Handlungsfreiheit. unternehmerische. brauchen mehr. DieSpitäler. Schweizerische Vereinigung der Spitaldirektoren

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2 Schweizerische Vereinigung der Spitaldirektoren DieSpitäler brauchen mehr unternehmerische Handlungsfreiheit Von SVS DS, in Zusammenarbeit mit Dr. Ludwig Bapst

3 Inhalt Vorwort 2 Analyse Spitäler stehen vor neuen Herausforderungen 3 Die Ausgangslage Eigene Wünsche im Vordergrund Veränderte Handlungsspielräme der Spitäler 6 Mitarbeiter als entscheidender Erfolgsfaktor der Spitäler Verdrängte Probleme rücken ins Zentrum Die Spitäler im Korsett 5 Thesen Selbstständig handeln aber wie? 7 Lösung Politik und Unternehmensführung trennen 8 Lieb gewonnene Angewohnheiten loslassen Im Spannungsfeld zwischen äusseren und inneren Anforderungen Das zukunftsorientierte Spitalmanagement Konsequenzen und Schlussfolgerungen für die Spitäler der Schweiz Erfolgsfaktoren für ein wirtschaftliches und zukunftsgerichtetes Spitalmanagement 11 Die einzelnen strategischen Erfolgsfaktoren Umsetzung Jeder Schritt zählt 13 Schlussgedanken zur Problemlösung Der Handlungsauftrag ist formuliert 14 1

4 Vorwort die Spitäler zu Qualität, ethischer Verantwortung und vor allem zu wirtschaftlichem Handeln. Mit den heutigen Rahmenbedingungen kann das letztgenannte Ziel noch nicht zufrieden stellend erreicht werden. Die Schrift "Die Spitäler brauchen mehr unternehmerische Handlungsfreiheit", entstammt einer Anregung aus den Reihen der Mitglieder SVS/DS anlässlich der Frühjahrstagung 1999 in St. Gallen. Der Vorstand SVS/DS hat deshalb in einem Ausschuss zusammen mit Dr. Ludwig Bapst das Positionspapier erarbeitet. Es geht vorerst auf die Rahmenbedingungen öffentlicher aber auch privater Spitäler ein und behandelt anschliessend Fragen rund um das Spitalmanagement, das vermehrt auf unternehmerisches Handeln ausgerichtet werden soll. Wie bereits das 1989 von der Schweizerischen Vereinigung der Spitaldirektoren (SVS) verfasste Papier "Spitalführung heute und morgen", das sich schon damals für unternehmerisches Denken in der Spitalführung aussprach, ist auch das aktuelle Papier von den praktischen Erfahrungen der Spitaldirektorinnen und -direktoren geprägt. In kaum einer anderen Branche sind gegenwärtig so grundlegende Veränderungen im Gang wie im Gesundheitswesen. Die Spitäler befassen sich mit Betriebsschliessungen, Fusionen und der Restrukturierung bestehender Angebote. Begleitet werden diese einschneidenden Entwicklungen von der zentralen Frage, mit welchem Abgeltungssystem die leistungsgerechte Finanzierung der Spitäler endlich Wirklichkeit wird. Das Krankenversicherungsgesetz verpflichtet Im Positionspapier ziehen wir deshalb den Schluss, dass die Spitäler die gleichen Managementgrundsätze wie Privatbetriebe brauchen, um über die nötigen Handlungs- und Entscheidungsspielräume zu verfügen. Diese Spielräume sind Voraussetzung für eine rationelle Betriebsführung. Weil die Politik dabei nur noch die notwendigen Leistungsaufträge bzw. Leitplanken setzt, braucht es künftig vermehrt Spitaldirektoren, welche u.a. den optimalen Mitteleinsatz innerhalb eines vorgängig fixierten Budgets frei, flexibel und nach unternehmerischen Gesichtspunkten zu steuern wissen. Mit dem vorliegenden Papier, das sich ebenso an die Mitglieder SVS wie an verantwortliche Politiker richtet, bezieht die SVS Position zur seit Langem in der Öffentlichkeit geführten Diskussion über die Führung der Spitäler und zeigt gleichzeitig zukunftsgerichtete Lösungen auf. Die SVS ist überzeugt, dass sie einen konstruktiven Diskussionsbeitrag zur Lösung anstehender System- und Managementfragen im Gesundheitswesen leisten kann. Der Präsident SVS Kurt Trösch 2

5 Analyse Spitäler stehen vor neuen Herausforderungen Mit dem neuen Krankenversicherungsgesetz ist seit 1. Januar 1996 die bereits früher politisch vorgebrachte Forderung nach mehr Markt im Gesundheitswesen formuliert. Wenn auch die Chancen für mehr Wettbewerb noch wenig genutzt oder erkannt werden und eine klare Linie fehlt, so ist die politische Bereitschaft, den Wettbewerb spielen zu lassen, je länger desto mehr vorhanden. Dass sich in den vergangenen Jahren die geltenden Rahmenbedingungen für Spitäler drastisch verändert haben und noch mehr wandeln werden, ist unverkennbar. Die Stichworte für diese Herausforderung sind: Globalisierung Entstaatlichung Deregulierung Entbürokratisierung Rationierung In-/Outsourcing Kundenorientierung Wettbewerbsorientierung Die Ausgangslage Die knapper werden Kantonsfinanzen sowie die kantonale Mitfinanzierung der Prämienverbilligungen führen zu einem finanziellen Rückzug der Kantone. Diese Situation setzt auch neue Prioritäten im Spitalbereich. Mit verschiedenen Projekten zur Verselbstständigung werden ständig neue Voraussetzungen für die Spitäler geschaffen. Die Arbeitgeber und Unternehmer geben den aus der Globalisierung bestehenden Druck auf die Löhne und Lohnnebenkosten weiter und bekämpfen jede weitere Erhöhung der Prämien im Sozialversicherungsbereich. Die Arbeitnehmer wiederum nehmen die vom bisherigen Lohnindexautomatismus abgekoppelten Löhne und die weiterhin steigenden Sozialversicherungsbeiträge als direkten und realen Lohnabbau wahr. Die Versicherten schliesslich sind sich stärker denn je gewohnt, als Kunde und Nachfrager von Produkten aufzutreten. Sie artikulieren immer deutlicher ihre Vorstellungen über eine richtige und patientengerechte Versorgung im Gesundheitswesen. Eigene Wünsche im Vordergrund Aus diesem Blickwinkel wandelt sich der bisher gewohnte Betreuungs- und Versorgungsansatz in Kundenorientierung um. Patientinnen und Patienten wollen im Spital nicht mehr einfach nach vorgegebenen Richtlinien und Mustern, sondern nach eigenen Bedürfnissen behandelt werden. Und am liebsten möchten die Versicherten alle Möglichkeiten des medizinischen Angebotes zum Nulltarif konsumieren (siehe Abb.1). Politik Öffentlichkeit allgemeine wirtschaftliche Rahmenbedingungen: Globalisierung Deregulierung zunehmende Reprivatisierung Wettbewerbsintensität Marktorientierung Kundenorientierung gesundheitspolitische Rahmenbedingungen: Bundesrat, EDI, EJPD, Gerichte Preisüberwacher, Wettbewerbskommission KVG und Verordnungen, BSV Kantonale und kommunale zunehmende Behörden Regelungsdichte Players, Finanzen, Banken und Kapitalgeber Versicherer, Managed Care-Organisationen Kundenwünsche und Versicherte zunehmende Spitäler Anspruchsinflation Bürger, Steuerzahler, Mitarbeiter Versicherte, Patienten, Prämienzahler Kunden, Finanzierung, Qualität, Banken, Kapitalgeber Indirekte Rationierung Abbildung 1: Die Herausforderung der Spitäler unter den gegebenen wirtschaftlichen und gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen (IST-Zustand) Die Abbildung 1 macht deutlich, wie die Spitäler zusätzlich direkt über die gesundheitspolitischen und indirekt über die allgemeinen wirtschaftlichen Rahmenbedingungen beeinflusst und gesteuert werden. Problematisch ist diese Mehrfachbeeinflussung dann, wenn sie politisch nicht wahrgenommen werden will. 3

6 Daraus ergibt sich das vereinfachende Schema in Abbildung 2. Hier sind die Spitäler im Beziehungsgeflecht zwischen Rahmenbedingungen und Einflussfaktoren dargestellt. Die Einflussfaktoren sind: Bund Kantone Versicherer PatientInnen und BürgerInnen Wir erkennen, dass in diesem komplexen Beziehungsgeflecht die Spitäler nicht nur zwischen Hammer und Amboss, sondern zunehmend auch zwischen die sehr unterschiedlichen Anforderungen der Gesetzgeber, Spitalträger, Finanzierer, Versicherer, Bürger und Kundschaft geraten. Wer sich überdies um die operationellen Umsetzungsfragen kümmert, erkennt rasch, dass diese verschiedenen Anforderungen kaum auf eine gemeinsame strategische Richtung hin gebündelt werden können. In Abbildung 3 sind die aufgezeigten Rahmenbedingungen und Einflussfaktoren dargestellt. Das neue KVG hat in der Startphase allmählich, mit der Zeit jedoch immer nachhaltiger grosse Veränderungen gebracht. Unter der politischen Voraussetzung, wonach Rationalisierung der Rationierung vorangehen soll, setzt sich immer mehr eine Erkenntnis durch: Das grösste Problem des schweizerischen Gesundheitswesens ist ein Strukturproblem. Zu viele Leistungsanbieter sowie eine zu grosse Dichte der Spitäler und Ärzte auf engstem Raum sind für dieses Problem verantwortlich. Mit anderen Worten: Die Angebotsmenge ist das Struktur- und somit Hauptproblem des Gesundheitswesens. Nachdem der rein politisch begründete Spitalbettenabbau nicht erfolgreich und vor allem politisch nicht sehr populär ist, liegt die heutige Stossrichtung vor allem in einer Dezentralisierung der operativen Entscheidungen (vgl. S. 7) und einer Kooperation zwischen den Spitälern. Der Wettbewerb soll hier die Spitalstrukturen aufbrechen, was einem Widerspruch zur kantonalen Spitallistenpolitik gleichkommt. Anders ausgedrückt: Die strategischen Überlegungen (mehr Wettbewerb) sind richtig gedacht, aber leider nicht konsequent. Die Handlungs- und Umsetzungsstrategien und -konsequenzen fehlen. Hinter der politischen Frage Wettbewerb oder Planung liegt jedoch ein ganz anderes Problem. Es geht um die Bereitschaft der Politikerinnen und Politiker, ihre Macht und Ihren direkten Einfluss den Spitälern abzugeben und damit deren Selbstständigkeit und Eigenverantwortung zu unterstützen. Daher leben wir heute im schweizerischen Spitalwesen mehr in einem sowohl-als-auch als in einem entweder-oder. Dies mag politisch klug und weise sein. Für die direkt betroffenen Akteure stellt das aber eine heikle Gratwanderung zwischen Regulierung und Markt dar. Eine Politik des Stop and Go ist die logische Folge, eine grosse Unsicherheit die Konsequenz. Rahmenbedingungen des Bundes: Gesetze Gerichte Finanzierungsmodelle Rahmenbedingungen der Versicherer: Kostendruck Entschädigungs-Modelle Produkte Spitäler Rahmenbedingungen der Kantone und Spitalträger: Spitallisten Budgetvorgaben Finanzierungsprobleme Entschädigungs-Modelle Rahmenbedingungen der Versicherten und Bürger: Produkte Qualität Marktorientierung Flexibilität Optimierung der Behandlungsabläufe Abbildung 2: Generelle Rahmenbedingungen der Spitäler 4

7 Auswege aus der Unsicherheit könnten sein: * Verstärkung des Wettbewerbes unter den Leistungserbringern und Versicherern. * Umbau der heute geltenden dualen Spitalfinanzierung in eine Vollkostenfinanzierung als Voraussetzung für den Wettbewerb unter ambulanten und stationären Bereichen sowie öffentlichen und privaten Spitälern. * Bildung von strategischen Allianzen, Netzwerken und Kompetenzzentren unter den Spitälern. * Rückführung der heute bestehenden Einzelfallentschädigung zu globaleren Entschädigungsmodellen: von der Einpflegetag- Entschädigung über die Fallpauschalen bis zu Capitation-Modellen. (Siehe Abb. 2 und 3) Politik, Gesetze, Gesetzesentwicklung Steuerung KVG, UVG, MVG, IVG Preisüberwacher Kantonale Spitallisten Spitalplanungen, Koordination Pflichtleistungen und Pflichtleistungserbringer gemäss ELK Entscheide Bundesrat Entscheide EDI und EJPD Gerichtsentscheide (EVG) Spardruck Transparenz Rationalisierung vor Rationierung Qualitätssicherung New Public Management (NPM) Globalbudgets Leistungsaufträge an Spitäler Outcome-Indikatoren Kantonale Spitallisten Qualitätssicherung Rahmenverträge Anreize Behandlungsprozesse Vermehrte teilstationäre und ambulante Behandlungen Ausserkantonale Zuweisungen Managed Care Benchmarking Spitäler Finanzierung übrige Entwicklungen Globalbudgets aller Art Leistungsvorgabe (Leistungsaufträge) Umstieg auf die Kostenrechnung Abteilungspauschalen Fallpauschalen TarMed Kostendeckungsgrad Vorgabe Kostenneutralität Neue (Privat-)Versicherungsmodelle Kreditgewährung Defizitfinanzierung Private-, öffentliche und subventionierte Spitäler Guidelines / Evidence based Medicine Methodik Fallpauschalen Wettbewerb und Konkurrenz Rahmenvertrag Qualität H+/KSK ALVR und TAR Managed Care / Mengenverträge Netzwerke und Allianzen Naturalleistungsprinzip Belegärzte Chefarztverträge SDK Assessmentsysteme Abbildung 3: Detaillierte Rahmenbedingungen der Spitäler 5

8 Veränderte Handlungsspielräume der Spitäler Den heutigen IST-Zustand in den künftigen SOLL-Zustand überführen muss unter ganz neuen Voraussetzungen erfolgen. Um wettbewerbsfähig und damit im Rennen zu bleiben, müssen viel rascher zukunftsträchtige Überlebensstrategien erarbeitet und vor allem umgesetzt werden. Kundenwünsche und Auflagen der Versicherer setzen die Spitäler unter Druck; rasche und gezielte Reaktionen sind zwingend. Heute stehen insbesondere die öffentlichen Spitäler unter einem dichten Regelungsgeflecht, den Akteuren sind die Hände gebunden. Das heisst, die jeweils nur kurz offen stehenden Marktlücken können in der gegebenen knappen Frist kaum aktiv bearbeitet werden. Sind Probleme auf der politischen Ebene erst einmal erkannt, beraten und Entscheide gefällt, sind die ursprünglichen Situationen bereits wieder verändert und neue Probleme harren einer Lösung. Mitarbeiter als entscheidender Erfolgsfaktor der Spitäler Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im modernen Wirtschaftsleben verstehen sich als kompetente und in Selbstverantwortung handelnde Menschen. Sie verbinden ihre beruflichen Ziele so lange mit ihrem Arbeitgeber, als dieser eine Identifikation mit der Arbeit erlaubt, ein wirtschaftliches Vorankommen garantiert sowie Erfolg und Karriere ermöglicht. Letztlich leben neue Strategien, notwendige Strukturveränderungen, die Unternehmenskultur und der Unternehmenserfolg wesentlich von motivierten und engagierten Mitarbeitern (siehe Abb. 4). Verdrängte Probleme rücken ins Zentrum Während früher die Geschäftsbereiche hierarchisch gegliedert waren, fordert die Ausgangslage heute Selbstbestimmung und Eigenverantwortung: Marktgerechtes Umsetzen zählt! Der zunehmende Druck führt rasch zu einer Einschränkung und Konzentration der vorhandenen öffentlichen Mittel. Die unangenehme und wohl deshalb verdrängte Rationalisierungsfrage rückt ins Zentrum. Ob die Akteure im Gesundheitswesen die Rationierung oder Rationalisierung thematisieren, hängt davon ab, ob vorhandene Rationalisierungspotentiale erkannt, rasch und wirksam ausgeschöpft und gleichzeitig neue Kunden und Märkte für das eigene Spital erschlossen werden können. Da die Politik zurzeit eine Rationierung (noch) nicht explizit fordert und im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung volle Leistungsfreiheit garantiert ist, stehen dem einzelnen Akteur nur zwei Wege offen: bestehende Leistungen kostengünstiger anbieten oder mit den gegebenen Mitteln neue Märkte erschliessen. Selbstverständlich besteht auch die Möglichkeit, sich schrittweise vom Markt zurückzuziehen oder in Kooperationen mit anderen Partnern aufzugehen. Struktur Spital Strategie Mensch Abbildung 4: Das strategische Dreieck im Spital Umfeld der Spitäler Kultur Die Spitäler im Korsett 5 Thesen Fünf Thesen fassen zusammen, warum Spitäler in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt sind: 1. Die bestehenden Rahmenbedingungen engen den bisherigen Handlungsspielraum der Spitäler immer mehr ein. Handlungsstrategien lassen sich nicht politisch ableiten und operationell umsetzen. 2. Die Spitäler mit ihrer heutigen Trägerschaft und den bestehenden Handlungsmöglichkeiten sind nicht in der Lage, rasch, zielgerichtet und konsequent auf die externen Herausforderungen zu reagieren. 3. Es besteht eine grosse Diskrepanz zwischen Wandlungsintensität und den nur sehr beschränkten Reaktionsmöglichkeiten der Spitäler. 4. Wenn das Spitalpersonal unternehmerisch handeln möchte, aber aufgrund der eingeschränkten Möglichkeiten nicht kann, entwickelt sich ein Motivationsdefizit. 5. Der Spardruck im Gesundheitswesen verstärkt den Druck zu rationalisieren, um Rationierung möglichst lange zu vermieden. Derzeit ist Rationierung ein Tabuthema. 6

9 Selbstständig handeln aber wie? Im Vergleich mit anderen Unternehmen in der Wirtschaft wird rasch und offensichtlich klar, dass bei den Spitälern eine sehr hohe Komplexität vorliegt (siehe Abb. 5). Ist ein solches "System" von weiträumig und stark vernetzten Einflussfaktoren überhaupt noch steuerbar? Und warum wird nicht schon lange diskutiert, wie das Spital als Unternehmen reorganisiert werden muss, damit es eine Überlebenschance hat, also auf die wandelnden Anforderungen reagieren kann? Eine Verselbstständigung der öffentlichen Spitäler und die Dezentralisierung der operativen Entscheidungen drängen sich als Problemlösungsschritte geradezu auf! Aber diverse Stolpersteine liegen im Weg: sobald eine neue Regelung beschlossen wird, ist diese bereits wieder veraltet, da sich einzelne Faktoren inzwischen wieder verändert haben oder neue Aspekte hinzukommen. Von den richtigen und rasch veranlassten Aktionen des obersten Spitalmanagements hängt es also ab, ob und wie diese Veränderungen erfolgswirksam realisiert werden. Politik / Gesetze / Gesetzesentwicklung Steuerung / Führung Bund Kantone Kantone Spital KVG öffentliche Mittel KVG-Teilrevision Kostendeckdungsgrad Vorhaltekosten Anrechenb.Invest. Anteil Grundvers. Interkant. Planung Qualitätssicherung New Public Managem. Angebotsreduktion Spitallisten Preisüberwacher Leistungsaufträge Outcome-Indikatoren Finanzbuchhaltung Kostenstellenrechn. Kostenträgerrechn. Interkant. Zuweisung Strategische Allianzen Vernetzungen Maneged Care Behandlungsprozesse Globalbudgets Spital Ein-Tages-Vergütung Eintrittspauschalen Splitting-Modelle TarMed Dignität Ärzte Anerkennung Infra. Besoldung Chefärzte Belegärzte med. Nachbehandlung Abteilungspauschalen Fallpauschalen neue Finanzierungsmod. neue Zusatzvers.Mod. Bereitst. Risikokapital Behandlungsrichtlinien Spital / Versicherer / Verhandlungen / Banken Ökonomisch Medizinisch Finanzierung Übrige Entwicklungen Abbildung 5: Spital, Politik und Gesetze in der Ver-Netzung. 7

10 Lösung Politik und Unternehmensführung trennen Handlungsspielraum entsteht durch die saubere Trennung zwischen Politik und Unternehmensführung einerseits, den strategischen und operationellen Geschäftsbereichen andererseits. Nur so kann sich unternehmerisches Handeln ausgestalten. Führungsdefizit entsteht, wenn politische Macht ins Tagesgeschäft einfliesst. Die Handlungen der Spitäler sind dadurch mehr politisch als unternehmerisch motiviert. Diese negative Situation blockiert die marktwirtschaftlichen Möglichkeiten der Spitäler. Sie und das Gesundheitswesen überhaupt bräuchten jedoch dringend mehr unternehmerische Dynamik. Lieb gewonnene Angewohnheiten loslassen Ohne die Bereitschaft der Politiker, lieb gewonnene Angewohnheiten abzulegen, ist die Zukunft für die Spitäler nicht zu gestalten und damit marktgerechtes Handeln nicht umzusetzen. Der wichtige Paradigmawechsel, weg vom Angebotsmarkt, hin zum Nachfragemarkt, verlangt, dass sich die Politik aus dem Tagesgeschäft zurückzieht (siehe Abb. 6). Politische Spitallenkung: Öffentlichkeit, Politik, Wirtschaft. Gerichte, Bundesrat, Gesundheitswesen, EDI,EJPD, BSV, Preisüberwacher, Gesetze, Verordnungen, Kantone, Behörden, Finanzierung, Banken, Anreize Globalbudgets, Spitallisten, Leistungsaufträge Unternehmensstrategische Spitalführung: Beschaffung und Management von Ressourcen, Verhandlung und Abschluss von Verträgen mit Versicherern, Qualitätsvorgaben, Leistungsvorgaben, Mitarbeiterführung, Anstellung von Ärzten, Entwicklung von Entschädigungsmodellen, Investitionsentscheide Operative Spitalführung: - Behandlungsabläufe, - Medizintechnische Beschaffungen, - Ablaufoptimierung, - Qualitätssicherung, - Umsetzung der unternehmensstrategischen Vorgaben, -Weiterbildung Im Spannungsfeld zwischen äusseren und inneren Anforderungen Das Fazit aus dem bisher Geschilderten lautet: 1. Das unternehmerische Handeln stellt vor allem im Spitalbereich eine schwierige Gratwanderung dar. Spitäler versuchen, den externen Rahmenbedingungen und den spitalinternen Anforderungen gerecht zu werden. 2. Die Gratwanderung besteht darin, dass auf der einen Seite Wettbewerb ein dynamisches und marktbezogenes Handeln verlangt, auf der anderen Seite Handlungskonsequenzen von den Akteuren flexibel und schnell umgesetzt werden. Beides ist heute nicht gegeben, aber beides ist für die marktorientierte Positionierung der Spitäler entscheidend (siehe Abb. 7). Externe Vorgaben: - Öffentlichkeit - Politik, Wirtschaft - Gesundheitswesen - Finanzen, Banken - KVG, Bundesrat, Behörden - Gerichte - Preisüberwacher -Wettbewerb/Regulierung, - etc. Gratwanderung zwischen einschränkenden Vorgaben und Handlungsfreiheit! spitalinterne Anforderungen: - Handlungsspielräume - Motivation und Leistungsbereitschaft - Leistungsfähigkeit - Ressourcen - Freie Budgetverfügbarkeit - Kunden- und Marktorientierung - Behandlungsabläufe - etc. Abbildung 7: Anforderungen zwischen externen Vorgaben und spitalinternen Anforderungen Abbildung 6: Verzahnung zwischen Strategie und operationeller Umsetzung 8

11 Gegebene und blockierte Handlungsmöglichkeiten Dynamik und Wettbewerb wenig Dynamik = wenig Wettbewerb grosse Dynamik = viel Wettbewerb von der Spitalverwaltung zum Spitalmanagement Spital- Management morgen vom öffentlichen Regiebetrieb zum wettbewerbsfähigen Unternehmen Spitalführung heute Abbildung 8: Paradigmawechsel zwischen heutiger Spitalführung und künftiger Herausforderung. Der angegebene Pfeil in der Abbildung 8 zeigt die Richtung der neuen Handlungsweise auf: Aus der mit wenig Handlungskompetenzen ausgestatteten IST-Situation muss die operationelle Umsetzung der politisch beschlossenen Handlungsstrategien in den neuen SOLL-Zustand überführt werden. Die Devise lautet, rasch und adäquat auf den Markt reagieren. Wird im Rahmen der anstehenden neuen Spitalfinanzierungsreform (KVG-Reform II) auch den öffentlichen Spitälern die Verantwortung für 100 Prozent ihrer Kosten übertragen und werden den Spitälern auch 100 Prozent der Behandlungskosten aus der Grundversicherung entschädigt, bestehen zwischen den öffentlichen und privaten Spitälern bezüglich Kosten und Leistung gleiche Ausgangspositionen. So schaffen wir die idealen Voraussetzungen für den Wettbewerb unter allen Spitälern. Sind die öffentlichen Institutionen zudem in der Lage, nach den gleichen Managementgrundsätzen wie die Privatbetriebe zu arbeiten, verfügen sie über Handlungs- und Entscheidungsspielräume, aus welchen Wettbewerbsmöglichkeiten entstehen. 100-prozentige Kostenverantwortung heisst im gleichen Atemzug 100-prozentiges Engagement für marktfähige Produkte. 9

12 Das zukunftsorientierte Spitalmanagement 10 Konsequenzen und Schlussfolgerungen für die Spitäler der Schweiz. 1. Der Paradigmawechsel besteht darin, den Übergang von staatlich geführten Betrieben zu wettbewerbsorientierten Wirtschaftseinheiten zu ermöglichen. 2. Eine politisch beabsichtigte Rationalisierung bedingt eine klare strategische Ausrichtung und eine führungs- und handlungsmässige Erweiterung der Entscheidungs- und Handlungskompetenzen im operationellen Bereich. 3. Das Spannungsfeld, bestehend aus Wettbewerbsanforderung, Kunden- und Marktorientierung, Finanzierungsengpässen und Regulierungsdichte, erzeugt eine enorme Handlungsintensität und Komplexität. Die Spitalführung, welche mit konventionellen Instrumenten arbeiten muss, hält diesem Spannungsfeld nicht stand. 4. Eine Vermischung der politischen, der unternehmensstrategischen und der operationellen Ebenen gilt es zu vermeiden. 5. Bei einem politisch vorgegebenen Leistungs- und Versorgungsauftrag muss das Spitalmanagement den optimalen Mitteleinsatz innerhalb eines vorgängig fixierten Budgets frei, flexibel und weitgehend nach unternehmerischen Gesichtspunkten bestimmen können. 6. Es gibt keinen wirtschaftlichen Grund, ein Unternehmen im Gesundheitswesen nach anderen Gesichtspunkten zu führen als ein Unternehmen in der übrigen Wirtschaft. 7. Ein politischer Handlungsauftrag wird auch dann oder erst recht unter sozialen Gesichtspunkten wahrgenommen, wenn mit den beschränkten Mitteln haushälterisch und kundenorientiert umgegangen wird. 8. Ein zunehmend wettbewerblich strukturiertes Umfeld und eine immer intensivere regulierte operationelle Umsetzung schliessen sich zwangsläufig aus und verhindern wichtige Erfolge. 9. Wirksamer Wettbewerb spielt erst, wenn sich die einzelnen Wettbewerber am Markt frei, das heisst, markt- und kundengerecht verhalten können. 10. Das politische Postulat "Rationalisierung vor Rationierung" hat in der operationellen Umsetzung nur dann eine Chance, wenn richtige Anreize da sind und Sparpotentiale ausgeschöpft werden können. Rationalisierung ohne Deregulierung und Dezentralisierung der operativen Entscheidungen ist jedenfalls nicht umsetzbar (siehe Abb. 9). Politik, Gesetze, Entscheide (BR, EVG,Departemente, Preisüberwacher etc.), Finanzierung, Aus- und Weiterbildung von Medizinalpersonen, numerus clausus, Freizügigkeitsregelung EU etc. Finanzierung/ Steuerung/ Entschädigung Regelung Spital Betriebskosten Investitionskosten GebäuVorhaltekosten (Kapazitäten) de Leh & F Abbildung 9: Wichtige Handlungsebenen der Spitäler Leistungen/ Management strat. Vorgabe Management Input Unter- Struktur nehmens- Output Kultur Führung Logistik h Ausbildung 10

13 Erfolgsfaktoren für ein wirtschaftliches und zukunftsgerichtetes Spitalmanagement Im Rahmen der KVG-Revision II muss die Spitalfinanzierung und führungsmässige Einbindung der Spitäler ins gesamte Umfeld neu geregelt werden. Die folgenden Themenbereiche sind in diesem Prozess anzugehen (siehe Abb. 10): 1. Die Aufwendungen der Spitäler für die gemeinwirtschaftlichen Leistungen (Vorhaltekosten) sind vom Spitalaufwand im engeren Sinne zu separieren und über einen speziellen Finanzierungsschlüssel von der öffentlichen Hand abzugelten. 2. Die Politik muss die notwendigen Leistungsaufträge, also die politischen Leitplanken, setzen und Globalbudgets festlegen. Zu diesem Aufgabenbereich zählt es auch, bei Entscheidungen auf die Rechtssicherheit mitzuwirken (Bundesrat, Gericht, Preisüberwacher, Behörden). 3. Das unternehmens-strategische Spitalmanagement ist für die Umsetzung der gegebenen Spitalstrukturen und -veränderungen in marktfähige kundenorientierte Produkte verantwortlich. 4. Die operationelle Spitalführung hat die unternehmensstrategischen Entscheide operativ umzusetzen. 5. Marktfähige Produkte verlangen nach einer spitalinternen Leistungstransparenz. Diese Leistungstransparenz beruht auf einer nach bestimmten Leistungen gegliederten Kostenträger- und Prozessrechnung. 6. Je besser die betriebliche Transparenz wird, desto eher und einfacher lassen sich im Markt entsprechende Produkte positionieren. Bundesrat EDI, BSV, Preisüberwacher Gerichtsentscheide (Eidg.Versicherungsgericht) Spitalfinanzierung (KVG- Revision II) Vorhaltekosten/gemeinwirtschaftliche Leistungen der Spitäler: - Notfallversorgung - Lehre, Forschung und Ausbildung - Überkapazitäten/unausgelastete Leistungskapazitäten gemäss TarMed - behördliche Vorgaben Anrechenbare Betriebs- und Investitonskosten: Finanzbuchhaltung Kostenstellenrechnung Kostenträgerrechnung Maximal 50% der anrechenbaren Betriebskosten Finanzen, kantonale Spitallisten Leistungsaufträge Kantonale Vorgaben: - Globalbudgets - Leistungsaufträge - Spitallisten - Wettbewerbsmodelle Zusatzversicherung Neue Entschädigungsmodelle: - Pro Pflegetag - Splittingmodelle - Fallpauschalen/ Pauschalen - degressive Modelle - Capitationmodelle Abbildung 10: Schnittstelle zwischen Strategie und operationeller Umsetzung im Rahmen der Leistungsentschädigung im Spital 11

14 Die einzelnen strategischen Erfolgsfaktoren: Optimale Nutzung der bestehenden Zeitfenster Trennung der Spitalleitung in unternehmens-strategisches und operationelles Geschäftsfeld Zielorientierter Einsatz des Personals Konzentration auf die eigenen Kernkompetenzen Kenntnis der Kundenbedürfnisse (Definition der eigenen Kundschaft) Zusammen mit Versicherern eine Win-Win-Situation schaffen, in der auch die Patienten einbezogen sind Von den heutigen Kollektivverhandlungen alle verhandeln immer mit allen zu individuellen Verhandlungen übergehen und damit von reinen Preisverhandlungen zu Produkteverhandlungen wechseln Prozessorientiertes Denken und Handeln Das Gesamtprodukt und nicht der Preis einzelner Teilprodukte bestimmt den Markt (siehe Abb 11). Jeder einzelne Schritt bringt das nächste Ziel näher. Versorgungsauftrag Behandlungsqualität Management Effizienz und Effektivität Wettbewerb erfolgsor. Gehaltssysteme Outcome Produkte Gesetze unternehmerische Handlungsfreiheit freier Zugang zu den Beschaffungsmärkten Rationalisierung vor Rationierung Ergebnisorientiertes Handeln Abbau von Überkapazitäten von Preis- zu Mengenverträgen freie Produktegestaltung Kontrahierungsfreiheit der Partner gesetzlicher Wettbewerbsauftrag Flexible Gehaltssysteme Zielvorgaben Spitalinterne Profit- und Costcenters Budgetrahmen Budgetrahmen Handlungskompetenzen und Handlungsspielräume volle Kostenübernahme (= KVG-Revision II) Freie Beschaffung auf den Märkten Netzwerke und Allianzen Individuelle Verhandlungen über Produkte Produktepreise (Fallpreis- und Abteilungspauschalen) Versicherer und Leistungserbringer Weg von Kollektivverhandlungen Grundversicherung Zusatzversicherung andere (Splittingmodelle etc.) Versicherer Leistungserbringer Netzwerke Kantone Gleiche Voraussetzungen Volle Kostendeckung Abbau Überkapazitäten Neukonzeptionierung der Spitallisten Abbildung 11: Wettbewerbsnotwendigkeit und grösserer Managementbedarf 12

15 Umsetzung Jeder Schritt zählt Wenn wir davon ausgehen, dass eine Abkehr von kollektiven zu individuellen Produkte- und Preisverhandlungen stattfindet, müssen sich zwei zentrale Eckwerte gleichzeitig verändern: Künftig treten gegenüber dem Spital vermehrt Managed Care Organisationen auf. Tagessätze sind in der Verhandlung kein Thema. Diskutiert wird vielmehr über Produkte als einzelne Elemente von ganzen Behandlungsketten. Noch einmal: diese Herausforderung für die Gesundheitsdepartemente und Spitäler bedingt Handlungsfreiheit des Spitalmanagements. Change Management kann dabei von "oben" angeordnet und begleitet werden. Dieser Prozess muss aber von "unten" aufgenommen und in Selbstveranwortung gedeihen können. Bleiben die Projekte in unbefriedigenden Zwischenlösungen stehen, kommt es zu Frustrationen. Diese Reaktion verdeckt den Blick auf das unternehmerische Handeln. Und genau für dieses Handeln brauchen die Betroffenen in den Gesundheitsinstitutionen ihre Kräfte und eine klare Sicht (siehe Abb. 12). Schlussgedanken zur Problemlösung Der Teufelskreis verläuft von einem verwalteten Ablauf über die versuchte Regulierung der Behandlungsabläufe. Die daraus entstandene Rationierung der Mittel führt zu einer Zweiklassenmedizin. Solche Abläufe können nicht geführt, sondern höchstens mehr oder weniger gut verwaltet werden. Da die einzelnen Glieder dieser Wirkungskette immer die Folgen und Konsequenzen der einzelnen Ablaufschritte darstellen, bilden sie eine gefährliche Spirale, die sich kaum stoppen, beeinflussen oder sogar aufhalten lässt. Ein solch negativer Ablauf prägt heute die Situation im Gesundheitswesen sehr stark und hemmt jeden Versuch des Ausbruchs. Nur ein Paradigmawechsel und ein neu gestalteter Wirkungskreis macht den Ausbruch möglich. Selbst auf politischer Ebene setzt sich die Erkenntnis durch, dass Regulierung nicht das richtige Instrument ist im Umgang mit verstärkter Komplexität. Ebenfalls erkennen viele Leute im Gesundheitswesen, dass Rationierung und eine Zweiklassenmedizin politisch nicht akzeptiert werden. Dennoch existiert die Zweiklassenmedizin, sie wirft in den Spitälern ihre schwarzen Schatten. Die Therapie heisst "So nicht!" und wird mit einer umfassenden Revitalisierung, begleitet von jungem Unternehmertum, eingeleitet. Da die Spitäler die zentrale Schaltstelle in den häufigen und teuren Behandlungsabläufen bilden, muss eine rasche und wirkungsorientierte Neuausrichtung der Spitäler im Zentrum jeder Veränderung im Gesundheitswesen stehen. Spitäler verdienen damit eine Neupositionierung und Revitalisierung ihres grossen Gestaltungspotentials. Es geht dabei nicht nur darum, die Spitäler als unterneh- sozialpolitischer Handlungsauftrag Versorgungsauftrag Managementauftrag Wirtschaftlichkeitsauftrag Strategische Geschäftsfelder, Kooperationen Leistungaufträge, kantonale Spitallisten Wettbewerb Regulierung Globalbudgets / Wettbewerb Kundenorientierung Produktegestaltung Rationalisierung Rationierung Prozessgestaltung Qualitätssicherung Marktorientierung Zweiklassenmedizin Mitarbeitermotivation Entscheidungs- und Handlungskompetenzen Unternehmerischer Handlungsspielraum Management Verwaltung selbstständige Unternehmensführung mit sozialpolitischem Auftrag Abbildung 12: Strategie, operationelle Umsetzung, Handlungsaufträge und Handlungsweisen 13

16 Der Handlungsauftrag ist formuliert merisch geführte Einheiten marktfähig zu machen. Es geht vielmehr darum, über unternehmerisch geführte Spitäler den gegebenen sozialpolitischen Handlungsauftrag umzusetzen. Dieser Handlungsauftrag ist klar formuliert: ein finanzierbares und qualitativ hochstehendes Spitalwesen für alle. Veränderungen im Gesundheitswesen lassen sich auch dann verwirklichen, wenn mehr Markt und Wettbewerb nicht nur von den Versicherern ausgeht, sondern auch von den wichtigen Akteuren auf der Leistungserbringerseite. Ein gut funktionierendes Management und die notwendige Marktorientierung gewährleisten einen rationelleren Mitteleinsatz, der unter den Regeln des Wettbewerbes besser und rascher zu den richtigen Entscheidungen führt als jede noch so gut gemeinte politische Überregulierung. INFO Dieses Positionspapier hat der Vorstand SVS/DS in Zusammenarbeit mit Dr. Ludwig Bapst erarbeitet. Mitglieder Vorstand: - Kurt Trösch*, Psych. Universitätsklinik, Zürich, Präsident - Arnold Bachmann, Kantonsspital, Chur - Heike Bittel, Spitäler Breitenbach und Dornach, Breitenbach - Franz Hupfer*, Schweiz. Paraplegikerzentrum, Nottwil - Paul Knecht, Spitalzentrum, Biel - Hans Leuenberger*. Kantonsspital, St.Gallen - Christian Schär*, Spital Thurgau AG, Frauenfeld - Roland Sramek, Rheuma- und Rehabklinik, Zurzach *Coautoren 14

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