Primärtherapie des malignen Melanoms. B. Knopf, Zwickau

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1 Primärtherapie des malignen Melanoms B. Knopf, Zwickau

2 Therapie des malignen Melanoms - Chirurgie - Radiatio - chirurgische Exzision + Radiatio - adjuvante medikamentöse Therapie - Chemotherapie - Immuntherapie - Chemo-Immuntherapie - experimentelle Therapiemethoden

3 MM klinisches Stadium I und II Therapie : primär operativ mit kurativer Zielsetzung

4 Empfehlungen zu Sicherheitsabständen bei der OP von Primärmelanomen (Onkologische Leitlinien) Tumordicke Sicherheitsabstand In-situ-Melanom 0,5 cm <2,00 mm 1,0 cm >2,00 mm 2,0 cm zweizeitiges Vorgehen bringt keine Nachteile

5 Tumordicke : in situ Sicherheitsabstand : 0,5cm OP in Lokalanästhesie

6 Tumordicke: bis 2mm Sicherheitsabstand: 1cm OP in Lokalanästhesie

7 Tumordicke: > 2mm Sicherheitsabstand: 2cm OP in Lokalanästhesie

8 Primärmelanome außergewöhnlicher Lokalisation

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12 bis kirschkerngroße schwarz-braune Knoten

13 Sicherheitsabstände bei der OP von Primärmelanomen außergewöhnlicher Lokalisation zu Melanomen im Kopf-Hals-Bereich, akraler Lokalisation und anogenital-bereich gibt es keine randomisierte Studie zu Sicherheitsabständen mikroskopisch kontrollierte Chirurgie bei LMM und in akraler Lokalisation empfehlenswert. Amputationen bei subungualen Melanomen können nicht mehr generell empfohlen werden, nur bei Knochen und Gelenkbefall.

14 Maligne Schleimhaumelanome

15 Operative Therapie maligner Schleimhautmelanome Bestimmung der Tumordicke (Breslow) meist nicht möglich Möglichst weiträumige Exzision (R-0) Laserchirurgie kann bei Schleimhautmelanomen von Vorteil sein Keine komplette Resektion: postoperative Radioherapie der ersten LK-Stationen Prohhylaktische neck dissektion wird verneint Radikale LK-Ausräumung bei LK-Metastasen Chemo-oder Chemoimmuntherapie bringen keine Überlebensvorteile Prognose überwiegend sehr ungünstig

16 Neck-dissection (ND) - prophylaktische ND wird abgelehnt - bei LK-Metastasen bringt die radikale LK- Dissection Überlebensvorteile

17 Operative Therapie in metastasierten Stadien Stadium IIIA und IIIB - Mikrometastasen im Wächter-LK: radikale Lymphadenektomie empfohlen, prognostischer Überlebensvorteil bisher nicht bewiesen! - Satelliten-u/o In-transit-Metastasen: im Gesunden entfernen - regionale Makrometastasen

18 LK-Metastasen-Chirurgie - axilläre LK - Routineresektion Level I-III -Lymphknoten - inguinale LK - oberflächliche LK-Dissektion favorisiert - Halsregion - Modifizierte radikale Dissektion - Parotisdissektion bei Mitbefall

19 Operative Therapie in metastasierten Stadien Stadium IV ( R0- Intention) - Befall eines Organsystems (Hirn, Lunge, Leber) - Hautmetastasen

20 Therapie von Hautmetastasen - Chirurgie - Kryotherapie - Lasertherapie - Intraläsionale Immuntherapie z.b. IFN-beta

21 Radiatio bei Melanomen (1) - primäres malignes Melanom - nur in Einzelfällen, wenn chirurgischer Eingriff nicht möglich ist - R1-Resektion des Primärtumors (z.b.60 Gy) - Lentigo maligna und Lentigo maligna Melanom - bei älteren Pat. und ungünstiger Lokalisation - schnelle Elektronen oder Röntgenstrahlen 2-3Gy, Einzeldosis bis 50 Gy - sehr gutes kosmetisches Ergebnis

22 Radiatio bei Melanomen(2) - regionale LK-Metastasen - postoperative Bestrahlung bei Hochrisikopatienten - lokale Rückfallquote wird gesenkt - mediane Überlebenszeit wurde verlängert - inoperable LK-Metastasen - palliative Bedeutung - Melanome der Mukosa - primäre Strahlentherapie bei inoperablen Melanomen - adjuvante Strahlentherapie senkt die Rückfallquote - 5-Jahresüberlebenszeit bleibt gleich

23 Radiatio bei Melanomen (3) - Fernmetastasierung - Hautmetastasen (bei Inoperabilität) - Knochenmetastasen (palliativ bei Schmerzen und Statikgefahr) - Hirnmetastasen (Verdopplung der medianen Überlebenszeit)

24 Adjuvante medikamentöse Therapie - adjuvante Chemotherapie (z. B. DTIC) - außerhalb von Studien nicht empfohlen - adjuvante Immuntherapie - IL-2, GM-CSF, Mistel, IF-gamma: ohne Bedeutung - Interfon-alpha: signifikante Vorteile

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26 Interferon alpha Interferon-alpha-2a (Roferon A) Interferon-beta-2b (Intron A) Beide IF unterscheiden sich nur in zwei Aminosäuren Rezeptorbindung, Wirksamkeit und Nebenwirkungen sind äquivalent

27 Niedrigdosis mit IFN-alpha Indikation - Tumordicke =/> 1,5 mm (Stad. II) ohne Nachweis von LK- Metastasen - keine Chemotherapie indiziert Dauer und Dosis - 18 Monate; 3x3 Mio IE/Woche s.c. Bewertung in drei prospektive randomisierten Studien - signifikante Verlängerung der rezidivfreien Überlebenszeit (5-10%) - deutlicher Trend zu Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit Widersprüchliche Ergebnisse zu low-dose IFN-alpha im Stadium III

28 Hochdosistherapie mit IFN-alpha Stadium der LK-Metastasierung (Stad.III) Die Wirksamkeit ist durch randomisierte Studien belegt (z. B. Kirkwood et al. 1996) Akzeptanz als Therapiestandard in den USA und Kanada In europäischen Ländern wegen hoher Toxizität zurückhaltend

29 Behandlungsschemata für die adjuvante Behandlung mit IF-alpha beim Melanom (onkologische Leitlinien) Schema Dosis Frequenz Dauer Indikation Niedrigdosis 3 Mio IU s.c. Tag 1, 3 u.5 jede Woche Monate Stad. II-III Hochdosis Initiierung 20 Mio IU/m² iv. als Kurzinfusion Tag 1-5 jeder Woche 4 Wochen Stad. III Erhaltung 10 Mio IU/m² Tag 1,3 u.5 jeder 11 Monate Stad. III

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31 EORTC Studie(18991) mit peg IFN-alpha 2b (ASCO Jahrestagung 2007) 3 myg/kg/woche s.c. 627 Patienten im Stadium III vs.629 Pat. ohne Therapie Signifikante Verlängerung des medianen rezidivfreien Überlebens von 25,5 auf 34,8 Monate Gesamtüberleben nicht signifikant verlängert Nur im Stadium IIIA (mikroskopische LK-Meta) Überleben signifikant verlängert

32 Pegyliertes IFN-alpha-2b (onkologische Leitlinien) Schema Dosis Frequenz Dauer Indikation Initiierung 6myG/kg/ Woche Tag 1 jede Woche 8 Wochen Stad. III Erhaltung 3myG/kg/ Woche Tag 1 jeder Woche Bis zum Ende von 5 Jahren Stad. III

33 Derzeitige Melanomstudien zur adjuvanten Therapie EADO (PegIntron A vs. Intron A) ADO (Pegasys vs. Roferon A) ADO (Hochdosis-Intron A vs. intermittierende/gepulste Hochdosisgabe)

34 Zusammenfassung(1) Die Exzision des Primärtumors (90% aller Melanome) mit angepasstem Sicherheitsabstand ist die Therapie der Wahl Im Stadium der Metastasierung ist die RO- Resektion einzelner Metastasen anzustreben Die Radiatio kommt im Stadium des Primärtumors bei inoperablen Patienten mit LM, LMM oder bei R1-Resektion des Primärtumors in Betracht

35 Zusammenfassung(2) In der adjuvanten Situation ist Interferon-alpha die einzige Substanz, die hinsichtlich der Verlängerung des rezidivfreien- und Gesamtüberlebens Vorteile bringt. Je nach Stadium werden unterschiedliche Dosen (Niedrigdosis, Hochdosis) eingesetzt. Die onkologischen Leitlinien zur Behandlung des maligne Melanom der Haut sind zu beachten.

36 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Haus 3 (Hautklinik) Haus 4 Haus 60 (Anmeldung)

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