Critical Care Nephrology 2013

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Christin Kerner
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1 Critical Care Nephrology 2013 SCHWARZ CHRISTOPH INNERE MEDIZIN I KARDIOLOGIE UND NEPHROLOGIE LKH STEYR

2 Übersicht Epidemiologie Diagnostik Häufige Ursachen des AKI die Niere als Opfer Patient Care und Monitoring Neues zur Therapie?

3 World Incidence AKI No. of studies by Clinical setting (%) Hospital-acquired, unspecified: 32% Cardiac surgery : 31% Critical care : 18% Nephrotoxins: 6% Community-acquired : 6% Hematology/oncology : 2% Trauma: 4% Heart failure: 1% Epidemiologie Susantitaphong P CJASN 2013 und Hsu RK JASN 2013

4 World burden of AKI Epidemiologie Lewington AJP Kidney Int 2013

5 AKI in NSTEMI Zumindest egfr >30 ml/min sollte kein Grund sein eine Intervention zu befürchten James MT BMJ 2013

6 AKI in cardiac surgical patients Elective TAVR-procedure and AKI 1 : AKIN II-III 8.3% (davon 50% RRT) 1 year survival: 55.6 vs. 16% (AKIN II-III vs. AKIN 0-I) AKI after elective bypass-surgery elderly 2 : RRT in 3,5% AKI after cardiac surgery (non-selective) 3 : AKI (RIFLE- RIF): 14%, R 55%, I 21%, F 23% RIFLE-Stadium bestimmt survival Epidemiologie 1 Genereux P AM J Cardiol 2013, 2 Diegeler A NEJM 2013, 3 Lopez-Delgardo JC Crit Care 2013

7 AKI in acute decompensated heart failure Shirakabe A Circ J 2013

8 Bile cast nephropathy Mögliche Ursache für ein ANV bei massiver Cholestase Slambrouck CM Kidney Int 2013

9 AKI Management and Care IDENTIFIKATION VON RISIKOPATIENTEN OPTIMIERUNG DER VERSORGUNG: KONTROLLE: GFR, VOLUMEN, ELYTE, THERAPIE: VOLUMENMANAGEMENT+ VERMEIDUNG NEPHROTOXISCHER SUBSTANZEN

10 AKI Management and Care Bei 23.5% wird ein AKI im Hospital nicht erkannt 2/3 werden entlassen ohne Besserung der Nierenfunktion Bei 40% wurden potent. nephrotox. Substanzen nicht abgesetzt Keine Flüssigkeitsbilanzierung in 50% Risikofaktoren: frailty, diabetes, ACE-I therapy Management and Care Aitken E QJM 2013

11 Prediction of AKI in cardiac surgery EuroSCORE II Variable Renal function Extracardiac arteriopathy Poor mobility Chronic lung disease CCS class 4 angina Age, Gender Urgency Management and Care selection GFR >85ml/min GFR50-85 ml/min GFR <50 ml/min RRT claudication carotid occlusion or >50% stenosis amputation for arterial disease previous or planned intervention on the abdominal aorta, limb arteries or carotids Active endocarditis Critical preoperative state Pulmonary hypertension Myocardial infarction Weight of the intervention

12 Correlation of the EuroSCORE with the onset of postoperative acute kidney injury in cardiac surgery 100 Patienten AKI-R: 19%, AKI-I: 7%, AKI-F: 6% 60% ACBP, 30% Klappen-Op, insg. 10% emergencies EuroSCORE-risk: High (>6) Medium (3-5) Low (0-2) EuroSCORE 58% 28% 13% AKI 43% 18% 16% Management and Care Edmilson Bastos de Moura1, Rev Bras Ter Intensiva. 2013

13 AKI-Diagnostik KeGFR Kreatininproduktionsrate: U*KreaU Bsp 1: Stationäre Aufnahme zur elektiven OP. Präoperative S-Kreatinin 1,1 mg/dl, einer egfr (MDRD) von 90 ml/ min entsprechend. Postoperativ Tag 1: S-Kreatinin 2,29 mg/dl egfr: 43 ml/min KeGFR: 12 ml/min Chen S JASN 2013

14 Kalkulation Teil 1: 1,1*90/(1,1+2,29)/2 = 99/1,695 = 58,4 Teil 2: 1-(2,29-1,1)/(1,5) = 1- (1,19/1,5) = 1-(0,79) = 0,21 58,4 * 0,21 = 12,2 ml/min Chen S JASN 2013

15 KeGFR Bsp. 2: wie Bsp. 1 post OP. Tag 1: abrupter Abfall der KeGFR Tag 2: Kreatinin steigt weiter egfr fällt weiter ab KeGFR: leichter Anstieg. Chen S JASN 2013

16 Hämodynamische Management bei AKI Ist die Klinik genug?

Hämodynamisches Monitoring Sepsis Legrand M retrospektive Observationsstudie: Hoher ZVD (>12 cmh2o) und niedriger DAP sind mit dem Neuauftreten eines

17 Hämodynamisches Monitoring Sepsis Legrand M retrospektive Observationsstudie: Hoher ZVD (>12 cmh2o) und niedriger DAP sind mit dem Neuauftreten eines AKI oder dem Persistieren eines AKI assoziiert. FINNAKI Trial: Assoziation AKI und MAP < 73 mmhg. Legrand M Crit Care 2013, Poukkanen M Crit Care 2013

18 Renale Hämodynamik bei Herzinsuffizienz Gibt es ein EABV? Perfusionsdruck der Niere Management and Care Anand I CJASN 2013

19 Therapie der Hyponatriämie an der ICU Desmopression verhindert eine inadäquate Überkorrektur einer Hyponatriämie bei fehlenden ADH Stimulus Rafat C CJASN 2013

20 Adverse drug events in AKI and ist recovery Cox ZL CJASN 2013

21 Adverse drug events in AKI and ist recovery Cox ZL CJASN 2013

22 Colistin und nephrotox. Antibiotika und AKI Colisitindosierung: Initialer Bolus 4Mio E egfr Studie Tgl. Dosis (IU/ kg) Austria Codex Tgl. Dosis (IU/ kg) Verabreichung >70ml/min auf 3 Einzelgaben 30-70ml/min auf 2 Einzelgaben <30 ml/min als Einzelgabe CRRRT** auf 2 Einzelgaben * *alle 2-3 Tage * *alle 2 Tage **Dialysabel nur mit High Flux Membran Rocco M Critical Care 2013

23 NOAK und AKI 1) Stop NOAK 2) Blutungsintesität 3) aptt, TT 4) Therapie (a) PCC afviia Zukunft: spezif. Ab Knauf F CJASN 2013

24 NOAK und AKI Dialyse als Therapieoption zur Eliminierung? Eine HD Therapie reduziert Dabigatranspiegel um 50-70% aber rebound nach 2h bis auf 85% des Ausgangwertes. Singh T CJASN 2013

25 Gerinnung bei Leber und Niereninsuffizienz TEG: prothrombotic in AKI 0 hypokoagulatorisch in AKI III Insgesamt: hyperkoagulatorischer Status bei AKI und ALI Agarwal B Kidney Int 2013

26 Ernährung und AKI - update EPaNIC-Studie Kein Unterschied an der Inzidenz an AKIN I-III Kein Unterschied im renal recovery oder mortality Neues zur Therapie Gunst J JASN 2013

27 Neues zur Therapie des AKI?

28 Start of RRT Kriterium zum Beginn der NET: AKIN III < 24h vs. AKIN III > 24h (24-48h: 48%; 48-72h: 24%) Mortalität in der early RRT deutlich niedriger. renal Prospektive randomisierte Studie: Access Standard versus accelerated initiation of replacement therapy in acute kidney injury (STARRT-AKI): Smith OM Trials 2013; Leite TT Critical care 2013

29 ESA in AKI (cardiac surgery) Effect of erythropoietin on the incidence of acute kidney injury following complex valvular heart surgery: a double blind, randomized clinical trial of efficacy and safety (Kim JH Crit Care 2013): Kein Effekt Prophylaxis with Erythropoietin versus Placebo Reduces Acute Kidney Injury and Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin in Patients Undergoing Cardiac Surgery: A Randomized, Double-Blind Controlled Trial (Tasanarong A BMC Nephrol 2013): AKI 14% vs. 38% Epoetin administrated after cardiac surgery: effects on renal function and inflammation in a randomized controlled study (de Seigneux S BMC Nephrol 2012): Kein Effekt Kein Effekt nach NTX Neues zur Therapie

Statine und AKI (CIN-prophylaxis) Short term Rosuvastatin in DM II und CKD: CKD 2-3Patienten, 70% Hypertonie, viele ACR> 30 KM-Menge 110-120 ml AKIN 2.

30 Statine und AKI (CIN-prophylaxis) Short term Rosuvastatin in DM II und CKD: CKD 2-3Patienten, 70% Hypertonie, viele ACR> 30 KM-Menge ml AKIN 2.3 vs. 3.9% NNT 62,5 Patienten Herzinsuffizienz: 2.6 vs. 4.3 % Neues zur Therapie Han, Y. J. Am. Coll. Cardiol 2013; Leoncini, M. J. Am. Coll. Cardiol. 2013

31 Kardiale Therapie beim Kardiorenalen Syndrom The ROSE Acute Heart Failure Randomized Trial: Dopamin, Nesiritide (hbnp) führen zu keiner signifikanten Verbesserung der renalen Situation bei akuter Herzinsuffizienz in vgl. zu Placebo. RELAX-HF Trial: Serelaxin führt zu keiner Verbesserung der renalen Situation bei akuter Herzinsuffizienz. Levosimedan (Consensus-Bericht): Keine Verbesserung der Nierenfunktion bei AHF Studie bei Sepsis leopards laufend Hrong Chen H JAMA 2013, Metra M Eur Heart J 2013, Yilmaz MB Cardiovasc Drugs Ther 2013

32 Zusammenfassung Vordergrund: Prophylaxe des AKI Management AKI Optimierung der allgemeinen Situation des Patienten Behandlung der Ursachen des AKI Vermeidung zusätzlicher Schädigung Therapie des AKI wenig Optionen

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