Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung Verplant, verkauft, verstaatlicht?

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1 Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung Verplant, verkauft, verstaatlicht? Kassenärztliche Bundesvereinigung Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 2 Agenda A. (Berufs-) politische Lage B. Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 und 23. Oktober 2008 C. Analyse und Umsetzung der Beschlüsse in den Ländern D. Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 15. Januar 2009 E. Weiteres Vorgehen F. Sonstiges

2 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 3 (Berufs-) politische Lage - Generell Mitglieder verabschieden sich real aus KV-System Mitglieder verabschieden sich emotional aus KV-System Politik will Wettbewerb und keine KV BMG will Zerschlagung des KV-Systems Bürger, Versicherte und Patienten nehmen KV-System nicht wahr Andere Gesundheitsorganisationen haben ihre eigenen Probleme Demontage der ärztlichen Selbstverwaltung ist im vollen Gange; es gibt fast keine ärztlichen Freiheiten mehr Fonds und Finanzkrise werden ihr Übriges tun Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 4 (Berufs-) politische Lage Wer ist denn noch Freund des KV-Systems? Politik Krankenkassen - - BMG - KBV KV KV KV - Länderministerien Politik auf Landesebene - Mitwettbewerber -? Mitglieder Patienten, Bürger, Versicherte

3 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 5 (Berufs-) politische Lage - Generell Klassische Kessellage (keine Rückzugs- oder Ausbruchmöglichkeit, Logistik (Finanzen) gefährdet) Noch traut sich keiner zum finalen Schlag, weil die Gegner sich nicht einig sind! Im Kessel steigt der Druck mit typischen Emotionen: - Resignation, innere Emigration - Aggressivität, hohe Misstrauenskultur - Passivität - Angst - Hoffnung Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 6 (Berufs-) politische Lage - Aktuelle Zuspitzung Nach öffentlichen Äußerungen des Bundesversicherungsamtes werden bereits Mitte des Jahres 2009 mehr als 20 Krankenkassen Zusatzbeiträge erheben Zeitgleich erfolgt eine Absenkung des GKV-Beitragssatzes auf 14,9 % mit Gegenfinanzierung über staatliche Zuschüsse zum Gesundheitsfonds Schon vor Inkrafttreten des neuen Paragrafen 73 b SGB V blockieren die Kassen mit allen Mitteln die zusätzliche Mittelbereitstellung für die vertragsärztliche Versorgung ihrer Versicherten im Kollektivvertrag Andererseits werden, insbesondere durch die AOK Baden-Württemberg und die AOK Bayerns schon fast provokativ hohe Finanzmittel für hausarztzentrierte Verträge ausgelobt, deren Gegenfinanzierung offensichtlich durch eine höchst fragwürdige monetäre Motivation zum richtigen Kodieren von Versicherten in den jeweiligen Regionen über den Morbi-RSA geplant wird

4 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 7 (Berufs-) politische Lage - Aktuelle Zuspitzung Vor diesem Hintergrund mehrten sich die Hinweise, dass die regionale Umsetzung des Beschlussteils F des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009 vom 27./28.08 und erhebliche Probleme bei der Honorarverteilung bereitet Sollten sich die Krankenkassen unter diesen Voraussetzungen bei den anstehenden Beschlussfassungen zur RLV-Bereinigung bei Selektivverträgen mit ihrer Forderung der Mitbereinigung von RLV von nicht am Selektivvertrag teilnehmenden Vertragsärzten durchsetzen, droht eine systematische Demontage der kollektivvertraglichen ambulanten und belegärztlich-stationären Gesundheitsversorgung Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 8 Agenda A. (Berufs-) politische Lage B. Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 und 23. Oktober 2008 C. Analyse und Umsetzung der Beschlüsse in den Ländern D. Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 15. Januar 2009 E. Weiteres Vorgehen F. Sonstiges

5 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 9 Genese der Beschlüsse Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 10 Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses 27./28. August 2008 Gliederung des Beschlusses in folgende Teile (I): A Erstmalige Festlegung des Orientierungswertes 2009 Beschlusskonstellation: KBV mit Schlichter B C D Verfahren zur Berechnung des Behandlungsbedarfs für die erstmalige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 2009 Festlegung von Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur Gewährleistung einer angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen KBV mit Schlichter Einvernehmlicher Kompromiss Einvernehmlicher Kompromiss

6 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 11 Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses 27./28. August 2008 Gliederung des Beschlusses in folgende Teile (II): E Verfahren zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs F Berechnung und Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen F Grundsätze zur Bildung von Rückstellungen H Anpassung von Leistungsbewertungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) 4 Protokollnotizen Beschlusskonstellation: GKV mit Schlichter Kompromiss auf GKV-Grundlage Einvernehmlicher Kompromiss Einvernehmlicher Kompromiss Einvernehmen Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 12 Forderungen und Ergebnis 27./28. August 2008 Separate Zuordnung und Vergütung folgender Leistungen, außerhalb der MGV: KBV Kassen Ergebnis 1. Regionale Sonderverträge Ja Ja Ja 2. Substitutionsbehandlung Ja Ja Ja 3. Prävention, MuVo, Mammographie- Ja Nein Ja Screening 4. Leistungen gem. 115b SGB V Ja Nein Ja, Kap. 31, Koloskopie, ERCP 5. Belegärztliche Leistungen Ja Nein Ja, Kap. 36, Geburtshilfe, GOPen und 17370

7 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 13 Forderungen und Ergebnis 27./28. August 2008 Separate Zuordnung und Vergütung folgender Leistungen, außerhalb der MGV: KBV Kassen Ergebnis 6. Künstliche Befruchtung Ja Nein Ja 7. Phototherapeutische Keratektomie Ja Nein Ja 8. Vakuumstanzbiopsien Ja Nein Ja 9. Strahlentherapie Ja Nein Ja 10. Psychotherapie Ja Nein Nein 11. Kosten Kapitel 40 Ja Nein Nein 12. Innovationen ab (inkl. Hautkrebsscreening, U 7a) Ja Nein Ja Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 14 Forderungen und Ergebnis 27./28. August 2008 Separate Zuordnung und Vergütung folgender Leistungen, außerhalb der MGV: KBV Kassen Ergebnis 13. Aufwertung besonders förderungswürdiger Leistungen im EBM zur Vermeidung von Verlusten durch die Umstellung auf den bundeseinheitlichen Orientierungswert Ja Nein Ja, für Leistungen außerhalb der MGV nach 3. bis 5., 7. bis 9. und 12. für folgende Leistungen in der MGV Schmerztherapie, Akupunktur, Polysomnogrpahie, MRT-Angiographie, Psychotherapie

8 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 15 Forderungen und Ergebnis 27./28. August 2008 Separate Zuordnung und Vergütung folgender Leistungen, außerhalb der MGV: KBV Kassen Ergebnis 14. Fortführung der Inhalte von Bundesempfehlungen nach 86 SGB V 15. Möglichkeit zur ergänzenden Festlegung von Zuschlägen auf den Orientierungswert für Leistungen nach 3. bis 5., 7. bis 9. und 12. Ja Nein Ja Ja Nein Ja Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 16 Forderungen und Ergebnis 27./28. August 2008 Berechnung Orientierungswert: KBV Kassen Ergebnis Vergütung Vergütungsaufsatz GLS ,64 % 0,64 % 0,64 % Kompensation nicht aktueller Gesamtvertragsstände 4,45 % 0,00 % 2,00 % GLS ,47 % 1,47 % 1,47 %

9 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 17 Forderungen und Ergebnis 27./28. August 2008 Berechnung Behandlungsbedarf: KBV Kassen Ergebnis Veränderungsrate 27 % 0,47 % 5,1 % Anhebung der Vergütung je Versicherten mit Wohnsitz in den NBBVL im Vergleich mit den ABL (von bisher 85 %) auf 100 % keine Anhebung auf 94 % Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 18 Forderungen und Ergebnis 27./28. August 2008 Besondere regionale Kosten- und Versorgungsstruktur: KBV Kassen Ergebnis Festlegung von Indikatoren Nein Nein Nein Nutzung der Wirtschaftskraft Nein Nein Nein Regionale Öffnung Ja Nein Nein Aufschlag zum OW für ehemals extrabudgetäre Leistungen Ja Nein Ja

10 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 19 Forderungen und Ergebnis 27./28. August 2008 Psychotherapie: KBV Kassen Ergebnis Höherbewertung der EBM-Leistungen zur Berücksichtigung der BSG-Rechtsprechung mit dem Faktor 1,4575 1,2412 1,2923 Effekt der Höherbewertung: Erhöhung 160 Mio. Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 20 Forderungen und Ergebnis 27./28. August 2008 Rückstellungen: KBV Kassen Ergebnis Ausgleich überproportionaler Honorarverluste Spezifische Regelung Allgemeine Regelung Regionale Regelung Benehmen Einvernehmen Einvernehmen Allgemeine Regelung

11 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 21 Forderungen und Ergebnis 27./28. August 2008 Gesamtergebnis finanzieller Zuwachs zur Gesamtvergütung KBV Kassen Ergebnis in Mrd. Euro im Vergleich zu ,0 + 0,5 + 2,7 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 22 Aktivitäten des BMG während der regionalen Verhandlungen

12 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen 24. Vertreterversammlung Vereinigung Rheinland-Pfalz der KBV 26. September 17. Januar Seite BMG-Schreiben vom 16.September 2008 Eröffnung neuer Spielräume für regionale Besonderheiten Hinweis des BMG: Im Rahmen dieser Diskussion werden insbesondere die regionalen Auswirkungen dieser Regelungen auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen im Jahr 2009 problematisiert. Vor diesem Hintergrund halte ich es für sachlich geboten, die entsprechenden Regelungen noch einmal zeitnah bezüglich ihrer Versorgungswirkungen zu überprüfen und ggf. zeitnah anzupassen. Generell gehe ich davon aus, dass der Bewertungsausschuss die Regelungen im Rahmen seines großen Entscheidungs- und Gestaltungsspielraumes so ausgestalten kann, dass ggf. auftretende Versorgungsprobleme in einzelnen Regionen vermieden werden, ohne zugleich das finanzielle Gesamtergebnis des Beschlusses maßgeblich zu verändern. Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 24 Ergänzender Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 23. Oktober 2008

13 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 25 Simulation zur Auswirkung des Beschlusses (KBV) Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 26 Simulation zur Auswirkung des Beschlusses (KBV) Kassenärztliche Vereinigung Simulierte Gesamtvergütung 2009 auf der Grundlage der Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses im Jahr 2008 Veränderung 2009 zu 2007 in Mio. Euro und in Prozent Veränderung 2009 zu 2008 in Mio. Euro und in Prozent Schleswig-Holstein 978,3 58,1 6,3% 52,3 5,7% Hamburg 654,6 53,5 8,9% 49,6 8,2% Bremen 266,7 18,9 7,6% 16,8 6,8% Niedersachsen 3.056,9 433,2 16,5% 414,2 15,8% Westfalen-Lippe 2.817,2 270,2 10,6% 250,3 9,8% Nordrhein 3.306,5 202,1 6,5% 175,1 5,6% Hessen 2.220,1 209,3 10,4% 195,1 9,7% Rheinland-Pfalz 1.418,0 112,4 8,6% 102,7 7,9% Baden-Württemberg 3.775,0 92,4 2,5% 62,3 1,7% Bayerns 4.967,4 294,4 6,3% 242,9 5,2% Berlin 1.308,4 142,4 12,2% 134,6 11,5% Saarland 398,5 47,4 13,5% 44,7 12,7% Mecklenburg-Vorpommern 695,6 112,1 19,2% 107,5 18,4% Brandenburg 922,3 128,0 16,1% 119,9 15,1% Sachsen-Anhalt 905,3 147,1 19,4% 140,0 18,5% Thüringen 828,7 163,7 24,6% 156,8 23,6% Sachsen 1.608,2 265,9 19,8% 253,1 18,9% Gesamt ,7* 3.004,9 11,0% 2.783,0 9,7% West , ,2 8,3% 1.740,7 7,5% Ost 4.960,0 816,6 19,7% 777,3 18,8% * einschließlich der erwarteten Vergütungen für Leistungen des Hautkrebs-Screenings und der U7a in Höhe von 265 Mio. Euro

14 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 27 Erneute Aktivitäten des BMG Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 28 BMG-Schreiben vom 3. November 2008 Blockade der Möglichkeit zur Vereinbarung regionaler Zuschläge Nach den vorliegenden Rückmeldungen entsprach der regionale Regelfallpunktwert dem Orientierungswert in Höhe von 3,5001 Cent Blockade der Verhandlungen zu leistungsbezogenen Zuschlägen durch BMG-Schreiben vom : Bezüglich der Empfehlung an die Partner der Gesamtverträge in Beschlussteil H, Ziffer 5 Satz 2 weise ich darauf hin, dass die dort genannten leistungsbezogenen Zuschläge zum Orientierungswert in einer gesetzeskonformen Auslegung allein aus Rückstellungen zu finanzieren sind. Konsequenz: Punktwert-Zuschläge konnten regional mit Verweis auf dieses Schreiben nur in begrenztem Umfang verhandelt bzw. im Schiedsamt festgesetzt werden.

15 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 29 Landesschiedsamt in Rheinland-Pfalz am 14. November 2008 Wirkung des Schreibens des BMG vom 3. November 2008 Briefing der Vorsitzenden der Landesschiedsämter durch neutrales Institut des Bewertungsausschusses Engste Abstimmung der Verbände der Krankenkassen auf Landesebene mit dem GKV-Spitzenverband Interventionen des Arbeitgeberverbandes (Hundt) und verdi (Bsirske) gegen die Beschlussfassung Festlegung des einheitlichen Beitragssatzes durch den Schätzerkreis Koalitionsausschuss legt endgültigen Beitragssatz vor dem Hintergrund der Bankenkrise unter der Empfehlung des Schätzerkreises fest Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 30 Erneute Aktivitäten des BMG nach Verhandlungsabschluss in den Ländern

16 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 31 BMG-Schreiben vom 24. November 2008 Bestätigung der KBV-Position nach Verhandlungsabschluss auf der Landesebene Weiteres BMG-Schreiben vom mit Öffnungsklausel bestätigt Rechtsposition der KBV: Die für Rückstellungen anzusetzenden Beträge dürfen damit die Gesamtvergütungen nicht soweit kürzen, dass diese ihrerseits nicht mehr ausreichen, um eine ausreichende Versorgung der Versicherten im Regelbereich zu gewährleisten. Sollte dies ausnahmsweise nicht der Fall sein, so müsste ein Teil dieser Rückstellungen ggf. aus einem Zuschlag zum Orientierungswert finanziert werden. Ein Zuschlag wäre jedoch im Rahmen der in 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V getroffenen insbesondere -Regelung denkbar, wenn dieser zur Gewährleistung einer ausreichenden Sicherstellung der medizinisch notwendigen Versorgung erforderlich ist Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 32 Erstes Zwischenfazit der KBV Politik und BMG haben maßgeblich zu Gunsten der Krankenkassen Einfluss auf die Selbstverwaltung genommen Regionale Spielräume wurden widerrechtlich aus Angst vor einer Ausgabenexplosion gekappt Bestrafungsaktion gegen das KV-System wegen Widerständen gegen den neuen 73 b SGB V und den Fonds Persönliches Fazit: Ver..!

17 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 33 Agenda A. (Berufs-) politische Lage B. Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 und 23. Oktober 2008 C. Analyse und Umsetzung der Beschlüsse in den Ländern D. Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 15. Januar 2009 E. Weiteres Vorgehen F. Sonstiges Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 34 Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in RLP MGV 1/ ,5 Mio. - Vergütung für genehmigungspflichtige Psychotherapie 16,5 Mio. = RLV-Vergütungsvolumen 289,0 Mio. Trennungsfaktor HA 47,6 % Trennungsfaktor FA 52,4 % = Anteil RLV-Vergütungsvolumen HA 137,5 Mio. = Anteil RLV-Vergütungsvolumen FA 151,5 Mio. Quelle: Berechnungen der Kassenärztlichen Vereinigung RLP

18 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 35 Höhe der Rückstellungen Anteil der Finanzvolumen für die Bildung der RLV an der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ohne antrags- und genehmigungspflichtige Psychotherapie RLP KV2 KV3 KV Finanzvolumen für RLV der Hausärzte 35,0% 27,3% 34,7% 39,2% Finanzvolumen für RLV der Fachärzte 25,0% 42,1% 26,0% 30,9% Finanzvolumen für RLV aller Arztgruppen 60,0% 69,4% 60,7% 70,2% Quellen: Berechnungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, eigenen Berechnungen Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 36 Rückstellungen/Vorwegabzüge je Arzt im Vergleich zu anderen KVen RLP KV2 KV3 KV Hausärzte Fachärzte Summe Quellen: Berechnungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, Abrechnungsstatistik der KBV, eigene Berechnungen

19 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 37 Rückstellungen/Vorwegabzüge je Versicherten im Vergleich zu anderen KVen RLP KV2 KV3 KV Hausärzte Fachärzte Summe Quellen: Berechnungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, Satzart ANZVER87c4 1/2008, eigene Berechnungen Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 38 Gewinner / Verlierer aus RLV-Umsetzung RLV-Fallwerte 2009 ausgewählter Arztgruppen im Vergleich zum entsprechenden fiktiven Fallwert* 2008 Arztgruppe RLP KV2 KV3 KV Veränd. % Veränd. % Veränd. % Veränd. % Hausärzte 44,87 40,34-10,1% 37,69 37,08-1,6% 46,17 42,73-7,4% 35,87 38,25 6,6% Augenärzte 20,43 20,85 2,1% 24,64 24,10-2,2% 23,63 21,00-11,1% 21,67 20,91-3,5% Chirurgen 31,71 30,98-2,3% 31,28 31,17-0,4% 34,53 26,48-23,3% 28,74 25,88-9,9% Gynäkologen 16,33 15,30-6,3% 13,87 23,02 65,9% 12,66 16,00 26,3% 13,10 16,63 27,0% HNO-Ärzte 31,56 27,00-14,4% 30,23 33,57 11,0% 38,17 33,31-12,7% 28,83 27,59-4,3% Haut-Ärzte 19,23 17,13-10,9% 22,03 22,11 0,3% 21,96 19,47-11,3% 17,84 16,07-9,9% Internisten o. SP 40,20 44,34 10,3% 32,15 57,18 77,8% 53,96 48,73-9,7% 35,85 39,54 10,3% Kardiologen 63,25 56,15-11,2% 59,04 65,39 10,8% 101,82 72,00-29,3% 42,42 untergliedert 52,63 55,37 5,2% 32,74 Nervenärzte 47,40 43,44-8,4% 46,41 untergliedert untergliedert Psychiater (PT<30%) 62,21 43,93 0,0% 67,48 42,23-37,4% 82,35 60,77-26,2% 36,53 35,84-1,9% andere Radiologen mit CT und MRT 61,09 68,95 12,9% 69,81 90,56 29,7% 84,55 68,25-19,3% 38,72 Einteilung Urologen 26,33 27,14 3,1% 25,35 31,33 23,6% 29,95 28,66-4,3% 20,55 24,87 21,0% Quellen: Berechnungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, Abrechnungsstatistik der KBV * Bewertung des Fallwertes in Punkten mit rechnerischem Punktwert für budgetierte Leistungen

20 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 39 RLV-Problematik aus Sicht der KV RLP Theoretischer Ansatz Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung = angeforderte Punktzahl 2007 multipliziert mit HVV-Quote 91,33% EBM-Effekt ,7% Morbifaktor + 5,1% und dem Orientierungswert von 3,5001 Cent Ca. 96% der Punktzahl aus 2008 kann mit dem Orientierungswert vergütet werden bzw. Punktzahl aus 2008 kann mit einem Punktwert von 3,36 Cent vergütet werden Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 40 RLV-Problematik aus Sicht der KV RLP Realität Ausgangspunktwert 3,36 Cent 1. Tatsächlicher EBM-Effekt ca. 8,3% ØPW 3,41 Cent 2. Rückstellungen für neue Ärzte, Praxisbesonderheiten, Härtefallregelung und Fehlschätzungen ØPW 3,28 Cent 3. Rückstellungen für Überschreitungsleistungen ØPW 3,18 Cent 4. Rückstellungen für Mengenanstieg, qualitätsgebundene und freie Leistungen ØPW 3,13 Cent 5. Vergütung der nicht RLV-Arztgruppen sowie der freien Leistungen mit 3,5 Cent RLV-PW 3,01 Cent (3,07 Cent HÄ) (2,95 Cent FÄ)

21 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 41 Zweites Zwischenfazit der KBV Die Übernahme des GKV-Vorschlags zu RLV war falsch, aber notwendig, um den Gesamtbeschluss zu erhalten. Hätten sich die Kassen durchgesetzt, wäre es allerdings noch schlimmer geworden (8,6 % von 0,5 Mrd. Euro wären problematischer als 8,6 % von 3,0 Mrd. Euro!) Die Kommunikation zur Höhe der RLV war nicht immer gut, da die Rückstellungen zum großen Teil Bereitstellungen darstellen, die für das erste Quartal noch ausgeschüttet werden. Der Übergang vom alten HVV zum neuen ist zu abrupt. Im stationären Bereich gibt es eine Konvergenz von neun Jahren. Die durchschnittlichen Punktwerte der einzelnen Arztgruppen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung variieren je nach Anteil des RLV am Gesamthonorar. Arztgruppen mit hohem Leistungsanteil aus dem RLV-Bereich sind eindeutig benachteiligt. Arztgruppen mit bisher niedrigen durchschnittlichen Punktwerten sind bevorteilt. Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 42 Agenda A. (Berufs-) politische Lage B. Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 und 23. Oktober 2008 C. Analyse und Umsetzung der Beschlüsse in den Ländern D. Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 15. Januar 2009 E. Weiteres Vorgehen F. Sonstiges

22 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 43 Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses am 15. Januar 2009 Umsetzung und Weiterentwicklung der arzt- und praxisbezogenen RLV Teil A: Konvergenz für die Vereinheitlichung der Umsetzung der RLV Korridorlösung mit regionaler Festlegung von prozentualen Honorarverlustbzw. Honorarzuwachsbegrenzungen wie von der KBV gefordert, dabei Orientierung an der Veränderung des GKV-Umsatzes und des Fallwertes der Praxis im Vergleich mit dem Vorjahresquartal GKV-Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und aus Vorwegabzügen werden mit einbezogen Begleitende Option zur Individualisierung der Feststellung von Praxisbesonderheiten gemäß EBA-Beschluss Teil F, 3.6, vom 27./28. August und 23. Oktober 2008 auf Landesebene Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 44 Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses am 15. Januar 2009 Umsetzung und Weiterentwicklung der arzt- und praxisbezogenen RLV Teil A: Konvergenz für die Vereinheitlichung der Umsetzung der RLV Anwendung der Konvergenzregelung nur, soweit evtl. Honorarverluste durch die Umstellung der Mengensteuerung und nicht durch von der Praxis zu verantwortende Gründe (z.b. Beitritt zu Selektivverträgen) entstanden sind und soweit diese nicht durch die bereits bestehenden Regelungen im Beschluss Teil F des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung (3.6 Praxisbesonderheiten, 3.7 Ausgleich überproportionaler Honorarverluste, Anlage 1 Differenzierung der RLV- Arztgruppen) ausgeglichen werden können

23 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 45 Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses am 15. Januar 2009 Umsetzung und Weiterentwicklung der arzt- und praxisbezogenen RLV Teil A: Konvergenz für die Vereinheitlichung der Umsetzung der RLV Konvergenz auf bundeseinheitliche Umsetzung über 7 Quartale mit Wirkung ab 01. April 2009 bis zum 31. Dezember 2010 KVen, die RLV für das I. Quartal 2009 unter Vorbehalt zugewiesen haben, können die Regelung auch rückwirkend ab 01. Januar 2009 anwenden Die fortlaufenden Anpassungen des EBM mit Wirkung ab 01. Januar 2008 sind versorgungsbereichs und arztgruppenbezogen zu berücksichtigen Fortlaufende Überprüfung der Auswirkungen und der Konvergenz durch den Bewertungsausschuss Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 46 Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses am 15. Januar 2009 Umsetzung und Weiterentwicklung der arzt- und praxisbezogenen RLV Teil A: Konvergenz für die Vereinheitlichung der Umsetzung der RLV Soweit Ausgleiche überproportionaler Honorarverluste im Rahmen der Konvergenz nicht durch Begrenzungen überproportionaler Honorarzuwächse kompensiert werden können, erfolgt die Finanzierung aus Rückstellungen Konvergenzregelung kann durch KVen nur im Einvernehmen mit den Kassen angewendet werden (keine Schiedsfähigkeit) Ausschluss von finanziellen Nachschussverpflichtungen seitens der Kassen

24 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 47 Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses am 15. Januar 2009 Umsetzung und Weiterentwicklung der arzt- und praxisbezogenen RLV Teil B: Datentransparenz zur Zuweisung und Auslastung der RLV Datenübermittlung über die Bemessung, Zuteilung und Auslastung der RLV entsprechend der Systematik des RLV-Beschlusses (Teil F) des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung Gesetzlicher Auftrag, Beschluss vom 27./28. August 2008 wurde nur genehmigt mit der Auflage, diese Transparenz herzustellen Transparenz erfolgt pseudonymisiert Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 48 Drittes Zwischenfazit der KBV Übergangslösung mildert die Auswirkungen der RLV, löst aber nicht die Probleme. Transparenzbeschluss wird durch Pseudonymisierung abgemildert, zeigt aber die Absicht von Politik und Krankenkassen, den gläsernen Arzt zu schaffen. Gibt es den gläsernen Arzt, können Krankenkassen gezielt Ärzte für selektive Verträge ansprechen. Nicht genehme Ärzte haben das Nachsehen. Die Demontage des KV-Systems geht weiter! Schon wieder ver..!

25 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 49 Problematik der Bereinigung der RLV bei Selektivverträgen Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 50 Bereinigung der RLV bei Selektivverträgen Kassen wollen die RLV von Ärzten, die nicht an Selektivverträgen teilnehmen bereinigen. KBV Position: Genereller Ausschluss der Bereinigung von Regelleistungsvolumen von nicht am Selektivvertrag teilnehmenden Ärzten Im Falle eines Mehrheitsbeschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses gegen diese KBV-Grundsatzposition konzertierte Nichtumsetzung des Beschlusses durch KBV und KVen mit öffenlichkeitswirksamer Problematisierung der systematischen Ausweidung der kollektivvertraglichen Versorgung zu Gunsten zweifelhafter Gewinnmitnahmen in Selektivverträgen Eklat in der Sitzung am 15. Januar 2009: Entscheidung ist auf den 22. Januar 2009 vertagt

26 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 51 Viertes Zwischenfazit der KBV Setzen sich die Krankenkassen mit Hilfe des BMG und des unparteiischen Vorsitzenden durch, müssen die KVen den Ärzten geradezu empfehlen, selektiven Verträgen beizutreten. Die Demontage des KV-Systems geht weiter! Noch einmal ver..! Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 52 Agenda A. (Berufs-) politische Lage B. Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 und 23. Oktober 2008 C. Analyse und Umsetzung der Beschlüsse in den Ländern D. Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 15. Januar 2009 E. Weiteres Vorgehen F. Sonstiges

27 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 53 Weiteres Vorgehen Planung der KBV Vollständige Überarbeitung des Beschlusses zu den RLV mit Wirkung zum 1. Juli Zusatzregelleistungsvolumen Einführung von arztgruppenspezifischen regional zu berechnenden Zuschlägen zum RLV in Euro für qualifikationsgebundene Leistungen im fachärztlichen Versorgungsbereich, die mit dem RLV verrechnet werden können Überprüfung der Zuschläge im hausärztlichen Versorgungsbereich mit dem Ziel der Höherbewertung der entsprechenden Leistungen und Anpassung analog zum fachärztlichen Bereich Entsprechende Anpassung des Zuschlages Teilradiologie Möglichkeit, regional zu differenzieren in Gruppen mit über- und unterdurchschnittlicher Leistungserbringung Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 54 Weiteres Vorgehen Planung der KBV Vollständige Überarbeitung des Beschlusses zu den RLV mit Wirkung zum 1. Juli Steuerung der Leistungen im Vorwegabzug Leistungen im Vorwegabzug müssen im Volumen begrenzt werden Gilt auch für Arztgruppen ohne RLV 3. RLV für kleine Arztgruppen Anstelle des regionalen Wertes kann ein bundesweiter verwendet werden 4. Bildung eines eigenständigen Vergütungsbereichs für Psychotherapie 5. Labor wird vor der Trennung vergütet

28 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 55 Weiteres Vorgehen Planung der KBV Vollständige Überarbeitung des Beschlusses zu den RLV mit Wirkung zum 1. Juli Herausnahme von Leistungen aus dem RLV Bronchoskopie, Gastroskopie Narkosen Kapitel 5 EBM Gesprächsleistungen der Psychiater, Nervenärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Fachärzte für psychosomatische Medizin 7. Fallzählung Umstellung auf den Behandlungsfall mit Zuschlagsregelung für arztgruppengleiche und übergreifende Gemeinschaftspraxen Umstellung auf das aktuelle Abrechnungsquartal Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 56 Agenda A. (Berufs-) politische Lage B. Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 und 23. Oktober 2008 C. Analyse und Umsetzung der Beschlüsse in den Ländern D. Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 15. Januar 2009 E. Weiteres Vorgehen F. Sonstiges

29 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 57 Delegationsfähige Leistungen Anrufung des Erweiterten Bewertungsausschusses durch das BMG BMG-Schreiben von Herrn Knieps vom 05. Januar 2009 Anrufung des Erweiterten Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 6 Satz 7 SGB V mit Wirkung für die Vertragspartner mit Frist, bis zum 30. Januar zu beschließen (gegenstandslos falls Bewertungsausschuss noch vorher beschließt) Zuarbeit durch das InBA zur Vorbereitung der Festsetzung entsprechend den Weisungen des Erweiterten Bewertungsausschusses Delegierte Leistungen sind der persönlichen Leistungserbringung des Hausarztes zuzurechnen und aufgrund der Pauschalierung im hausärztlichen Versorgungsbereich als Leistungsbestandteile in der Regel mit der Versichertenpauschale bzw. (durch) Leistungskomplexe abgegolten (so ist z.b. eine Blutentnahme nicht gesondert berechnungsfähig) Sitzung des Erweiterten Bewertungsausschusses am 28. Januar 2009 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 58 Fünftes Zwischenfazit der KBV Die Substitution ärztlichen Handelns durch nicht ärztliche Professionen wird Realität. Die Finanzierung dieser Leistungen erfolgt aus den Vergütungen der Vertragsärzte. Die gemeinsame Selbstverwaltung wird ausgeblendet. Jetzt entscheidet das BMG direkt!

30 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 59 Anschlussregelung Onkologievereinbarung Erstes Erörterungsgespräch zwischen KBV und GKV-Spitzenverband am 06. Januar 2009 Konsens über Abschluss einer Anschlussvereinbarung zur Onkologievereinbarung mit Wirkung ab 01.April 2009 GKV-Spitzenverband besitzt Mandat für aktive Beitrittsregelung, d. h. einer Rahmenvereinbarung, welche erst durch Beitritt von Kassen und KVen wirksam wird; damit keine bindende Wirkung wie bei der Übergangsregelung für das erste Quartal 2009 KBV strebt Lösung auf Basis der auf den aktuellen Stand der medizinischen Entwicklung und Qualität angepassten EKV-Vereinbarung an GKV-Spitzenverband hat eigenen Entwurf vorgelegt KBV hat betroffene Berufsverbände bis zum um Stellungnahme gebeten Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 60 Anschlussregelung Onkologievereinbarung GKV-Spitzenverband fordert deutliche Verschärfung der Teilnahmevoraussetzungen Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie oder Andere Facharztqualifikation mit Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie und Betreuung von durchschnittlich 200 Patienten mit hämatologischen oder soliden Neoplasien je Quartal und Arzt in den letzten 12 Monaten vor Antragstellung, darunter 120 Patienten mit antineoplastischer Therapie, davon 50 mit intravenöser oder intrakavitärer antineoplastischer Therapie Weitere Mindestanforderungen an Fortbildung, Praxisorganisation und Personalqualifikation

31 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 61 Sechstes Zwischenfazit der KBV Ausgrenzung bisher an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmender Ärzte wird nicht akzeptiert. Krankenkassen wollen auch im Kollektivvertrag nur noch selektiv kontrahieren. Bei Verweigerung der KBV wird es keine Anschlussvereinbarung geben. Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 62 Anschlussregelung Sozialpsychiatrievereinbarung KBV beabsichtigt weitgehend unveränderte Übernahme der bewährten Inhalte der EKV-Vereinbarung unter Prüfung der Bewertungen KBV wird sich auf Grund des gesetzlichen Förderungstatbestandes für eine Anschlussvereinbarung ab i. S. einer soweit keine regionalen Regelungen getroffen werden für Kassen und KVen bindenden passiven Beitrittsregelung einsetzen GKV-Spitzenverband hat das Vorhaben der Überprüfung der Bewertungen und Aufnahme von Vorgaben zur Evaluation angekündigt Erste Erörterung zwischen GKV-Spitzenverband und KBV am 03. Februar 2009 Danach analoges Vorgehen (Berufsverbände, KBV-Gremien, Verhandlung) wie bei der Onkologievereinbarung Finale Verhandlung und Abschluss bis Mitte März 2009 (falls nicht erreichbar, Prolongation der Übergangsregelung)

32 Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 63 Schlussfazit der KBV Schluss mit ver! Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz 17. Januar 2009 Seite 64 Beschluss der VV der KBV am 5. Dezember Die flächendeckende, wohnortnahe ambulante Versorgung durch niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten hat sich bewährt und muss zum Wohle unserer Patienten erhalten werden. 2. Die Vertreterversammlung der KBV bekennt sich zum Kollektivvertrag als Garant und Stützpfeiler einer hochwertigen, qualitätsgesicherten Versorgung der Bevölkerung und unterstützt dessen Weiterentwicklung 3. Die Kassenärztlichen Vereinigungen bewerben sich grundsätzlich auf alle ausgeschriebenen Verträge nach 73b und 73c SGB V, wenn sie eine Versorgungsverbesserung zum Ziel haben. Sie nutzen alle zur Verfügung stehenden Möglichkeiten. 4. Die Kassenärztlichen Vereinigungen werden in Zukunft auch flächendeckende, qualitativ gute Selektivverträge gemeinsam mit Verbünden in einer Anbietergemeinschaft anstreben. Sie stehen diesen auch als deren Dienstleister zum Abschluss und zur Abwicklung von Verträgen zur Verfügung. 5. Versorgungsverbesserungen, egal in welchen Verträgen sie festgestellt werden, müssen allen Versicherten zu Gute kommen. Dies gilt in gleicher Weise für realisierte Maßnahmen zum Bürokratieabbau und insbesondere der Abrechnungsvereinfachung in den Praxen.