Schmerz-Verlaufsfragebogen

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1 chmerz-verlaufsfragebogen tempelfeld chmerztherapeutische inrichtung ehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, ie waren oder sind wegen Ihrer schmerzen (bitte Ihre chmerzen eintragen) in unserer Behandlung. Heute interessiert uns Ihr aktueller Zustand und Ihre Angaben bezogen auf die letzten 3 onate. Wir bitten ie daher alle Fragen in uhe und mit orgfalt beantworten, auch die, die Ihnen unwichtig erscheinen. Name: Datum beim Ausfüllen: ag onat Jahr 1. Wie viele age hatten ie in den letzten 3 onaten chmerzen? an etwa agen 2. Wo haben ie chmerzen? Bitte zeichnen ie ein, an welchen Körperstellen Ihre chmerzen auftreten. Bitte beschreiben ie Ihre chmerzen mit eigenen Worten: Version April 2012

2 chmerz-verlaufsfragebogen eite 2 3. Welche der Aussagen auf Ihre chmerzen in den letzten vier Woche am besten? a) zeitlicher Verlauf (nur eine Angabe!) c h m e r z Zeit Zeit Zeit Zeit 1) Dauerschmerzen mit 2) Dauerschmerzen mit 3) chmerzattacken, 4) chmerzattacken, auch leichten chwankungen starken chwankungen dazwischen schmerzfrei dazwischen chmerzen Wenn ie an chmerzattacken leiden (Bilder 3 und 4), beantworten ie bitte sätzlich noch folgende Fragen: b) Wie oft treten diese Attacken durchschnittlich auf? mehrfach täglich einmal täglich mehrfach wöchentlich einmal wöchentlich mehrfach monatlich einmal monatlich seltener: c) Wie lange dauern diese Attacken durchschnittlich? ekunden inuten tunden bis drei age länger als drei age b) Geben ie jetzt bitte Ihre durchschnittliche chmerzstärke während der letzten 4 Wochen an: 4. Geben ie im Folgenden die tärke Ihrer chmerzen an. Kreuzen ie auf den unten aufgeführten kalen an, wie stark ie Ihre chmerzen (auch unter Ihrer üblichen edikation) empfinden. a) Geben ie bitte nächst Ihre momentane chmerzstärke an: kein chmerz stärkster vorstellbarer chmerz kein stärkster chmerz vorstellbarer chmerz c) Geben ie jetzt bitte Ihre größte chmerzstärke während der letzten 4 Wochen an: kein stärkster chmerz vorstellbarer chmerz 3 = genau 2 = weitgehend 1 = ein wenig 0 = nicht 5. it der folgenden Liste von igenschaftsworten können ie genauer beschreiben, wie ie Ihre chmerzen empfinden. Denken ie bei der Beantwortung an Ihre typischen chmerzen in der letzten Zeit. Bitte lassen ie der Beschreibungen aus und machen ie für jedes Wort ein Kreuz, inwieweit die Aussage für ie. ie haben bei jeder Aussage 4 Antwortmöglichkeiten: Ich empfinde meine chmerzen als....dumpf...drückend.pochend.klopfend.stechend...ziehend genau weitgehend ein wenig nicht genau weitgehend ein wenig heiß.brennend.elend.schauderhaft.scheußlich.furchtbar nicht BL Korb 2006

3 chmerz-verlaufsfragebogen eite 3 6. In den folgenden Fragen geht es um Ihre chmerzen während der letzten 3 onate. Für diesen Zeitraum möchten wir Genaueres über die Auswirkungen der chmerzen erfahren. a) An wie vielen agen konnten ie in den letzten 3 onaten aufgrund von chmerzen nicht Ihren üblichen Aktivitäten nachgehen (z.b. Beruf, chule, Haushalt)? Ihre edikamente früh mittags abends an etwa agen b) In welchem aße haben die chmerzen in den letzten 3 onaten Ihren Alltag (Ankleiden, Waschen, ssen, inkaufen etc.) beeinträchtigt? völlige c) In welchem aße haben die chmerzen in den letzten 3 onaten Ihre Freizeitaktivitäten oder nternehmungen im Familien- oder Freundeskreis beeinträchtigt? völlige d) In welchem aße haben die chmerzen in den letzten 3 onaten Ihre Arbeitsfähigkeit (einschließlich Hausarbeit) beeinträchtigt? 7. Aktuelle edikamenten-innahme Bitte tragen ie in die nachfolgende abelle alle edikamente ein, die ie r Zeit nehmen (chmerzmedikamente, Blutdruckmittel, u.s.w.) regelmäßige innahme spät abends wenn treffend, ankreuzen völlige nehme das edikament nur bei Bedarf ungefähr wie oft pro onat? 8. Haben ie in den letzten 3 onaten wegen chmerzen einen weiteren Arzt (Allgemeinarzt, Internist, Orthopäde oder andere Ärzte) oder andere inrichtungen und Leistungen in Anspruch genommen? Nein Praktischer Arzt / Allgemeinarzt mal Internist mal Ja Orthopäde mal Ambulanz im Krankenhaus mal andere Ärzte: mal tationärer Krankenhausaufenthalt age eha-leistungen

4 chmerz-verlaufsfragebogen eite 4 9. Fragen Ihrem Befinden Bearbeitungshinweis: Bitte lesen ie jede Aussage und kreuzen ie die Zahl 0, 1, 2 oder 3 an, die angeben soll, wie sehr die Aussage während der letzten Woche auf ie traf. s gibt richtigen oder falschen Antworten. Versuchen ie, sich spontan für eine Antwort entscheiden. 1. Ich fand es schwer, mich beruhigen Ich spürte, dass mein und trocken war A 0 raf gar nicht auf mich 1 raf bis einem gewissen Grad auf mich oder manchmal 2 raf in beträchtlichem aße auf mich oder ziemlich oft 3 raf sehr stark auf mich oder die meiste Zeit 3. Ich konnte überhaupt positiven Gefühle mehr erleben D 4. Ich hatte Atemprobleme (z.b. übermäßig schnelles Atmen, Atemlosigkeit ohne körperliche Anstrengung) A 5. s fiel mir schwer, mich da aufraffen, Dinge erledigen D 6. Ich tendierte da, auf ituationen überreagieren Ich zitterte (z.b. an den Händen) A 11. Ich bemerkte, dass ich mich schnell aufregte Ich fand alles anstrengend Ich machte mir orgen über ituationen, in denen ich in Panik geraten und mich lächerlich machen könnte A 10. Ich hatte das Gefühl, dass ich mich auf nichts mehr freuen konnte D 12. Ich fand es schwierig, mich entspannen Ich fühlte mich niedergeschlagen und traurig D 14. Ich reagierte ungehalten auf alles, was mich davon abhielt, meine momentane ätigkeit fortführen Ich fühlte mich einer Panik nahe A 16. Ich war nicht in der Lage, mich für irgendetwas begeistern D 17. Ich fühlte mich als Person nicht viel wert D 18. Ich fand mich ziemlich empfindlich Ich habe meinen Herzschlag gespürt, ohne dass ich mich körperlich angestrengt hatte (z.b. Gefühl von Herzrasen oder Herzstolpern) A 20. Ich fühlte mich grundlos ängstlich A 21. Ich empfand das Leben als sinnlos D Diese Zeile bitte nicht ausfüllen: D: A: : DA Nilges, Korb, ssau 2012

5 chmerz-verlaufsfragebogen eite Bitte schätzen ie Ihr derzeitiges allgemeines Wohlbefinden ein. Geben ie bitte an, wie ie sich in der letzten Woche meistens gefühlt haben. Kreuzen ie da auf der 6-stufigen kala jeweils die Zahl an, die am ehesten auf ie : 0 = gar nicht, 5 = vollkommen. Bearbeiten ie bitte alle Aussagen. rotz der chmerzen würde ich sagen: Ich habe meine alltäglichen Anforderungen im Griff gehabt. 2. Ich bin innerlich erfüllt gewesen. 3. Ich habe mich behaglich gefühlt. 4. Ich habe mein Leben genießen können. 5. Ich bin mit meiner Arbeitsleistung frieden gewesen. 6. Ich war mit meinem körperlichen Zustand einverstanden. 7. Ich habe mich richtig freuen können. gar nicht vollkommen FW7 Herda, charfenstein u. Basler Hat sich in der Zwischenzeit an Ihrer beruflichen ituation bzw. Arbeitsfähigkeit etwas verändert? ich bin nicht mehr berufstätig 11b Wenn ie berufstätig sind, an wie vielen agen waren ie in den letzten 3 onaten arbeitsunfähig? 11a nein, unverändert, wie im ingangsfragebogen ja, und zwar: ich bin wieder berufstätig ich bin aufgrund der chmerzen nur noch in eilzeit beschäftigt ich bin aufgrund der chmerzen unter erleichterten Bedingungen beschäftigt ich habe inzwischen einen entenantrag gestellt ich bin inzwischen berentet sonstige Veränderungen ich war in letzten 3 onaten an Haben ie noch weitere Bemerkungen? agen arbeitsunfähig (0-92 age) 12. Können ie sagen, um wie viel Prozent Ihre chmerzen abgenommen haben? um ca. % 13. Wenn ie alles sammen betrachten, wie beurteilen ie den bisherigen rfolg Ihrer Behandlung bei uns? sehr gut... gut... frieden stellend.. weniger gut... schlecht...

6 chmerz-verlaufsfragebogen eite 6 odul L Gesundheitsbezogene Lebensqualität Bei diesen Fragen geht es um die Beurteilung Ihres allgemeinen Gesundheitsstandes. Ihre Antworten ermöglichen, im Zeitverlauf nachvollziehen, wie ie sich fühlen und wie ie im Alltag rechtkommen. Bitte beantworten ie jede der folgenden Fragen, indem ie bei den Antwortmöglichkeiten die Antwort ankreuzen, die am besten auf ie. L-1. Wie würden ie Ihren Gesundheitsstand im Allgemeinen beschreiben? ausgezeichnet sehr gut gut weniger gut schlecht Im Folgenden sind einige ätigkeiten beschrieben, die ie vielleicht an einem normalen ag ausüben. ind ie durch Ihren derzeitigen Gesundheitsstand bei diesen ätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark? L-2. ittelschwere ätigkeiten, z.b. einen isch verschieben, staubsaugen, kegeln, ennis spielen ja, stark eingeschränkt nein, überhaupt nicht eingeschränkt L-3. ehrere reppenabsätze steigen L-4. Ich habe weniger geschafft als ich wollte. ja nein L-6. Ich habe weniger geschafft als ich wollte. ja nein In diesen Fragen geht es darum, wie ie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist (bitte kreuzen ie in jeder Zeile den Begriff an, der Ihrem Befinden am ehesten entspricht). Wie oft waren ie in den vergangenen 4 Wochen... L-11. entmutigt und traurig ja, etwas eingeschränkt ja, stark eingeschränkt ja, etwas eingeschränkt nein, überhaupt nicht eingeschränkt Hatten ie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche chwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen ätigkeiten im Beruf bzw. Hause? L-5. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun. ja nein Hatten ie in den vergangenen vier Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche chwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen ätigkeiten im Beruf bzw. Hause (z.b. weil ie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)? L-7. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten. ja nein L-8. Inwieweit haben die chmerzen ie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten hause und im Beruf behindert? überhaupt nicht ein bisschen mäßig ziemlich sehr L-9. ruhig und gelassen immer meistens ziemlich manchmal selten nie L-10. voller nergie immer meistens ziemlich manchmal selten nie immer meistens ziemlich manchmal selten nie L-12. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte anderen enschen (Besuche bei Freunden, Bekannten, usw.) beeinträchtigt? immer meistens manchmal selten nie F - 12 Hogrefe Verlag, F-12 Fragebogen von Bullinger und Kirchberger

7 chmerz-verlaufsfragebogen eite 7 odul A Allgemeinbefindlichkeit Die folgenden Fragen beziehen sich auf die letzte Woche: sehr schlecht A-1. Wie war Ihr allgemeines Wohlbefinden? Ordnen ie Ihrem Befinden eine Position auf der Linie, wobei -100 einem sehr schlechten Befinden und +100 einem sehr guten Befinden entspricht. achen ie eine arkierung an der telle, die Ihrem Befinden entspricht. sehr gut A-2. War Ihre nächtliche chlafdauer ausreichend? nicht ausreichend? A-3. Hatten ie Dauerschmerzen: nein ja A-4. Wurden ie durch Ihre chmerzen in Ihren ätigkeiten und Bedürfnissen eingeschränkt? nein ja, ein wenig deutlich stark fast völlig A-5. Haben die chmerzen Ihre timmung beeinträchtigt? nein ja, ein wenig deutlich stark sehr stark A-6. Hatten ie das Gefühl, die chmerzen lindernd beeinflussen können? nein ja, ein wenig deutlich stark sehr stark A-7. Hatten ie sonstige Beschwerden? (ehrfachnennungen möglich) üdigkeit Niedergeschlagenheit Lustlosigkeit Übelkeit Appetitlosigkeit chwindel agenbeschwerden chlafstörungen Verstopfung Konzentrationsstörung chwitzen Andere