Spendenantrag. Allgemeiner Teil. (1) Name: (2) Straße: (3) PLZ, Ort: (4) Ansprechpartner: (5) Tel.-Nr.: (6)

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1 Sparkasse Wilhelmshaven Unternehmenskommunikation Theaterplatz Wilhelmshaven Antragsnummer: Allgemeiner Teil 1. Titel des Projektes 2. Zeitraum der Durchführung von: bis: 3. Name und Anschrift des Antragsstellers (1) Name: (2) Straße: (3) PLZ, Ort: (4) Ansprechpartner: (5) Tel.-Nr.: (6) 4. Name und Anschrift des Förderempfängers (1) Name: (2) Straße: (3) PLZ, Ort: -1-

2 5. Rechtsnatur des Förderempfängers (1) Der Förderempfänger hat folgende Rechtsnatur: (2) Vertreten durch: 6. Kontoverbindung (1) Name Kontoinhaber: (2) IBAN: (3) BIC: (4) Kreditinstitut: 7. Darstellung der Fördermaßnahme Die Darstellung des Projektes zu der ein Zuschuss beantragt wird, ist in der Anlage zu diesem Antrag beigefügt 8. Finanzierung- und Kosten der Fördermaßnahme (1) Gesamtkosten des Projektes: Höhe des beantragten Zuschusses: Eigenanteil Förderung Dritter (2) Der Finanzierungs- und Kostenplan des Projektes (ab Gesamtkosten) ist als Anlage diesem Antrag beigefügt. -2-

3 9. Rechtsverbindliche Erklärung des Förderempfängers Mit der Unterzeichnung dieses Antrages wird folgende rechtsverbindliche Erklärung abgegeben: (1) Der Förderempfänger verpflichtet sich, Die Fördermittel nur für die unter Ziffer 7 geschilderten Fördermaßnahmen zu verwenden; Bei Änderungen ggü. dem Projektinhalt oder bei Änderungen des Kosten- und Finanzierungsplanes auf Verlangen der Sparkasse Wilhelmshaven das Vorstandssekretariat zu informieren; Bei nicht ordnungsgemäßer Verwendung der zugeflossenen Mittel diese an die Sparkasse Wilhelmshaven zurückzuerstatten; (2) Der Förderempfänger räumt der Sparkasse Wilhelmshaven das Recht ein: Die zweckgerechte Verwendung der ihm zugeflossenen Mittel zu prüfen; Im Rahmen ihrer Öffentlichkeitsarbeit und sonstigen Publikationen über das geförderte Projekt/die Fördermaßnahme und das damit verbundene Engagement der Sparkasse Wilhelmshaven in Schrift und Bild zu berichten; Auf die Veröffentlichung des Förderbetrages zu verzichten, um unzulässige Vergleiche über die Höhe der Zuwendung zu vermeiden. Dies stellt keine Gegenleistung im steuerlichen Sinn dar; Die Sparkasse Wilhelmshaven wird die Angaben dieses Antrages zur Bearbeitung elektronisch speichern. (Ort) (Datum) (Unterschrift Antragsteller vertretungsberechtigte Person gemäß Vereinsregister) (Unterschrift Förderempfänger, falls nicht mit dem Antragsteller identisch) -3-

4 Förderantrag (Anlage zu Punkt 7.) Darstellung der Fördermaßnahme (Ort) (Datum) (Name des Antragstellers) (Unterschrift) (Vertretungsberechtigte Person gem. Vereinsregister) -4-

5 Besonderer Teil Finanzierungs- und Kostenplan für Projekte ab Gesamtkosten (Anlage zu Punkt 8.2) I. Kosten 1) Vorbereitungskosten (z.b. Werbung, Einladungen, Porto etc.) Dienstleistungskosten / Durchführungskosten (z.b. Transportkosten, Leistungen verschiedener Gewerke etc.) 2) Anschaffungskosten (z.b. Klettergerüste, Waschmaschinen, Fußballtore etc.) 3) Katalog- und Dokumentationskosten (Bitte Kopien und Kostenvoranschläge beifügen) (z.b. Honorare, Abbildung, Layout, Druck und Satz, etc.) Gesamtkosten -5-

6 II. Einnahmen/Finanzierung 1) Öffentliche Mittel Stadt beantragt in Aussicht Gemeinde: beantragt in Aussicht Landkreis: beantragt in Aussicht beantragt in Aussicht Insgesamt Beantragt In Aussicht Bewilligt * * Nachweise bitte in Kopie beifügen 2) Weitere Mittel (Geldgeber, z.b. Firmen oder weitere Institute, sind im Einzelnen zu benennen) beantragt in Aussicht Insgesamt Beantragt In Aussicht Bewilligt * * Nachweise bitte in Kopie beifügen 3) Sonstige Einnahmen (Z.B: Eintrittsgelder, Verkauf von Katalogen und Programmheften, etc.) 4) Eigenleistungen (bitte erläutern) -6-

7 5) Kredite/Darlehen bei Gesamteinnahmen III. Gesamtförderbedarf für das beantragte Projekt: IV. Höhe der beantragten Förderung bei der Sparkasse der Stadt Wilhelmshaven Ich/Wir bestätigen rechtsverbindlich, dass keine weiteren Mittel als in diesem Finanzierungs- und Kostenplan beantragt worden sind oder beantragt werden. Ich/Wir verpflichten uns, Änderungen unverzüglich der Sparkasse Wilhelmshaven mitzuteilen. Die Vergaberichtlinien für Spenden der Sparkasse Wilhelmshaven haben wir erhalten und verpflichten uns, diese zu beachten. (Ort) (Datum) (Name des Antragstellers) (Unterschrift) (Vertretungsberechtigte Person gem. Vereinsregister) -7-