Organ der ÖGABS (Österreichische Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkrankheit)

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2 SUCHTMEDIZIN Organ der ÖGABS (Österreichische Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkrankheit) HERAUSGEBER Prof. Dr. Michael Soyka (Schriftleitung) Privatklinik Meiringen, Meiringen, Schweiz Prof. Dr. Michael Krausz Department of Psychiatry University of British Columbia, Vancouver, Canada Dr. Philip Bruggmann Arud, Zentren für Suchtmedizin, Zürich, Schweiz Prof. Dr. Markus Backmund (Schriftleitung) Institut für Suchtmedizin und Adipositas, München Dr. Hans Haltmayer Sucht- und Drogenkoordination, Wien, Österreich HERAUSGEBERGREMIUM Prof. Dr. Gabriele Fischer Universitätsklinik für Psychiatrie-AKH Wien, Österreich Prof. Dr. Ulrich John Institut für Sozialmedizin und Prävention Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald Dr. Heinrich Küfner Institut für Therapieforschung (IFT), München Prof. Dr. Michael Lucht Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Greifswald am HELIOS-Hanseklinikum Stralsund, Stralsund Prof. Dr. Dennis Nowak Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin Klinikum der Universität-Innenstadt, München Prof. (apl) Dr. Ulrich W. Preuß Kreiskrankenhaus Prignitz gemeinnützige GmbH Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Fakultät Rostock, Perleberg Prof. Dr. Christian G. Schütz Department of Psychiatry University of British Columbia, Vancouver, Canada Prof. Dr. Rainer Spanagel Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Abt. Psychopharmakologie J 5, Mannheim Rainer.Spanagel@zi-mannheim.de Prof. Dr. Claudia Spies Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Universitäts-Klinikum, Berlin Claudia.Spies@charite.de PD Dr. Marc Walter Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel, Basel marc.walter@upkbs.ch Prof. Dr. Reinhart Zachoval Medizinische Klinik II Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität, München Reinhart.Zachoval@med.uni-muenchen.de Redaktion: Susanne Fischer, ecomed Medizin, Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH, Landsberg susanne.fischer@hjr-verlag.de, Internet: Suchtmed 716 (1) (6) (2014) 257

3 INHALT SUCHTMED INHALT Umschlagbild Jon Groom wurde 1953 in Wales geboren. Der britische Künstler stellt international aus und lebt mit seiner Frau Dorna Hekmat in München. Die Arbeiten von Jon Groom können als abstrakt metaphysische Malerei eingestuft werden. Er arbeitet mit folgenden Materialien: Acryl, Aquarellfarbe, Siebdruck, Öl und Tapisserie präsentierte Jon Groom seine "Evidence Paintings" in der Städtischen Galerie im Lenbachhaus in München und 1996 stellte er im Museo Luis Barragan in Mexico City die Gemäldereihe "Homage to Luis Barragan" aus zeigte er die Serien "Between The Light" im Ludwig Museum in Koblenz. Momentan bereitet er eine Museumsausstellung vor, die eine Übersicht seiner Arbeiten von 1978 bis 2013 darstellt. Seine Werke sind in den bedeutenden Sammlungen in USA, Europa und Großbritannien vertreten. 260 Impressum Schwerpunktthema: Hepatitis C Editorial 261 Die Geschichte der Behandlung der Hepatitis C bei Menschen, die intravenös Drogen konsumieren, ist die Geschichte einer Diskriminierung vielleicht wird sie eine Geschichte mit Happy End, eine Erfolgsgeschichte? (M. BACKMUND) 265 Therapie der chronischen Hepatitis-C-Virus(HCV)- Infektion bei opioidabhängigen Patientinnen und Patienten mit Genotyp 1 (M. BACKMUND, M. KRAUSZ) 271 Hepatitis-C-Abklärung in Drogen-Konsumräumen (PH. BRUGGMANN, N. BRUNNER) 275 Hepatitis C in Gefängnissen: Dringender Handlungsbedarf (H. STÖVER, A. ARAIN, G. ROBAEYS) th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (November 7-11, 2014, Boston) The Liver Meeting (R. PAULI) 285 Neue Hepatitis-Therapien bei Drogenkonsumierenden: Wird alles besser? Übersicht über die neuen Medikamente und deren Potential, die Versorgung zu verbessern (PH. BRUGGMANN, N. BRUNNER) Aus Industrie und Forschung 290 Chronische Hepatitis C Genotyp 1 und 4 Interferonfrei mit Simeprevir auch bei Leberzirrhose 292 Erfahrungen aus einem Zentrum für Interdisziplinäre Schmerztherapie "Unter der Substitution sind die Patienten für eine differenzierte Schmerztherapie sehr empfänglich" 302 Neue Fixkombination in der Behandlung von Hepatitis C Hohe Heilungschancen auch bei HIV/HCV-koinfizierten Patienten Jahresregister 295 Schlagwörter 296 Autorenregister 297 Rubrikenregister 300 Tagungskalender 304 Hinweise für Autoren Suchtmedizin in Forschung und Praxis wird referiert in: CCMed Current Contents Medizin deutscher und deutschsprachiger Zeitschriften, Deutsche Zentralbibliothek für Medizin, Köln PSYNDEX Zentralstelle für Psychologische Information und Dokumentation, Universität Trier EMBASE, Excerpta Medica, Elsevier SCOPUS, Elsevier Die Herausgeberschaft ist Mitglied der "International Society of Addiction Journal Editors" (ISAJE) Suchtmed 16 (6) 259 (2014) 259

4 IMPRESSUM WEBSITE Impressum Suchtmedizin, Jg. 16, Nr. 6, 2014 Addiction Medicine ehemals: Suchtmedizin in Forschung und Praxis ISSN Herausgeber: Prof. Dr. Michael Soyka (Schriftleitung) Privatklinik Meiringen Postfach 612, CH-3860 Meiringen Tel.: ; Fax: Anzeigen: Dr. Reingard Herbst Edelweißring Königsbrunn Tel.: Fax: Abonnentenverwaltung: Rhenus Medien Logistic Tel.: Fax: Prof. Dr. Markus Backmund (Schriftleitung) Institut für Suchtmedizin und Adipositas Tal 9, Rgb., D München Tel.: ; Fax: Internet: Dr. Philip Bruggmann Arud, Zentren für Suchtmedizin, Zürich, Schweiz Prof. Dr. Michael Krausz Department of Psychiatry The University of British Columbia, Vancouver, Canada Dr. Hans Haltmayer Sucht- und Drogenkoordination, Wien, Österreich Verlag: ecomed Medizin Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Justus-von-Liebig-Str. 1, D Landsberg Internet: Redaktion (verantwortlich): Susanne Fischer Tel.: Fax: Bezugspreise 2015: 6 Hefte pro Jahr alle Preise inkl. MwSt. und zzgl. Versandkosten Print-Abo inkl. Online: Einzelheft: IP-Zugang: a 169,00 a 36,00 a 229,00 Veröffentlichung gemäß Art. 8 Abs. 3 Bayerisches Pressegesetz: Alleinige Gesellschafterin der VERLAGSGRUPPE HÜTHIG JEHLE REHM GmbH ist die Süddeutscher Verlag Hüthig Fachinformationen GmbH, München. An dieser sind beteiligt: Süddeutscher Verlag GmbH, München: 91,98%; Kaufmann Holger Hüthig, Heidelberg: 7,01%. Umschlaggestaltung: m media design, D Kaufering Satz und Lithographie: m media, D Kaufering Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten Urheberrecht: 2014, ecomed Medizin, Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH, Landsberg Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Der Inhalt dieses Heftes wurde sorgfältig erarbeitet; jedoch sind Fehler nicht vollständig auszuschließen. Aus diesem Grund übernehmen Autoren, Herausgeber und Verlag keine Haftung für die Richtigkeit von Angaben, Hinweisen und Ratschlägen. 260 Suchtmed 16 (6) 260 (2014)

5 HEPATITIS C SCHWERPUNKTTHEMA Editorial Die Geschichte der Behandlung der Hepatitis C bei Menschen, die intravenös Drogen konsumieren, ist die Geschichte einer Diskriminierung Vielleicht wird sie eine Geschichte mit Happy End, eine Erfolgsgeschichte? Markus Backmund Ludwig Maximilians-Universität München und Praxiszentrum im Tal, München Blicken wir zurück: 1989 wurde das Hepatitis-C-Virus (HCV) identifiziert (Choo et al. 1989) und der erste Screening-Test entwickelt (Kuo et al. 1989). Infolge stellte sich heraus, dass es sich bei über 90% der bis dahin Non-A- Non-B-Hepatitiden um eine HCV-Infektion handelte. Als Hauptbetroffenengruppe wurden die Menschen, die intravenös Drogen konsumieren identifiziert mit einer Prävalenz von bis zu 90% (Backmund et al. 1998, 2001a und 2003) im Gegensatz zur Allgemeinbevölkerung mit einer Prävalenz von 0,3% (Poethko-Müller et al. 2013) konnte das Virus direkt nachgewiesen werden (Tanaka et al. 1995), sechs verschiedene Genotypen wurden identifiziert (Simmonds 1995). Bis zu 80% der HCV-Infektionen heilen nicht aus. Nach Jahren kann eine Leberzirrhose (Tong 1995) und ein hepatozelluläres Karzinom entstehen (Shibata et al. 1998, Zeuzem et al. 1996). Trotz des Wissens über die hohe Prävalenz der Hepatitis C unter suchtkranken Menschen und die potentiellen Folgen wurde in den Empfehlungen der National Institutes of Health (NIH) zur Behandlung der Hepatitis C und zwei Jahre später von der European Association for the Study of the Liver in den auf den Konsensuskonferenzen erarbeiteten Empfehlungen Drogenabhängigkeit als Kontraindikation für eine Hepatitis-C-Behandlung aufgeführt (EASL 1999, NIH 1997). Damit war eine Hauptrisikogruppe von der Behandlung ausgeschlossen. Diese Empfehlungen sahen eine 6- bis 12- monatige Drogenfreiheit vor einer Behandlung der Hepatitis C vor mit der Begründung, dass Drogenabhängige nicht zuverlässig (non compliant) seien und die Gefahr der Reinfektion bei Heroinrückfällen sehr hoch sei. Außerdem hätten Heroinabhängige häufig psychiatrische Begleiterkrankungen, die wiederum eine Kontraindikation für eine Interferontherapie darstellten. Diese Empfehlungen waren ohne Mitarbeit von suchtmedizinisch erfahrenen Ärztinnen und Ärzten erarbeitet worden. Für die Vermutungen, dass Heroinabhängige hinsichtlich einer notwendigen somatischen medikamentösen Behandlung unzuverlässig seien, gab es zu diesem Zeitpunkt keine Daten und Studien. Auch die Aussage, dass Heroinabhängige eine hohe Reinfektionsrate haben würden, war spekulativ und nicht durch Studienergebnisse gesichert. Als die ersten Studien einen sehr guten Therapieerfolg bei Heroinabhängigen zeigten (Backmund et al. 2001b, Schäfer et al. 2003) mit nur geringer Reinfektionsrate (Backmund et al. 2004), änderten sich in den USA rasch (NIH 2002) die Empfehlungen. In Deutschland gelang es durch den Einsatz der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS; Backmund et al. 2006) ein Umdenken zu erreichen übernahm die Deutsche Gesellschaft für Verdauung und Stoffwechsel die Empfehlungen, eine Behandlung Drogenabhängiger wurde seitdem insbesondere während der Substitutionsbehandlung empfohlen (Sarrazin et al. 2010). Bis 1998 bestand die Therapie aus einer dreimal wöchentlichen Gabe von sechs Millionen Einheiten Interferon-alfa subcutan. Nach zwölf Wochen wurde überprüft, ob sich die Transaminasen zurückbildeten und HCV-RNA negativ wurde; in diesem Fall wurde für weitere neun Monate mit 3 3 Millionen Einheiten weiterbehandelt. Andernfalls wurde die Therapie beendet (Chemello et al. 1995) wurde durch die zusätzliche tägliche Gabe von Ribavirin der Therapieerfolg deutlich verbessert (McHutchison et al. 1998, Poynard et al. 1998). Die Einführung der pegylierten Interferone alfa-2a und -2b im Jahre 2004 erhöhte die Therapieerfolgsrate beim Genotyp 1 auf über 50%. Die erste Tripletherapie katapultierte 2011 diese auf 70%, allerdings unter Inkaufnahme schwerer Nebenwirkungen (Backmund u. Krausz 2014, Bacon et al. 2011, Jacobson et al. 2011). Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Markus Backmund Institut für Suchtmedizin und Adipositas Tal 9, Rgb München Markus.Backmund@p-i-t.info Suchtmed (6) (6) (2014) 261

6 SCHWERPUNKTTHEMA HEPATITIS C Abb. 1: Therapieerfolg bei Genotyp 1 Das Jahr 2014 schließlich ermöglicht mit der neuen Generation der Medikamente die Ausheilung der chronischen Hepatitis C mit SVR-Raten von 97% bei nur geringen Nebenwirkungen und kurzer Therapiedauer (Afdhal et al. 2014, Bruggmann et al. 2014, Lawitz et al. 2014, Pauli 2014 Abb. 1). Als im Jahre 2010 in den Richtlinien der Bundesärztekammer erstmals die Substitutionsbehandlung bei Heroinabhängigkeit mit der alleinigen Abstinenz gleichwertig erwähnt worden ist, schien der Weg für eine nur noch der Wissenschaft folgenden Behandlung Drogenabhängiger geebnet zu sein. Leider erlebten die sich im Bereich Suchtmedizin engagierenden Ärzte eine Gegenbewegung aus Repression und Strafverfolgung. Nach Verurteilungen von Suchtmedizinern startete die DGS die Initiative "Das Recht muss der Wissenschaft folgen" (Suchtmedizin 2013). Durch zahlreiche Studien wurde klar belegt, dass eine Substitutionsbehandlung die beste Therapieoption für Heroinabhängige darstellt: Während der Substitutionsbehandlung sind Mortalität und Morbidität am niedrigsten wohingegen gerade nach unfreiwilligen abstinenzfreien Zeiten diese hochsignifikant zunehmen (Bell et al. 2009, Cousins et al. 2011, Degenhardt et al. 2011, Huang et al. 2013, Kimber et al. 2010, Leach et Oliver 2011, Mac Arthur et al. 2012, Mattick et al. 2009, Nosyk et al. 2009, Peles et al. 2010, Soyka et al. 2011a, 2011b, Torrens et al. 2013, Wittchen et al. 2011). Doch wenn aufgrund der berechtigten Angst vor Strafverfolgung immer weniger Suchtmediziner Substitutionsbehandlungen anbieten und nun auch noch durch Krankenkassen wegen der hohen Hepatitis-C-Medikamentenkosten die Regressangst geschürt wird, werden die besten Therapiemöglichkeiten den am meisten benachteiligten Patientinnen und Patienten nicht helfen (s.a. Bruggmann et al. in diesem Heft). Bleibt zu hoffen, dass sich das Wissen und die Faszination um die Chance der Ausheilung einer bisher schwer zu behandelnden chronischen Erkrankung durchsetzen und die Therapie allen infizierten Drogenabhängigen angeboten werden wird. Literatur Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P et al. Ledipasvir and Sofosbuvir for untreated HCV Genotpye 1 infection. N Engl J Med 2014; 370: Backmund M, Eichenlaub D, Soyka M. Das Bundesmodellprojekt "Qualifizierte Entzugsbehandlung Drogenabhängiger" an einem Krankenhaus der Maximalversorgung: Konzept, Inanspruchnahme und klinische Ergebnisse. Gesundheitswesen 1998; 60: Backmund M, Meyer K, von Zielonka M. Prävalenzdaten zu Hepatitis B und C bei Drogenabhängigen in München. Suchtmed 2001; 3: Backmund M, Meyer K, von Zielonka M, Eichenlaub D. Treatment of Hepatitis C Infection in Injection Drug users. Hepatology 2001b; 34: Backmund M, Meyer K, Wächtler M, Eichenlaub D. Hepatitis C virus infection in injection drug users in Bavaria: Risk factors for seropositivity. Eur J Epidemiol 2003; 18: Backmund M, Meyer K, Edlin B. Infrequent Reinfection after Successful Treatment for Hepatitis C Virus Infection in Injection Drug Users. Clin Infect Dis 2004; 39: Backmund M, Hinrichsen H, Rossol S, Schütz Ch, Sokya M, Wedemeyer H, Reimer J. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin: Therapie der chronischen Hepatitis C bei intravenös Drogengebrauchern. Suchtmed 2006; 8: Bacon BR, Gordon SC, Lawitz E et al. Boceprevir for previously treated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011; 364: Bell J, Trinh L, Butler B, et al. Comparing retention in treatment and mortality in people after initial entry to methadone and buprenorphine treatment. Addiction. 2009; 104 (7): Bruggmann Ph, Brunner N. Hepatitis-C-Abklärung in Drogen-Konsumräumen. Suchtmed 2014; 16 (6) Bruggmann Ph, Brunner N. Neue Hepatitis-C-Therapien bei Drogenkonsumierenden: wird alles besser? Suchtmed 2014; 16 (6) Chemello L, Bonetti P, Cacalletto L et al. Randomized trial comparing three different regiments of alpha-2a-interferon in chronic hepatitis C. Hepatology 1995; 22: Choo QL, Kuo G, Weiner et al. 1989; Isolation of a c-dann derived from a blood born non-a, non-b viral hepatitis genome. Science 1989; 244: Cousins G, Teljeur C, Motterlini N, McCowanj C, Dimitrov BD, Fahey T. Risk of drug-related mortality during periods of transition in methadone maintenance treatment: a cohort study. J Subst Abuse Treat 2011; 41: Degenhardt L, Bucello C, Mathers B, Briegelb C, Ali H, Hickman M et al.mortality among regular or dependent users of heroin and other opioids: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Addiction 2011; 106: EASL. EASL Consensus Statement International Consensus Conference on Hepatitis C. J Hepatol 1999; 30: Huang CL, Lee CW. Factors associated with mortality among heroin users after seeking treatment with methadone: a population-based cohort study in Taiwan. J Subst Abuse Treat 2013; 44 (3): Jacobson IM, McHutchison JG, Dusheiko G et al. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2011; 23 (364): Suchtmed 16 (6) 2014

7 HEPATITIS C SCHWERPUNKTTHEMA Kimber J, Copeland L, Hickman M, Macleod J, McKenzie J,De Angelis D, Robertson JR. Survival and cessation ininjecting drug users: prospective observational study of outcomes and effect of opiate substitution. Br Med J 201; 341: c3374. doi: /bmj.c3172. Kuo G, Choo QL, Alter HJ et al. An essay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-a, non-b hepatitis. Science 1989; 233: Lawitz E, Poordad FF, Pang PS et al. Sofosbuvir and ledipasvir fixed-dose combination with and without ribavirin in treatment-naive and previously treated patients with genotype 1 hepatitis C virus infection (LONESTAR): an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet 2014; 383: Leach D, Oliver P. Drug-related death following release from prison: a brief review of the literature with recommendations for practice. Cuirr Drug Abuse Rev 2011; 4: MacArthur GJ, Minozzi S, Martin N, et al. Opiate substitution treatment and HIV transmission in people who inject drugs: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 345: e5945. Mattick RP, Breen C, Kimber J, et al. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therpy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2009; (3): CD McHutchison JG, Gordon SC, Schiff ER et al. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin as intial treatment for chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998; 339: National Institutes of Health. Consensus Development Conference Panel Statement: Management of Hepatitis C. Hepatology 1997; 26 (suppl): 71S- 77S. National Institutes of Health. Consensus Development Conference Panel Statement: Management of Hepatitis C. Hepatology 2002; 36 (suppl): 3S-20S. Nosyk B, MacNab YC, Sun H, Fischer B, Marsh DC, Schechter MT, Anis AH. Proportiona hazards frailty models for recurrent methadone maintenance treatment. Am J Epidemiol 2009; 170: Pauli R. 65th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (November 7-11, 2014, Boston): The Liver Meeting. Suchtmed 2014; 16 (6) Peles E, Schreiber S, Adelson M. Documented poor sleep among methadonemaintained patients is associated with chronic pain and benzodiazepine abuse, but not with methadone dose. Eur Neuropsychopharmacol 2009; 19: Poethko-Müller C, Zimmermann R, Hamouda O et al. Seroepidemkologie der Hepatitis A, B und C in Deutschland. Bundesgesheitsbl 2013; 56: Poynard T, Marcellin P Lee SS et al. Randomised trial of interferon alfa2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon alfa2b plus placebo for 48 weeks for treatment for chronic infection with hepatitis C virus. Lancet 1998; 352: Schaefer M, Schmidt F, Folwaczny C, Lorenz R, Martin G, Schindlbeck N, Heldwein W, Soyka M, Grunze H, Koenig A, Loeschke K. Adherence and mental side effects during hepatitis C treatment with interferon alfa and ribavirin in psychiatric risk groups. Hepatology 2003; 37 (2): Shibata M, Morizane T, Uchida T et al. Irregular regeneration of hepatocytes and risk of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis and cirrhosis with hepatitis-c-virus infection. Lancet 1998; 351: Simmonds P. Variability of hepatitis C virus. Hepatology 1995; 21: Soyka M, Träder A, Klotsche J, Backmund M, Bühringer G, Rehm J, Wittchen H-U. Mortalität in der langfristigen Substitution: Häufigkeit, Ursachen und Prädiktoren. Suchtmed 2011a; 13: Soyka M, Träder A, Klotsche J, Backmund M, Bühringer G, Rehm J, Wittchen H-U. Six year mortality rates of patients in methadone and buprenorphine maintenance therapy: Results from a nationally representative cohort study has been built and requires approval. J Clin Psychopharmakol 2011b; 31: Tanaka E, Lau JYN, Mizokami M. Simple fluorescent EIA for detection and quantification of hepatitis C viremia. Hepatology 1995; 22: 355. Tong MJ, El-Farra NS, Reikes AR et al. Clinical outcomes after transfusion-associated hepatitis C. N Engl J Med 1995; 332: Torrens M, Fonseca F, Castillo C, Domingo-Salvany A. Methadone maintenance treatment in Spain: the success of a harm reduction approach. Bull World Health Organ 2013; 91 (2): doi: /BLT Wittchen H-U, Bühringer G, Rehm J et al. der Verlauf und Ausgang von Subsitutionspatienten unter den aktuellen Bedingungen der deutschen Substitutionsversorgung nach 6 Jahren. Suchtmed 2011a; 13: Wittchen H-U, Rehm J, Gölz J et al.: Schlussfolgerungen und Empfehlungen für eine bedarfs- und zielgruppengerechtere Gestaltung der langfristigen Substitution Opiatabhängiger. Suchtmed 2011b;13: Zeuzem S, Franke A, Lee JH et al. Phylogenetic analysis of hepatitis C virus isolates and their correlation to viremia, liver function tests and histology. Hepatology 1996; 24: Frohe Weihnachten und ein gutes erfolgreiches neues Jahr wünscht Ihnen Markus Backmund Suchtmed 16 (6)

8 HEPATITIS C SCHWERPUNKTTHEMA Therapie der chronischen Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion bei opioidabhängigen Patientinnen und Patienten mit Genotyp 1 Markus Backmund 1,2 und Michael Krausz 3 1 Ludwig-Maximilians-Universität München und 2 Praxiszentrum im Tal, München 3 University of British Columbia (UBC), Vancouver, BC Zusammenfassung Hintergrund: Mit der Kombinationstherapie aus pegyliertem Interferon α-2a oder α-2b und Ribavirin konnte je nach Studie bei 40 50% der Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion und Genotyp 1 ein Therapieerfolg (Sustained virologic response: SVR) erreicht werden. Die ersten direkt antiviralen Medikamente Boceprevir und Telaprevir können zusammen mit pegyliertem Interferon und Ribavirin die Heilungsrate bei dem bisher schwierig zu behandelnden Genotyp 1 auf 70% erhöhen. Dabei sind erhöhte Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen. Die vorliegende Studie soll überprüfen, ob die guten Ergebnisse auch bei opioidabhängigen Patientinnen und Patienten erreichbar sind. Design: Es wurden HCV-positive opiatabhängige Patienten in Substitution in die Studie eingeschlossen. Die Patientinnen und Patienten konnten in dieser monozentrischen prospektiven Kontrollgruppen-Studie nach ausführlicher Aufklärung zwischen dem Boceprevir- Regime und dem Telaprevir-Regime auswählen. Weitere soziodemographische Variablen wie Genotyp, Viruslast u.a. wurden neben der Zielvariablen einer erfolgreichen Therapie (SVR) erhoben. Ergebnisse: Insgesamt konnten 80% (20 von 25) der Patienten erfolgreich behandelt werden. Schlussfolgerung: Daraus lässt sich schließen, dass die neuen, jetzt zur Verfügung stehenden nebenwirkungsärmeren direkt antiviral wirkenden Substanzen, die eine kürzere Behandlungszeit benötigen und eine Heilungsrate von über 90% haben, auch in der wichtigsten Risikogruppe opiatabhängiger IV-Drogenkonsumenten erfolgreich eingesetzt werden können. Schlagwörter: Hepatitis C, Boceprevir, Telaprevir, Opiatabhängigkeit Abstract Background: With a combination of pegylated Interferon α-2a oder α-2b und Ribavirin 40-50% of all patients with chronic Hepatitis- C-Virus (HCV)-Infection of Genotyp 1 recovered with a sustained virologic response (SVR). The first generation directly antiviral drugs Boceprevir and Telaprevir allow together with pegylated Interferon and Ribavirin for a recovery rate up to 70% in the most difficult to treat patients with Genotyp 1. Increased side effects need to be tolerated by the patients with these drugs. The intention oft the study presented was to explore whether these high success rates are also achievable in a population of opiate dependent intravenous drug users. Design: HCV-positive, opiat dependent patients in substitution were included in this study. Patients in this monozentric, prospective control group study were allowed to self select between two treatment regimes Boceprevir-regime and the Telaprevir-regime. Additional soziodemographic variables, genotyp, virusload were documented beside the sustained virus response. Results: In total 80% (20 out of 25) of all patients were treated successfully. Conclusion: The newly available generation of drugs in the treatment of HCV, have less side effects and a shorter necessary treatment time show a success rate of over 90% and are also successful in the most important risk group of intravenous, opiat dependent drug users. Keywords: Hepatitis C, Boceprevir,Telaprevir, Opiat dependence 1 Einleitung Mit der Kombinationstherapie aus pegyliertem Interferon α-2a oder α-2b und Ribavirin konnte je nach Studie bei 40 50% der Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion und Genotyp 1 ein Therapieerfolg (Sustained virologic response: SVR) erreicht werden (Hadzihynnis et al. 2004, Zeuzem et al. 2004, Hoofnagle und Seeff 2006, McHutchison et al. 2009b). Nachdem 2001 erstmals gezeigt werden konnte, dass suchtkranke Patienten eine Hepatitis C Therapie erfolgreich beenden können (Backmund et al. 2001), wurde dieses Ergebnis mehrfach bestätigt (Dalgard et al. 2002, Cournot et al. 2004, Mauss Korrespondenzautor: Prof. Dr. Markus Backmund Institut für Suchtmedizin und Adipositas Tal 9, Rgb München Markus.Backmund@p-i-t.info Suchtmed (6) (6) (2014) 265

9 HEPATITIS C SCHWERPUNKTTHEMA Hepatitis-C-Abklärung in Drogen-Konsumräumen Philip Bruggmann und Nathalie Brunner Arud Zentren für Suchtmedizin, Zürich, Schweiz Zusammenfassung Hintergrund: Die ungenügende Hepatitis C (HCV)-Versorgung von Drogenkonsumierenden basiert auf mangelndem Wissen und Priorisierung, sowohl bei Patienten als auch medizinischem Personal. Es konnte gezeigt werden, dass transiente Elastographie (TE, Fibroscan ) Drogengebrauchende motivieren kann für eine HCV-Abklärung. Konsumräume werden von aktiven Drogenkonsumierenden gut frequentiert. Die Kombination dieser zwei Aspekte soll helfen, Patienten mit bislang unentdeckter HCV zu erreichen. Methode: Klienten der Zürcher Konsumräume wurden anonyme HCV-Beratung, Speichel-Schnelltestung sowie TE kostenlos vor Ort angeboten. Im Schnelltest positiv Getestete wurden auf HCV-RNA und Genotyp untersucht. Patienten mit chronischer HCV wurden für weitere Abklärung und Behandlung an eine Suchtambulanz mit integrierter HCV-Sprechstunde zugewiesen. Ergebnisse: 86 Personen willigten in die Untersuchung ein. Das mittlere Alter war 43 Jahre, 70% waren männlich, 65% standen in Substitutionstherapie. 76 (88%) Personen akzeptierten einen HCV-Test, 77 (90%) eine TE. 30 (39%) der HCV-Antikörpertests waren reaktiv. 10 (13%) von 16 HCV-RNA-Tests fielen positiv aus. TE-Resultate über 7,1 kpa ( moderate Fibrose) wurden bei 16 Patienten festgestellt (21%), über 9,5 kpa (schwere Fibrose) bei 10 (13%). Schlussfolgerungen: In Konsumräumen angebotene HCV-Testung kombiniert mit TE ist ein vielversprechender Weg, Drogenkonsumierende für HCV-Abklärung zu motivieren. Schlagwörter: HCV, Testen, Fibroscan, Schadensminderung Abstract Hepatitis C Assessment in Drug-Consumption Rooms Background: A lack of priority on both sides, the patient s and the addiction care provider s, is one of the main reasons for the hepatitis C (HCV) care gap among people who inject drugs (PWID). The provision of transient elastography (TE, Fibroscan ) has been shown to be effective to engage PWID in HCV care. Consumption rooms are well frequented by active PWID. By combining these two aspects, PWID currently unaware of their HCV status should be reached. Methods: Anonymous HCV counselling and saliva rapid testing combined with TE was provided free of charge for the attendants of the consumption rooms in Zurich. Patients that tested positive were offered capillary blood samplings for HCV RNA testing and genotyping. Patients with chronic HCV were referred for further assessment and treatment to an addiction unit with integrated hepatitis care. Results: 86 PWID agreed to participate; median age was 43, 70% were male, 65% under substitution treatment. 76 (88%) of population accepted to be tested for HCV, 77 (90%) underwent TE. 30 (39%) of HCV antibody rapid tests were positive. From 16 HCV RNA determinations, 10 were positive (13% of all HCV antibody tested). TE results of over 7.1kPa ( moderate fibrosis) were found in 16 patients (21%), results of over 9.5kPa (severe fibrosis) in 10 (13%). Discussion: This pilot study suggests that offering HCV testing combined with TE in consumption rooms is a promising way to engage PWID in HCV and liver health care. Keywords: HCV, Test, Fibroscan, Harm Reduction 1 Hintergrund Intravenös Drogenkonsumierende gehören zu der größten Risikogruppe für eine Hepatitis-C-Infektion (Alter 2002). Mehr als jede zweite Person mit aktuellem oder früherem intravenösen Drogenkonsum weist in der Schweiz eine chronische Hepatitis C auf (Dubois-Arber et al. 2008). Eine unbehandelte chronische Hepatitis C kann zu einer bleibenden Leberschädigung führen, und etwa ein Drittel aller betroffenen Personen entwickelt eine Leberzirrhose (Seeff 2002). Bei zusätzlich leberbelastenden Faktoren, wie dem Konsum von Alkohol, Cannabis oder Medikamenten steigt die Gefahr einer Lebervernarbung und letztendlich eines Leberversagens oder eines Leberkrebses an (Thein et al. 2008). Inzwischen ist Leberversagen die Haupttodesursache bei Opiatabhängigen nicht mehr die Überdosis (Graf et al. 2013). Diese Langzeitfolgen der Hepatitis-C- Korrespondenzautor: Dr. med. Philip Bruggmann Arud Zentren für Suchtmedizin Konradstrasse Zürich Schweiz p.bruggmann@arud.ch Suchtmed 16 (2) (2014) 271

10 HEPATITIS C SCHWERPUNKTTHEMA Hepatitis C in Gefängnissen: Dringender Handlungsbedarf Heino Stöver 4, Amber Arain 1 und Geert Robaeys 1,2,3 1 Limburg Clinical Research Programme, Faculty of Medicine and Life Sciences, Hasselt University, Hasselt, Belgium 2 Department of Gastroenterology and Hepatology, Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Belgium 3 Department of Hepatology, University Hospitals Leuven, Leuven University, Leuven, Belgium 4 Faculty of Health and Social Work, Frankfurt University of Applied Sciences, Frankfurt, Germany Zusammenfassung Hepatitis C in Gefängnissen: Dringender Handlungsbedarf Weltweit sitzen mehr als 10 Millionen Menschen in Gefängnissen oder anderen Hafteinrichtungen ein. Intravenös applizierende Drogenkonsumenten bilden zwischen 10-48% der männlichen und 30-60% der weiblichen Gefangenenpopulation. Die Verbreitung von Hepatitis C in Gefängnissen vollzieht sich im Wesentlichen über intravenösen Drogenkonsum. Viele der Gefangenen sind sich ihres Infektionsstatus nicht bewusst. Das Risikoverhalten zur Übertragung von HCV über den Gemeinsamgebrauch von Injektionsutensilien ist in vielen Gefängnissen weit verbreitet. In Freiheit erprobte und bewährte, effektive und effiziente Präventionsmodelle sind sehr selten in Haft implementiert. So bieten nur etwa 60 Gefängnisse von weltweit mehr als einen Spritzenumtausch an. HCV-Prävention ist fast ausschließlich auf verbale Hinweise, Beratung, Informationsbroschüren und andere kognitiv-orientierte Appelle zur Verhaltensänderung begrenzt. Obwohl die Ergebnisse der antiviralen HCV-Behandlung in Haft denen der Behandlung in Freiheit vergleichbar sind, ist die Aufnahme der HCV-Behandlung in Haftanstalten sehr gering. Auf der Grundlage einer Literaturanalyse zur Einschätzung der Verbreitung von HCV unter Gefangenen und zu den Folgen für das Gefängnissystem werden in diesem Artikel konsensuell generierte Empfehlungen bezüglich HCV-Prävention, Screening und Behandlung in Gefängnissen vorgestellt. Schlagwörter: Hepatitis C, Gefängnisse, Hafteinrichtungen, intravenös applizierende Drogenkonsumenten, Prävention, Testung, Behandlung Abstract Hepatitis C in custodial settings urgent actions required Globally, over 10 million people are held in prisons and other places of detention at any given time. People who inject drugs (PWID) comprise 10-48% of male and 30-60% of female prisoners. The spread of hepatitis C in prisons is clearly driven by injection drug use, with many infected prisoners unaware of their infection status. Risk behaviour for acquisition of hepatitis C via common use of injecting equipment is widespread in many prison settings. In custodial settings, effective and efficient prevention models applied in the community are very rarely implemented. Only approximately 60 out of more than 10,000 prisons worldwide provide needle exchange. Thus, HCV prevention is almost exclusively limited to verbal advice, leaflets and other measures directed to cognitive behavioural change. Although the outcome of HCV antiviral treatment is comparable to non-substance users and substance users out of prison, the uptake for antiviral treatment is extremely low. Based on a literature review to assess the spread of hepatitis C among prisoners and to learn more about the impact for the prison system, recommendations regarding hepatitis C prevention, screening and treatment in prisons have been formulated in this article. Keywords: Hepatitis C, prison, custodial settings, people who inject drugs, prevention, testing, treatment 1 Einleitung Weltweit sind mehr als 10 Millionen Menschen inhaftiert etwa 3-mal so viele durchlaufen die Haftanstalten während eines Jahreszeitraumes (Open Society Foundations 2011). In Deutschland befanden sich zum Stichtag Gefangene in JVA (Straf- und U-Haft), davon Korrespondenzautor: Prof. Dr. Heino Stöver Fachhochschule Frankfurt University of Applied Science Fachbereich 4: Soziale Arbeit und Gesundheit Nibelungenplatz Frankfurt hstoever@fb4.fh-frankfurt.de Suchtmed 16 (2) (2014) 275

11 HEPATITIS C SCHWERPUNKTTHEMA 65 th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases; November 7 11, 2014; Boston The Liver Meeting Hepatitis C: Hohe Heilungsraten auch im klinischen Alltag Die Interferon-freie Therapie ist in der Praxis angekommen und sie scheint genauso gut zu wirken wie in klinischen Studien. Im Mittelpunkt der Jahrestagung der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) stand die Hepatitis C Abstracts zu diesem Thema wurden eingereicht, und 423 (!) Arbeiten angenommen. Die meisten davon sind Studien zu/mit den neuen direkt antiviralen Medikamenten gegen Hepatitis C. Erstmals wurden auch Daten aus dem klinischen Alltag präsentiert. Die Daten stammen überwiegend von amerikanischen Patienten, die im Rahmen von Compassionate Use Programmen meist noch vor Zulassung der Medikamente behandelt wurden. Zur Kombination Sofosbuvir/Daclatasvir lagen leider keine Auswertungen vor und es gab auch wenige Studien zu dieser Kombination, da Daclatasvir in den USA nicht zugelassen ist. Es sind jedoch einige Phase-3-Studien dazu unterwegs. Patienten konnten erfolgreich behandelt werden. Dies ist neben der guten Wirksamkeit der sehr guten Verträglichkeit der neuen Medikamente zu verdanken. Es wurden keine neuen gravierenden Nebenwirkungen beschrieben. Medikamenten-Interaktionen sind insbesondere bei den Proteasehemmern, z.b. Simeprevir, Paritaprevir usw. zu beachten. Bei Sofosbuvir ist eine GFR < 30 ml/min eine Kontraindikation. Welches Regime ist besser? Vergleiche von verschiedenen Medikamenten-Regimen gab es ebenfalls nicht. Auch ein indirekter Vergleich der Regime ist unmöglich. Selbst wenn beispielsweise die SVR bei Patienten mit Zirrhose bei Regime A 65% und bei Regime B 80% beträgt, sind Aussagen schwierig, denn die Unterschiede bei Patientenpopulation, Therapiedauer, mit/ohne Ribavirin sind meist groß. Das heißt, derzeit ist es unmöglich zu sagen, ob Regime A besser ist als Regime B. Abb. 1: Kohorte HCV-TARGET. SVR4 für Sofosbuvir/Simeprevir mit/ohne Ribavirin. In den USA beträgt die empfohlene Therapiedauer mit Sofosbuvir/Simeprevir bei Zirrhose 24 Wochen Problem: Zirrhose Erneut hat sich gezeigt, dass Patienten mit Zirrhose am schwierigsten zu heilen sind. Doch auch hier lässt sich viel erreichen. Mit Sofosbuvir/Simeprevir, Sofosbuvir/Ledipasvir, dem 3DA-Regime von Abbvie PrOD (Paritaprevir/r, Ombitasvir und Dasabuvir) und weiteren neuen Kombinationen sind Heilungsraten bis über 90% möglich. Im Vergleich zu den Patienten ohne Zirrhose wurden die Patienten mit fortgeschrittenem Leberschaden in den meisten Studien länger (24 Wochen) und häufig auch mit Ribavirin behandelt. Selbst Patienten mit dekompensierter Zirrhose sowie Transplant- Abb. 2: SVR-Raten bei stabil substitutierten Patienten nach zwölf Wochen Paritaprevir/r, Ombitasvir und Dasabuvir Suchtmed (6) (6) (2014) 283

12 SCHWERPUNKTTHEMA HEPATITIS C Genotyp 3 Schwierig zu behandeln ist auch der Genotyp 3. Für diese Patienten steht derzeit nur Sofosbuvir/Daclatasvir als Interferon-freie Option zu Verfügung. In der Studie ALLY-3 erreichten 95% der Patienten ohne Zirrhose die SVR, bei den Zirrhotikern waren es 65%. Möglicherweise liegt die SVR höher, wenn man (wie auch in der deutschen Fachinfo von Daclatasvir empfohlen) 24 Wochen behandelt. Sofosbuvir/Ledipasvir plus Ribavirin über 12 Wochen zeigte in ein ähnliches Bild: SVR ohne Zirrhose 89%, mit Zirrhose 73%. der Substitution noch bei den Hepatitis-Medikamenten notwendig. Es traten keine Entzugserscheinungen auf. Die Verträglichkeit war sehr gut. Ausblick In nächster Zeit werden in Deutschland voraussichtlich die Fixkombination Sofosbuvir/Ledipasvir sowie die 3DA- Kombination PrOD zugelassen werden. Viele weitere neue Substanzen/Regime sind in der Pipeline. Was können diese Regime angesichts noch verbessern? Die meisten Substanzen haben eine höhere Resistenzschwelle bzw. sind auch wirksam gegen resistente Virusvarianten. Desweiteren versucht man die Therapiedauer zu verkürzen. Hier scheinen bei Patienten mit Zirrhose acht Wochen und bei Patienten ohne Zirrhose sechs Wochen möglich zu sein. Therapieindikation Drogengebrauch? Abb. 3: SVR12 bei GT3 (mit/ohne Zirrhose) nach zwölf Wochen Sofosbuvir/ Ledipasvir plus Ribavirin Substitution Patienten unter stabiler Substitution haben genauso gute Heilungschancen wie alle anderen. In einer Analyse wurden Daten von 56 Patienten unter stabiler Substitution (Methadon bzw. Buprenorphin) unter der 3DA-Kombination von Abbvie (PrOD) ausgewertet. 96% erreichten die SVR. Die zwei Patienten ohne SVR hatten die Therapie abgebrochen, einer wegen Non-Compliance und einer wegen eines Sarkoms. In keinem Fall kam es zum virologischen Versagen. Eine Dosisanpassung war weder bei Jede chronische Hepatitis C ist eine Indikation zur Therapie. Das sagen die Leitlinien. Die amerikanische Lebergesellschaft hat allerdings angesichts der Limitation der Resourcen des Gesundheitssystems eine Priorisierung vorgeschlagen. Darin haben Patienten mit Fibrose/Zirrhose, Transplantierte, Glomerulonephritis, Kryoglobulinämie mit Organbeteiligung die höchste Priorität. Die zweite Gruppe sind Patienten mit Metavir F2, HIV/HCV- und HBV/HCV-Koinfizierte. Und als dritte ebenfalls wichtige Therapiegruppe werden Patienten mit hohem Transmissionsrisiko genannt, nämlich aktive Drogengebraucher, MSM mit Risikoverhalten, Gefangene und Dialyse-Patienten ( Weitere Informationen zum Kongress Dr. Ramona Pauli München 284 Suchtmed 16 (6) 2014

13 HEPATITIS C SCHWERPUNKTTHEMA Neue Hepatitis-Therapien bei Drogenkonsumierenden: Wird alles besser? Eine Übersicht über die neuen Medikamente und deren Potential, die Versorgung zu verbessern Philip Bruggmann und Nathalie Brunner Arud Zentren für Suchtmedizin, Zürich, Schweiz Zusammenfassung Die Hepatitis C (HCV)-Therapie erlebt zurzeit eine Revolution. Die Interferonbasierte HCV-Therapie gehört weitgehend der Vergangenheit an. An deren Stelle treten Kombinationstherapien mit direkt antiviral wirksamen Substanzen aus den Klassen Proteasehemmer, NS5B-Polymeraseinhibitoren sowie NS5A-Hemmer. Sie zeichnen sich nicht nur durch eine erheblich verbesserte Effizienz, sondern auch durch eine deutlich bessere Verträglichkeit, eine kürzere Therapiedauer sowie eine einfachere Applikation aus. Trotz all dieser Vorteile ist damit das Problem der ungenügenden HCV-Versorgung bei Drogenkonsumierenden nicht gelöst. Bedarfsgerechte Angebote von HCV- Therapien im primären Versorgungssetting werden weiterhin gefragt sein, um die notwendige Adhärenz gewährleisten zu können. Der Zugang zu den neuen Therapieoptionen wird zudem eingeschränkt durch die exorbitant hohen Medikamentenpreise. Schlagwörter: HCV, Behandlung, DAA, Versorgung Abstract Hepatitis C treatment and people who use drugs: are all problems solved now? An overall view on the new medications and their potential to improve HCV care Treatment for Hepatitis C Infection (HCV) is undergoing a true revolution. Treatment with interferon is going to be replaced by new, highly effective drugs. The new drugs are all direct acting antivirals (DAA) from the category of protease inhibitors, NS5B polymerase inhibitors and NS5A inhibitors. The DAAs show not only high cure rates but also fewer side effects, shorter treatment duration and the medication is easy to take. But for all the advantages of the new substances the big issue of adequate HCV care for people who use drugs (PWUD) is still not solved. A need adapted approach within primary health care is still necessary to reach this highly affected population and to obtain the required adherence for the treatment. Moreover the access to the new treatment options is restricted due to exorbitant price of the drugs. Keywords: PWID, DAA, treatment 1 Einleitung Hepatitis C ist mit einer Prävalenz von 30 50% die häufigste chronische Krankheit bei Drogenkonsumierenden. Insbesondere Opiat- und Kokain-abhängige Personen sind überdurchschnittlich betroffen (Dubois-Arber et al. 2008). Im deutschsprachigen Europa haben sich viele der Drogenkonsumierende vor der Einführung umfassender Präventionsmaßnahmen in den 80er und 90er Jahren angesteckt. Die Folgeschäden einer chronischen Hepatitis-C-Infektion äußern sich erst nach Jahren und Jahrzehnten. Gravierende Leberschäden, wie Leberzirrhose, Leberkrebs und Dekompensation der Leberfunktionen treten in dieser Population immer häufiger auf (Grebely u. Dore 2014, Hajarizadeh et al. 2013), insbesondere bei den Patienten, die mit übermäßigem Alkoholkonsum, einer Co-Medikation, einer HIV-Infektion und regelmäßigem Cannabiskonsum weitere lebertoxischen Faktoren auf sich vereinigen. Im Gegensatz zur Übertragung des HI-Virus konnten die umfassenden Schadensminderungsangebote wie Opioid- Substitution, Nadel-Spritzentauschprogramme und Kon- Korrespondenzautor: Dr. med. Philip Bruggmann Arud Zentren für Suchtmedizin Konradstrasse Zürich Schweiz p.bruggmann@arud.ch Suchtmed (6) (6) (2014) 285

14 AUS INDUSTRIE UND FORSCHUNG Chronische Hepatitis C Genotyp 1 und 4 Interferonfrei mit Simeprevir auch bei Leberzirrhose Dank der Kombination verschiedener zumeist direkt antiviral wirksamer Arzneimittel hat mittlerweile die überwiegende Mehrheit der chronisch mit dem Hepatitis C- Virus (HCV) Infizierten eine sehr hohe Chance auf Heilung. Mit dem Proteaseinhibitor Simeprevir (Olysio ) ist in Kombination mit dem Polymeraseinhibitor Sofosbuvir bei einer definierten Patientengruppe mit HCV Genotyp 1 und 4 ein 12-wöchiges interferonfreies Therapieregime möglich auch bei Patienten mit Zirrhose*[1]. Dies kann insbesondere für Patienten aus dem Sucht- und Substitutionsbereich eine immense Bedeutung haben: Denn Interferon alpha kann unter anderem zu einer Erhöhung des Suchtdruckes führen [2, 3]. Intravenöse Drogengebraucher (IVDU) sind besonders gefährdet für eine chronische Infektion mit dem Hepatitis C- Virus (HCV). Bei mehrjährigem Konsum kann die Prävalenz auf bis zu 90% steigen [4]. Nach den aktuellen Empfehlungen der European Association for the study of the liver (EASL) zur HCV-Therapie sollte bei stabiler Substitution von IVDU-Patienten eine Behandlung der chronischen Hepatitis C erfolgen, wenn der Patient den Wunsch äußert und die Rahmenbedingungen eine gute Adhärenz der Patienten vermuten lassen [5]. Entscheidend ist, dass er unter der Substitutionstherapie stabil ist und keine psychotropen Substanzen konsumiert. Daneben sind somatische und psychiatrische Komorbiditäten abzuklären. Die Therapieentscheidung sollte individuell und mit einem interdisziplinären Team erfolgen. Hohe Heilungschancen bei guter Verträglichkeit Der rasante Fortschritt in der Therapie der chronischen HCV-Infektion hat die Behandlungsmöglichkeiten grundlegend verbessert. Bereits im Jahr 2011 erweiterten die beiden Proteaseinhibitoren der ersten Generation die Therapieoptionen für chronische HCV-Patienten vom Genotyp 1. Diese ersten direkt wirksamen antiviralen Substanzen (direct acting antivirals; DAA) steigerten in Kombination mit Peginterferon alfa und Ribavirin (PR) erheblich die Heilungschancen der therapienaiven und vorbehandelten HCV-Patienten mit Genotyp 1 [6]. Durch die jüngste Entwicklung weiterer DAAs sind die Heilungschancen nochmals bei zudem besserer Verträglichkeit deutlich gestiegen insbesondere durch die verschiedenen Kombinationen dieser Substanzen untereinander [6]. Simeprevir (Olysio ) ist ein Proteaseinhibitor der nächsten Ge-neration und in Kombination mit anderen antiviralen Wirkstoffen indiziert für die Therapie bisher unbehandelter und erfolglos mit PR vortherapierter HCV-Patienten Geno-typ 1 und 4 [1]. Neben dem Standardregime mit PR steht für eine definierte Patientengruppe mit dringendem Therapiebedarf eine wirksame Therapie in Kombination mit dem Polymerase-Inhibitor Sofosbuvir zur Verfügung, die über insgesamt zwölf Wochen verabreicht wird.* Es ist die kürzeste derzeit zugelassene interferonfreie Thera-pie für Patienten mit Zirrhose und die einzige, für die Daten zur Anwendung bei Leberzirrhose vorliegen. Das erschließt insbesondere für Patienten, die bisher für den Einsatz von Interferon nicht geeignet waren, eine neue Behandlungsmöglichkeit. Die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Therapie aus Simeprevir und Sofosbuvir bestätigt die randomisierte Phase-II-Studie COSMOS an 167 Patienten mit chronischer Hepatitis C vom Genotyp 1 [7, 8]. Die Studienteilnehmer galten aufgrund mehrerer Faktoren (z.b. Zirrhose) als schwierig behandelbar mit einer Interferon- und Ribavirin-basierten Therapie. Untersucht wurden Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Behandlung mit Simeprevir (150 mg 1-mal täglich) in Kombination mit Sofosbuvir (400 mg 1-mal täglich) mit oder ohne Ribavirin. Insgesamt betrachtet, erreichten 94% der Patienten (77/82) bei 12-wöchiger Therapie mit oder ohne Ribavirin eine anhaltende Virusfreiheit 12 Wochen nach Behandlungsende (SVR12). Von den Patienten mit Zirrhose (METAVIR Fibrosestadium F4) erzielten bei 12- wöchiger Therapie 91% mit Simeprevir/Sofosbuvir und Ribavirin sowie 86% allein mit Simeprevir/Sofosbuvir eine SVR12 [7, 8] ( Abb. 1). Kurze Therapiedauer Unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung dauert die gesamte Therapie mit Simeprevir und Sofosbuvir immer nur 12 Wochen* [1]. Im Vergleich zu früheren interferonhaltigen Therapieregimes hat sich die HCV-Therapie da- *Simeprevir in Kombination mit Sofosbuvir sollte nur bei Patienten angewendet werden, bei denen Interferon nicht geeignet ist oder die es nicht vertragen und bei denen eine Behandlung dringend ist. Basierend auf der klinischen Bewertung des einzelnen Patienten kann Ribavirin hinzugefügt werden. Die empfohlene Behandlungsdauer betragt 12 Wochen. Eine längere Behandlungsdauer mit Simeprevir zusammen mit Sofosbuvir (mit oder ohne Ribavirin) (bis zu 24 Wochen) kann im Einzelfall in Betracht gezogen werden. 290 Suchtmed 16 Suchtmed (6) (6) (2014)

15 AUS INDUSTRIE UND FORSCHUNG *Simeprevir in Kombination mit Sofosbuvir sollte nur bei Patienten angewendet werden, bei denen Interferon nicht geeignet ist oder die es nicht vertragen und bei denen eine Behandlung dringend ist. Basierend auf der klinischen Bewertung des einzelnen Patienten kann Ribavirin hinzugefügt werden. Abb. 1: Prozentualer Anteil an Genotyp 1-Patienten mit SVR12 und einem METAVIR-Fibrosestadium F3 oder F4 (ITT-Analyse COSMOS Studie) (mod. nach [8]) mit also deutlich vereinfacht. Ribavirin kann bei Bedarf (basierend auf der klinischen Bewertung des Patienten) zusätzlich verabreicht werden. Insbesondere für Patienten aus dem Sucht- und Substitutionsbereich kann die Zulassung der interferon- und ribavirinfreien Kombinationstherapie aus Simeprevir und Sofosbuvir eine immense Bedeutung haben, denn Interferon alfa kann den Suchtdruck erhöhen und die psychische Stabilität des Patienten beeinflussen [2, 3]. Dass die Injektion von Interferon mit der Spritze wegfällt und die Therapie mit 12 Wochen im Vergleich zu früheren PR-haltigen Regimes deutlich verkürzt ist, kann ein weiterer Vorteil bei Patienten mit Drogenerfahrung sein. Wichtig zu wissen: Bei gleichzeitiger Gabe von Methadon oder Buprenorphin muss die Dosis von Simeprevir nicht angepasst werden [1]. Literatur [1] Aktuelle Fachinformation Olysio [2] Aktuelle Fachinformation Pegasys/Pegintron [3] Schäfer M et al. Addiction 2004; 99: [4] Epidemiologisches Bulletin 38/2012; EpidBull/Archiv/2012/Ausgaben/38_12.pdf? blob=publicationfile [zuletzt aufgerufen ] [5] EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C aufge-rufen ] [6] Sarrazin C et al. Therapie_der_chronischen_Hepatitis_C/MC_LL_2014_Hepatitis_C.pdf[zuletzt aufgerufen ] [7] Lawitz E et al. Simeprevir plus sofosbuvir with/without ribavirin for treating chronic 1 HCV genotype 1 infection in prior null-responders to 2 peginterferon/ribavirin and treatment-naïve patients (COSMOS: a randomised study). Lancet 2014, online publiziert am [8] Lawitz E et al:; Simeprevir plus sofosbuvir with/without ribavirin in HCV genotype-1 prior null-responder/treatment-naïve patients (COSMOS study): primary endpoint (SVR12) results in patients with METAVIR F3-4 (Cohort 2) [ ] Suchtmed 16 (6)

16 AUS INDUSTRIE UND FORSCHUNG Erfahrungen aus einem Zentrum für Interdisziplinäre Schmerztherapie "Unter der Substitution sind die Patienten für eine differenzierte Schmerztherapie sehr empfänglich" Seit Ende der 1990er Jahre sind in den USA mehr Menschen an den Folgen des Opioidgebrauchs gestorben als durch Schusswaffen und bei Verkehrsunfällen, beklagt die American Academy of Neurology (AAN) aktuell in ihrem Position Statement [1]. Der Neurologe und Schmerzmediziner Professor Dr. Dr. Tölle, der aus wissenschaftlicher und klinischer Überzeugung vom Einsatz von Opioiden in der Schmerztherapie überzeugt ist, setzt sich dafür ein, dass es in Deutschland nicht soweit kommt und will die Zusammenarbeit mit Suchtmedizinern stärken. Herr Professor Tölle, vielen chronischen Schmerzpatienten mit nicht tumorbedingten Schmerzen (CNTS) helfen stark wirksame Opioide. Welche Herausforderungen bedeutet eine solche Therapie für den behandelnden Arzt? Die Herausforderung für den Arzt besteht darin, herauszufinden, ob sein Patient für die Therapie mit Opioiden geeignet ist: Hat er eine Schmerzursache, die grundsätzlich auf Opiate anspricht? Sprechen eine Suchtanamnese in der Vorgeschichte oder eine Komorbidität von psychischen Erkrankungen nicht gegen den Opioid-Einsatz? Nach Abwägung aller Risiken und im Zweifelsfall in Rücksprache mit einem in der Opioid-Therapie versierten Kollegen sollte der Therapieversuch unternommen werden. Manchmal muss er zwei oder drei Opioide ausprobieren, bis er das gefunden hat, auf das der Patient gut anspricht. Er muss die richtige Dosis ermitteln und die Therapie im Verlauf engmaschig kontrollieren. Nach einigen Wochen der Therapie sollte er sich dann die Frage stellen: Was hat die Therapie gebracht? Hat sich der Patient darunter verändert? Wenn der Patient von einer anhaltenden Schmerzreduktion profitiert, kann die Therapie unter regelmäßiger Kontrolle fortgeführt werden. Dabei muss man sich stets anschauen, wie sich der Patient entwickelt und entsprechend reagieren, zum Beispiel wenn neue psychosoziale Belastungen aufgetreten sind oder das Medikament ihn in seinen Aktivitäten einschränkt. Wie sind Risiken wie Toleranzentwicklung und Hyperalgesie einzuschätzen und wie in den Griff zu bekommen? Im Grunde handelt es sich dabei um rein biologische Phänomene. Die Toleranzentwicklung am Rezeptor ist ein Prozess, der in einer Wirkungsabschwächung und Verkürzung der Wirkdauer resultiert. Von diesen biologischen Prozessen ist die Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit abzugrenzen. Weiterhin haben wir verstanden, dass durch hochwirksame Opioid-Agonisten nicht nur Schmerzhemmsysteme aktiviert werden, sondern auch absteigende fördernde Systeme der spinalen neuronalen Erregbarkeit. In der Folge können Schmerzen zunehmen, anstatt, wie allgemein erwartet, gedämpft zu werden. Dieses Phänomen der opioidinduzierten Hyperalgesie wurde lange zu wenig beachtet. Viele, die in Opioiden die letzte Instanz der Wirksamkeit, den rettenden Anker sehen, mag es erstaunen, wie unter schrittweisem, aber beherztem Abdosieren die Schmerzen nachlassen. Wichtig ist, dabei nicht blind zu agieren, sondern sorgsam zu verfolgen, wie sich die Symptome unter der Medikation ändern. Man muss mit dem Patienten im Gespräch bleiben und die richtigen Fragen stellen. Ist ein Opioid Übergebrauch Kennzeichen einer psychischen Abhängigkeit bzw. Sucht, die behandelt werden muss? Ja, und zwar wenn der Patient bestimmte Hinweise liefert, zum Beispiel mit Vehemenz die Medikamente einfordert. Wenn er versucht, sich dem Gespräch mit dem Arzt zu entziehen oder man keine Chance hat, mit Hausarzt oder anderen Therapeuten in Kontakt zu kommen, weil der Patient das zu verhindern versucht. Wenn der Arzt nicht mehr überzeugt ist, da der Patient nicht belegen kann, dass die Opioide positiv zu einer Schmerzreduktion und der allgemeinen Besserung seines körperlichen Befindens beitragen, dann muss die Therapie beendet werden. Man kann versuchen, schrittweise die Opioid-Dosis zu reduzieren und Medikamente für Komorbiditäten wie Depressionen, Schlafprobleme etc. anbieten, die nach der aktuellen Leitlinie zur Behandlung von nicht tumorbedingten Schmerzen mit Opioiden (LONTS) ohnehin im Behandlungskonzept vorgesehen sein sollen. Falls eine Abhängigkeit zu diagnostizieren ist, muss eine Entzugsbehandlung unter ambulanten oder stationären Bedingungen erwogen oder die Zusammenarbeit mit einem Suchtmediziner gesucht werden. Dabei gilt es dann auch zu entscheiden, ob eine Substitution vorzunehmen ist und wie die langfristige Entwöhnung gestaltet werden kann. Was ist das mittelfristige therapeutische Ziel einer Substitution, z.b. mit Suboxone? Die meisten opiatabhängigen Patienten, die sich in unserem Schmerzzentrum wegen ihrer Schmerzen vorstellen, 292 Suchtmed 16 Suchtmed (6) (6) (2014)

17 AUS INDUSTRIE UND FORSCHUNG Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Thomas R. Tölle ist Neurologe und Psychologe, Leiter des Zentrums für Interdisziplinäre Schmerztherapie (ZIS) und Oberarzt der Neurologischen Klinik am Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München. Dort leistet er als Extraordinarius für Neurologie an der TU München auch seine Lehrtätigkeit. Professor Tölle ist Präsident der Deutschen Schmerzgesellschaft und im Auftrag des Bundesministeriums für Bildung und Forschung der Geschäftsführer des Deutschen Forschungsverbundes Neuropathischer Schmerz (DFNS). kommen über die klassische Suchtanamnese und den Heroinkonsum. Nur wenige sind mit Fehl- und Übergebrauch von Opioiden bei uns, der aus der fehlgesteuerten Schmerztherapie mit Opioiden entstanden ist, aber auch die gibt es. Und etliche sind unter Suboxone gut stabilisiert. Diese Patienten stehen in aller Regel sehr differenziert und zugewandt ihrem Suchtproblem gegenüber, sind in einer stabilen Behandlungssituation bei einem Suchtmediziner und wollen jetzt das Schmerzproblem bearbeiten. Sie sind vor allen Dingen motiviert, ihr Schicksal in die Hand zu nehmen und den Schmerz mit anderen Mitteln in den Griff zu kriegen. Wir arbeiten hier mit Koanalgetika, Antidepressiva, Antiepileptika, aber selbstverständlich auch mit Körpertherapien, Körperwahrnehmungsübungen und im psychologischen Bereich mit der Edukation zur angemessenen Schmerzwahrnehmung, -bewertung und -verarbeitung. Nicht selten liegen gravierende psychische Begleitprobleme vor. Unter der Substitution jedoch sind die Patienten für eine differenzierte Schmerztherapie sehr empfänglich. Das ist für uns eine Grundvoraussetzung und es wirkt auf das Therapeutenteam sehr beruhigend, wenn wir wissen: Der Patient ist eingebunden und unter einer Substitutionsbehandlung bei einem Fachmann. Denn der muss es sein, um diese Therapie zu initiieren und zu supervisieren. Da gibt es immer gute Kontakte und der Patient bekommt mit, dass wir uns austauschen. Daraus resultiert insgesamt eine sehr belastbare therapeutische Situation. Ist das langfristige therapeutische Ziel ein anderes? Nein, hinsichtlich des Schmerzes ist es das gleiche Ziel: Der Patient soll seine eigenen Ressourcen kennen und aktivieren lernen. Als Schmerzmediziner haben wir nicht das Ziel, substituierte Schmerzpatienten, die zu uns kommen, aus der Substitution herauszuführen. Wenn der Patienten jedoch aufgrund geringerer Schmerzen dazu bereit ist, diesen Weg zu gehen, kann der behandelnde Suchtmediziner die Abdosierung erwägen. Wir sehen darin eine sehr positive Entwicklung, die in der Gestaltung der therapeutischen Arbeit mit dem Patienten nur hilfreich sein kann. Für uns ist das Absetzen der Substitution kein vordergründiges Ziel und wird auch praktisch weder bei der Aufnahme noch bei der Entlassung diskutiert beziehungsweise für relevant erachtet. Wie sind Ihre Langzeiterfahrungen mit substituierten Patienten? Nach meiner Erfahrung ist der Umgang mit den substituierten Patienten keine unüberwindbare klinische Herausforderung. Der Patient befindet sich in einem stabilen Setting und ist in aller Regel motiviert, an seiner Erkrankung zu arbeiten. Damit ist er auch offen für andere Therapien in anderen Bereichen. Das gestaltet das Ganze positiv. Unsere Aufgabe ist es, das alles gut zu kanalisieren, zunächst seine Gesamtsituation wahrzunehmen, dann mit dem Patienten so zu sprechen, dass er sich angenommen fühlt und eine belastbare therapeutische Beziehung eingeht. Gemeinsam mit dem Suchtmediziner und den weiterbehandelnden Kollegen schaffen wir ein Umfeld, das dem Patienten das Gefühl vermittelt, sich in einem System zu bewegen, in dem er Hilfe von verschiedenen Stellen bekommt. Welche Empfehlungen können Sie Hausärzten und anderen niedergelassenen Ärzten geben, die chronische Schmerzpatienten häufig (mit )betreuen? Der entscheidende Rat ist der, immer Kontakt zu den behandelnden Kollegen zu halten. Vergewissern Sie sich in kurzen Rückkopplungen mit Ihren Kollegen, dass jeder in die gleiche Richtung denkt und dieselben Ziele verfolgt. Es ist wichtig, die Kontrolle zu behalten und dem Patienten zu vermitteln: Wir sind ein Team und alle der gleichen Meinung. Die Zeit ist reif, dass Sucht- und Schmerzmediziner mehr zusammenarbeiten. Herr Professor Tölle, vielen Dank für dieses Gespräch! Quelle [1] Franklin GM. Opioids for chronic noncancer pain. A position paper of the American Academy of Neurology. Neurology 2014; 83: Suchtmed 16 (6)

18 SCHLAGWÖRTER JAHREREGISTER JAHRESREGISTER 2014 Herausgeber und Redaktion der "Suchtmedizin in Forschung und Praxis" bedanken sich für die professionelle und profunde Arbeit der Kolleginnen und Kollegen, die bereit waren, für diesen Jahrgang die Begutachtung der eingereichten Beiträge zu übernehmen. SCHLAGWORTREGISTER DER HEFTE 1 BIS 6, 16. JAHRGANG 2014 Die Ziffern vor den Seitenzahlen bezeichnen die Nummer des jeweiligen Heftes Abhängigkeit 2, S Abstinenzfixierung 5, S Abstinez 3, S Alkohol 4, S , 2, S Alkoholabhängigkeit 4, S , 3, S , 2, S Alkoholentzugsdelir 2, S Alkoholentzugssyndrom 2, S Alkoholforschung 5, S Alkoholismusbehandlung 5, S Alkoholpolitik 5, S , 5, S Antabus 2, S attribuierbarer Anteil 5, S Behandlung C 6, S Behandlung C 6, S Behandlungsziel 5, S Beikonsum 1, S Benzodiazepine 1, S Bevölkerungsansatz 5, S bipolare Störungen 2, S Boceprevir 6, S computergestützt 4, S DAA C 6, S DALY 5, S demographische Entwicklung 2, S disability weights 5, S Disulfiram 2, S Drogenabhängigkeit 1, S , 2, S E-Health 4, S Entgiftung 4, S Fibroscan 6, S Gefängnisse C 6, S Gesundheit 5, S Gesundheitsindikatoren 5, S Hafteinrichtungen C 6, S HCV 6, S HCV 6, S Hepatitis C 6, S Hepatitis C 6, S Internet 4, S Intervention 4, S Intravenös applizierende Drogenkonsumenten C 6, S Komorbidität 2, S Kontrollansatz 5, S kontrolliertes Trinken 5, S M-Health 4, S Mobiltelefon 4, S Nalmefen 3, S Notfall 4, S Online-Beratung 4, S Opiatabhängigkeit 1, S , 2, S Opiatabhängigkeit 6, S Pharmakotherapie 2, S , 2, S Prävention C 6, S problemfokussierender Ansatz 5, S Qualität 4, S Rauchen 1, S Raucherentwöhnung 1, S Reduktionsbehandlung 5, S Schadensminderung 6, S Schizophrenie 2, S SMS 4, S Social Media 4, S Substitution 1, S Substitutionsärzte, 2, S Substitutionsbehandlung 2, S Substitutionstherapie 1, S Suchtmedizin 4, S Telaprevir 6, S Testen 6, S Testung C 6, S Therapie 2, S Therapieziel 3, S Trinkmengenreduktion 3, S Übersicht 4, S Versorgung C 6, S Westfalen-Lippe 2, S Wohlbefinden 5, S YLD 5, S YLL 5, S zieloffene Suchtarbeit 5, S Suchtmed 16 (6) (2014) 295

19 JAHREREGISTER AUTOREN AUTORENREGISTER DER HEFTE 1 BIS 6, 16. JAHRGANG 2014 Aichmüller Claus; Soyka Michael: Evidenzbasierte Therapie des Alkoholentzugssyndroms. Jg. 16, H. 2 (2014), S Arain Amber: Stöver Heino Bachmann Alwin: Schaub Michael P. Backmund Markus: Grußwort des Kongressleiters. Jg. 16, H. 3 (2014), S. 93 Backmund Markus: Krausz Michael Backmund Markus: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS e.v.) Therapie der Opiatabhängigkeit Teil 1: Substitutionsbehandlung. Jg. 16, H. 1 (2014), S Backmund Markus: Suchtmedizin "reloaded". Jg. 16, H. 1 (2014), S. 5 Backmund Markus; Krausz Michael: Therapie der chronischen Hepatits-C-Virus(HCV)-Infektion bei opioidabhängigen Patientinnen und Patienten mit Genotyp 1. Jg. 16, H. 6 (2014), S Backmung Markus: Die Geschichte der Hepatitis C bei Menschen, die intravenös Drogen konsumieren, ist die Geschichte einer Diskriminierung Vielleicht wird sie eine Geschichte mit Happy End, eine Erfolgsgeschichte? Jg. 16, H. 6 (2014), S Bruggmann Philip: Falcato Luis Bruggmann Philipp; Brunner Nathalie: Hepatitis-C-Abklärung in Drogen-Konsumräumen. Jg. 16, H. 6 (2014), S Bruggmann Philipp; Brunner Nathalie: Neue Hepatitis- Therapien bei Drogenkonsumierenden: Wird alles besser? Eine Übersicht über die neuen Medikamente und deren Potential, die Versorgung zu verbessern. Jg. 16, H. 6 (2014), S Brunner Nathalie: Bruggmann Philipp Cellupica Cristina: Piest Bernhard Drosdziok Cornelia: Benzodiazepin-Konsum unter Substitution Eine qualitative Erhebung über den Umgang mit substituierten Patienten mit problematischem Konsum anderer gefährdender Substanzen. Jg. 16, H. 1 (2014), S Falcato Luis; Graf Simone; Bruggmann Philip: Leberschädigungen und Substanzkonsum. Jg. 16, H. 2 (2014), S Freyberger Harald: Lucht Michael Graf Simone: Falcato Luis Grosshans Martin: Rösner Susanne Grunze Heinz; Soyka Michael: Pharmakotherapie komorbider schizophrener und bipolarer Psychosen bei Substanzabhängigkeit. Jg. 16, H. 2 (2014), S Grzella Karsten: Spiele als Hilfsmittel aus suchttherapeutischer Perspektive. Jg. 16, H. 4 (2014), S Haug Severin: Schaub Michael P. Haug Severin: Lucht Michael Hoffmann Luise: Lucht Michael John Ulrich: Lucht Michael Körkel Joachim: Alkoholtherapie: Vom starren Abstinenzdogma zu einer patientengerechten Zielbestimmung. Jg. 16, H. 5 (2014), S Krampe Henning: Neumann Tim Kraus Michael: Backmund Markus Krausz Michael; Ramsey Damon; Neumann Tim; Vogel Marc; Backmund Markus: Paradigmenwechsel als Markenkern das Netz als Rahmen der Suchtmedizin der Zukunft? Jg. 16, H. 4 (2014), S Lucht Michael; Hoffmann Luise; Quellmalz Anne; Schomerus Georg; Haug Severin; Freyberger Harald; John Ulrich; Meyer Christian: Mobiltelefonische Interventionen nach Entzugsbehandlung alkoholabhängiger Patienten. Jg. 16, H. 4 (2014), S Mann Karl: Reduktion der Trinkmengen bei Alkoholabhängigen? Welche Rolle kann Nalmefen spielen? Jg. 16, H. 3 (2014), S Meyer Christian: Lucht Michael Mutschler Jochen: Rösner Susanne Neumann Tim: Krausz Michael Neumann Tim; Krampe Henning; Neuner Bruno; Weiß- Gerlach Edith; Spies Claudia: Computergestützte Kurzinterventionen in Einrichtungen der Notfallversorgung für Patienten mit riskantem Alkoholkonsum: ein narratives Literaturreview. Jg. 16, H. 4 (2014), S Neuner Bruno: Neumann Tim Pauli Ramona: 65th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases; November 7-11, 2014, Boston The Liver Meeting. Jg. 16, H. 6 (2014), S Piest Bernhard; Cellupica Cristina: Raucherentwöhnung bei substituierten Opiatabhängigen. Jg. 16, H. 1 (2014), S Poehlke Thomas: Patienten mit chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen (CNTS). Jg. 16, H. 1 (2014), S Quellmalz Anne: Lucht Michael Ramsey Damon: Krausz Michael Richter Claus: Die Versorgungssituation Opiatabhängiger in der Region Westfalen-Lippe. Jg. 16, H. 2 (2014), S Robaeys Geert: Stöver Heino Rösner Susanne; Grosshans Martin; Mutschler Jochen: Disulfiram: Aktuelle Befundlage und Wirkmechanismen. Jg. 16, H. 2 (2014), S Suchtmed 16 (6) 2014

20 RUBRIKEN JAHREREGISTER Schaub Michael P.; Wenger Andreas; Bachmann Alwin; Stark Lars; Haug Severin: Qualitätsentwicklung in der Internetgestützten Suchthilfe am Beispiel des Schweizer Suchtportals Safe Zone. Jg. 16, H. 4 (2014), S Schomerus Georg: Lucht Michael Soyka Michael: Aichmüller Claus Soyka Michael: Editorial. Jg. 16, H. 2 (2014), S. 45 Soyka Michael: Grunze Heinz Spies Claudia: Neumann Tim Stark Lars: Schaub Michael P. Stöver Heino; Arain Amber; Robaeys Geert: Hepatitis C in Gefängnissen: Dringender Handlungsbedarf. Jg. 16, H. 6 (2014), S Uhl Alfred: Alkoholpolitik im Spannungsfeld zwischen restriktiven und moderaten Tendenzen. Jg. 16, H. 5 (2014), S Uhl Alfred: Erkenntnisse der Alkoholforschung wie fundiert sind die Ergebnisse? Jg. 16, H. 5 (2014), S Vogel Marc: Krausz Michael Weiß-Gerlach Edith: Neumann Tim Wenger Andreas: Schaub Michael P. RUBRIKENREGISTER DER HEFTE 1 BIS 6, 16. JAHRGANG 2014 EDITORIALS Backmund Markus: Die Geschichte der Behandlung der Hepatitis C bei Menschen, die intravenös Drogen konsumieren, ist die Geschichte einer Diskriminierung Vielleicht wird sie eine Geschichte mit Happy End, eine Erfolgsgeschichte? Jg. 16, H. 6 (2014), S Backmund Markus: Suchtmedizin "reloaded2. Jg. 16, H. 1 (2014), S. 5 Die Zukunft des Internets als Antwort auf Alkohol, Tabak und andere Drogen. Jg. 16, H. 4 (2014), S Soyka Michael: Editorial. Jg. 16, H. 2 (2014), S. 45 Uhl Alfred: Alkoholpolitik im Spannungsfeld zwischen restriktiven und moderaten Tendenzen. Jg. 16, H. 5 (2014), S Falcato Luis; Graf Simone; Bruggmann Philip: Leberschädigungen und Substanzkonsum. Jg. 16, H. 2 (2014), S Grunze Heinz; Soyka Michael: Pharmakotherapie komorbider schizophrener und bipolarer Psychosen bei Substanzabhängigkeit. Jg. 16, H. 2 (2014), S Mann Karl: Reduktion der Trinkmengen bei Alkoholabhängigen? Welche Rolle kann Nalmefen spielen? Jg. 16, H. 3 (2014), S Richter Claus: Die Versorgungssituation Opiatabhängiger in der Region Westfalen-Lippe. Jg. 16, H. 2 (2014), S Rösner Susanne; Grosshans Martin; Mutschler Jochen: Disulfiram: Aktuelle Befundlage und Wirkmechanismen. Jg. 16, H. 2 (2014), S ORIGINALARBEITEN Drosdziok Cornelia: Benzodiazepin-Konsum unter Substitution Eine qualitative Erhebung über den Umgang mit substituierten Patienten mit problematischem Konsum anderer gefährdender Substanzen. Jg. 16, H. 1 (2014), S Piest Bernhard; Cellupica Cristina: Raucherentwöhnung bei substituierten Opiatabhängigen. Jg. 16, H. 1 (2014), S ÜBERSICHTSBEITRÄGE Aichmüller Claus; Soyka Michael: Evidenzbasierte Therapie des Alkoholentzugssyndroms. Jg. 16, H. 2 (2014), S SCHWERPUNKTTHEMEN Backmund Markus; Krausz Michael: Therapie der chronischen Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektion bei opioidabhängigen Patientinnen und Patienten mit Genotyp 1. Jg. 16, H. 6 (2014), S Bruggmann Philipp; Brunner Nathalie: Hepatitis-C-Abklärung in Drogen-Konsumräumen. Jg. 16, H. 6 (2014), S Bruggmann Philipp; Brunner Nathalie: Neue Hepatitis- Therapien bei Drogenkonsumierenden: Wird alles besser? Eine Übersicht über die neuen Medikamente und deren Potential, die Versorgung zu verbessern. Jg. 16, H. 6 (2014), S Grzella Karsten: Spiele als Hilfsmittel aus suchttherapeutischer Perspektive. Jg. 16, H. 4 (2014), S Suchtmed 16 (6)