben die konventionellen Behandlungsmöglichkeiten besonders durch H2- Rezeptorenblocker und Protonenpumpeninhibitoren die Notwendigkeit einer operativen Behandlung wesentlich eingeschränkt. Dies ist v.a. bedeutsam, da die chirurgischen Verfahren zur Behandlung einer Refluxösophagitis stets von höheren Misserfolgsraten belastet und durchaus nicht komplikationsarm waren bzw. sind; zudem differieren die erzielten Ergebnisse teilweise erheblich in Abhängigkeit von Patientenselektion, Beurteilungskriterien etc. (Blum u. Siewert 1981; Ellis et al. 1984; Ackermann et al. 1988). Die Indikation hierzu ist also bei den heutigen Möglichkeiten konservativer Verfahren besonders kritisch und insgesamt eher eng zu stellen. Entsprechendes gilt auch für die Behandlung einer Achalasie. Anmerkungen Die primäre Resektion eines Ösophaguskarzinoms sollte heute nur noch erfolgen, wenn mit großer Sicherheit eine sog. R0-Resektion durchgeführt werden kann, d. h. Entfernung des Tumors im Gesunden mit entsprechendem auch tiefen Sicherheitsabstand und vollständiger Ausräumung der regionalen Lymphknoten (systematische Lymphadenektomie). Dies vor dem Hintergrund, dass heute mit der kombinierten Radio/Chemotherapie eine wirksame, alternative Therapiemaßnahme zur Verfügung steht, die eine gute lokale, Tumorkontrolle gewährleisten kann. Die wirksamste lokale Tumorkontrolle liegt jedoch in der Kombination einer präoperativen Radio/Chemotherapie mit nachfolgender chirurgischer Resektion (Fink et al. 1995). Allerdings werden davon nur Patienten in gutem Allgemeinzustand ohne gravierende Risikofaktoren (z. B. Leberzirrhose, kardiopulmonale Beeinträchtigung, mangelnde Kooperationsfähigkeit u. a.) profitieren.

4 200 Kapitel 7 Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell Bei radikaler Tumorentfernung und keinem bzw. nur vereinzelt, tumornahem Lymphknotenbefall sind Fünfjahresüberlebensraten bis 40% bei entsprechend niedriger Operationsletalität (unter 5%) zu erzielen. Palliative Resektionen des Ösophagukarzinoms spielen angesichts der oben erwähnten Therapiemodalitäten und den endoskopisch invasiven Möglichkeiten zur lokalen Tumorkontrolle (Stent Implantation, Lasertherapie oder Brachytherapie) eine immer untergeordnetere Rolle. Sie können allerdings bei Patienten mit Organmetastasen oder nachgewiesenen tumorfernen Lymphknoten im Einzelfalle indiziert sein, wenn ein nur begrenztes Tumorwachstum eine sichere Resektion mit niedrigem chirurgischem Risiko dies zulässt. Ein gastroösophagaler Reflux kann heute mittels 24h-pH-Metrie sowie ggf. Bilitec-Messung sicher nachgewiesen werden, und die zugrunde liegende Funktionsstörung mittels Ösophagus-Manometrie abgeklärt werden. Der endoskopische Nachweis einer Refluxösophagitis signalisiert neben klinischen Beschwerden Behandlungsbedürftigkeit, wobei H2-Rezeptorenblocker oder Protonenpumpeninhibitoren in eskalierender Verabfolgung primär zur Anwendung kommen. Die Indikation zur chirurgischen Therapie ist nach wie vor kritisch zu stellen und sollte erst nach dem Versagen einer glaubhaft ausreichend lange durchgeführten, konservativen Therapie sowie bei schweren Funktionsstörungen des unteren Ösophagussphinkters oder höhergradiger Regluxösophagitis (s. unten) durchgeführt werden. Hierbei stellt heute die laparoskopische Anlage einer vollständigen oder auch partiellen Fundusplikatur mit oder ohne Verschluss des Hiatuswinkels die Methode der Wahl dar. 7.1 Allgemeines, Diagnostik und Indikation Allgemeines Divertikel Ausbuchtungen der gesamten Ösophaguswand oder ihrer Anteile; dabei als Pulsationsdivertikel meist nur Ausbuchtung der Schleimhaut durch erhöhten intraluminären Druck oder als Traktionsdivertikel meist Ausbuchtungen der gesamten Ösophaguswand durch Zugeinwirkung von außen auftretend. Zenker-Divertikel (zervikales, pharyngo-ösophageales, Grenzdivertikel, juxtasphinktäres Divertikel): Ausstülpung von Mukosa und Submukosa an der Pharynxrückwand oberhalb der Pars transversa oder fundiformis des M. cricopharyngeus (Killian-Muskellücke). Kombination von Drucksteigerung im Hypopharynx (Koordinationsstörung von Pharynxentleerung und Sphinkterschluss) mit anatomisch präformierter schwacher Wandstelle. Parabronchiale Divertikel im mittleren und unteren Ösophagus (Traktionsdivertikel): Genese nicht eindeutig bzw. nicht einheitlich (wohl meist angeborene Fehlentwicklung, z. B. inkomplette bronchoösophageale Fistel nach der Ribbert-Theorie ; evtl. Folge einer benachbarten Lymphknotenentzündung). Fast stets symptomlos, sehr selten Operationsindikation. Parahiatale oder epiphrenische (Pulsations-)Divertikel: selten; unklare Genese; meist kombiniert mit anderen Störungen im Bereich des unteren Ösophagussphinkters (z. B. am häufigsten bei bestehender Hiatushernie bzw. mit Achalasie oder diffusem Ösophagospasmus).

5 Funktionsstörungen des Ösophagus, speziell des unteren Ösophagussphinkters 7.1 Allgemeines, Diagnostik und Indikation 201 Idiopathischer, diffuser Ösophagusspasmus: Unkoordinierte, lang anhaltende spastische Kontraktion des Ösophagus nach dem Schlucken, meist ohne Störungen des unteren Ösophagussphinkters; sehr selten; in einem Drittel der Fälle mit einer Hiatushernie kombiniert; asymptomatisch oder Dysphagie und krampfartige retrosternale Schmerzen verursachend. Therapie konservativ mit Sedativa oder Nitroglyzerin, ggf. Kalziumantagonisten (spasmolytischer Effekt). Achalasie: Am wichtigsten: Kombination von Fehlen einer geordneten propulsiven Ösophagusperistaltik mit gestörter reflektorischer Erschlaffungsfunktion des unteren Ösophagussphinkters beim Schluckakt. (Außerdem: Ruhedruck im unteren Ösophagussphinkter meist erhöht wohl weniger bedeutsam). Pathologisch anatomisch: Degeneration und Verminderung der Ganglienzellen des Plexus myentericus (Auerbauch) primär oder sekundär. Graduierung einer Ösophagusdilatation (auch bei anderen Erkrankungen) Stadium I, II, III. Gastroösophagealer Reflux Refluxösophagitis: Hauptkennzeichen: erniedrigter Ruhetonus im unteren Ösophagussphinkter und gestörte Reaktionsbereitschaft (Ausbleiben der Druckerhöhung des Ösophagussphinkters bei intraabdomineller Drucksteigerung, entsprechend Sphinkterinkompetenz). In etwa 80% mit axialer Hiatushernie kombiniert (jedoch nicht umgekehrt!). Refluxösophagitis: Peptische Epitheldefekte als morphologische Läsionen und deren Folgen durch Refluxerkrankung; hervorgerufen durch Aggression von gastrointestinalem Regurgitat; entsprechen somit Komplikationen des vorhandenen Refluxes. Endoskopische Stadieneinteilung nach Savary u. Miller (1977): Grad 0 Grad I Grad II Grad III Grad IV Grad V Normale Mukosa Isolierte, fleckförmige Erosionen A: ohne Fibrinbelag B: mit Fibrinbelag Längsverlaufende, streifenförmige Erosionen A: ohne Fibrinbelag B: mit Fibrinbelag Zirkuläre, konfluierende Läsionen Chronische Läsionen mit Ulcusstenose oder Blutung Zylinderzellmetaplasie (Barrett-Ösophagus) alleine oder in Kombination mit einer Ösophagitis Grad I IV (Endobrachyösophagus) Die andere endoskopische Klassifikationen mit den Kriterien Metaplasie, Ulzera, Stenose und Epitheldefekte (MUSE-Schema; Armstrong et al. 1991; Angabe von Schweregraden I III) dient v. a. wissenschaftlichen Fragestellungen Hiatushernien Axiale Hiatushernie Gleithernie. Charakteristikum: Lageveränderung der Kardia; häufigste Form der Hiatushernie; die Lageveränderung als solche ist ohne Krankheitswert; bei der eher seltenen Kombination mit einer Sphinkterinsuffizienz liegt der Krankheitswert in letzterer.

6 202 Kapitel 7 Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell Paraösophageale Hiatushernie. Charakteristikum: Lagekonstanz der Kardia, Vorwölbung von Magenanteilen paraösophageal bis zum totalen Magenvolvulus (10%; sog. upside-down stomach ); Sphinkterinsuffizienz dabei kaum gegeben. Mischformen: Charakteristika beider vorgenannter Formen der Hiatushernien kombiniert Ösophaguskarzinom Lokalisation (TNM UICC 2002) Zervikal Pharyngoösophagealer Übergang bis Thoraxeingang; endet etwa 18 cm von der Zahnreihe (endoskopisch). Oberer intrathorakaler Ösophagus Thoraxeingang bis Höhe Trachealbifurkation; endet etwa 24 cm von der Zahnreihe Mittlerer intrathorakaler Ösophagus Proximale Hälfte zwischen Trachealbifurkation und ösophagogastralem Übergang, endet etwa 32 cm von der Zahnreihe Unterer intrathorakaler Ösophagus Distale Hälfte zwischen Trachealbifurkation und ösophagogastralem Übergang, einschließlich intraabdominellem Ösophagus; hat eine Länge von 8 cm und endet bei etwa 40 cm von der Zahnreihe. Für die Entscheidung zur operativen Therapie ist allgemein eine Unterscheidung zwischen Tumoren mit Lokalisation oberhalb und unterhalb der Trachealbifurkation bzw. noch etwas tiefer (26 cm von der Zahnreihe) mit oder ohne Beziehung zum Tracheobronchialsystem ausreichend und sinnvoll (Löhlein 1999). Dies gilt v.a. wegen der dominanten Unterschiede des Lymphabflusses im oberen Ösophagusabschnitt nach oral bzw. zervikal, im unteren Ösophagusabschnitt nach aboral bzw. perigastrisch. Im Sinne einer Fernmetastasierung ist jedoch auch bidirektionaler Lymphknotenbefall möglich (etwa 10 15% aller Fälle). Zudem sind Tumoren distal des Tracheobronchialsystems häufig resektabel, während Tumoren mit Beziehung zur Trachea bzw. Hauptbronchien frühzeitig Infiltrationen aufweisen (Siewert 1988) und der enge Kontakt zu den Nachbarstrukturen (auch Rekurrensnerven) keinen ausreichenden (tiefen) Resektionsabstand für eine radikale Tumorentfernung zulässt (Schlag 1997). Histologische Klassifikation (Hamilton u. Aaltonen 2000) Unterschieden wird zwischen epithelialen, nichtepithelialen und sonstigen Tumoren. Am häufigsten (80 85%) sind Plattenepithelkarzinome, weniger häufig, aber mit zunehmender Tendenz sind Adenokarzinome (ca.10%), primäre Adenokarzinome entstehen meist in einem Endobrachyösophagus (Barrett-Karzinom). Seltener (etwa 3%) sind undifferenzierte Karzinome, sehr selten sonstige Tumoren. Anmerkung: Zu differenzieren hiervon ist das Kardia- bzw. das Funduskarzinom (insbesondere Typ II und III; Siewert et al. 1987), das als hochsitzendes Magenkarzinom den distalen Ösophagus bzw. den subkardialen Fundus infiltriert und einer anderen operativen Therapie bedarf (vgl. Kap. 8).

7 7.1 Allgemeines, Diagnostik und Indikation 203 TNM-Klassifikation (UICC 2002) T Primärtumor Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden T0 Kein Anhalt für Primärtumor Tis Carcinoma in situ T1 Tumor infiltriert Lamina propria oder Submukosa T2 Tumor infiltriert Muscularis propria T3 Tumor infiltriert Adventitia T4 Tumor infiltriert Nachbarstrukturen N Regionäre Lymphknoten Nx Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen N1 Regionale Lymphknotenmetastasen Zervikales Ösophaguskarzinom: mediastinale und abdominelle Lymphknoten gelten als Fernmetastasen (M1A). Thorakales Ösophaguskarzinom: zervikale einschl. supraklavikuläre Lymphknoten sowie Lymphknoten am Truncus coeliacus gelten als Fernmetastasen (M1A) M Fernmetastasen M1A Nicht regionäre Lymphknoten M1B Andere Fernmetastasen Mx Nicht beurteilbar M0 Keine Fermetastasen M1 Fernmetastasen (s. oben) ptnm Pathologische Klassifikation. Die Kategorien pt, pn und pm entsprechend den Kategorien T, N und M. pn0: kein Befall von 6 oder mehr mediastinalen Lymphknoten bei der histologischen Untersuchung. Stadieneinteilung nach UICC (2002) Die Stadieneinteilung erfolgt je nach zugrunde liegenden TNM bzw. ptnm klinisch bzw. pathologisch. Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium IIA T2 N0 M0 T3 N0 M0 Stadium IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 Stadium III T3 N1 M0 T4 N1 M0 Stadium IV Jedes T N1 M1 Stadium IVA Jedes T N1 M1A Stadium IVB Jedes T N1 M1B Ösophagusverätzung Säure (Grad I bis III) Koagulationsnekrose, Lauge (Grad I bis III) Kolliquationsnekrose, meist tiefgreifende Wandschädigung. Therapeutische Sofortmaßnahmen Schockbekämpfung; Applikation von Steroiden (v. a. unter dem Aspekt späterer Strikturen), Schmerzbekämpfung; Antibiotika; nasogastrale Sonde. Bei Zeichen einer Perforation dringende Operationsindikation (evtl. Ösophagektomie).

8 204 Kapitel 7 Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell Bei schwerer Verätzung vorsichtige Frühendoskopie nach 3 4 Tagen zur Frage der Frühbougierung, evtl. auch Probelaparotomie wegen drohender Nekrose der Magenwand. Bougierungsbeginn meist am 6. bis 12. Tag Ösophagusperforation (endoskopisch) Hauptlokalisationen Pharynx und zervikales Ösophagusdrittel sowie unteres Ösophagusdrittel. Meist sofortige Operationsindikation direkte Naht und Drainage; bei frühzeitiger Versorgung meist ungestörte Heilung. Bei zervikaler, kleinerer Perforation evtl. konservatives Vorgehen, Voraussetzung: weitgehend asymptomatischer Befund und genaue intensivmedizinische Überwachung (wohl stets problematische Entscheidung). Bei unklarer Diagnose Sicherung und Lokalisation der Perforation durch Gastrografinschluck. Direkte Übernähung und Drainage Naht meist zweireihig (erste Reihe fortlaufende Schleimhautnaht, zweite Muskulariseinzelknopfnaht). Bei frühzeitiger Versorgung meist ungestörte Heilung Ösophagusruptur (spontan, Boerhaave-Syndrom) Lokalisation über 95% subdiaphragmal, links dorsolateral; höhere Rupturen selten. Anamnese rezidivierendes Erbrechen, Alkoholabusus. Diagnostik akute, dramatische Symptomatik, Entwicklung einer Mediastinitis, ggf. auch Pneumothorax und Mediastinalemphysem; Sicherung durch Gastrografin-Schluck. Differentialdiagnose Myokardinfarkt, rupturiertes Aortenaneurysma. Sofortige Operationsindikation primär abdomineller Zugang. Bei frischer Ruptur primärer Verschluss mit Deckung mittels Fundoplikatio, ggf. Semifundoplikatio. Bei älterer und nach intrathorakal reichender Ruptur primäre (transhiatale) Resektion, Spülung und Drainage; programmierte Relaparotomie mit Entscheidung zur postprimären oder sekundären abdomino-thorakalen Rekonstruktion in Abhängigkeit vom Ausmaß der Mediastinitis bzw. Oberbauchperitonitis Verschluckte Fremdkörper Die Entfernung festsitzender Fremdkörper ist nach vorheriger Röntgenuntersuchung häufig auf endoskopischem Wege möglich; eine chirurgische Intervention ist nur indiziert

9 7.1 Allgemeines, Diagnostik und Indikation 205 bei nicht erfolgreicher endoskopischer Therapie bzw. Komplikationen, v.a. bei Perforationen Diagnostik Maligne Erkrankungen des Ösophagus haben häufig schon klinisch eine charakteristische Symptomatik. Leitsymptom ist die Dysphagie, die bei über 80% der Patienten nachgewiesen werden kann (Rothwell et al. 1997). Doch können manche Ösophaguskarzinome, besonders distale (speziell das Barrett-Karzinom) auch Symptome anderer Erkrankungen, wie leichtes Brennen o. ä.verursachen. Stets ist also eine genaue Diagnostik erforderlich. Hierbei steht die Endoskopie ganz im Vordergrund, zumal sie auch eine histologische Abklärung ermöglicht. Daneben kann die Röntgenuntersuchung zusätzlich das Ausmaß der Ösophaguswandveränderungen dokumentieren. Exakt lassen sich diese heute mittels Endosonographie nachweisen, wobei Aussagen hinsichtlich submuköser Tumorinfiltration, Tumortiefenwachstum und Beteiligung paraösophagealer Strukturen einschließlich pathologischer Lymphknotenvergrößerung zu fordern sind; dies v.a. im Hinblick für eine Beurteilung zur lokalen Operabilität (s. unten). Ergänzend, aber meist weniger exakt, können diese Kriterien auch durch eine Computertomographie beurteilt werden. Bei den benignen Erkrankungen des Ösophagus und bei den Funktionsstörungen hat die Röntgenuntersuchung nach wie vor einen hohen Stellenwert. Dies gilt nicht nur für Divertikel, Achalasie und Hiatushernien sondern auch für die Diagnose der Refluxkrankheit. Der radiologische Nachweis eines Spontanrefluxes hat eine hohe Spezifität (Stein 1997). Da ein ausbleibender Spontanreflux eine Refluxkrankheit nicht ausschließt, sollte dieser heute mittels 24 h-ph-metrie, Durchzugsmanometrie der Speiseröhre und ggf. 24 h-bilitec-untersuchung abgeklärt werden. Besteht der Verdacht auf das Vorliegen einer Komplikation der Refluxkrankheit, d. h. Vorhandensein einer Ösophagitis, eines Endobrachyösophagus oder einer Striktur, ist dies am besten mittels Endoskopie und Biopsie nachzuweisen. Andere Untersuchungsmethoden wie Refluxszintigraphie, Bernstein-Test oder auch der Standard-Säurerefluxtest sind entweder in ihrer Relevanz umstritten oder werden nur für wissenschaftliche Fragestellungen zusätzlich zu Routinemethoden eingesetzt (Stein 1997). Insgesamt ermöglichen ph-metrie, ggf. Bilitec-Untersuchung gepaart mit Manometrie und Endoskopie eine klare funktionelle und morphologische Zuordnung der Refluxkrankheit und sollten heute die Grundlage für die Durchführung von Operationen wegen Ösophagusfunktionsstörungen bilden, wenngleich in letzter Zeit die Relevanz der Funktionsuntersuchungen (Manometrie) bei der Methodenwahl des chirurgischen Vorgehens wieder in Frage gestellt wurde (Rydberg et al. 1999) Ösophagusdivertikel Für die Diagnostik aller Ösophagusdivertikel ist die Röntgenuntersuchung am wichtigsten und meist ausreichend. Dies gilt besonders für das Zenker-Divertikel. Besonders bei parabronchialen oder parahiatalen Divertikeln ist bei Wandunregelmäßigkeiten eine Endoskopie angezeigt (evtl. Karzinom). Für eine seltene Operationsindikation bei parahiatalen Formen erscheint eine Druckmessung, am ehesten als Durchzugsmanometrie, ggf. als Mehrpunktmanometrie Voraussetzung.

10 206 Kapitel 7 Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell Achalasie Die Diagnose Achalasie ist in aller Regel klar durch die Anamnese Dysphagie und retrosternale Schmerzen und eine Röntgenuntersuchung zu stellen. Eine Endoskopie erscheint zum Ausschluss eines Ösophaguskarzinoms stets erforderlich. Dabei ist das deutlich erhöhte Karzinomrisiko (etwa 10fach höher) bei langjährigem Bestehen einer Achalasie zu berücksichtigen. Eine Ösophagomanometrie ist für eine schwierige Differentialdiagnose in atypischen Fällen erforderlich und bietet eine gute Möglichkeit zur Erfolgsbeurteilung der Therapie, etwa nach pneumatischer Dehnung Hiatushernien Hiatushernien werden heute häufig anlässlich gastroduodenaler Endoskopien diagnostiziert, in ihrer minimalen Ausprägung als common cavity phenomenon, in ihrer stärksten als Upside-down-Magen. Bei entsprechender Symptomatik ist die röntgenologische Passageuntersuchung von Ösophagus und Magen nach wie vor die wichtigste diagnostische Maßnahme. Entsprechende Maßnahmen wie Kopftieflage und Pressen verbessern den Nachweis. CAVE Eine sog. epiphrenische Glocke darf nicht mit einer axialen Hiatushernie verwechselt werden. Bei einer axialen Hernie sind die Fragen der spontanen Reponibilität, der Länge des Ösophagus sowie insbesondere die der Kardiainsuffizienz (s. unten) zu beurteilen. Bei einer paraösophagealen Hernie ist neben dem Ausmaß des hernierten Magenanteils auch auf Wandveränderungen zu achten (Vorkommen von Karzinom oder Ulcus im Hernienanteil des Magens). Immer sollte die Lage der Kardia in Relation zum Zwerchfell dargestellt werden, um eine Kombinationshernie (z. B. partieller Upside-down-Magen bei Brachyösophagus) nicht zu übersehen. Röntgenologisch festgestellte Irreponibilität bedeutet nicht zwangsläufig auch intrathorakale Fixation des Bruchinhaltes. Die Wahl des operativen Vorgehens sollte davon nicht abhängig gemacht werden, insbesondere da heute ein primär laparoskopisches Vorgehen zur Hernienreposition angestrebt werden sollte (Ausnahme: Kardiahochstand bei Verdacht auf Endobrachyösophagus) Gastroösophageale Refluxkrankheit (Refluxösophagitis) Wichtigste diagnostische Maßnahme ist neben der oben erwähnten Abklärung des Vorliegens einer axialen Hiatushernie die Durchführung einer 24 h-ph-metrie der Speiseröhre (Johnson u. DeMeester 1974). Dabei ist bei den meist vorbehandelten Patienten auf das rechtzeitige Absetzen (mindestens 8 10 Tage vorher) der die Säuresekretion vermindernden bzw. blockierenden Therapie zu achten. Ergibt sich nach 24-stündiger Messzeit trotz eindeutiger Symptomatik keinen gesteigerten Säurereflux, sollte sich eine Untersuchung mit der Bilitec-Sonde anschließen. Sie ermöglicht über fiberoptische Messungen von Bilirubin den Nachweis eines duodenalen Refluxes. Ergeben beide Untersuchun-

11 gen ein negatives Ergebnis, so ist nach anderen Ursachen für die geklagten Beschwerden zu fahnden (z. B. kardiopulmonale Ursachen, Funktionsstörungen der tubulären Speiseröhre). Bei einem Refluxnachweis hingegen wird das gleichzeitige Vorhandensein einer axialen Hiatushernie bereits auf eine Inkompetenz des unteren Ösophagussphinkters hinweisen; beim nicht Vorliegen erfolgt die weitere Abklärung der Funktionsstörung durch Manometrie, am günstigsten als Durchzugsmanometrie der gesamten Speiseröhre. Zur weiteren Abklärung der Indikationsstellung ist die Frage zu beantworten, ob bereits Komplikationen der Refluxerkrankung vorliegen. Dazu ist die Durchführung einer Endoskopie zum Nachweis morphologischer Schleimhautveränderungen entsprechend den Graden einer Ösophagitis bzw. Schweregrad nach dem MUSE-Schema (s. oben) notwendig. Unabhängig vom möglichen chirurgischen Vorgehen offen oder laparoskopisch sind für eine exakte Indikationsstellung also Endoskopie mit Biopsie, Röntgenkontrastuntersuchung von Ösophagus und Magen sowie 24 h-ph-metrie zu fordern, letzteres am günstigsten in Kombination mit der Ösophagusmanometrie, als Hinweis für die Ursache (Rösch et al. 1993). Ein ausschließlicher Verlass auf klinische Symptomatik und Röntgenuntersuchung kann evtl. nur noch bei dem Nachweis einer axialen Hiatushernie befürwortet werden Ösophaguskarzinom 7.1 Allgemeines, Diagnostik und Indikation 207 Eine Diagnose in frühen Stadien, speziell im Stadium des die Muscularis propria noch nicht infiltrierenden Frühkarzinoms ist selten. Sie gelingt nur, wenn frühzeitige Beachtung der anfangs oft diskreten Beschwerden des Patienten die konsequente Zuweisung zur endoskopischen Diagnostik bewirkt. Die in diesem Stadium festgestellten Röntgenbefunde sind meist gering und können nur bei exakter Bewertung auch geringfügiger Motilitäts- und Strukturstörungen erkannt werden. Günstiger als der Verlass auf die Röntgenuntersuchung erscheint die endoskopische Abklärung. An verdächtigen Stellen sind immer Probebiopsien ggf. mehrfache Biopsien in definierten Abständen oder bei verdächtigen endosonographischen Befunden auch tiefe Wandbiopsien vorzunehmen. Schleimhautwulstungen ohne Epithelzerstörung oder auch isoliert wandstarre Bezirke sollten endosonographisch weiter abgeklärt werden, da derartige Befunde auch in der CT-Untersuchung kaum zu verifizieren sind. Letztere hat eher Bedeutung für die Beurteilung der umgebenden, insbesondere der mediastinalen Strukturen. Die Bedeutung der Kernspintomographie als bildgebendes Verfahren mit der Möglichkeit einer koronaren Schnittführung ist durch den zunehmenden Einsatz der Endosonographie deutlich zurückgegangen. Möglichst frühzeitige Endoskopie mit Biopsie, Endosonographie auch mit Darstellung der Umgebungsstrukturen sowie ggf. CT-Untersuchung als Alternative und eine Ösophagusröntgenuntersuchung zur Visualisierung der Lokalisation sollten heute obligat sein (Hennessy 1988; Siewert et al. 1990; Rösch et al. 1992). Tiefeninfiltrationen und Ausdehnung des Tumors lassen sich so relativ genau festlegen; hingegen verbleiben hinsichtlich der Beurteilung des Lymphknotenbefalls weiterhin Unsicherheiten, da weder die Endosonographie noch die CT-Untersuchung Größe, Unregelmäßigkeit der Begrenzung und Binnenstruktur eine hinreichend sichere Aussage zum Metastasenbefall zulassen (Fok et al. 1992).

12 208 Kapitel 7 Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell Indikation Zenker-Divertikel Eine Operationsindikation ist bei entsprechender Symptomatik (Schluckbeschwerden, Regurgitation unverdauter Speisen, bronchopulmonale Komplikationen) stets gegeben. Eine aussichtsreiche konservative Behandlungsmaßnahme existiert nicht. Eine Alternative zur offenen, chirurgischen Therapie stellt die endoskopisch-invasive Durchtrennung der dem Ösophagus anliegenden unteren Divertikelwand mittels Endostapler dar (s. unten) Achalasie Eine Therapiebedürftigkeit liegt prinzipiell vor; sie wird dringend, wenn die subjektiven Erscheinungen erheblich sind (individuelle Variationsbreite), Ernährungsstörungen auftreten oder eine deutliche Dilatation des Ösophagus mit den Ausbildungsstadien I III vorliegt. Eine medikamentöse Therapie für die längerfristige Anwendung existiert nicht, ggf. ist ein Therapieversuch mit Kalziumantagonisten angezeigt. Die Behandlungsalternativen bestehen in einer wiederholten Überdehnung der Kardia mittels endokopischer Bougierung, bzw. Ballondilatation oder in der operativen Myotomie (Csendes et al. 1989). Dabei wird heute in aller Regel der nichtoperativen Dehnungstherapie als Primärbehandlung der Vorzug gegeben. Allerdings sind bei nichtoperativer Behandlung unter Umständen mehrere Behandlungsserien notwendig, und die Rezidive sind möglicherweise häufiger als bei der Operation. Auch kann es nach den Bougierungen und Dilatationen zu Vernarbungen kommen, die eine sekundäre Operation erschweren. Der Vorteil der operativen Therapie ist die sofortige Beseitigung der Stenose, allerdings mit der Möglichkeit, dass es danach (bei bis zu 40% der Patienten; Nemir et al. 1971) zu erheblichen Refluxbeschwerden kommen kann. Somit scheint angezeigt, bei operativer Myotomie zusätzlich eine Fundoplikatio oder zumindest Hemiplicatio anzulegen, die gleichzeitig der Deckung der freiliegenden Ösophagusschleimhaut dienen kann (Menguy 1971; Picciochi et al. 1993; Patti et al.1999). Hauptgefahr bei beiden Behandlungsmethoden ist die Perforation. Wenngleich nach Dehnungsbehandlung auch eine konservative Behandlung empfohlen wird (Vantrappen u. Hellemans 1974), so erscheint doch eher eine sofortige Operation angezeigt (s. Vorgehen bei operativer Perforation, Abschn ) Hiatushernien Die Diagnose einer axialen Hiatushernie ist für sich keine Operationsindikation. Der Nachweis eines gleichzeitigen gastroösophagealen Refluxes mit oder ohne Ösophagitis der Schweregrade I und II bedarf einer konservativen Therapie. Findet sich zusätzlich eine Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters sowie eine Refluxösophagitis höheren Grades, so ist primär die operative Therapie angezeigt.

13 Eine Indikation zur Operation bei paraösophagealen Hiatushernien ist wegen Einklemmungs- und Perforationsgefahr sowie latenter oder akuter Blutungen prinzipiell gegeben. Dies gilt aus den gleichen Gründen auch für Mischformen Gastroösophageale Refluxkrankheit 7.1 Allgemeines, Diagnostik und Indikation 209 Jeder symptomatische gastroösophageale Reflux (Refluxkrankheit) wird primär konservativ behandelt. Dabei entscheidet der endoskopische Nachweis, ob eine Refluxösophagitis vorliegt oder nicht, über den Einsatz der jeweiligen Maßnahme (Rösch 1997). Bei fehlendem Nachweis von Ösophagusläsionen ist Ziel der Therapie, die Symptome zu beseitigen, beim Vorliegen einer Refluxösophagitis die Ausheilung der Epithelläsionen und die Restitution des Plattenepithels beim Vorhandensein einer Barrett-Mukosa zu erreichen. Folgende Maßnahmen und Medikamente können Anwendung finden: diätetische Maßnahmen (fett- und kohlenhydratarme, eiweißreiche Kost), Gewichtsreduktion, Verzicht auf höhere Dosen von Alkohol und Nikotin, Obstipationstherapie und -prophylaxe, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, Vermeidung einengender Kleider, Stressabbau, Medikamente: Protonenpumpeninhibitoren (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol), H2-Rezeptoren-Blocker (Ranitidin, Famotidin u.a.), Prokinetika (Cisaprid, Domperidon, Metoclopramid), ggf. Antazida in Gelform, Vermeidung von Anticholinergika, Spasmolytika, Nitropräparaten, Kalziumantagonisten und Karminativa. Nur bei Versagen dieser konsequent und eskalierend über einige Monate durchgeführten konservativen Maßnahmen und nach deren Absetzen wieder auftretende eindeutige Beschwerden mit Refluxnachweis ist eine Operationsindikation gegeben, auch, wenn trotz Beschwerdefreiheit eine festgestellte Refluxösophagitis im Stadium III und besonders IV nicht zur Abheilung gelangt. In diesen Fällen erscheint auch eine Bilitec-Untersuchung zum Nachweis bzw. Ausschluss eines biliären Refluxes angezeigt. Eine mangelnde Compliance des Patienten für eine konservative Therapie sollte eher eine Zurückhaltung bei der Indikation zur operativen Therapie darstellen, hoher Leidensdruck der Patienten sowie jüngeres Lebensalter sind hingegen eher als Argumente für ein chirurgisches Vorgehen zu werten (Fuchs u. Freys 1997). Die konservative Langzeittherapie der Refluxerkrankung ist durch die Anwendung der Protonenpumpeninhibitoren in den letzten Jahren wesentlich erleichtert worden, viele Patienten sind in der Lage, ihre individuelle Erhaltungsdosis zu finden (Rösch 1997). Zusammen mit Gewichtsabnahme und diätetischen Maßnahmen können so vielfach sehr gute Dauerergebnisse erzielt werden. Die Indikation zur operativen Behandlung muss dementsprechend nach wie vor sehr individuell und gut überlegt gestellt werden.

14 210 Kapitel 7 Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell Ösophaguskarzinom Die in der Regel subtotal oder nahezu vollständig durchzuführende Ösophagusresektion stellt als Zweihöhleneingriff entweder mit abdomino-intrathorakaler, oder abdominozervikaler Rekonstruktion des Speiseweges stets für den Patienten eine große Belastung dar. Die Indikation zur primären Resektion ist somit eine sehr verantwortungsvolle Entscheidung. Sie muss zum einen den Allgemeinzustand des Patienten, zum anderen potentielle Risikofaktoren wie hohes biologisches Alter, mangelnde körperliche Aktivität, eingeschränkte pulmonale Funktionen (FVC <2,5 l, FEV1 <1,5 l/s), Begleiterkrankungen (z. B. kardiovaskulär, Diabetes mellitus), Leberzirrhose (Child B und C), Alkohol- und Nikotinabusus, Adipositas, mangelnde Kooperationsfähigkeit und die mentale Situation des Patienten berücksichtigen. Außerdem muss gewährleistet sein, dass tatsächlich eine radikale Tumorentfernung möglich ist. Neben dieser Selektion kommt auch der gezielten kardiopulmonalen, ernährungstherapeutischen und allgemein aktivitätssteigernden präoperativen Vorbereitungen entscheidende Bedeutung zu. Übersicht Notwendige präoperative Vorbereitungen bei geplanter Ösophagusresektion Pulmonales Training: Triflow, Ventilator Körperliches Training: Treppensteigen usw. Kurzfristige parenterale Ernährung (1 2 Tage): einschließlich ZVK-Anlage und Elektrolytausgleich (längerfristige enterale Ernährung, über Tage/Wochen über Dünndarm-Sonde bzw. Jejunal-Katheter) Medikamentöse Einstellung: pulmonal, kardial, arterielle Hypertonie Orthograde Darmlavage: evtl. Kolon-Interposition, Gefahr der bakteriellen Translokation Unter diesen Voraussetzungen sind heute Ösophagusresektionen mit einer Letalität <5% und einer deutlich reduzierten Rate an chirurgischen und allgemeinen Komplikationen möglich (Kollard et al. 1991; Lerut et al. 1993). Beim lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom bietet heute unter gleichen Voraussetzungen die präoperative Radio-/Chemotherapie die Möglichkeit, bei einem Teil der Patienten noch eine sekundäre Resektion vorzunehmen. Dadurch scheint eine Reduktion der lokalen Rezidivrate und eine Verlängerung des rezidivfreien Intervalls erreicht werden zu können, bisher allerdings noch keine Verbesserung der Gesamtüberlebenszeit (Ruol 1996). Eine alleinige Strahlen- oder Chemotherapie und eine Kombinationstherapie scheint besonders bezüglich der Kontrolle der lokalen Rezidivrate weniger erfolgreich zu sein (Porschen 1993; Schmücking u. Wendt 1998). Angesichts der vorangestellten multimodalen Therapiemöglichkeiten erscheint heute eine palliative Resektion nur noch in wenigen Fällen sinnvoll. Diese sollte sich auf die Pa-

15 7.2 Operative Therapie allgemein 211 tienten beziehen, bei denen bei einem lokal begrenzten Ösophaguskarzinom bereits Fernmetastasen nachgewiesen wurden oder bei denen ein tumorferner Lymphknotenbefall besteht. Bei gutem Allgemeinzustand und entsprechender Belastbarkeit des Patienten kann hier eine effektive Palliation im Sinne einer ungestörten Nahrungspassage über längere Zeit erreicht werden. Lokal invasive Maßnahmen wie Stent-Implantation, Lasertherapie oder Brachytherapie (Bown 1991; Reed 1995) erfordern hingegen häufig zu wiederholende Behandlungsmaßnahmen nach immer kürzeren Intervallen. Allerdings können diese Maßnahmen in Kombination mit einer Strahlentherapie bei allgemeiner Inoperabilität des Patienten geeignet sein, für längere Zeit eine lokale Tumorkontrolle zu ermöglichen. Ist auch dies nicht mehr möglich, bleibt nur noch die Anlage einer perkutanen Gastrostomie, die dann meist nicht mehr endoskopisch, sondern laparoskopisch oder offen durchgeführt werden muss. 7.2 Operative Therapie allgemein Die wichtigsten Indikationen operativer Behandlung von Erkrankungen des Osophagus, des gastroösophagealen Übergangs und des Zwerchfells sind zusammengestellt in Tabelle Zenker-Divertikel Die chirurgische Therapie des Zenker-Divertikels besteht in der Abtragung des Divertikels in Kombination mit einer extramukösen Myotomie des oberen Ösophagusbereichs, besonders des M. cricopharyngeus. Letzteres ist wegen der der Divertikelbildung zugrunde liegenden Funktionsstörung zur Rezidivverhütung wichtig (Raab et al. 1986; Siewert u. Blum 1990). Bei kleineren Divertikelbildungen kann die alleinige Myotomie ausreichen. Als Alternative, insbesondere bei älteren und Risikopatienten kommt heute entweder die Laser-Myotomie oder die sicherere endoskopische Divertikulotomie (Kollard et al. 1993; Halvorson 1998) in Frage. Nach Einstellung mit einem Endospreizer wird hierbei die Durchtrennung des Divertikelhalses mittels Endostapler sicher und in aller Regel bluttrocken vorgenommen Achalasie Die Operationsmethode der Wahl ist die Kardiomyotomie nach Gottstein-Heller. Ihre Durchführung wird heute allgemein auf laparoskopischem Wege empfohlen (Dempsey et al. 1999; Patti et al. 1999). Unter intraoperativ endoskopischer Kontrolle erfolgt eine totale Längsspaltung der Ringmuskulatur des distalen Ösophagus auf 5 6 cm, die bis auf 2 3 cm zur Magenvorderwand hin weitergeführt werden muss, um eine sichere Spaltung der Kardiafasern zu erreichen. Wegen dieser Ausdehnung ist heute das transthorakale Vorgehen weitgehend verlassen worden, das konventionelle abdominelle Vorgehen ist hingegen weiterhin ebenso möglich.

16 212 Kapitel 7 Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell Tabelle 7.1. Hauptindikationen operativer Behandlung von Erkrankungen des Osophagus, des gastroösophagealen Übergangs und des Zwerchfells Art der Indikation Wichtigste diagnostische Operationsziel Operationsmethode Alternativmöglichkeit Erkrankung zur Operation Verfahren/Parameter der Wahl speziell für Operationsindikation Divertikel Zervikal Bei Symptomen Anamnese, Röntgen Divertikelabtragung Resektion des Diver- Bei kleinen Divertiklen (Zenker-Divertikei) gegeben und Beseitigung der tikels und Myotomie evtl. nur Einstülpung und auslösenden der proximalen Öso- Myotomie; ggf. endoskopi- Drucksteigerung phagusringmuskulatur sche Divertikulotomie Parabronchial Sehr selten gegeben Anamnese, Röntgen; Rekonstruktion Resektion des Divertikels (evtl. bei eindeutigen evtl. Endoskopie der Ösophaguswand bzw. des Fistelkanals Beschwerden und Verdacht auf Malignität) Parahiatal Selten, evtl. bei Kombima- Anammese, Röntgen; Divertikelabtragung Resektion des Divertikels (epiphrenische) tion mit anderen Störun- ggf. Manometrie, und Beseitigung der in Kombination mit gen des unteren Ösopha- evtl. Endoskopie Funktionsstörung anderen Operationsvergussphinkters gegeben fahren je nach Situation (Myotomie oder/und Fundoplikatio) Funktionsstörungen des Ösophagus Diffuser, Selten, evtl. bei erheb- Anamnese, Röntgen, Evtl. Druckminderung; Evtl. ausgedehnte idiopathischer lichen Symptomen Manometrie medikamentös Myotomie Osophagusspasmus Achalasie Indikation zur Behand- Anamnese, Röntgen; Erleichterung der Laparoskopische, ggf. (Transthorakale lung prinzipiell gegeben; Manometrie; Endoskopie Speiseröhrenentleerung auch offene transabdo- Myotomie) Alternative: Kardia- (Differentialdiagnose durch Ausschaltung des minelle Myotomie mit ggf. thorakoskopisch dehnungsoperation. Karzinom) funktionell gestörten Fundoplikatio oder ante- Operationsindikation unteren Ösophagus- riorer Hemiplicatio primär oder bei Versagen sphinkters: Funktionsder Dehnungsbehandlung störungen der Osophas. Text gusperistaltik nicht behandelbar

17 7.2 Operative Therapie allgemein 213 Tabelle 7.1. Fortsetzung Art der Indikation Wichtigste diagnostische Operationsziel Operationsmethode Alternativmöglichkeit Erkrankung zur Operation Verfahren/Parameter der Wahl speziell für Operationsindikation Hiatushernien Axial Nur bei Refluxkrankheit Beschwerdegrad, Endo- Refluxverhütung durch Laparoskopische, modi- Transthorakale Operation und Versagen der konser- skopie mit Stadienein- Druckerhöhung im unte- fizierte Fundoplikation (z. B. Belsey Mark IV), vativen Therapie (nicht teilung der Refluxöso- ren Ösophagussphinkter; nach Nissen/Rossetti; bei Brachyösophagus wegen Hernie!, selten phagitis, 24 h-ph Metrie; wenn möglich subhiatale ( Floppy ), Einengung wegen mech. Symptome) Manometrie (evtl. szinti- Verlagerung des Magens des Hiatus graphische Untersuchungsmethoden) Paraösophageal Wegen Komplikations- Röntgen, Endoskopie Verhütung bzw. Behand- Laparoskopische Repo- Alleinige Pexieverfahren möglichkeiten stets (s. oben), evtl. Manometrie lung der Komplikationen sition, Einengung der gegeben (speziell der Einklem- Hiatusbruchpforte mungsfolgen) (ggf. Netzeinlage), Pexieverfahren, ggf. Fundusplikatur Mischformen Wegen Komplikationsmög- Röntgen und Refluxprüfung Behandlung beider Laparoskopische Repolichkeiten der paraösopha- (s. oben) Komponenten sition, Einengung der gealen Komponente stets Hiatusbruchpforte, gegeben (ggf. Netzeinlage) Fundoplikatio Refluxkrankheit (Refluxösophagitis) Gastroösophagealer Bei Refluxkrankheit nach Beschwerdegrad, 24 h. Refluxverhütung durch Laparoskopische, modifi- Andere Operationsverfah- Reflux Versagen der konservativen ph Metrie, Manometrie, Druckerhöhung im un- zierte Fundoplikatio nach ren s. axiale Hiatushernie Therapie gegeben (meist Endoskopie mit Stadien- teren Ösophagussphinker Nissen/Rossetti ( floppy ); bei Refluxösophagitis, ins- einteilung der Refluxöso- unter Beachtung der Bei Funktionsstörung des besondere Stadien III/IV) phagitis (evtl. szintigraphi- tubulären Speiseröhren- tubulären Ösophagus evtl. sche Untersuchungsmetho- funktion Hemiplicatio (z. B. Toupet) den)

18 214 Kapitel 7 Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell Tabelle 7.1. Fortsetzung Art der Indikation Wichtigste diagnostische Operationsziel Operationsmethode Alternativmöglichkeit Erkrankung zur Operation Verfahren/Parameter der Wahl speziell für Operationsindikation Ösophaguskarzinom Zervikal Prinzipiell nur nach Vorbe- Endoskopie mit Biopsie; Wahrnehmung einer Exploration (nach Vor- Ggf. abdomino-zervikaler handlung (kombinierte Röntgen, Endosonographie, potentiellen Heilungs- behandlung); zerviko- Magenschlauchhochzug Radio-/Chemotherapie) CT, evtl. MRT, obligat chance durch radikale thorakale Resektion mit Bronchoskopie Tumorchirurgie; Besei- Jejunuminterposition tigung der Passagestörung; in seltenen Fällen längerfristige Palliation (lokales Tumorwachstum bei Organ- oder tumorfernen Lymphknotenmetastasen) Intrathorakal, Prinzipiell bei Resektabili- Endoskopie; mit Biopsie, Transthorakale, subtotale Ggf. Koloninterposition oberes und tät gegeben; besonders Röntgen, Endosonogra- Ösophagektomie en bloc mittleres Drittel unterhalb der Bifurkation; phie, CT; evtl. Broncho- mit intrathorakaler, oberhalb der Bifurkation skopie (obligat bei Lokali- abdomino-kolarer Magenmeist präoperative Radio-/ sation oberhalb Tracheal- schlauchrekonstruktion, Chemotherapie bifurkation, bzw. Beziehung ggf.retrosternaler Hochzum Bronchialsystem) zugsweg. Unteres Drittel Prinzipiell bei Resektabili- Abdomino-thorakales Stumpfe, transmediatät gegeben Vorgehen (wie oben) mit stinale Resektion des hoch intrathorakaler Ösophagus (vorzugsweise Anastomisierung distales Adeno-Karzinom, bzw. Barrett-Karzinom) evtl. bei T1 Kardia Karzinom Typ I transhiatales Jejunuminterponat (Merendino)

19 7.2 Operative Therapie allgemein 215 Zur Deckung der freiliegenden Mukosa und zur Verhinderung eines etwa auftretenden gastroösophagealen Refluxes wird gleichzeitig die Durchführung einer Fundoplikatio empfohlen, ggf. aber auch nur die Durchführung einer vorderen Hemiplicatio, da aufgrund der abgeschwächten propulsiven Peristaltik eine vollständige Fundoplikatio leicht zu Dysphagien führen kann (Picchiocchi et al. 1993) Hiatushernien Bei den axialen Hiatushernien mit Refluxkrankheit ist die Unterbrechung des Refluxes das Hauptziel (s. Abschn ). Bei paraösophagealer Hiatushernie liegt das Operationsziel in einer Reposition des Bruches und der Verhütung des Rezidivs. Dem dient eine dorsal des Ösophagus gelegene Einengung der Zwerchfellschenkel, sowie bei sehr weitem klaffenden Zwerchfellschenkel die Einlage eines abdichtenden Kunststoffnetzes. Bei präoperativ nachgewiesener Inkompetenz des unteren Ösophagussphinkters ist die zusätzliche Anlage einer Fundoplikatio (entweder vollständig oder als hintere partielle Fundoplikation zu empfehlen (Lundell et al. 1996). Auch diese Operationen sollten heute primär laparoskopisch durchgeführt werden, zumal in den meisten Fällen eine stärkere Fixierung des Magens intrathorakal außerordentlich selten ist. Probleme können sich durch einen Kardiahochstand ergeben, der somit präoperativ abzuklären ist Refluxkrankheit Wichtigstes Operationsziel bei der Refluxkrankheit ist die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit des unteren Ösophagussphinkters. Dies wird am effektivsten mit der Fundoplikatio nach Nissen/Rosetti erreicht (Rosetti 1968, 1985). Allerdings ist diese Methode in ihrer klassischen Durchführung neben der effektiven Refluxverhütung mit persistierenden Nebenwirkungen wie Dysphagie und Gas-bloat-Syndrom belastet, so dass einerseits eine Vielzahl von Modifikationen durchgeführt wurden (z. B. lockere 1 cm breite floppy Fundoplikatio nach DeMeester et al. 1986), andererseits von vielen anderen Operateuren eine partielle Fundoplicatio als ausreichend angesehen wird (Watson et al. 1991). Als weiteres Konzept kann unter Berücksichtigung der manometrisch nachgewiesenen Funktion des tubulären Ösophagus auch ein differenzierteres Vorgehen in Frage kommen, welches beide Methoden, vollständige und partielle Fundoplikatio, nebeneinander berücksichtigt. Eine partielle Fundoplikatio wird dann favorisiert, wenn eine schlechte tubuläre Ösophagusfunktion vorliegt; die vollständige Fundoplikatio bei intakter Peristaltik des tubulären Ösophagus (Fuchs et al. 1994; Peters et al. 1995b). Dabei stehen für die Anlage einer partiellen Fundoplikatio verschiedene Methoden zur Verfügung: hintere Hemiplicatio nach Hill mit Invagination der Kardia in eine kleinkurvaturseitig gebildete Tasche aus Magenvorder- und Rückwand (Hill 1972), hintere 270 -Plikatur (Toupet 1963) und anteriore Plikaturen (Watson et al. 1991).

20 216 Kapitel 7 Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell Durch die Einführung der laparoskopischen Technik (Geagea 1991; Dallemagne et al. 1991; Peters et al. 1995a) haben die früheren Fixierungs- und Pexieverfahren an Bedeutung verloren. Auch der Einsatz von Kunststoffmanschetten um den Ösophagus (Angelchik-Prothese; Gear et al. 1984) hat sich nicht durchsetzen können und scheint zudem unphysiologisch und mit der Gefahr von häufigen Dislokationen behaftet. Eine spezielle Situation ist bei Vorliegen eines Endobrachyösophagus gegeben. Hier kann eine streng intraabdominelle Lage der Kardia nicht erreicht werden, so dass es notwendig werden kann, die Fundoplikatio nach intrathorakal zu verlegen, wobei offensichtlich der Effekt einer Drucksteigerung im unteren Ösophagussphinkter und damit eine Refluxverhütung erhalten bleibt (Hölscher u. Siewert 1990). Die Frage, ob bei einem zusätzlich bestehenden Ulcusleiden die Fundoplikatio mit einer selektiv proximalen Vagotomie kombiniert werden sollte, wird kontrovers diskutiert. Angesichts der heutigen effektiven Therapiemöglichkeiten, speziell auch der Helicobacter-pylori-Eradikation, wird sich diese Frage nur noch selten stellen, so dass im Allgemeinen eine derartige Kombination nicht empfehlenswert erscheint (Peters et al. 1995b) Ösophaguskarzinom Resektionsbehandlung Das früher vertretene Prinzip, durch eine transmediastinale stumpfe Dissektion des Ösophagus die operative Belastung der Patienten bei insgesamt ungünstiger genereller Prognose möglichst gering zu halten (Wong 1986; Orringer 1987; Pichlmaier et al. 1987c; Müller et al. 1988), ist heute zumindest in der Behandlung des Plattenepithelkarzinoms weitgehend verlassen worden. Durch die Möglichkeiten der kombinierten Radio-/Chemotherapie besteht keine Notwendigkeit mehr, fraglich radikale und risikoreiche Ösophagusresektionen durchzuführen. Auch haben vergleichende Studien gezeigt, dass die postoperative Morbidität nach Transhiatalresektion nicht, wie früher immer vermutet, weniger komplikationsträchtig ist (Hankins et al. 1989; Schlag et al. 1997). Somit ist beim lokal begrenzten (T1 T2, fraglich T3) Plattenepithelkarzinom des Ösophagus die transthorakale En-bloc-Resektion von Tumor und umgebenden Strukturen zum Standardvorgehen geworden (Husemann 1986; Skinner et al. 1986; Siewert et al. 1988). Im Sinne einer radikalen Tumoroperation umfasst dabei die Lymphadenektomie obligat die perigastrischen und zöliakalen Lymphknoten sowie im mediastinalen Bereich zumindest die unteren mediastinalen Lymphknoten, besser die vollständige Lymphadenektomie des hinteren Mediastinums (sog. Zwei-Felder-Lymphadenektomie; Hagen et al. 1993; Akiyama et al. 1994). Für die intrathorakal hochliegenden Ösophaguskarzinome oberhalb der Trachealbifurkation sowie für die selten resektablen zervikalen Ösophaguskarzinome wird eine Ausdehnung der Lymphadenektomie auch in den zervikalen Bereich und entlang der Nn. reccurentes empfohlen. Diese sog. Drei-Felder-Lymphadenektomie besonders von japanischen Zentren propagiert steht jedoch noch in Diskussion, da ein möglicher Überlebensvorteil mit einer hohen postoperativen Morbidität erkauft wird (Akiyama et al. 1994; Fujita et al. 1995; Matsubara et al. 1998). Die Wahl des Zugangsweges richtet sich nach der Lokalisation des Tumors. Kann beim distalen Ösophaguskarzinom eine Exploration des Tumors von abdominell her erfolgen (was insbesondere für das Adenokarzinom gilt), so kann ein abdomino-transthorakaler