1. postoperative Phase: Fallstricke und Weichenstellungen. Wie viel Operation verträgt der Schwerverletzte?

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1 57. Kasseler Symposium postoperative Phase: Fallstricke und Weichenstellungen Wie viel Operation verträgt der Schwerverletzte? H.-C. Pape T. Dienstknecht

2 Interessenskonflikt Planungs-CT, dann 2x Marknagel, 3x Platten, Fix ex ab, dafür Frakturprothese Weaning, ZVK-Wechsel, 3x Konsile 2. postoptag: Normalstation 5. Tag: Entlassung in Reha

3 klinische Untersuchung Zeitdruck Genauigkeit primary secondary tertiary survery

4 secondary/tertiary Survey Kopf bis Fuß Untersuchung des Pat bei Aufnahme (zeitnah) auf Intensivstation Dokumentation (auch der Normalbefunde) Komplettierung der Rx-Diagnostik Verband- und Gipskontrolle (Durchblutung, Kompartment, Einschnürung)

5 Kompartmentsyndrom spätestens ab 8h irreversible Schäden klinische Diagnose (erschwert beim bewusstseinsgetrübtem Pat) 30mmHg (absoluter Wert) oder 30mmHg Differenz zum diast. RR Unterschenkel, Fuß, Hand, Unterarm

6 Kompartmentsyndrom sofortige chirurgische Therapie ggf. prophylaktisch (Gefäßrekonstruktion o.ä.) Eröffnen aller Logen vorliegende Frakturen mitversorgen (Marknagel bevorzugt Weichteilschutz)

7 Wirbelsäulen-/Rückenmarkverletzung Priorität: Priorität: 1. Körperhöhle/Schädel 1. Körperhöhle/Schädel 2. große Röhrenknochen 2. Wirbelsäule mit Neurologie 3. Wirbelsäule 3. große Röhrenknochen

8 Wirbelsäulen-/Rückenmarkverletzung operative Versorgung mit Ziel der Dekompression neurologisches Outcome Stabilität Lagerung (Thoraxtrauma)

9

10 Wirbelsäulenverletzung mit Neurologie Zeitpunkt der Dekompression (<24h vs. >24h): in Literatur lebhaft diskutiert in Gesamtübersicht: kein klarer Nutzen früher vs. verzögerter OP in aktuellster (schwacher) Studienlage: frühzeitige OP mit besserem Outcome S3-Leitlinie Polytrauma, AWMF Registernr. 012/019

11 Wirbelsäulenverletzung Zeitpunkt der OP: in aktueller Studienlage ( ): verbessertes Outcome durch frühzeitige OPs Vermeidung second hit frühzeitige Lagerungstherapie Lungenschaden minimieren S3-Leitlinie Polytrauma, AWMF Registernr. 012/019

12 Extremitätenverletzungen wichtig für Langzeitoutcome (bspw. Fuß) offene Frakturen: - OP innerhalb 6h - streng sterile Kautelen (Verband) Schaftfrakturen vor Gelenkrekonstruktionen untere vor oberen Extremitäten Amputation als Individualentscheidung - Entscheidungshilfe MESS S3-Leitlinie Polytrauma, AWMF Registernr. 012/019

13 Extremitätenverletzungen Gefäßrekonstruktion so rasch wie möglich Weichteilschutz essentiell für Ergebnis abschwellende Maßnahmen Kühlung, Hochlagern, Fragmentdruck (!) CT-Diagnostik (+3D-Reko) zur OP-Planung bei komplexen Gelenkfrakturen S3-Leitlinie Polytrauma, AWMF Registernr. 012/019

14 Femurschaftfrakturen favorisiert Marknagelung (cave: Lunge) - klinische Relevanz Fettembolisation umstritten Zeitpunkt kontrovers diskutiert primäre Versorgung vs. damage control Individualentscheidung anhand Zustand des Patienten S3-Leitlinie Polytrauma, AWMF Registernr. 012/019

15 Wie ist der OP-bedingte second-hit zu reduzieren? Initial: Temp. Fx-Stab. Sek.: Def. Fx-Stab. ICU: Stabilisieurng

16 Frühe physiologische Immunantwort nach Trauma TRAUMA Ideal: Operation: Tag 1 Extubation: Tag 1 Patient erholt sich in den folgenden Tagen - Hypoxie - Blutverlust - Hypothermie Physiologische Immunantwort 1 Woche

17 Pathologische Immunantwort nach Trauma TRAUMA Pathologische Immunantwort und posttraumatische Komplikationen 1 Woche Physiologische Immunantwort

18 Einfluss der Dauer der initialen Operation N = 2069 Patienten: ISS >16 Alle Gruppen vergleichbare Verletzungsschwere Gruppe S Gruppe M Gruppe L 1-3 Stunden 3 6 Stunden > 6 Stunden Traumaregister der DGU; Pape, Unfallchirurg 1999

19 Einfluss der Dauer der initialen Operation Gruppe L: Signifikant verlängerte Beatmungsdauer und erhöhte MODS-Inzidenz trotz vergleichbarer Verletzungsschwere und demographischer Daten Traumaregister der DGU; Pape, Unfallchirurg 1999

20 Einfluss der initialen Operation: Subklinische Effekte Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters Pape HC J Trauma 2003 IL-6 Plasmakonzentration (pg/ml) initialer FN initialer Fix. Ext. sek. FN 0 prae-op 7h post-op 24h post-op 48h post-op

21 Einfluss der initialen Operation: Subklinische Effekte IL-6 Plasmakonzentration (pg/ml) initialer FN initialer Fix. ext. sek. FN * * 0 prae-op 7h post-op 24h post-op 48h post-op * statist, Significance, p<0,05

22 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept Konzept? ETC: Definitive Frakturstabilisierung.... DCO: Temporäre Frakturstabilisierung stabiler Patient instabiler Patient Akzeptiert in allen Studien, aber: Wie sollen Patienten in einem unklaren Zustand behandelt werden?

23 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Damage Control Orthopedics: What is the current situation? Bouillon B Unfallchirurg 2009 Rule of six für die Entscheidungsfindung: Der Unfallchirurg Ggf. externe Fixation wenn mindestens 1 Kriterium vorliegt

24 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Damage Control Orthopedics Nast-Kolb D Unfallchirurg 2005 Der Unfallchirurg ISS 16 and/or 1. Significant traumatic brain injury (AIS 3) 3. Significant chest trauma (AIS 3) 4. Unstable pelvic fracture 5. Multiple long bone fractures (femur, tibia, humerus) 6. Persistent hemodynamic instability (systol. RR <90mmHg)

25 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery Pape HC J Trauma 2002 mindestens 2 Kriterien für die Diagnosestellung

26 ETC vs. DCO: Behandlungsalgorithmus

27 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications Pape HC Ann Surg 2007 Prospektive randomisierte Studie der EPOFF Studiengruppe for multiply injured patients in a clinically stable condition, early intramedullary nailing continues to be the gold standard for treatment. a higher incidence of systemic complications is seen if intramedullary nail fixation is performed in a borderline clinical condition. In borderline patients, an external fixateur should be applied for temporizing purposes.

28 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective, time saving, and safe Taeger J Trauma Prospektive Studie 2. DCO: weniger klinische Komplikationen (OP-Zeit, Blutverlust, Beatmung ) 3. DCO: geringere tatsächliche Mortalität bei Borderline- Patienten als nach TRISS Berechnung (29 vs, 39,3%)

29 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics Scalea TM J Trauma 2000 Indikationen für externe Fixation von Femurfrakturen: Externe Fixation beim Vorliegen von mind. 1 Kriterium

30 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Surgical strategies in polytraumatized patients with femoral Fx: Comparing a German and an Australian level I trauma centre Andruszkow H Injury 2013 DCO in beiden Ländern bei steigender Verletzungsschwere DCO führt zu Beatmungszeit und ICU-Liegedauer Überlebensrate der DCO-behandelten Patienten trotz höherem ISS und verminderter errechneter Überlebenswahrscheinlichkeit vergleichbar mit ETC-Behandlung Indikation zu ETC in Australien häufiger als in Deutschland, trotzdem vergleichbare Inzidenz von Komplikationen

31 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept? Borderline femur fracture patients: early total care or damage control orthopaedics? Nicholas B ANZ J Surg 2011 Retrospektive single-center Studie (Australien) Kein erhöhtes Risiko für schlechtes Outcome nach ETC bei Borderline-Patienten ETC seems to be a safe and efficient option to manage multiply injured femoral shaft fracture patients with stable and borderline physiology. damage control orthopaedics is overused in many centres

32 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept Konzept? Resuscitation before stabilization of femoral fractures limits ARDS in patients with multiple traumatic injuries despite low use of damage control orthopedics O Toole RV J Trauma 2009 Indikationen für externe Fixation von Femurfrakturen: 12% der Patienten nach Polytrauma erhalten DCO Behandlung

33 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept Konzept? Early appropriate care: def. stabilization of fem. fractures within 24 hours of injury is safe in most patients with multiple injuries Nahm NJ J Trauma 2011, J Orthop Tr 2013 Frühe Stabilisierung (<24h) auch bei schwerem SHT, Abdominal- oder Thoraxtrauma möglich Resuscitation vor chirurgischer Versorgung von entscheidender Bedeutung (Ziel nach 8h: Laktat <4mmol/l, ph >7,25) Bei vergleichbarem Alter/ISS: vermehrt Komplikationen nach verzögerter Stabilisierung (>24h; zuvor teilweise Extension) Ziel: Definitive Versorgung innerhalb von 36h nach Trauma

34 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept Konzept? Verletzungsverteilung und schwere von wesentlicher Bedeutung bei Entscheidungsfindung (DCO 47%) (Rixen,J Trauma 2005, Pape J Trauma 2003) Kontroverse DCO nur bei Patienten, die nicht auf Schockbehandlung reagieren (DCO: 12%) Verletzungsverteilung / -schwere nicht von wesentlicher Bedeutung (O Toole, J Trauma 2009)

35 ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept Konzept? Häufig verwendere Indikationen für DCO: Signifikantes Thorax- und/oder Abdominal- trauma (AIS 3) Signifikantes SHT (AIS 3) Persistierender Schock (systol. RR <90mmHg, Base excess <-6mmol/l, Laktat >2,5mmol/l) Koagulopathie (Thrombozyten <60.000/µl, Quick <60%)

36 Einfluss von Begleitverletzungen: Erfahrungen USA Daten der National Trauma Database Morshed S JBJS Am 2009 Abdominaltrauma (AIS 3) Thoraxtrauma (AIS 3) SHT (AIS 3) Verzögerte definitive Versorgung 12 Stunden nach Femurfraktur und Polytrauma reduziert Mortalität

37 Einfluss von Begleitverletzungen: Erfahrungen Deutschland Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005 ExFix Rate % AIS<3 AIS 3 AIS<3 AIS 3 AIS<3 AIS 3

38 Einfluss der Gesamtverletzungsschwere: Erfahrungen Deutschland Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005 ExFix Rate %

39 Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005 Einfluss der Gerinnung: Erfahrungen Deutschland ExFix Rate %

40 Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005 Einfluss vom BE: Erfahrungen Deutschland ExFix Rate %

41 Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005 Frakturversorgung: Erfahrungen Deutschland Polytrauma mit Femurfraktur Initiale Osteosynthese (<24 Stunden) 1465 Alle Extension Keiner Externe Fixation 47.0 % Marknagel 41.1 % Platte 11.9 %

42 Optimal timing for secondary surgery in polytrauma patients: an evaluation of 4,1314 serious-injury cases Pape HC Chirurg 1999 Zeitpunkt der definitiven Versorgung Definitive Versorgung zwischen Tag 2-4 MODS Definitive Versorgung zwischen Tag 5-8 MODS Der Chirurg Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group Pape HC J Trauma 2005 Sekundäre OP zw. Tag 2-4 Inflammation Sekundäre OP zw. Tag 5-8 Inflammation

43 Zeitpunkt der definitiven Versorgung Surgical priorities in damage control in polytrauma Giannoudis PV JBJS Br 2003 Zeichen der Stabilisierung:

44 Zeitpunkt der definitiven Versorgung Intensive medical criteria for operability Giannoudis PV Unfallchirurg 2005 Der Unfallchirurg 1. po 2 /FiO 2 -ratio mmHg; PEEP <8cmH 2 O 2. Stable hemodynamics with only moderate inotropic support 3. Thrombocytes >95.000/µl 4. Moderate inflammation (CRP <11mg/dl, leucocytes >2000/µl and <12000/µl, IL-6 <500pg/ml) 5. Creatinin <2mg/dl 6. Intracranial pressure <15cmH 2 O 7. Bilirubin >3mg/dl

45 Comparison of early total care (ETC) and damage control orthopedics (DCO) in the treatment of multiple trauma with femoral shaft fractures: benefits and costs Hildebrand F Unfallchirurg 2010 ISS 16-24: Gesamtkosten 3x höher und Defizit 4x höher nach DCO Kein günstiger Effekt auf klinisches Outcome ISS 25-39: Gesamtkosten 40% höher und Defizit 3x höher nach DCO Niedrigere Inzidenz von ARDS trotz höherem AIS Thorax/Schädel nach DCO DCO vs. ETC: Kosten Der Unfallchirurg

46 Zusammenfassung Entscheidungsfindung : ETC vs. DCO abhängig von Verletzungsschwere und -verteilung, Inflammation, physiologischen Parametern, Gerinnung Empfehlungen, nicht alle Variablen sind validiert

47 DCO erfolgreich bei instabilen Patienten DCO nicht erfolgreich bei stabilen Patienten Unklar, wie Patienten in einem Zwischenzustand zu therapieren sind Ist DCO ein Erfolgskonzept? Erfolgssteigerung durch bessere Identifizierung des Borderline-Patienten

48 57. Kasseler Symposium 2014 Vielen Dank!

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