Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Entscheidung zur Erteilung der Genehmigung nach den Laborrichtlinien benötigt.

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1 Arztstempel Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Abteilung Qualitätssicherung Zum Hospitalgraben Weimar ANTRAG auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen aus dem Abschnitt 32.3 bzw. entsprechende Leistungen der Abschnitte 1.7.4, und des EBM im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (gemäß den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung - Laborrichtlinien) Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Entscheidung zur Erteilung der Genehmigung nach den Laborrichtlinien benötigt. Persönliche Angaben des Antragstellers Titel, Name, Vorname:... LANR:... (Lebenslange Arztnummer) Gebietsbezeichnung:... Schwerpunkt:... Zusatzbezeichnung:... Wohnanschrift:... Praxisanschrift oder Arbeitsstelle:... BSNR:... NBSNR:... (Betriebsstättennummer) (Nebenbetriebsstättennummer) Telefon: Praxis:... privat:... Ort der Leistungserbringung in eigener Praxis (Betriebsstätte) in einer Zweigpraxis (Nebenbetriebsstätte)... im MVZ... im Rahmen einer Ermächtigung

2 Seite 2 von 5 zum Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen Wurde bereits eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen durch eine andere Kassenärztliche Vereinigung erteilt? nein ja (Bitte den Bescheid beifügen) Beantragte Leistungen Abschnitt 32.3 des EBM (bitte die entsprechenden GOP des EBM eintragen) Abschnitt Mikroskopische Untersuchungen GOP: Abschnitt Funktionsuntersuchungen GOP: Abschnitt Gerinnungsuntersuchungen GOP: Abschnitt Klinisch-chemische Untersuchungen GOP: Abschnitt Immunologische Untersuchungen GOP: Abschnitt Blutgruppenserologische Untersuchungen GOP:

3 Seite 3 von 5 zum Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen Abschnitt Infektionsimmunologische Untersuchungen GOP: Abschnitt Parasitologische Untersuchungen GOP: Abschnitt Mykologische Untersuchungen GOP: Abschnitt Bakteriologische Untersuchungen GOP: Abschnitt Virologische Untersuchungen GOP: Abschnitt Molekularbiologische Untersuchungen GOP: Abschnitt Molekulargenetische Untersuchungen GOP:

4 Seite 4 von 5 zum Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen Abschnitt * - Immungenetische Untersuchungen GOP: * Für die Ausführung von Leistungen des Abschnitts (GOP bis des EBM) ist die Akkreditierung gemäß der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Histokompatibilitätsdiagnostik gemäß 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 4a) und 4b) Transplantationsgesetz erforderlich. Eine Kopie der Akkreditierungsurkunde einschl. Anlage der Deutschen Akkreditierungsstelle (DAkks) ist beizufügen. Abschnitte 1.7.4, und des EBM (bitte die entsprechenden GOP des EBM eintragen) Abschnitt Mutterschaftsvorsorge GOP: Abschnitt Empfängnisregelung GOP: Abschnitt Schwangerschaftsabbruch GOP: Fachliche Voraussetzungen (gem. Abschnitt E und Anhang zu Abschnitt E der Laborrichtlinien) Facharzt für Laboratoriumsmedizin für alle Laboratoriumsuntersuchungen aus dem Abschnitt 32.3 bzw. entsprechende Leistungen der Abschnitte 1.7.4, und des EBM Facharzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie für blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und virologische Laboratoriumsuntersuchungen Facharzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie aus den neuen Bundesländern (Erwerb der Facharztanerkennung nach 1970) für mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und virologische Laboratoriumsuntersuchungen Facharzt für Transfusionsmedizin für blutgruppenserologische, immunologische und infektionsimmunologische Laboratoriumsuntersuchungen Der Nachweis der fachlichen Befähigung gilt mit der Berechtigung zum Führen der v. g. Gebietsbezeichnung als erbracht.

5 Seite 5 von 5 zum Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen Ärzte anderer Fachgruppen Zeugnisse, die den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten für die jeweils beantragten Laboratoriumsuntersuchungen dokumentieren und insbesondere folgende Angaben enthalten sowie von einem zur Weiterbildung ermächtigten Arzt bestätigt sind: - Überblick über die in der Einrichtung, in der die Weiterbildung stattfand, angewandten labormedizinischen Methoden und untersuchten Parameter und - Aufstellung der vom Antragsteller unter Anleitung erbrachten und selbständig durchgeführten Laboratoriumsuntersuchungen und die dafür jeweils aufgewendete Ausbildungszeit siehe Bescheinigung vom... (bitte Bescheinigung im Original oder in amtlich beglaubigter Kopie beifügen) Hinweis: Nach den Laborrichtlinien ist die Teilnahme an einem Kolloquium (Fachgespräch) für die beantragten Laboratoriumsuntersuchungen zwingend vorgeschrieben. Auf Wunsch senden wir Ihnen ein Exemplar der Laborrichtlinien zu. Erklärung Ich versichere, dass bei der Erbringung der vorstehend beantragten Laboratoriumsuntersuchungen die persönliche Überwachung und die unmittelbare Verantwortung meinerseits gewährleistet ist, und dass ich zumindest in den für den Untersuchungsgang entscheidungsrelevanten Phasen präsent bin und damit die Möglichkeit des sofortigen Eingreifens habe. Ich versichere, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung führen kann Ort und Datum Unterschrift des verantwortlichen Arztes Ort und Datum Unterschrift des angestellten Arztes Wichtiger HINWEIS für Ärzte, die zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden sind oder einen solchen Antrag gestellt haben: Unabhängig von der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen wird ein diesbezüglicher Bescheid nur im Rahmen einer ausgesprochenen Ermächtigung und auch dann nur in den Grenzen des dort festgelegten Leistungskataloges wirksam.