Antrag auf Förderung im Stipendienprogramm Berufliche Anerkennung in Baden-Württemberg

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1 Antrag auf Förderung im Stipendienprogramm Berufliche Anerkennung in Baden-Württemberg Angaben zur Person: Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort/-land: Staatsbürgerschaft(en): Einreise nach Deutschland: Aufenthaltsstatus: Tel.: Ich beantrage: ein Stipendium: mtl. Die Teilnahme an folgender Maßnahme wird beabsichtigt: Kurs/Prüfung: Träger: Zeitraum: Stunden/Wochen: Kurs/Prüfung: Träger: Zeitraum: Stunden/Wochen: einen Einmalzuschuss für: Kursgebühr: Kursbezeichnung, Träger, Zeitraum: Lernmittel: Prüfungsgebühr: Übersetzungen: Fahrtkosten: Kinderbetreuung: Antragsgebühr: Sonstige Kosten: Kostenart: Stand:

2 Motivation und Erklärung zur Arbeitsabsicht: Ich beabsichtige in Baden-Württemberg in folgendem Beruf zu arbeiten: Aus folgenden Gründen bewerbe ich mich um ein Stipendium/einen Einmalzuschuss (Motivation, Arbeitserfahrung, Ziele, Hürden): Gibt es bereits eine Zusage für einen Arbeitsplatz im angestrebten Beruf? ja nein Wenn ja, Anschrift und Name des künftigen Arbeitgebers: Angaben zur beruflichen Situation: Erlernter Beruf: Zeitpunkt des Erwerbs des ausländischen Abschlusses: in Land: Berufserfahrung nach Erwerb des ausländischen Abschlusses in Jahren: Derzeitige Tätigkeit: Vollzeit Teilzeit Minijob selbstständig Falls Sie derzeit keiner beruflichen Tätigkeit nachgehen, bitte Zutreffendes ankreuzen: arbeitslos im Rechtskreis SGB II arbeitslos im Rechtskreis SGB III arbeitssuchend im Rechtskreis SGB II arbeitssuchend im Rechtskreis SGB III nicht arbeitslos/-suchend gemeldet, da Angaben zu den Familienverhältnissen: ledig verheiratet verpartnert geschieden verwitwet Anzahl unterhaltspflichtiger Kinder im eigenen Haushalt: Davon unter 10 Jahre alt: Stand:

3 Angaben zur Festlegung der Höhe des monatlichen Stipendiums (Bei Antrag auf einmaligen Zuschuss bitte weiter ab Vermögensangaben ) Angaben zur Wohnung während der Maßnahme: Ich wohne während der Dauer der Maßnahme bei meinen Eltern bzw. einem Elternteil. ja nein Die von mir bewohnte Wohnung steht im Eigentum meiner Eltern oder eines Elternteils. ja nein Angaben zur Kranken- und Pflegeversicherung: Krankenversicherung: bei den Eltern oder bei dem/der Ehepartner/in mitversichert selbst versichert Pflegeversicherung: nicht beitragspflichtig beitragspflichtig Vermögensangaben zum Zeitpunkt der Antragstellung: Ich habe zum Zeitpunkt der Antragstellung: I. Barvermögen Barvermögen: II. Guthaben und Konten Girokonto: Sparkonto: Sonstige Konten: III. Wertpapiere keine vorhanden (Bezeichnung, aktueller Kurswert, Währung, Stückzahl) Stand:

4 Angaben zum Einkommen: Angaben zum Einkommen (jeweils Bruttobeträge): Einkommensart Monatlich (aktuell) Jährlich (Vorjahr) Jährlich (Prognose aktuelles Jahr) Aus bestehenden Arbeitsverhältnissen* ALG I ALG II Wohngeld Renten Unterhaltsleistungen (Selbst) Unterhaltsleistungen (Kinder) Einkünfte aus Kapitalvermögen Einkünfte aus selbstständiger Arbeit und Gewerbe ggf. Einkommen Ehebzw. Lebenspartner/in Sonstiges (Immobilien, Einkünfte aus Vermietung, Verpachtung etc.) * Bei bestehenden Arbeitsverhältnissen: Arbeitgeber: Anschrift: Bankverbindung für die Überweisung des Stipendiums/des Einmalzuschusses: Kontoinhaber: IBAN: BIC: Kreditinstitut: Stand:

5 Folgende Nachweise sind dem Antrag beizufügen: Für die Beantragung eines Stipendiums/Einmalzuschusses sind folgende Unterlagen zwingend einzureichen: Identitätsnachweis (Kopie des Personalausweises oder des Passes) ggf. Kopie des Aufenthaltstitels, der Duldung oder der Aufenthaltsgestattung nach 55 Asylverfahrensgesetz Eine Meldebescheinigung oder schriftliche Begründung, eine Beschäftigung in Baden- Württemberg anzustreben, sofern kein Hauptwohnsitz in Baden-Württemberg seit drei Monaten vorliegt Nachweis der Einkommensverhältnisse, sofern bei Antragsstellung bereits andere öffentliche Leistungen bezogen werden, z.b. Arbeitslosengeld I o. II, Wohngeld, BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe Nachweis der geplanten Ausgaben (Angebot, Kostenvoranschlag, Kostenauskunft für Kurse usw.) Ergänzend sind folgende Unterlagen vorzulegen, wenn eine Förderung des Anerkennungsverfahrens vor Erteilung des Feststellungsbescheids/einer ZAB-Zeugnisbewertung beantragt wird: Nachweis über einschlägige Berufserfahrung und sonstige Ausbildungsnachweise (beglaubigte und übersetzte Zeugnisse) Tabellarische Aufstellung einschlägig absolvierter Ausbildungsgänge und der ausgeübten Erwerbstätigkeit in deutscher Sprache Schriftliche Erklärung des Jobcenters oder der Agentur für Arbeit, dass eine Förderung im Rahmen des Vermittlungsbudgets nach 44 SGB III nicht erfolgen kann Optional: Einschätzung einer Anerkennungsberatungsstelle, ob das Anerkennungsverfahren die Chance zur Aufnahme einer der Berufsqualifikation entsprechenden Beschäftigung sowie zur eigenständigen Sicherung des Lebensunterhalts langfristig verbessert Ergänzend sind folgende Unterlagen vorzulegen, wenn eine Förderung von Ausgleichsmaßnahmen oder vergleichbaren Maßnahmen nach Erteilung eines Feststellungsbescheids/einer ZAB-Zeugnisbewertung beantragt wird: Schriftliche Erklärung des Jobcenters oder der Agentur für Arbeit, dass eine Förderung im Rahmen einer Maßnahme zur beruflichen Aktivierung und Vermittlung ( 45 SGB III) oder einer Maßnahme zur Förderung der beruflichen Weiterbildung ( 81 SGB III) nicht erfolgen kann Bescheid der zuständigen Stelle sowie genaue Beschreibung der geplanten Ausgleichsmaßnahme und Aufstellung der damit verbundenen Kosten Einwilligungs- und Verpflichtungserklärung: Hiermit versichere ich, dass alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben zum Verlust der Förderung führen. In diesem Fall behält sich die Baden-Württemberg Stiftung vor, bereits ausgezahlte Stipendienmittel zurückzufordern. Sollten sich die von mir gemachten Angaben ändern, werde ich dies dem Interkulturellen Bildungszentrum Mannheim unverzüglich mitteilen. Mir ist bekannt, dass meine Förderung aufgrund meiner erklärten Bereitschaft erfolgt, dass ich dem Interkulturellen Bildungszentrum Mannheim nach Abschluss meiner Weiterbildungs-/Qualifizierungsmaßnahme die (Teilnahme-)Bescheinigung vorlege. Eine Unterbrechung bzw. ein Abbruch der Maßnahme ist dem Interkulturellen Bildungszentrum Mannheim unverzüglich mitzuteilen. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass auf eine Gewährung von Fördermitteln aus dem Stipendienprogramm Berufliche Anerkennung in Baden-Württemberg kein Rechtsanspruch besteht und dies bei künftigen Anträgen auch dann gilt, wenn bereits Leistungen erbracht worden sind. Ich bin damit einverstanden, dass die im Antrag enthaltenen personenbezogenen Daten innerhalb der mit der Durchführung und wissenschaftlichen Begleitung des Stipendienprogramms befassten Stellen (Baden- Württemberg Stiftung, Interkulturelles Bildungszentrum Mannheim, Finanzdienstleister, Forschungsinstitut) gemäß der geltenden gesetzlichen Bestimmungen erfasst, gespeichert und weitergegeben werden. Ort, Datum Unterschrift Stand:

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